Ak ci ğer Kan se rin de Te da vi

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Güncel Klinik Onkoloji Sempozyum Dizisi No: 37 Aralık 2003; s. 149-160 Ak ci ğer Kan se rin de Te da vi Prof. Dr. Ka mil Kay nak GİRİŞ VE TARİHÇE Akciğer kan se ri, 2001 yı lında yayınlanan bir ça lışmada dünya genelinde en sık gö rü len kan ser olup tüm ye ni ol gu la rın %12.3 ünü oluş turmaktadır. Ül ke miz-de de en sık görülen kanser, akci ğer kanseridir ve %22.6 oranındadır Akciğer kanseri, tüm kanser ölümlerinin erkek ve kadın da en sık nedenidir ve tüm kan ser le rin %14 ünü ve kan ser ölüm le ri nin %28 ini oluşturur. Akci ğer kanseri insidansın da ve ölüm ora nındaki azalma muhtemelen 1970 ler sonrasında azalan sigara içimini yansıtmaktadır. 1 yıllık sağ ka lım oranları 1973 den 1994 e %32 den %41 e ge li şim göstermesine rağmen 5 yıllık sağ ka lım ora nı tüm evrelerde %14 olarak saptanmış t ır. Lokalize hastalıkta 5 yıllık sağ kalım %50 lere ulaşmaktadır (Ev re 1 %60, Ev re 2 %40). Böl ge sel has ta lık için %20 ve uzak hastalık ta %2 ol mak ta dır. Fakat hastalı ğın lokalize olduğu dönemde saptanan vaka sayı sı çok az dır (%15). Radyoterapi ve kemoterapideki ilerlemelere rağmen, akciğer kanserinin tedavisi rezeksiyondur. Evarts Graham 1932 yı lında akciğer kanseri sebebiyle, hilus ligasyonu tekni ğiy le ilk ba şarı lı pnömonektomi operasyonunu yapmış ve sonrasındaki 20 yıl pnö mo nek to mi ak ci ğer kanserinin tercih edilen cerrahi giri şimi olmuştur. Blades lober hilus ligasyonu yöntemiyle lobektomiyi, Churchil ve Belsey segmentektomiyi gö ğüs cerrahisi içine soktular. İngiltere de Price Thomas, Amerika Birleşik Devletlerinde Paulson ve Shaw 5, Fran sa da Met ras ilk bron şial rekonstrüktif giri şimlerini yakla şık ola rak ay nı zamanlarda bildirdiler. 1959 yı lında Johnston ve Jones un bronş kanserinde yapılan sleeve lobektomi operasyonları nın uzun dö nem so nuç la rı nı de ğerlendirmeleriyle, bu cerrahi tekni ğin güvenilir bir yöntem oldu ğu ve sonuçları nın konvansiyonel cerrahi yöntemlerle kar şılaş tı rıldı ğında, daha kötü olmadı ğı nı gösterdiler. 149

Kamil Kaynak ET YO LO Jİ Sigara akci ğer kanseri geli şiminde saptanan en önemli risk faktörüdür. Di ğer çevresel faktörler; asbest, arsenik, krom veya nikel gibi endüstriyel maddeler; radon veya iatrojenik radyasyon maruziyeti; organik kimyasallar; hava kirlili ği ve sigara içmeyenlerde pasif içicilik olarak sıralanabilir. PATOLOJİ Adenokarsinom En sık gö rü len tip tir ve tüm ak ci ğer kanserlerinin %45 ini oluşturur. Bronş epitelinin mukus salgılayan hücrelerinden köken alır ve bu tü mö rün bü yük bir ço ğunlu ğu (%75) periferik yerle şimlidir. Squamöz hücreli akciğer kan serinden daha erken dönemde metastaz yapmaya eğilimlidir. Bronkoalveoler karsinom adenokarsinomun bir alt tipidir fakat daha az agresiftir. Squamöz tümörlerden daha çabuk büyürler ve vasküler yolla erken metastaz sıktır, genellikle beyine ve adrenallere metastaz yapar. Squamöz Hücreli Karsinom Akciğer kanserlerinin %30 unu kapsar. Çoğu santral lokalizasyonludur ve bron şa doğru büyüme eğilimindedirler. Bunun sonucunda dış ba sıya neden olurlar. Santral nekroz ve kavitasyon oluşturmaya eğilimlidirler. Geç metastaz yapar. Periferik tümörlerde metastaz yapmadan önce ileri derecede göğüs duvarı invazyonu izlenmektedir. Büyük Hücreli İndiferansiye Karsinom Akciğer kanserlerinin %10 unu kapsar. Periferik yerleşme eğiliminde olup nis pe ten er ken me tas taz ya par lar. Mik ros ko pik ola rak bu tü mör ler bol si toplazma içeren