Yeni Kılavuzlar? Yeni İlaçlar? veya Bildiklerimiz? Bilmediklerimiz? Dr. Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Nefroloji

Hipertansiyon Tedavisi 2007 Yeni Kılavuzlar? Yeni İlaçlar? veya Bildiklerimiz? Bilmediklerimiz? Dr. Mustafa ARICI Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları-Nefroloji

Hipertansiyon-Küresel Tehlike? 2000 Prevalans % 26.9 (972 milyon insan) 2025 Prevalans % 29.2 (1 milyar 56 milyon insan) Artış Hızı: % 60

Hipertansiyon-Küresel Tehlike? Her Yıl 2000 1 dakikada 333 m 639 m 45 kişide % 80 % 24 Yıl 2025 hipertansiyon olacaktır!!! 413 m 1.15m

Hipertansiyon-Küresel Tehlike? Kanavos P, Östergren J, Weber MA. April, 2007

Hipertansiyon-Küresel Tehlike?

Türkiye & Hipertansiyon N 100 0 100 200 Miles Yüzde (%) 50 40 30 20 10 0 36.1 31.8 27.5 Tüm grup Erkek Kadın 2003 Türk Hipertansiyon İnsidans Çalışması 2008

Hipertansiyon & Ölüm Riski Ezzati M, et al. PLoS Medicine, 2005

Hipertansiyon: Farkındalık!!! % 70 % 40-60 80 70 Türkiye % 30 Yüzde (%) 60 50 40 30 20 10 40 28 48 0 Tüm grup Erkek Kadın

Hipertansiyon: Kontrol!!! % 70 % 40-60 40 35 Türkiye 30 % 5-10 Yüzde % 25 20 15 10 5 8 20 0 Tüm hipertansifler Antihipertansif alanlar

Hipertansiyon: Kontrol!!! ABD Kanada Belçika Çek Cum. İngiltere Fransa Macaristan İtalya Polonya Rusya İspanya Hindistan Kore Çin Zaire Erdine S. ESH Newsletter, 2000

Neden???

Hipertansiyonun nedenini bilmiyoruz ki...

Hipertansiyon Nedir? Primer hipertansiyon, böbreklerin tuz atma hususunda gösterdiği isteksizliğin (unwillingness to excrete salt) sonucudur. Borst JGG, 1963

Sodium Intake (x normal) Normal 5-4- 3-2- 1- Renal Sodyum Retansiyonu Basınç Natriürezi Salt-Insensitive Salt-Sensitive 50 75 100 125 150 Arterial Pressure (mmhg) Hall JE, et al. JASN, 1999

Ang 2: Nefron Üzerine Etkileri + + + Anjiyotensin II + P glom Aldosterone + Proksimal Na + - geri emilimi Na + -geri emilimi

Hipertansiyon bir böbrek hastalığıdır!!!

Ang 2 Ang 2 Ang 2 Ang 2 Wild type Systemic KO Kidney KO Total KO Systemic AT 1A + - + - R Kidney AT 1A + + - - R

Böbrek & Hipertansiyon

Böbrek & HT & Kalp

Ama Ama hiç şikayet hiç şikayetim yok ki... yok ki...

Hipertansiyon sol kolda görülen bir hastalık değildir! (B Williams dan)

Hipertansif Birey Prehipertansif Hipertansif + Hasar Hipertansif + Klinik Hastalık Hastalığın Gelişimi, 10-50 yıl Kardiyovasküler Risk İlaçlar Genç Hipertansiyon: Lipid bozukluğu Glukoz Bozukluğu Kan Basıncı değişkenliği Hedef organ hasarı yok Kardiyovasküler hastalık yok Hedef Organ Hasarı: Sol ventrikül hipertrofisi Vasküler yapısal değişiklikler Sol ventrikül disfonksiyonu Beyinde küçük damar hastalığı Albuminüri/GFR de azalma Yaşlı Kardiyovasküler Hastalık: KAH/KKY Geçici iskemik atak/inme Renal Hastalık Demans Maküler dejenerasyon Ölüm B Williams, Lancet 2006

Hipertansiyonun Belirleyicileri

Prehipertansiyon Riski Artırır mı?

