Proteinüri ri ve Renal Korumada ACEİ ve ARB Farklı mı? Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp T p Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
May 24, 1890 THE BRITISH MEDICAL JOURNAL TWO CLINICAL LECTURES ON ALBUMINURIA Delivered at Guy s Hospital By JAMES F. GOODHART, M.D., F.R.C.P. Physician to the Hospital What is the best treatment for chronic parenchymatous nephritis?
There is no drug of which we can say that it will go for the inflammation; there is no drug that I know of that can be depended upon to lessen the output of albumen
Proteinüri ri ve SDBY Okinawa Çalışması Iseki et al: Kidney Int 63: 1468-1474, 1474, 2003
Proteinüri ri ve Renal Hasar Abbate et al: J Am Soc Nephrol 17: 2974-2984, 2984, 2006
Proteinüri ri ve Böbrek B Yetersizliği 0.5 0 REIN (Ramipril( Efficacy In Nephropathy) DGFR (ml/dak/ay) -0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5 < 1 1-2.5 2.5-4 > 4 Remuzzi, Bertani: N Engl J Med 339: 1448-1456, 1998 Proteinüri (g/gün)
Glomerüler ler Hücre Hasarı Hipertansiyon Pgc SNGFR Glomeruloskleroz Proteinüri ri Böbrek Hastalığı Nefron Kaybı Tubuler Hücre Hasarı Anjiyotensin II Tubulointerstisyel Fibrozis Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension,, 2009
GFR (ml/dak/yıl) OAB (mmhg) 95 98 101 104 107 110 113 116 119 0-2 -4-6 -8-10 -12-14 Kronik Böbrek B Yetersizliğinde inde Kan Basınc ncı Kontrolü ve Progresyon 130/85 140/90 r = 0.69; P < 0.05 Tedavisiz Hipertansiyon Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996. Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996. Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997. Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997. Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994. Bakris GL et al: Am J Kidney Dis. 36(3):646-661 661,, 2000
Hipertansiyon ve Proteinüri ri ile Böbrek Yetersizliği İlişkisi Northern Italian Cooperative Study Renal sağkalım Proteinüri ri: : <1 gr/gün OAB: <107 mm Hg Proteinüri ri: : <1 gr/gün OAB: >107 mm Hg Proteinüri ri: : 1-31 3 gr/gün OAB: <107 mm Hg Proteinüri ri: : 1-31 3 gr/gün OAB: >107 mm Hg Aylar Locatelli et al.: Nephrol Dial Transplant 11: 461-467, 467, 1996
Glomerüler ler Hücre Hasarı Hipertansiyon Pgc SNGFR Glomeruloskleroz Proteinüri ri Böbrek Hastalığı Nefron Kaybı Tubuler Hücre Hasarı Anjiyotensin II Tubulointerstisyel Fibrozis Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension,, 2009
Haziran 1986
Haziran 1986 Ortalama arter basınc ncı (mmhg mmhg) 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 120 Tedavi (-)( * * Enalapril Rezerpin, hidralazin,, HCTZ İntraglomer ntraglomerüler ler basınç (mmhg mmhg) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 30 Tedavi (-)( * Enalapril Rezerpin, hidralazin,, HCTZ Proteinüriri (gr/24 saat) 100 80 60 40 20 Glomerüler ler hasar (%) 10 * 5 * 25 20 15 0 Tedavi (-)( Enalapril Rezerpin, hidralazin,, HCTZ Anderson, Rennke, Brenner: : J Clin Invest 77:1993-2000, 1986 0 Tedavi (-) Enalapril Rezerpin, hidralazin, HCTZ
RAS Blokajının Antiproteinürik rik Etkisi