hiperkromatik veya veziküler nükleuslu pleomorfik ve anaplastik hücreler içerirler. Küçük Hücreli Karsinom Akciğer kanserlerinin %20 sini kapsar. %80 i santral yerleşimlidir ve bu tip çok agresif metastaz yapması ile ka rak te ri ze dir. Ge nel lik le prok si mal bronşdan orijin almasından dolayı sant ral yer le şim li dir. Len fa tik ve he mo tojen ya yı lım ve lo kal in vaz yon ile ya yı lır. Cerrahi rezeksiyon yapılabilecek tek varyasyon, eşlik eden bir adenopati olmayan tek periferik tümördür. Cerrahi giri şim bu tip için pri mer te da vi de ğildir. AKCİĞER KANSERİNİN TANISI Bronkojenik karsinom 50 yaş üstü hastalarda artan sıklıkla görülmektedir. Günümüzde akciğer kanseri 1.5/1 oranında erkekler yönündedir. Asempto- 150

Akciğer Kanserinde Cerrahi matik hastalar genellikle hastalı ğın erken evresindedirler ve tedavi potansiyeli yüksektir. Klinik belirtiler; lokal hava yolu büyümesine bağ lı (öksürük, hemoptizi, pnömoni) ve çevre dokulara doğ ru olan bü yü me ye bağ lı semptomları (rekürren sinir tutulumuna bağ lı ses kı sıklı ğı, lokalize veya yayılan gö ğüs ağ rı sı, süperior vena cava tıkanıklı ğı, plevral effüzyona bağ lı solunum sı k ıntı sı) içe rir. İştah ve kilo kaybı kötü bulgulardır; böyle hastalar genellikle nonrezektabl bir tümöre veya sistemik metastaza sahiptirler. Sistemik yayı lı mı olmayan, ekstrapulmoner nonmetastatik manifestasyonları olan hastaların kü çük bir yüz de si, pri mer tü mö rün çıkartılması ile iyi le şebilirler. Bunlar parmaklarda çomaklaşma ile seyreden pulmoner hipertrofik osteoartropati, hormon benzeri madde sekresyonu (adreonokortikotrofik hormon, antidiüretik hormon, serotonin, paratiroit hormon gibi) veya myastenia benzeri sendromdur. Akciğer kanserli hastalar genelde ileri evrelerde tipik semptomlar gösterir ler. Pek çok has ta ök sü rük (%75), ne fes dar lı ğı (%60), gö ğüs ağ rı sı (%50) ve kan lı balgam gibi non spesifik bronkopulmoner belirtiler gösterirler. Di ğer semptomlar olarak ses kı sıklı ğı, süperior vena kava sendromu, göğüs ağ rı sı, yutma güçlü ğü ola rak sıralanabilir. AK Cİ ĞER KAN SE Rİ NİN EV RE LE ME Sİ Akciğer kanseri tanı sı ile tet kik ve te da vi edi len bir has ta da bu sü re cin de ğişik aşamalarında birden fazla evreleme yapı lır: 1. Kli nik Ev re len dir me (ctnm, cev re): Primer tedavinin seçilmesinin temelini oluşturur. Klinik evreleme fizik muayene, radyolojik inceleme, bronkoskopi, biyopsi gerekli hallerde cerrahi eksplorasyonla elde edilen bulgularla yapı lır. Doğru klinik evreleme doğru tedavi yönteminin seçilmesi anlamına geldi ğinden özen le ve tüm ak ci ğer kanserli hastalarda yapılması ge re ken bir ev relemedir (Tab lo 1, 2). 2. Cerrahi-Patolojik evrelendirme (ptnm, pevre): Klinik evreleme sonrası cer rahi tedavi endikasyonu konulan hastalarda ameliyat bulgularından yararlanılmakla birlikte rezeke edilen akci ğerin patolojik incelenmesi sonuçlarına dayanan bir evrelemedir. Patolojik incelemede primer tümörün boyutları, kom şu yapılarla ilişkisi ve bölgesel lenf nodlarında metastaz varlı ğı ay rıntı lı ola rak tanımlanmalı dır. Patolojik sı nıflandır ma pri mer tü mör (T) ve böl ge sel lenf nodları (N) hak kında ayrıntı lı ve ke sin bil gi ler ver mek le bir lik te int ra pul mo ner metastaz varlı ğı dı şında uzak metastaz (M) hakkında bilgi vermez. Patolojik evrelemeye göre adjuvan tedavi kararı, prognoz belirlenmesinde ve araş t ırma ve ri le ri ile kli nik so nuç la rın kar şılaş tı rılması nın temelini oluşturdu ğundan dikkatle yapılmalı dır. Patolojik inceleme sonucu çok önemli olmakla birlikte doğ- 151

