Meningiom Olgularında Ki-67 Proliferasyon İndeksi, Histopatolojik ve Klinik Parametreler ile İlişkisi Ebru Çağrı Çakır, Deniz Bulduk, Erencan Gündoğdu, Burcu Yalçın, Adil Uğur Yavuz Danışman: Dr Eylem Akar Özkan Özet AMAÇ: Meningiomlar, duramaterin iç yüzeyine yapışık meningotelyal hücrelerden köken alan genellikle benign karakterde tümörlerdir. Tümörün biyolojik davranışını belirlemede histomorfolojik bulgular her zaman belirleyici değildir. Proliferasyon aktivitesinin hesaplanması, daha agresif meningiomları belirlemede önemli bir yöntem olup, immunohistokimyasal olarak Ki-67 proliferasyon indeksi yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmanın amacı hastanemizde tanı almış meningioma olgularını retrospektif olarak, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2007 sınıflamasına göre değerlendirmek ve Ki-67 proliferasyon indeksini prognostik parametrelerle karşılaştırmaktır. YÖNTEM: Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı nda 2007-2012 yılları arasında meningiom tanısı almış toplam 97 olgu incelenmiştir. Tüm olguların Hematoksilen-Eozin boyalı preparatları, Ki-67 immünohistokimyasal boyama sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Hastalara ait klinik verilere hasta dosyalarından ulaşılmıştır. Elde edilen tüm sonuçlar SPSS 15.0 paket programı kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. SONUÇ: Hastaların yaş ortalaması 52±14 olup %35.1 i erkek %64.9 u kadındır. Sadece 5 (%5.2) olguda rekürrens mevcuttur. İncelenen 97 olgunun 73 ü grade 1, 23 ü grade 2 ve 1 i grade 3 tür. Çalışmamızda Grade 3 olarak gruplanan bir olgumuz olduğu için grade ile değerlendirilen istatistiksel analizlerde anlamlı sonuç elde edilememiştir. Dura invazyonu 27, kemik 4, yumuşak doku 3, beyin invazyonu ise 2 olguda görülmüştür. Ki-67 oranı ortalama 23.41±20.84 olup rekürrens gelişen hastaların Ki-67 oranları ile gelişmeyenlerin Ki-67 oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (P>0,05). Nekroz olan hastaların Ki-67 skorlarının ortancası 30 iken nekroz bulunmayan olguların ortancası 20 dir. İki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttur (P=0,001). Sağkalım durumuna göre (2 olgumuz takip sırasında ex olmuştur) Ki-67 oranlarının ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur. YORUM: Bu çalışma ile kendi merkezimize ait sonuçlarımızı, son DSÖ Sınıflamasını kullanarak literatür eşliğinde sunduk. Bu konuda geniş olgu serileri ile Ki-67 proliferasyonunun histopatolojik parametreler ile birlikte değerlendirilmesi, menengiomların biyolojik davranışı hakkında daha fazla bilgi edinmemize yarayacaktır. 1
Halen uygulamakta olduğumuz 2007 DSÖ Sınıflaması, 1993 de önerilen derecelendirme kriterlerinden daha somut olmakla birlikte, meningiom derecelendirmesindeki sorunların, kullanıma girecek yeni biyomarkırlar ve moleküler çalışmalar ile çözümleneceği düşünülmektedir. GİRİŞ İntrakraniyal tümörler icinde en sık görülen tümörlerden biri meningiomlardır. Primer intrakranial tümörlerin %24-30 unu oluşturduğu tahmin edilmektedir (2). Meningiomlarınn yıllık insidensi yaklaşık 4.4/100.000 olup, postmortem incelemelerde prevelansı çok daha yüksek (%2,3) olarak bildirilmiştir.