RAAS Blokajının Renoprotektif Etkisi 120 100 GFR (ml/dak) 80 60 40 20 0 ACE inhibitörü veya ARB tedavisi ile bazal serum kreatinin düzeyinin %35 inden fazlasını geçmeyen artış ışlar (hiperpotasemi( olmadığı sürece) kabul edilebilir ve tedavinin kesilmesi için i in bir neden değildir. The JNC 7 Report: : JAMA 289:2560 2560-2572,, 2003
Tip I Diyabeti Olan Hastalarda Kaptopril Tedavisinin Renoprotektif Etkisi Tip I Diyabeti Olan 409 Hasta Bazal Proteinüri ri > 500 mg/gün, Serum Kreatinini < 2.5 mg/dl Bazal kreatinini iki katına çıkan hastalar (%) 40 30 20 10 0 Plasebo (n=202) Kaptopril (n=207) 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Lewis et al.: N Engl J Med 329: 1456-1462, 1462, 1993 Aylar P=0.007
(ACE Inhibition in Prospektif, randomize, çift-kör, plasebo kontrollü çalışma Kronik böbrek yetersizliği olan 583 hasta Glomerulopati (n=192) İnterstisyel nefrit (n=105) Nefroskleroz (n=97) Polikistik böbrek hastalığı (n=64) Diyabetik nefropati (n=21) Kreatinin klirensi: 46-60 ml/dak (n=227) Kreatinin klirensi: 30-45 ml/dak (n=356) Tedavi: Benazepril (n=300) veya plasebo (n=283) Takip süresi: 3 yıl AIPRI in Progressive Renal Insufficiency) Maschio et at: N Engl J Med 334: 939-945, 945, 1996
(ACE Inhibition in AIPRI in Progressive Renal Insufficiency) Primer Sonlanım m Noktası Bazal Kreatininin İki Katına Çıkması veya Diyaliz Gereksinimi Primer son noktaya erişen hasta sayısı (n) 60 50 40 30 20 10 0 Benazepril (n=300) P < 0.001 Plasebo (n=283) Maschio et at: N Engl J Med 334: 939-945, 945, 1996
Diyabet dışıd nedenlere bağlı kronik böbrek b brek yetersizliği i olan 166 hasta Bazal proteinüri ri >3 3 g/24 saat 45 Ramipril (n=78) REIN (Ramipril Efficacy In Nephropathy) GFR (ml/dak/1.73m 2 ) 40 35 30 Plasebo (n=88) DGFR - 0.44 + 0.54 DGFR - 0.81 + 1.12 P = 0.03 Ramiprile devam (n=51) Ramiprile geçiş (n=46) DGFR - 0.10 + 0.50 DGFR - 0.14 + 0.87 25 Ortalama takip süresi: 16 ay Ortalama takip süresi: 36 ay Ruggenenti et at: Lancet 352: 1252-1256, 1256, 1998
AASK (African American Study of Kidney Disease) Hipertansif böbrek brek hastalığı olan (GFR: 20-65 ml/dak dak/1.73 m 2 ) 1094 Siyah Hasta (Yaş: : 18 70) P=0.005 P=0.007 Agodoa et al: JAMA 285: 2719-2728 2728, 2001
İlerlemiş Böbrek Yetersizliği i Olan Hastalarda RAS Blokajı Diyabet dışıd nedenlere bağlı kronik böbrek b brek yetersizliği i olan 422 hasta Primer sonlanım m noktası: Kreatininin iki katına çıkması,, SDBH veya ölüm Hou et at: N Engl J Med 354: 131-140, 140, 2006 P=0.005 Grup 1 (n=104): Serum kreatinini 1.5-3.0 mg/dl GFR: 37.1 + 6.3 ml/dak Benazepril 20 mg/gün Grup 2 (n=112): Serum kreatinini 3.1-5.0 mg/dl GFR: 26.3 + 5.3 ml/dak Benazepril 20 mg/gün Grup 2 (n=112): Serum kreatinini 3.1-5.0 mg/dl GFR: 25.8 + 5.3 ml/dak Plasebo
(Reduction of Endpoints in RENAAL ndpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan) Hipertansiyonu ve Makroalbümin minürisi Olan Tip 2 Diyabetik 1513 Hasta Son D Dönem B Böbrek Yetersizliği i (%) %28 Risk Azalması P=0.002 Plasebo (n=762) Losartan (n=751) Ay Brenner et al.: N Engl J Med 345:861 861-869,, 2001
IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial) Hipertansiyonu ve Makroalbümin minürisi Olan Tip 2 Diyabetik 1715 Hasta Bazal kreatininin iki katına çıkmas kması,, SDBY, ölüm İrbesartan - Plasebo %20 Risk Azalması (P=0.02) İrbesartan - Amlodipin %23 Risk Azalması (P=0.006) Lewis et al.: N Engl J Med 345:851 851-860,, 2001