Kamil Kaynak ru sonuçlar için özenli bir intraoperatif değerlendirme, olgu hakkında gereken bilgilerle patolo ğun bilgilendirilmesi ve bölgesel lenf nodları nın en azından sistematik örneklemesi gereklidir. 3. Tedavi Sonrası Yeniden Evrelendirme (rtnm, revre): Multimodal tedavilerde bir sonraki tedavi basama ğı nın saptanmasında yapılan evrelemedir. Başlangıç tedavileri sonrasında hasta yeniden evrelenerek tekrar de ğerlendirilir. Bu de ğerlendirilme sonrasında hastanın cerrahi tedavi şansı nın olup olmamasına, tedavinin sonlandı rılması na ya da de vamına karar verilir. 4. Otop si Ev re len dir me si (atnm, aev re): Kanserli hastada ölüm sonrası ya pılan evrelemedir. AK Cİ ĞER KAN SE RİN DE EV RE LER Evre IA Lenf no du me tas ta zı ve uzak me tas taz ol ma yan, tü mö rün en ge niş ça pı 3 cm ya da kü çük, ak ci ğer ya da vis se ral plev ra ile çev ri li, lob bron şundan daha proksimale invazyon bulgusu olmayan tümörlerdir (T1N0M0). Akciğer kan serinde en iyi prognoza sahip gruptur. Bu has talarda primer tedavi cerrahidir. Beş yıllık beklenen sağ ka lım kü çük hüc reli dı şı ak ci ğer kanserinde (KHDAK) cev re IA da %61, pev re IA da %67 dir. Evre IB Tü mö rün ya en ge niş ça pı 3 cm den da ha bü yük ya ka ri na dan en az 2 cm uzak lık ta ana bronş tu tu lu mu ya vis se ral plev ra in vaz yo nu ya da hi ler bölgeye uzanan ancak tüm akci ğe ri kap sa ma yan ate lek ta zi ya da obst rok tif pnömonitis olan lenf bezi ve uzak metastaz olmayan akciğer kanserli olgulardır (T2N0M0). KHDAK ol gu lar da 5 yıllık sağ ka lım cev re IB de %38, pev re IB de %57 dir. Evre IIA Uzak metastaz olmayan tümörün en geniş ça pı 3 cm ya da kü çük, ak ci ğer ya da visseral plevra ile çevrili, lob bronşundan daha proksimale invazyon bulgusu olmayan ve aynı taraf peribron şial ve/veya aynı ta raf hi ler lenf nod larına metastaz ve primer tümörün doğrudan yayılması ile int ra pul mo ner nod la rın tutulumu söz ko nusu olduğu (T1N1M0) ak ci ğer kanserli olgulardır. KHDAK olgularda 5 yıllık sağ ka lım cev re IIA da %37, pev re IIA da %55 dir. Evre IIB Uzak metastazı ol ma yan tü mö rün ya en ge niş ça pı 3 cm den da ha bü yük ya ka ri na dan en az 2 cm uzak lık ta ana bronş tu tulumu ya visseral plevra invazyo nu ya da hi ler böl ge ye uza nan an cak tüm ak ci ğeri kapsamayan atelektazi 152

Akciğer Kanserinde Cerrahi Tablo 1. Klinik evreleme Primer tümör büyüklüğü (T) Tx: Balgam yada bronş lavajında malign hücrelerin tespit edilip görüntüleme tetkikleri ya da bron kos ko pi ile tü mö rün gös te ri le me me si T0: Pri mer tü mör be lir ti si yok Tis: Karsinoma in situ T1: En geniş çapı <3 cm, akciğer yada visseral plevra ile çevrili, bronkoskopide lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen, ana bronşun proksimaline uzanan bronşial duvara sınırlı invazyon gösteren herhangi bir büyüklükteki nadir yüzeyel tümör T2: Tü mör aşa ğı da ki ler den en az bi ri ne sa hip ola cak: En ge niş ça pı >3 cm Ana bronş in va ze an cak ka ri na ya uzak lık > 2 cm Vis se ral plev ra in vaz yo nu Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoni T3: Tü mö rün her han gi bir bü yük lük te olup gö ğüs du va rı (sü pe ri or sul kus tü mör le ri dahil) diyafragma, mediastinal plevra, parietal plevra ve perikard gibi yapılardan her han gi biri ne di rekt in vaz yon gös ter me si; ve ya ka ri na ya 2 cm den da ha ya kın ancak karinayı tutmayan ana bronştaki tümör veya bütün bir akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör T4: Tümörün herhangi