(2) Meningiomlar en çok orta ve daha ileri yaş yetişkinlerde görülmekle birlikte, çocuklarda da rastlanabilir. Orta yaş hastalar arasında belirgin olarak kadın cinsiyet ağırlıklıdır; kadın/erkek (K/E) oranı yaklaşık olarak 3/2 veya 2/1 dir. Ancak Norofibromatozis tip 2 ile birliktelikte olan, genç yaşlarda görülen örnekler ve grade II ve III meningiomlarda K/E oranı eşitlenir ve hatta hafifçe erkek baskınlığı dikkat çeker (2,11). Klinik olarak yerleşim yerlerine ve bası yaptıkları yapılara göre nörolojik semptom ve bulgular verirler. Meningiomların büyük çoğunluğu intrakranial, intraspinal ve orbital bölgelerde görülmekle birlikte araknoidal hücrelerin bulunduğu her bölgede ortaya çıkabilir. İntrakranial kavitede en sık görüldüğü bölge serebral konveksitelerdir (parasagittal ve falks). Sıklıkla yerleştikleri diğer bölgeler ise olfaktör çentik, sfenoid kanatlar, para/suprasellar bölgeler, optik sinir kılıfı, petröz kanatlar, tentorium ve posterior fossadır. Atipik ve anaplastik meningiom en sık falks ve lateral konveksitelerde görülür (2). Meningiomlar, makroskopik olarak duranın iç yüzeyine yapışık, iyi sınırlı, lobüle görünümlü, sert veya lastik kıvamlı kitlelerdir. (Şekil 1) Dura veya dural sinüs invazyonu oldukça sıktır. Kafatası, deri tutulumu ve orbita gibi kranium dışına invazyon nadirdir. Çoğunlukla üstünde bulundukları nöral parankimi invaze etmeyip iterler. Beyin sıklıkla tümör tarafından basıya uğramıştır, nadiren belirgin beyin invazyonu görülür. Genellikle tektirler, ancak NF2 olgularında daha sık olmak üzere çok sayıda da olabilirler. Sporadik olguların sadece %10 u çok odaklıdır (2). Bir meningiom cerrahi olarak çıkarılmasından sonra ilk lezyonun köken aldığı yerde, köken yerine komşu bir yerde ya da 4 cm. veya daha uzak bir yerde yeniden ortaya çıkabilmektedir. İlk lezyondan arta kalan tümor hücrelerinin büyüyerek yeni bir lezyon gibi gözükmeleri ya da tamamen yeni bir lezyon oluşturmaları olasıdır. Meningiomların histopatolojik görünümü çok çeşitli olabilir (2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflaması, meningiomları yavaş büyüyen ve düşük yineleme riskine sahip benign meningiomlar (Grade I), yüksek yineleme riskli ve agresif davranış gösteren atipik (Grade II) ve anaplastik (Grade III) meningiomlar olarak 3 gruba ayırır (Şekil 2 ve 3). Histopatolojik 2
derecelendirme, menengiomlarda en önemli prognostik faktörlerden biri olarak kabul edilmektedir. DSÖ 2007 ve 2000 sınıflamaları benzer niteliktedir ve 1993 sınıflamasına göre daha net ve objektif kriterler içerir. DSÖ sınıflaması, grade ile korele iyi tanımlanmış meningiom subtipleri ve varyantları içerir (Tablo 1). Bu subtiplerin arasında meningotelyal, fibröz ve transizyonel meningiomlar en sık görülenlerdir (2). Bilindiği gibi, tümor süpresör genler proteinleri enkodlayarak neoplastik süreçlerin oluşumunu inhibe etmektedirler. Bu genler genellikle Knudson tarafından bildirilen 2-hip hipotezini takip etmektedirler. NF2, DAL-1 ve TIMP grubu tümor supresör genler meningiomlarda sıklıkla baskılananlardır. NF2 deki somatik mutasyon kromozom 22q12.2 dedir. Kromozom 10 da LOH (heterozigosite kaybı) benign meningiomların % 73.4 unde, atipiklerin %80 inde ve