Prehipertansiyon tedavi edilmeli mi? % 9.8 RR: % 15.6 % 26.8 RR: % 66.3 37% 63% Normal Kan Basıncı Prehipertansiyon Türkiye de ~18 milyon prehipertansif vardır!!!

Normal nedir? What we define as normal values for Blood Pressure and Cholesterol are based on usual values for our populations these are not normal values for a human being, they are the usual values of a human being at risk of dying prematurely from vascular disease B. Williams, 2006

Normal nedir? Yüksek kan basıncı için kesin bir sınır yoktur. Arter basıncı ile mortalite arasındaki ilişki kantitatiftir, basınç yükseldikçe prognoz kötüleşir. Sir Thomas Pickering, 1972

Hipertansiyonun Değişen Yüzü 220 Evre IV 200 180 HT HT Evre III Evre III Evre II SKB (mmhg) 160 140 120 Sınırda Sınırda Normal Evre II Evre I Yüksek normal Normal Evre II Evre I Yüksek normal Normal Evre I Prehipertansif Dönem 100 Optimal Optimal Normal JNC-3 JNC-4 JNC-5 JNC-6 JNC-7

Kan Basıncı & İnme Mortalitesi 115 75 Lancet, 2002;360:1903-1913

Kan Basıncı & KKH Mortalitesi 115 75 Lancet, 2002;360:1903-1913

Kan Basıncı Tedavisi & Mortalite Normotansif 145/93 20 yıl Hipertansif 185/114 145/89 % 10.3 % 1.8 % 29.2 Koroner Kalp Hastalığı 20.1 İnme 4.5 Tüm Nedenlere Bağlı Mortalite 37.4 Anderson, BMJ 1998; 317: 167

Mutlak Kardiyovasküler Risk Sistolik Kan Basıncı 110 mmhg 180 mmhg 140 170 Jackson R, et al. 365:434-41, 2005

Mutlak Kardiyovasküler Risk Lancet 2004, 364: 937-952

Kılavuzum yok... ya da Kılavuzum çok... ya da Kılavuzum karga...

Türk Kılavuzu????

Kılavuzlar Ne Diyor? Bunlar mı? Ofisteki kağıt tüketimini azaltmak için hazırlanmış yeni kılavuzlar!

Kan Basıncı Kılavuzları Kan basıncının önemi Tarama Tanı Toplam kardiyovasküler risk Yaşam stili değişiklikleri Hedef kan basıncı Yaşam stili ve ilaç tedavisi Takip İlaç uyumu

Yaşam Stili & Hipertansiyon İdeal kilo Az tuz DASH diyeti Ölçülü alkol tüketimi Fizik aktivite Sigaranın bırakılması Stres yönetimi

Tuz & Kardiyovasküler Olay

Tuz & Kardiyovasküler Olay SALTurkey 2008

Kan Basıncı Kontrolünde Hedefler Genel Diyabet KBH JNC-7 (2003) <140/90 <130/80 <130/80 ESH/ESC (2003) 140/90 <140/90 <130/80 <130/80 K/DOQI (2004) - - <130/80* (Proteinüri) ADA (2005) - <130/80 - WHO/ISH (2003) Düşük Risk 130/80 130/80 Yüksek Risk < 140/. <130/80

İlaçlar ACE Inhibitörleri veya Anjiyotensin Reseptör Blokerleri Beta Blokerler Calsiyum kanal blokerleri Diüretikler

Kan Basıncı Kontrolünde Kombinasyon Tedavisi Başlangıçta Sonunda SKB/DKB mm Hg 40% 32% 60% 68% 161/98 142/83 Monoterapi Kombinasyon Tedavisi <90 mm Hg <85 mm Hg <80 mm Hg SKB/DKB mm Hg 37% 63% 32% 68% 25% 75% 144/85 142/93 140/81 Hansson L et al for the HOT Study Group. Lancet. 1998;351:1755-1