bir büyüklükte olup mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özefagus, vertebral kolon, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi veya malign plevral veya perikardial sıvı ile birlikte olan tümör; tümörle aynı lop için de satel lit tümör no dül ve no dül le ri Böl ge sel lenf no du (N) Nx: Böl ge sel lenf nod la rı nın de ğer len di ri le me me si N0: Böl ge sel lenf no du me tas ta zı yok N1: Aynı taraf peribronşial ve/veya aynı taraf hiler LN met ve primer tümörün direkt yayılması ile intrapulmoner bezlerin tutulması N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz N3: Karşı taraf mediastinal, hiler; aynı veya karşı taraf supraklavikular veya skalen lenf bezi metastazı Uzak me tas taz (M) Mx: Uzak me tas taz var lı ğı nın de ğer len di ri le me me si M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var ve/veya tümörün olduğu lob dışındaki loblarda tümör varlığı ya da obstrüktif pnömonitis olan ve aynı taraf peribron şial ve/veya aynı ta raf hiler lenf nodlarına metastaz ve primer tümörün doğrudan yayılması ile intrapulmoner nodların tutulumu sözkonusu olduğu (T2N1M0) ya da lenf no du metastazı da olmayan tümörün herhangi bir büyüklükte olup gö ğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, mediastinal plevra, paryetal perikarddan herhangi birine doğ ru dan in vaz yon; ya da ana bronş ta ka ri na ya 153

Kamil Kaynak Tablo 2. TNM sınıflaması Ev re 0: Kar si no ma in si tu. Evre IA: (T1N0M0) en büyük çapı 3 cm veya altında, metastaz bulgusu olmayan. Evre IB: (T2N0M0) T2 primer tümörü olan, metastaz bulgusu olmayan hastalar. Ev re IIA: (T1N1M0) T1 pri mer tü mör ve ak ci ğer de sı nır lı me tas taz içe ren (hi ler lenf nod la rı). Ev re IIB: İki ana to mik alt grub içe rir: (T2N1M0) T2 pri mer tü mör ve ay nı ta raf ak ci ğe re sı nır lı hi ler lenf no du metastazı içe ren ve (T3N1M0) T3 pri mer tü mör ve me tas taz bul gu su ol mayan. Ev re II IA: 4 ay rı grup ta in ce le ne bi lir: (T3N1M0) T3 pri mer tü mör ay nı ta raf ak ci ğe re sı nır lı hi ler lenf nod la rı nı içeren metastaz. (T1N2M0, T2N2M0, ve T3N2M0) T1, T2, T3 pri mer tü mör le bir lik te sub ka rinal lenf no du me tas ta zı içe ren alt grup lar. Ever IIIB: (T4 herhangi N, M0, Herhangi T N3M0) mediastene invaze olmuş yaygın tümör, karşı mediastinal, karşı hiler ve aynı taraf ve karşı taraf skalen/supraklaviküler lenf nodu metastazı. T4 pri mer tü mör ve ya N3 lenf no du me tas ta zı olan fa kat uzak me tas taz olmayan durumlar. Evre IV: Metastatik hastalığı olan hastaları içerir (M1), bu metastazlar beyin, kemik, karaciğer, adrenal bez, karşı akciğer, pankreas ve diğer uzak organ me tas taz ları ve axil ler, ab do mi nal ve in gu inal lenf no du me tas ta zı nı içe rir. Aynı taraf akciğerde primer tümörün olmadığı lobda metastaz da M1 ola- 2 cm den da ha ya kın ama ka rinayı tut ma yan tü mör ya da tüm ak ci ğerde atelek ta zi ya da obst rük tif pnö-mo ni ile bir lik te olan (T3N0M0) ak ci ğer kanserli olgulardır. Ev re IIB de 5 yıllık sağ ka lım ge nel, T2N1M0 ve T3N0M0 da sı rasıy la kli nik ev re le me de %24, %26 ve %21, pa to lo jik ev re le me de %39, %39 ve %38 dir. Evre IIIA: Uzak metastazı ol ma yan tü mö rün her han gi bir bü yük lük te olup gö ğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, mediastinal plevra, paryetal perikardtan herhangi birine doğrudan invazyon; ya da ana bronşta karinaya 2 cm den daha yakın karinayı tutmayan tümör; ya da tüm akciğerde atelektazi ya da obst rüktif pnömoni ile birlikte ve aynı ta raf pe