malignlerin %86.75 inde tespit edilmiştir (9). Ek olarak, kromozom 9 un kısa kolunun, CDKN2A, CDKN2B ve p14arf gibi tümor supresyonu ile ilişkili bazı meningiom genlerini barındırdıkları bildirilmiştir (9). Tablo 1. DSÖ 2007 Meningiom sınıflaması. Düşük yineleme riski ve agresif büyüme özelliği gösteren meningiomlar Meningotelyal meningiom Fibröz (fibroblastik) meningiom Transizyonel (mikst) meningiom Psammomatöz meningiom Anjiomatöz meningiom Mikrokistik meningiom Sekretuvar meningiom Lenfoplazmasit-zengin meningiom Metaplastik meningiom Yüksek yineleme eğilimi ve/veya agresif davranış gösteren meningiomlar Kordoid meningiom Şeffaf hücreli meningiom Atipik meningiom Papiller meningiom Rabdoid meningiom Anaplastik (malign) meningiom I I I II II II Yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi ve/veya beyin invazyonu gösteren herhangi bir meningiom subtipi Meningiomlarda immunhistokimyasal yöntemlerle belirlenen proliferasyon indeksleri, prognostik önemi çok sayıda çalışma ile vurgulanmış olmasına 3
karşın son DSÖ sınıflamasında meningiomların derecelendirme kriterleri arasına girememiştir. Gözlemciler ve enstitüler arası yüksek değişkenlik göstermesi ve farklı histolojik dereceler icin güvenilir sınır değerlerin belirlenememiş olması gerekçe gösterilmiştir. En sık kullanılan immunhistokimyasal belirteçler Ki-67/MIB-1, PCNA, DNA Topoizomeraz II dir. Bu belirleyicilerin hiçbirisi icin henüz evrensel kabul gören eşik değerler mevcut değildir. Ancak özellikle Ki-67/MIB-1 işaretlenme indeksinin meningiomlarda, benignden, atipik ve malign formlara doğru oldukça anlamlı bir artış gösterdiği bilinmektedir (2,4,5). Ki-67 hücre döngüsünün tümünde bulunan bir nükleer proteindir. Bu protein nükleer matriksin bir komponenti olup, hücre döngüsünün G0 hariç tüm fazlarında ekprese olur. Bu nedenle rutin protokollerde Ki-67 immun boyaması en populer ve güvenilir proliferasyon belirleyici yöntem olarak kabul edilmektedir (4,5). Son yayınlarda mitoz spesifik bir belirteç olan PHH3 mitoz sayımındaki gözlemciler arası farkı azaltmak icin önerilmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma bölümümüzde 2007-2012 yılları arasında meningiom tanısı almış toplam 97 hasta üzerinde retrospektif olarak yapılmıştır. Meningiom tanısı düşünülen tüm hastaların doku örneklerine birimimizde Hematoksilen-Eozin boyaması, Ki-67 immünohistokimyasal boyama çalışması rutin olarak yapılmaktadır. Histopatolojik değerlendirmede DSÖ 2007 sınıflaması kullanılmıştır. Hastalara ait klinik veriler, hasta dosyaları, patoloji raporları, radyolojik tetkikleri, ameliyat kayıtlarının incelenmesi ile elde edilmiştir. Sağkalım sürelerini belirlemek için hastalar telefon ile aranmış olup 4 hastamıza ulaşılamamıştır. Elde edilen tüm sonuçlar SPSS 15.0 paket programı kullanılarak istatistiksel olarak değerlendirilmiştir. Analizlerde uygun veriler tanımlayıcı istatistiklerle (sayı, yüzde olarak); ölçümle belirtilen veriler ortalama±standart sapma ve ortanca (en küçüken büyük) olarak sunulacaktır. Gruplar arasındaki farkın saptanmasında ki-kare testi ile non-parametrik testler (Mann-Whitney U, Wilcoxon testleri) kullanılacaktır. Uygun bulunması halinde ileri analiz yöntemleri (korelasyon, regresyon) kullanılacaktır. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA 13/101) ve Başkent Üniversitesi Araştırma fonunca desteklenmiştir. 4