Hedef KB değerlerine ulaşmak için birden fazla antihipertansif ilaç gerekmektedir

Klinik Kılavuzlar ve Uygulama Uçurumu

Kılavuzlara Neden Uyulmuyor? Bilgi Tavır Davranış Alışkın Olmamak Bilginin hacmi Bilgili kalmak için gereken süre Kılavuzun ulaşılabilirliği Haberdar Olmamak Bilginin hacmi Bilgili kalmak için gereken süre Kılavuzun ulaşılabilirliği Bir Kılavuzla Görüş Ayrılığı Kanıtın yorumu Hastaya uygulanabilirlik Uygun etkinlik-maliyette olmaması Kılavuzu geliştirenlere Güvensizlik Kılavuzlara Genel Karşıtlık Yemek kitabı gibi Uygulama konusunda çok katı Taraflı yorum Ozerkliğe engel Pratik değil Sonuç Beklentisinin Olmaması Hekim, kılavuza uyduğunda yazılan sonuca ulaşamayacağına inanmaktadır Uygulama Beklentisinin Olmaması Hekim, kılavuza kendi başına uyamayacağına inanmaktadır Motivasyon Olmaması Alışkanlık Rutin DIŞ ENGELLER Hasta Faktörleri Hastanın istekleri ile kılavuz önerilerini birleştirememek Kılavuza İlişkin Faktörler Kılavuzun özellikleri Karşıt kılavuzların varlığı Çevresel Faktörler Zaman yokluğu Kaynak yokluğu Kurumsal kısıtlamalar Ödeme olmaması Cabana MD, et al. JAMA, 1999; 282: 1458-65

Kılavuzlar Medikal bir konuda kılavuz hazırlamak hasta tedavi etmekten daha kolaydır

Kılavuzlar Klinik uygulama kılavuzları, sağlık personelinin uygulamalarına rehberlik etme amacıyla hazırlanırlar fakat, çok sayıda kılavuzun varlığı, rehber olmaktan daha çok karışıklığa yol açar Kasje WN, et al. Int J Qual Health Care, 2004

Kılavuzlar???

Hipertansiyon Kılavuzları JNC & İlaçlar JNC I JNC III JNC V JNC 7 İlk Kılavuzlar JNC II JNC IV JNC VI 1972 1973 1976 1980 1984 1988 1993 1997 2003 NHBPEP Başlıyor 28 ilaç DBP 105 Diuretikler 34 ilaç Diuretikler 43 ilaç DÜŞÜK DOZ diüretikler β-blokerler eklendi 50 ilaç ACEI, CCB eklendi 68 ilaç Diuretikler/ β-blokerler 84 ilaç 7 seçenek > 125 ilaç Diuretikler HR Black, 2003.

Kan Basıncı Kontrolü Wang TJ & Vasan RS. Circulation, 112:1651-62, 2005

Peki hangi ilaç? Hangi ilaç kombinasyonu? Hangi çalışma?

Hangi İlaç? Hipertansiyon Yönetimi A A ß C D

Hipertansiyonda Klinik Çalışmalar Diyastolik HT tedavi edilmeli mi? Tedavide hedef nedir? Yaşlılarda DKB Tedavi edilmeli midir? Hipertansiyon tedavisinde en iyi yol nedir? Yaşlılarda izole SKB tedavi edilmeli midir? Hipertansiyon önlenebilir mi? 1960s 1970s 1980s 1990-1995 1996-1999 2000 2001-2003 2004-2008 VA Cooperative Çalışmaları HDFP EWPHE MRC-1 ANHBP-1 SHEP MRC-2 STOP-1 HAPPHY MAPHY TOMHS VA MONORx HOT UKPDS Syst-Eur Syst-China CAPPP STOP-2 INSIGHT NORDIL SCOPE CONVINCE ALLHAT ANBP2 LIFE VALUE ASCOT ACCOMPLISH TROPHY HR Black, 2003