ribron şial ve/veya aynı taraf hiler lenf nodları na me tas taz ve pri mer tü mö rün doğrudan yayılması ile int ra pul mo ner nod la rın tutulumu söz konusu olduğu (T3N1M0) ya da T1-2-3 ile bir lik te ay nı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarına metastazı olan (T1-2-3N2M0) ak ci ğer kanserli olgulardır. Ak ciğer kanseri evrelemesinde tartışmaların en yo ğun ya-pıldı ğı grup tar tışmasız Evre IIIA dır. Ev re II IA da 5 yıllık sağ ka lım ge nel, T3N1M0 ve T1-23N2M0 da sırasıyla klinik evrelemede %13, %9 ve %13, patolojik evrelemede %23, %25 154

Akciğer Kanserinde Cerrahi ve %23 dir. Evre IIIB Uzak metastaz olmaksı zın tümörün herhangi bir büyüklükte olup: Mediasten, kalp, bü-yük damarlar, trakea, özofagus, vertebra cismi, karina gibi yapılardan herhangi birini invaze etmesi; ya da ma lign plev ral ya da pe ri kar di al sı vı ile birlik te olan tü mör ler, ya da pri mer tü mör le ay nı lobda satellit nodül/ nodüller varlı ğı (T4) ile bir lik te N0-1-2 olan ya da kar şı ta raf me diastinal, karşı ta raf hi ler, ay nı ya da kar şı ta raf ska len ya da sup rak lavi ku ler lenf no du metastazı (N3) ile bir lik te T1-2-3 olan ak ci ğer kanserli olgulardır. Evre IIIB de 5 yıllık sağ ka lım ge nel, T4N0-1-2M0 ve T1-2-3N3M0 da sırasıyla klinik evreleme de %5, %7 ve %3 dür. Evre IV Pri mer tü mö re (T) ya da lenf nod la rı na (N) ba kılmaksı zın uzak or gan metastazı ya da ay nı ak ci ğerde farklı lob metastazı olan olgulardır. Bu evrede tek beyin ya da surrenal metastazlı seçilmiş olgular dı şında cerrahi tedavi endikasyonu yoktur. Klinik Evre IV de 5 yıllık sağ ka lım %1 al tındadır. AMELİYAT ÖNCESİ EVRELENDİRME AMAÇLI İNCELEME YÖNTEMLERİ Bronkoskopi rezeksiyon öncesinde endobronşial anatomiyi ortaya koymak, sekonder endobronşial bir tümörü ekarte etmek ve planlanan operasyon ile tümörün tümünün çıkarılabilece ğinden emin olmak amacı ile uygulanır. Transbronşial biyopsi özel 21 numara iğne ile flek sibl bronkoskop yardı mı ile yapı lır. Bu teknik mediastinal lenf nodları veya büyük bronşlara yakın ak ci ğer kitlelerinin biyopsisi için de kul lanılabilir. Transtorasik yoldan yapılacak bir ince iğ ne as pi ras yon bi yop si si dü şük cerrahi riski olan hastalarda %95 oranında doğru bir yöntemdir. Eğer hastada sert palpabl servikal veya supraklaviküler lenf no du yok sa, İİAB metastatik bir komponenti (N3) kesin olarak ortaya koyar. Mediastinal lenf nodların da 1 cm ve ya üze rin de bir bü yü me mev cut ise mediastinoskopi veya mediastinotomi (Chamberlain prosedürü) yapılmalı dır. Büyümüş lenf nod la rı %70 üze rin de me tas taz ile ilişkilendirilir. Fakat normal bo yut lu nod lar(<1 cm) da bu du rum %7-%15 ara sında deği şir. Mediastinoskopiye aday büyümüş lenf no du olan (> 1 cm) has ta la rın seçiminde BT kullanı lır çünkü normal mediasteni olan hastaların %90 ında mediastinoskopi ve patolojik inceleme sonrasında negatif N2 lenf nodları saptanmış tır. Po zit ron-emis yon to mog ra fi si (PET) me di as ti nal lenf no du me tas ta zı ve 155