BULGULAR Çalışmamızda kadın hasta sayısı 63(%64.9), erkek hasta sayısı 34(%35.1) dür. Toplam 96 hastanın ortalama yaşı 52, 14 ± 14,42 olup ortancası 52 (22-84) bulunmuştur. Serimizde en sık yerleşim yeri konveksite (%58) ve parasellar bölge (%9) olarak tespit edilmiştir. Tablo 2: Hastaların lokalizasyona göre dağılımı. Lokalizasyon Sayı (kişi) % Konveksite 58 61.7 Parasellar 9 9.6 Parasagittal 8 8.5 Serebellopontin köşe 8 8.5 Spinal kord 5 5.3 Falks 2 2.1 Diğer 4 4.4 Tam rezeksiyon yapıldığı düşünülen olgularımızın oranı %93.3 (84 olgu), tümör artığı kalan olguların oranı %6,7(6 olgu) dir. Yedi olgunun bilgilerine ulaşılamamıştır. Tablo 3: Olgularımızın grade lere göre dağılımı Histolojik alt Who Grade 1 Who Grade 2 Who Grade 3 tipler (n=93) (n=69) (n=23) (n=1) Meningotelyal 38 0 0 Mikst / transizyonel 14 0 0 Fibroblastik / Fibröz 8 0 0 Psammamatöz 6 0 0 Anjiomatöz 2 0 0 Mikrokistik 1 0 0 Atipik 0 22 0 Kordoid 0 1 0 Anaplastik 0 0 1 Olgularımız arasında en sık (%40.9) görülen histolojik alt tip meningotelyal tiptir. Olgularımızın 27 sinde dura, 7 sinde beyin, 3 ünde kemik, 1 inde kasdamar invazyonu saptanmıştır. Olgularımızdan 5 inde(%5.2) rekürrens görülmüştür. Bu olgulardan 3 ü grade 1, biri grade 2, biri ise grade 3 dür. Olgularımızdan ikisi (%2.1) (biri grade 1, diğeri grade 2) takip süresinde hayatını yitirmiştir. Dört olgumuz takipten çıkmıştır. Sağkalım durumuna göre Ki-67 oranlarının ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. (Hastalarımızın 2 olgu hariç tümünün hayatta olması nedeniyle hasta serimiz istatistiksel olarak çalışma yapmaya elverişli değildi (2 ex, ortancalar 20-80) Kadınların Ki-67 oranlarının ortalaması 22,37±20,40, ortancası 20, erkeklerin ise ortalaması 25,35±21,82, ortancası 12,5 bulunmuştur. Cinsiyete göre Ki-67 oranlarının ortalamaları ya da ortanca değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktur (P>0,05). 5
Ki-67 oranı ortalama 23.41 ± 20.84 olarak hesaplanmış olup ortanca değeri 20(0-150) dir. Rekürrens gelişen hastaların Ki-67 oranları ile gelişmeyen hastaların Ki-67 oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. P>0,05 Mitoz izlenen 23 kişi(%23.7), tespit edilmeyen 74 kişi (%76.3) mevcuttur. Mitoz ve Ki-67 proliferasyon indeksi arasında anlamlı fark bulunmuştur (P=0,001). Mitoz olmayanlarda ortalamaları 21,14±21,2, ortanca 14,5, mitoz tespit edilenlerde ortalama 30,7±17,8, ortanca 30 dur. Nekroz olmayan ki-67 ortalamaları 21.1±20.4, ortancası 20 iken nekroz olanların ortalaması 36±18.8, ortancası 30 dur. Nekroz varlığına göre Ki- 67 skorlarının ortalamaları arasında istatistiksel anlamlı fark mevcuttur (P=0,001). Tablo 3: Ki-67 immünreaktivitesi ile histolojik grade arasındaki ilişki.(*= Kruskal Wallis testi uygulanmıştır.) Ki-67 Who Grade 1 (n=73) Who Grade 2 (n=23) Ortalama ± SD 16,77±8,99 42,91±32,04 Ortanca (min-max) 10(0-50) 30(10-150) ĸ= 28,52 p*=0,0001 Grafik 1: Grade lere göre Ki-67 ortalama değerleri. TARTIŞMA Bulgularımız literatürde yer alan çalışmalar ile karşılaştırılmıştır. Hastalığın en sık literatürde orta yaşılılar ve yaşlılarda sık görüldüğünü 6