Kan Basıncında Azalma & KV Korunma Staessen JA, Wang JG, Thijs L. Lancet, 2001

Diüretikler Uygun Kombinasyon β-blokerler AT 1 reseptör blokörler α-blokerler Kalsiyum antagonistleri ACE inhibitörleri

Hipertansiyon Çalışmaları

ONTARGET Çalışması ONTARGET Çalışma Programı 28,400 hasta ONTARGET 23,400 hasta TRANCEND 5000 hasta

ONTARGET Çalışması Tarama/ Çalışmaya alma Çift-kör tedavi Telmisartan 80 mg/gün 7800 hasta Ramipril 10 mg/gün 7800 hasta Telmisartan 80 mg/gün + Ramipril 10 mg/day 7800 hasta 5.5 yıl

Yeni İlaçlar?

Yeni İlaçlar 125 den daha fazla antihipertansif olmasına rağmen hala yeni ilaçlara ihtiyacımız var mı??

İlaç Kombinasyonları

Antihipertansifler Etkinlik ve Güvenlik İdeal Prazosin Klonidin Çok İyi İyi ß-Blokerler Metildopa Guanethidin Diüretikler Orta Reserpin Hydralazin Ganglionik Blockerler AT1- Antagonistleri ACE-Inhibitörleri Ca-Kanal Blokerleri (Labetalol) Yetersiz 1940 1960 1980 2000 Year

Antihipertansiflerin Gelişimi Reserpin (1949) 1950 HCTZ (1958) Diüretikler 1960 Verapamil (1963) Beta Blokerler Beta Blokerler Furosemid (1964) Propranolol (1965) 1970 Kalsiyum Antagonistleri Kalsiyum Antagonistleri Alfa-1-Blokerleri ACE-Inhibitorleri Nifedipine (1975) Prazosin (1977) 1980 AT1-Reseptör-Blokerleri Captopril (1981) 1990 Losartan (1995) 2000 2007 Renin Inhibitörleri Renin Inhibitörleri

Aliskiren: Kan Basıncı Aliskiren (mg) HCTZ (mg) Placebo 75 Aliskiren HCTZ Kombinasyon 150 300 75 75 75 150 150 150 300 300 6.25 12.5 25 6.25 12.5 25 6.25 12.5 25 12.5 25 Change from baseline in mean sitting SBP after 8 weeks therapy (mmhg) n= 10 14 18 22 p<0.0001 Overall significance of HCTZ effect not tested Pairwise comparisons:*p<0.05; **p<0.001; ***p<0.0001 vs placebo p<0.05 versus each component monotherapy HCTZ = hydrochlorothiazide SBP = systolic blood pressure 192 183 183 180 194 188 173 187 189 186 173 184 187 180 173 7.5 9.4 12.2 ** 15.7 *** 11.0 * 13.9 14.3 14.3 *** *** *** 15.3 15.6 *** *** 17.3 *** 17.6 *** 19.5 19.8 *** *** 21.2 *** Villamil et al. J Hypertens 2007;25:217 226

Hipertansiyon Aşısı

Peki ben ne yapacağım 2007 de?

İlaç Uyumunun İyileştirilmesi Özenli bir klinisyen tarafından başlanan en etkili tedavi, ancak hasta motive ise KB nı kontrol edecektir. Hasta klinisyen ile pozitif ilişkiler yaşar ve ona güvenirse, motivasyonu iyileşecektir. Sorumlu hekimin değerlendirmesi inanılmaz öneme sahiptir.

Sempati, kamuoyunun dikkat ve desteğini almak için oldukça önemli bir güçtür. Meşhur bir sanatçının kucağında AIDS li bir bebek ile çekilen yürek sızlatıcı fotoğraflar, daha çok ilgi, duyarlılık ve bağışa neden olabilir. Halbuki, 40 yaşında hipertansif bir erkeğin fotoğrafı, bu kişi baba, koca ve evin ekmeğini getiren tek kişi olsa bile daha az ilgi çekmektedir.

Teşekkür ederim... www.turkhipertansiyon.org