Kamil Kaynak di ğer gizli metastazların saptanmasında mediastinoskopiye alternatif olması konusunda halen araş tı rılmaktadır. Tran sö ze fa gi al ult ra so nog ra fi (USG) kli nis ye ne öze fa gus, kalp ve ya aor taya kom şulukta akci ğer tümörlerinin değerlendirilmesinde yardımcı olur. Transözefagial USG yardımlı biyopsi ile subkarinal veya posterior mediastinal lenf nodu örnekleri değerlendirilebilir. Operable akci ğer kanseri olan hasta lar da (Ev re I ve II) eğer ke mik ağ rı sı yoksa kemik görüntülemesi önerilmez. Kaburga yayı l ı mı olan ve ya ol ma yan sü pe ri or sul kus tü mör le rin de to raks MR, tümörün brakial pleksus, torasik giriş, büyük damarlara veya di ğer me diastinal yapılara yayı lı mı hak kında geniş bilgi verebilir. AKCİĞER KANSERİNİN TEDAVİSİ Tedavi seçenekleri lokalize hastalıkta cerrahi, metastatik hastalıkta kemoterapi (KT) ve cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda ve lokal kontrolü sağlamak amacı ile radyoterapi (RT) olarak sıralanabilir. İleri evre akciğer kan ser le rin de kom bi ne KT ve RT her iki si nin tek ba şına kullanı mından daha yararlı bir seçenektir. Cerrahi küçük hücreli kanserde primer tedavi değil dir ve sa de ce ev re I için kullanı lır. Kemoterapi ise hastalara bir sağkalım avantajı sağlar (Tedavi görenlerde 12 ay, edilmeyenlerde 6 ay). Küçük hücreli dı şı ak ci ğer kan se ri 3 ma jör ka tegoride incelenebilir. 1. Ev re I ve Ev re II tü mör ler ak ci ğer için de sı nırlı dır ve cer ra hi ola rak tamamen çıkartılabilir. 2. Rezektabl. Evre IIIa ve Evre IIIb tümörler aynı taraf mediastinal lenf nodları na (N2 lenf nod la rı; evre IIIa) veya mediastinal yapıları içe ren (T4 N0M0) metastaz yapan lokal olarak ilerlemiş tümörlerdir. 3. Ev re IV ise me tas ta tik bir kom po nent içe rir ve cer ra hi pal yas yon ge rektiren hastalar dı şında cerrahi girişim tedavide tipik bir seçenek değildir. Cerrahi rezeksiyonun amacı tümörün ve varsa tutulmuş lenf dü ğümlerinin hepsinin çıkarılması dır. ER KEN EV RE AK Cİ ĞER KA NES Rİ TE DA Vİ Sİ (EV RE Ia, Ib, IIa, IIb VE ER KEN II Ia) Erken evre akciğer kanseri (I ve II) sadece cerrahi ile mükemmel olarak tedavi edilebilir ve pek çok hastada cerrahi uzun sağkalım oranlarına eşlik eder. Ev re IA has ta lıkta, %20 den daha az oranda cerrahi rezeksiyon sonrası nüks görülmektedir. Genellikle lobektomi gerekmektedir. Daha az alan rezek- 156

Akciğer Kanserinde Cerrahi siyonlar, pulmoner fonksiyonları za yıf olan hastalara uygulanmaktadır fa kat lo kal nüks ora nı yüksektir. Ço ğu nüks ler uzak böl gelerde olmaktadır. Randomize çalışmalar adjuvan ke mo te ra pi ve rad yas yo te ra pi den bir ya rar gö rüp gör me di ğini göstermede yetersiz kalmışlardır. Kom şu dokulara invaze olmuş tü mör (T3) ak ci ğer ve kom şu doku ile birlikte enblok çıkarılabilir; bunlara gö ğüs duvarı,süperior sulkus ve merkezi hava yolları dahildir. Akciğerin, invaze olan göğüs duvarının en blok re sek si yo nu ile bir lik te me di as ti nal len fa de nek to mi nin ya pıldı ğı proseslerde 5 yıl lık sağ ka lım ora nı %40 la ra ulaşmaktadır. Lenf no du di seksiyonu içeren lobektomi tek akci ğere sı nırlı kanserde tercih edilen prosedürdür. Aynı taraf mediastinal lenf düğümü tutulumu olan tümörlerin tedavisi hala tartışmalı dır. İndüksiyon kemoterapisi veya kemoradioterapinin çok sayıda klinik çalışmalarda tedavi edilmiş hastaların %30 un da tam cer rahi rezeksiyonun imkanlı ol du ğunu kanıtlamış tır. Ay nı sonuçlar sadece kemoradyoterapi ile de elde edilmektedir. Bu metodları kar şılaş t ırmakta olan iki büyük randomize çalışma, bu yakla şımların yaralı ol du ğunu göstermiştir. Evre IIIB hastalıkta cerrahi tedavi nadirdir. Küçük tedavi şansı ol sa da en azından kontrol altına almak için hastalara kemoterapi ve radyoterapi uygulanmaktadır. Evre IV hastalıkta tedavi edilebilir primer tümörü ve soliter beyin metastazı olan hastalarda her iki lezyonun çıkarılması ile %10-15 te da vi sağlanabilir. Ev re II Ia (N2), II Ib ve ya IV kan ser ler de ço ğunlukla tek ba şına cerrahi önerilmez çünkü cerrahinin