belirtilmişken (1,2,5,6) bizim çalışmamızda ise hastaların yaş ortalaması 52 olarak saptanmıştır. Meningiomların en sık görüldüğü yaşlar kıyaslandığında bulgularımız lüteratürle uyum göstermektedir. Meningiomlar kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Grade I olgularında K/E oranı >1 iken Grade II ve Grade III olgularında bu oran 1 e yaklaşmaktadır (1,2,5,6,11,12). Bulgularımızda ise K/E oranı >1 olduğu halde bu fark istatiksel olarak anlamlı çıkmamıştır. Meningiomların intrakranial kavitede en sık yerleşim yeri serebral konveksiteler, falks ve parasagittal alandır. Spinal meningiomlar ise, en çok torakal bölgeyi tercih ederler. (3,4,6,11,12). Bulgularımızda (%61,7 Konveksiteler, %9,6 Parasellar, %8,5 Parasagital, %2,1 Falks) da en sık tutulan yerler aynı olmakla birlikte yalnızca görülme sıklıkları arasında fark saptanmıştır. Meningiomların alt tipleri değerlendirildiğinde en sık meningotelyal meningiom görülür (1-15). Çalışmamızda ise olgularımızın %40,8 inde meningotelyal alt tip bulunmuştur. Diğer alt tiplerin görülme sıklıkları karşılaştırıldığında literatürdeki bir çok çalışmayla uyum göstermiş olup (5,6,8), yalnızca Terzi at al (4) ile uyum göstermemektedir. Meningiomların Grade derecesi arttıkça mitoz sayısı ve nekroz oranı artar (1-14). Çalışmamızda ise Grade II olgularındaki mitoz sayısı ve nekroz oranı Grade I olgularınınkinden yüksek bulunmuştur. Grade III hasta sayımız 1 olduğu için Grade III hastalar için herhangi bir yorum yapamamaktayız. Literatürde meningiomların invazyonu çok görülmemekle birlikte en sık dura ya invazyon yaptığı belirtilmiştir (4-12).İnvazyon görülen olgularda %75 oranda duraya invazyon olduğu gözlenmiştir. WHO sınıflandırmasında yer almasa da literatürdeki tüm çalışmalar Ki-67 proliferasyon indeksindeki artışın Grade artışı ile doğru orantılı olduğu belirtilmiştir (1-15). Çalışmamızdaki Ki-67 indeks değerleri karşılaştırıldığında Grade I hastalarında ortalama 16,77, Grade II hastalarında ise 42,91 bulunmuştur. Bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş ve literatürü desteklemektedir. Artmış Ki-67 indeks değerinin rekürrensle ilişkisi konusunda literatürde farklı bulgular yer almaktadır. Bazı çalışmalar (12,13,15) rekürrens görülmesi ile artmış Ki-67 indeks değeri arasında anlamlı bir ilişki olduğunu bildirse de bazı çalışmalar (14,16) aradaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamsız olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda hasta sayımızın yetersiz ve histolojik grade dağılımı açısından heterojen olması gibi birtakım kısıtlılıklar vardı. Ayrıca takip süremiz de kısaydı. Bunun sonucunda: Grade 3 olarak gruplanan bir olgumuz olduğu için grade ile değerlendirilen istatistiksel analizlerde anlamlı sonuç elde edilemedi. Aynı şekilde sağkalım ile ilgili verilerimiz de (2 olgu ex, 4 olgu takip dışı) istatistiksel çalışma yapmaya elverişli değildi. 7