AMADEO (A trial to compare telmisartan 40 mg titrated to 80 mg versus losartan 50 mg titrated to 100 mg in hypertensive type 2 DiabEtic patients with Overt nephropathy) Hipertansiyonu ve Makroalbümin minürisi Olan Tip 2 Diyabetik 860 Hasta Hedef KB <130/80 mm Hg Bakris et al: Kidney Int 74: 364-369, 369, 2008
% Makroalbümin minüri gelişenler enler 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Risk azalması: : %70 P<0.001 Risk azalması: : %39 P=0.08 14.9 Plasebo IRMA 2 (The Irbesartan in Patients with Type 2 Diabetes and Microalbuminuria Study) Hipertansiyonu ve Mikroalbümin minürisi Olan Tip 2 Diyabetik 590 Hasta Parving et al.: N Engl J Med 345:870 870-878,, 2001 9.7 İrbesartan (150 mg) 5.2 İrbesartan (300 mg)
(INcipieNt t to OV INNOVATION OVert: Angiotensin II blocker, Telmisartan, Investigation On n type II diabetic Nephropathy) Tip 2 Diyabeti ve Mikroalbümin minürisi Olan 527 Hasta Makroalbümin minüri gelişen en hastaların n y yüzdesi (%) 60 50 40 30 20 10 % 49.9 * p<0.0001 (Plaseboya göre) * % 22.6 * % 16.7 0 Plasebo (n=174) Telmisartan 40 mg (n=172) Telmisartan 80 mg (n=168) Makino et al: Diabetes Care, 2007
MARVAL (Microalbuminuria Reduction with Valsartan Study) % Tip 2 Diyabeti ve Mikroalbümin minürisi Olan 332 Hasta 120 100 Mikroalbümin minüri Amlodipin (n=163) 80 60 40 Valsartan (n=169) P<0.001 20 Bazal 4. Hafta 8. Hafta 12. Hafta 18. Hafta 24. Hafta Viberti et al.: Circulation 106:672 672-678,, 2002
Risk Azalmas (%) MICRO-HOPE (Microalbuminuria Cardiovascular and ardiovascular and Renal Outcomes in Hope Study) Tip 2 Diyabeti Olan Hastalarda Ramipril Tedavisi (n=3577) 0 İnme Miyokard İnfarktüsü Kardiyovasküler Mortalite Aşikar Nefropati -5 Risk Azalması (%) -10-15 -20-25 -30-35 -40-33 P < 0.01-22 P = 0.01-37 P = 0.0001-24 P = 0.027 Lancet 355:253-259, 2000
BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) Tip 2 Diyabeti ve Normoalbümin minürisi Olan 1204 Hasta %53 Risk Azalması P=0.01 Ruggenenti et al: N Engl J Med 351:1941-1951, 1951, 2004
DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study) Tip 2 Diyabeti ve Mikroalbümin minürisi Olan 250 Hasta Barnett et al: N Engl J Med 351:1952 1952-1961,, 2004
DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study) Tip 2 Diyabeti ve Mikroalbümin minürisi Olan 250 Hasta Barnett et al: N Engl J Med 351:1952 1952-1961,, 2004
Yaş > 55 Yüksek kardiyovasküler risk Koroner arter hastalığı Periferik arter hastalığı İnme veya yeni geçici iskemik atak Hedef organ hasarı olan diyabet
ONTARGET Diyaliz, Serum Kreatininin İki Katına Çıkması ve Ölüm Diyaliz ve Serum Kreatininin İki Katına Çıkması Mann et al.: Lancet 372: 547-553 553,, 2008
ONTARGET Diyaliz Mann et al.: Lancet 372: 547-553 553,, 2008
Proteinüri ri ve Renal Korumada ACEİ ve ARB Farklı mı? Tip 1 Diyabet Evre 1 ACEİ (Kaptopril) Evre 5 Nondiyabetik Nefropati ACEİ (REIN, AIPRI) ACEİ (Benazepril) Tip 2 Diyabet ACEİ (BENEDICT) ACEİ,, ARB (Micro HOPE, IRMA 2, MARVAL, INNOVATION) ARB (RENAAL, IDNT, AMEDEO)