riski çoğu zaman elde edilecek yarardan daha fazladır. KA ÇAK HÜC RE Lİ DII AK Cİ ĞER KAN SE RİN DE CER RA Hİ SO NUÇ LAR Evre I Porrello ve arkadaşları 2002 de 296 ol gu da 5 yıllık sağ ka lı mı %69, on yıllık sağ ka lı mı %49 ola rak bul du lar. Bu ça lışmada Evre IA nın Ev re IB ye gö re da ha iyi sağ ka lı mı ol du ğuda vurgulanmış t ır. Hücre tipine göre de 5 yıllık sağ kalım epidermoid karsinomda %57, adenokarsinomda %67 ve bronkioloalveoler kar si norn da %75 idi. 1988 de Na ru ke ve 1997 de Mo un ta in ça lışmalarında; Ev re IA ol gu la rı için 5 yıl lık sağ ka lı mı kli nik ola rak IA tü mörlerinde %61-65, pa to lo jik la da (pt1n0) %67-76 ola rak ya yınladılar. Thomas ve arkadaşları 1990 da ya yınlandı ğı gi bi 1977-1988 yılları ara sında opere edilen 907 pt1n0 ol gu su için or ta la ma 8 yıl lık sağ ka lım tes pit et mişlerdir. Pairolero ve arkadaşları 1984 de beş yıl da re kür rens oran la rı nı T1N0 için %29 ve T2N0 için %40 157

Kamil Kaynak olarak deneyimlerini yayınladılar. 1985 de Merlier ve arkadaşları nın belirtti ği gibi visseral plevrayı direk invaze eden tümörlerin, invazyon yapmayanlara göre daha kötü prognozu oldu ğunu yayınladılar. Visseral plevraya invazyonu olan tümörlerde 5 yıllık sağ ka lım %44, on yıllık %37, visseral tutulumu olmayanlarda 5 yıllık sağ ka lım %67, on yıl lık %62 ola rak tes pit edil miştir. Gail ve arkadaşları da 1984 yı lında visseral plevrayı tu tan Ev re I ol gularda rekürrens oranlarında artma olduğunu tespit ettiler. Yamamoto ve ark ları 2003 de Ev re I de 70 yaş üs tü ol gu lar ile genç ol guların cerrahi sonuçları nı kar şılaş t ırmış lar ve sağ ka lım üzerine istatistiksel ola-rak anlamlı fark bildirmemişlerdir. Tespit edilen en anlamlı belirgin prognostik faktörün yaş lı olgularda tümör boyutu oldu ğu saptanmış tır. Evre II Klinik T1N1 evresinde az sayıdaki olgu grubu için 5 yıllık uzun sağ ka lım sa de ce %34 dür, bu na kar şın pa tolojik T1N1 olgularında %53-55 dir (Naruke 1988, Mountain 1997). Akciğer kanseri çalış ma gu ru bu (LCSG) 1987 de re zeke edilen T1N1 olgularında ortalama yaşam süresini 4.8 yıl, T2N1 için 2.3 yıl olarak sonuçları nı rapor ettiler. Holmes 1987 de özellikle yassı hücreli T1N1 ler de 5 yıllık sağ ka lı mın %75, bu na kar şın yas sı hücreli dı şı T1N1 ler için %52 ol du ğu nu LCSG de açıkladı. 1995 de Ic hi no se ve ar ka daşları da T1-2N1 karı şık olgu grubunda ve aynı zamanda yassı hücreli akciğer kanserlerinde sonuçların da ha iyi ol du ğunu rapor ettiler. Buna kar şın yas sı hücreli olguların di ğer hüc re tip le ri ne gö re %8-10 mut lak avan tajı olmasına rağmen 1992 de Mar ti ni ve 1994 de Ya no ve ark la rı histolojik olarak belirgin bir fark bulamadılar. Ay nı zamanda tümör çapına ilişkin veriler kı sıtlı dır, fakat 1992 de Martini ve arkadaşları Ev re II da hil 3 cm den kü çük tü mör le rin 5 cm den da ha bü yük tümörlere oranla daha uzun süreli sağ ka lırnın ol du ğunu buldular. Evre II de N1 lenfadenopatinin yapı sı ile il gi li de ği şiklikler önemli olarak görülmektedir. Martini ve arkadaşları 1992 de tek ma lign lenf no du tu tu lu mu olan lar da 5 yıllık sağ ka lı mı %45, bu na kar şın multipl N1 metastazı olanlarda %31 olarak buldular. Van Velzen ve ar kadaşları 1996 da uzun sü re li sağ ka lı mı %46 ola rak rapor ettiler ve aynı za man da lo ber N1 in hi ler N1 e gö re da ha iyi ol du ğunu vurguladı lar (%57 ye kar şın %23). Uzun süreli sağ ka lım için en büyük prognostik faktör lenf nodu negatifli ği ve komplet rezeksiyondur. Beş yıllık sağ ka lım %29 ile 56 ara sında, ortalama %19 dur. Me tas taz N2 lenf nod la rına ulaş tı ğı za man sağ ka lım kö tü leşmektedir, maksimum sağkalım %16 yi geçmez. Inkomplet rezeksiyonda kuvvetli negatif bir faktördür. Hem lenf nodu tutulumunda hem de inkomplet rezeksiyonda sağ ka lım sü re si yok tur. T3N0 kü çük hüc reli dı şı ak ci ğer kanserlerinde komplet rezeksiyon, %25-158