Bu çalışma ile kendi merkezimize ait sonuçlarımızı, son DSÖ Sınıflamasını kullanarak literatür eşliğinde sunduk. Bu konuda geniş olgu serileri ile Ki- 67 proliferasyonunun histopatolojik parametreler ile birlikte değerlendirilmesi, menengiomların biyolojik davranışı hakkında daha fazla bilgi edinmemize yarayacaktır. Halen uygulamakta olduğumuz 2007 DSÖ Sınıflaması, 1993 de önerilen derecelendirme kriterlerinden daha somut olmakla birlikte, meningiom derecelendirmesindeki sorunların, kullanıma girecek yeni biyomarkırlar ve moleküler çalışmalar ile çözümleneceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR 1- Söylemezoğlu F. Meningiom Sınıflaması ve Histopatolojik Özellikleri, Türk Nöroşirurji Dergisi. 2011; 21: 84-90. 2- Perry A, Louis DN, Scheithauer BW, et al. World Health Organization Classification of Tumours; vol 1. 4th ed. Lyon, France: IARC Press. 2007:164 172. 3- Yılmaz İ, Günaldı Ö, Eseoğlu M. İntrakranial Meningiomlar: 85 Vakanın Literatür Eşliğinde İncelenmesi. Turk Noroşirurji Dergisi. 2012;22: 80-83. 4- Terzi A, Sağlam E A, Barak A, et al. The significance of immunohistochemical expression of Ki-67, p53, p21, and p16 in meningiomas tissue arrays, Pathology Research and Practice. 2008; 204: 305 314. 5- Karabağlı P, Sav A. Proliferative Indices (MIB-1) in Meningiomas: Correlation With The Histological Subtypes and Grades, Journal of Neurological Sciences [Turkish]. 2006; 23:(4)# 9;279-286. 6- Üzüm N, Akyol G, Ataoğlu Ö. Histopathological parameters with Ki-67 and bcl- 2 in the prognosis of meningiomas according to WHO 2000 classification, Tumori. 2008; 94: 389-397. 7- Abry E, Thomassen IØ, Salvesen ØO, et al. The significance of Ki-67/MIB-1 labeling index in human meningiomas: a literature study. Pathol Res Pract. 2010;206(12):810-5. 8- Özen Ö, Demirhan B, Altinörs N. Correlation between histological grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in meningiomas. Clin Neuropathol. 2005;24(5):219-24. 9- Shayanfar N, Mashayekh M, Mohammadpour M. Expression of progestrone receptor and proliferative marker ki 67 in various grades of meningioma. Acta Med Iran. 2010;48(3):142-7. 10- Hastürk A E, Basmacı M, Canbay S, et al. İntrakranial Menengiomlar: 56 Vakanın Analizi. Türk Nöroşirürji Dergisi. 2011;21:1-7. 11- Radner H, Katenkamp D, Reifenberger G, et al : New Developments in the phatology of skull base tumors, Virch Arch, 2001: 435:321-335 12-Kakinuma K., Tanaka R., Onda K., et al. ; Proliferative potential of recurrent intracranial meningiomas as evelıated by labelling by indices of BUdR and Ki-67, and tumor doubling time, Acta Neurochir :1998 ; 140:26-32 13 Matsuno A., Fujimaki T., Sasaki T. Et al ;Clinical and histopathological analysis of proliferative potentials of recurrent and nonrecurrent meningiomas, Acta Neuropathol ;1996 ; 91:504-510 14- Murakami M, Kitz K., Hashimoto N., Takahashi Y., Hosokawa Y., Inazawa J., Mineura K. ; A consistent region of deletion on 1p36 in meningiomas : 8
identification and relation to malignant progression ; Canser Genet. Cytogenet ; 2003; 140:99-106 15- Perry A., Stafford S.L., Scheithauer B.W. Et al : The prognostic significance of MIB-1, p53, and DNA flow cytometry in completely resected primary meningiomas, Cancer 82 ;1998 ; 82 : 2262-2269 16 Roser F., Nakamura M., Bellinzona M. Et al : Proliferation antigen in meningiomas. Experience in 600 cases ; Acta Neurochir ; 2004 ; 146:37-44 9