Akciğer Kanserinde Cerrahi 60 ara sında sağ ka lım şansı ver mesine karşın, esa sında invaze etti ği ya pıların önemi büyüktür. Adjuvan tedavinin yararlı 0olup olmayacağı halen bilinmemektedır. Sıklıkla postoperatif radyoterapi kullanılmaktadır. Evre IIIA Evre IIIA nın T3N1 subg rubu olguların kü çük bir kısmı nı oluşturur. Bu gruptaki sonuçlar tartı şılmaktadır. N2 tu tu lu mu ise bu ev re nin bü yük bir kısmı nı oluşturur. Shields in 1996 da ve Goldstraw ın 1992 de be lirt ti ği gi bi ameliyattan yarar sağlayan küçük hücreli dı şı ak ci ğer kanserli N2 olguların sayı sı az dır. Pearson ve arkadaşlarıarı 1982 de mediastinoskopide pozitif lenf nodu bulunan ve adjuvan radyoterapi yapılan olgularda uzun sağ ka lı mı sadece %9 olarak buldular. Buna kar şın mediastinoskopisi negatif ama patolojik olarak pozitif olan olgularda sağ ka lı mı %24 saptandı. Operasyon dü şünülen klinik N2 olguları nın sadece %64 ü opere edil di. Beş yıllık sağ ka lım %15 idi. In komplet rezeksiyon yapılan %36 olguda beş yıllık sağ ka lım yok tu. Uluslararası bir uz laşma olmamasına rağ men N2 lenf no dunun anatomik yerle şimi cerrahi kürabiliteyi etkileyebilmektedir. Pearson 1982 de Regnard 1991 de ve Watanabe 1991 de yayınladı ğı gibi subkarinal lenf noduna invazyon sıklıkla diğer tutulurnlara göre daha dü şük sağ ka lım sağlamaktadır. Yi ne N2 tutulumu inferior (7, 8 ve 9. istasyonlar) ve süperior mediastinal kategori olarak ikiye ayrıldı ğı za man ilk grup ta ki sağ ka lım di ğeriyle kar şılaş t ırmalı olarak daha sı nırlı dır. Maggi ve arkadaşları nın serisinde inferior ve süperior lokalizasyondaki N2 ler için sağ ka lım ora nı nı %25 e kar şın %8 ola rak be lir tilmektedir. Sonuç olarak bu evrede sağ ka lım %10 ile 40 ara sında değişmektedir. Komplet rezeke edilen T3N1 li olgular belirgin olarak N2 li ol gulardan daha iyi sağ ka lıma sahiptirler. Hücre tipleri arasında sağ ka lı mı etkileyen bir fark gösterilernemiş tir. Ad ju van te da vi alan Ev re II IA N2 li ol gu lar da kısmen sağ kalı mın da ha iyi ol du ğu saptanmış tır. Evre IIIB Ev re III B de beş yıllık sağ ka lım %10 nun al tındadır. Seçilmiş T4N0 tü mörlerde komplet rezeksiyonun olası sağ ka lım avantajı var dır; ancak dene-yimler azdır ve cerrahi yüksek risklidir. Tedaviye kemoradyoterapi eklenmesi durumu iyi olan olgularda ortalama sağkalı ma az da ol sa kat kıda bulunur. Evre IV Küçük Hücreli Dı şı Ak ci ğer Kanserlerinin yayı lı mı he men he men bü tün sistemlere olabilmesine rağmen en sık yer le şim yerleri beyin, kemik, karaci- 159

Kamil Kaynak ğer ve böbreküstü bezleridir. Tek soliter beyin metastazı olan ak ci ğer kan serlerinde cerrahi tedavinin fayda sağladı ğı gösterilmiştir. Seçilmiş soliter beyin metastazlı rezektabl KHDAK olgularında cerrahi yakla şım iyi so nuç ver mekte dir. Uzun sağ ka lım %20 ve üze rin de ger çek le şebilir. Naruke ve ark ları 1988 de M1 li ol gu lar da 5 yıllık sağ ka lı mı %7 ola rak bildirmesiyle beraber olguların ya rı sından fazlası pulmoner metastazlı M1olguları idi. Mountain 1997 deki serisinde M1 olguları için sağ ka lı mı %1 ola rak bildirdi. Genelde Evre IV de beş yıllık sağ kalım %5 in al tındadır. 160