RADYOLOJ K DE ERLEND RME

RADYOLOJ K DE ERLEND RME Canan AKMAN Plevral efüzyonlar n radyolojik görünümü, tetkik esnas nda hastan n pozisyonuna, s v n n serbest veya loküle olmas na ve miktar na göre de iflir. Konvansiyonel radyografi, ultrasonografi ve bilgisayarl tomografi, plevral efüzyonlar n saptanmas nda kullan lan görüntüleme yöntemleridir. lk baflvurulan görüntüleme yöntemi posteroanterior (PA) ve lateral gö üs radyografisidir. lave olarak lateral dekübitus pozisyonunda radyografiler al nabilir. Özellikle az miktarda plevra s v s olan vakalar n tan s nda lateral dekübitus pozisyonunda al nan grafiler, PA ve lateral radyografilerden daha duyarl d r (1,2). Konvansiyonel radyografilerde izlenen bulgular do rulamak veya izlenemeyen olas bulgular saptamak aç s ndan ultrasonografi veya BT incelemesi tercih edilir. leri inceleme amac yla baflvurulan bu radyolojik yöntemlerin seçimi klinik ve radyografik bulgulara göre yap l r. Yüksek çözünürlüklü BT incelemelerinin (YÇBT) plevra hastal klar nda tan aç s ndan kullan m anlams zd r. Manyetik Rezonans incelemesi plevral efüzyonlar n tan s nda kullan - lan bir görüntüleme yöntemi de ildir. Plevra hastal klar nda MR n tan de- eri s n rl d r (1,3). Plevra s v s bafllang çta akci erin alt yüzeyi ile hemidiyafragma aras nda toplan r. Subpulmoner plevral boflluktaki s v belli bir miktara ulafl nca önce posterior, daha sonra lateral kostofrenik sinüsü kapat r (4). PA radyografilerde plevral bofllukta s v birikmesine ba l ilk bulgu kostofrenik sinüslerde küntleflmedir. Lateral kostofrenik sinüste küntleflmenin görülebilmesi için en az 175 ml s v n n birikmesi gereklidir (Resim 1). Posterior kostofrenik sinüs, lateral sinüsten daha derin oldu undan, az miktarda s v lar lateral radyografilerde posterior sinüsün kapanmas ile kolayl kla saptanabilir (2). S v miktar artt kça hemidiyafragma ve sinüslerin konturlar silinir. S v, anterior, posterior ve lateral toraks duvar boyunca plevral bofllu u doldurur. Mediastinal plevral bofllu a ise s v n n ancak bir miktar geçebilir. Çünkü akci e- 31

32 Plevra Hastal klar fiekil 1. PA radyografide sa lateral kostofrenik sinüsün kapal oldu u görülmektedir. fiekil 2. PA radyografide sa hemidiyafragma konturunu silen, kostofrenik sinüsü kapatan plevral efüzyon görünümü izlenmektedir. rin mediyastinal yüzeyi hilus ve pulmoner ligaman düzeyinde fiksedir. Plevral boflluktaki serbest s v miktar na ba l olarak kostofrenik sinüslerde kapanma, diyafragma konturunda silinmeyi takiben PA ve lateral radyografilerde aç kl - yukar bakan homojen dansite art fl izlenir (Resim 2). Plevra s v s interlober fissürlere uzanabilir. Fissür içinde loküle veya serbest biçimde bulunmas - na göre radyolojik bulgular farkl l k gösterir. Serbest s v major fissüre uzand - nda PA grafide akci erin medialinde keskin konturlu, düzgün, konkav bir çizgi izlenir (4). S v fissür içinde loküle ise PA grafilerde yuvarlak veya oval flekilli düzgün konturlu nodül veya kitle fleklinde görülür. Ancak lateral radyografiler ile fissür içinde loküle s v tan s n koymak kolayd r. Loküle s v, s kl kla pyotoraks, hemotoraks ile iliflkili veya fissürit sonras yap fl kl klara ba l geliflir. Sa da orta derecede veya masif plevra s v lar azigoözofageal resesi sola do ru iterek PA grafilerde kalbin gerisinde kitleye benzer görünüme neden olurlar. Bu reses içindeki s v lar bazen subkarinal adenopatiye benzer görünüme neden olur. Plevral s v ya ba l komflu akci er parankiminde kompresyon atelektazileri, s v masif oldu unda ise kollaps geliflir (1,4).

Radyolojik De erlendirme 33 Masif plevra s v lar kalbin konturunun silinmesine, mediastende karfl tarafa itilmeye yol açar. Plevra s v s masif olmas na ra men akci er parankiminde kollaps geliflmiflse mediasten orta hatta izlenir. Santral hava yollar nda t kay c lezyonlara ba l geliflen kollaps ile beraber plevral s v s bulunan vakalarda mediastende karfl tarafa itilme izlenmez. Plevral malign mezotelyoma ve plevran n malign tümörlerle invaze oldu u durumlarda da masif s v ya ra men mediasten orta hattad r (5). Plevra s v s az miktardaysa radyolojik tan güçleflir. Bu durumda gö üs radyografilerinden en duyarl olan lateral dekübitus grafileridir. 5-10 ml gibi çok az miktarda s v lar n bu grafilerle saptanabildi i bildirilmifltir (6). Ancak gö üs radyografileri ile plevra s v s, plevra kal nlaflmas, tümör veya efllik eden atelektazi her zaman ay rdedilemeyebilir. Subpulmoner s v Plevra s v s bazen plevra bofllu unda serbest olarak da lmay p akci erin inferior yüzeyi ile diyafragma aras nda birikir. Tek tarafl (genellikle sa tarafta) veya bilateral olabilir. Radyolojik bulgular flunlard r (7): 1. Psödodiyafragmatik kontur : Ayn taraf diyafragma yükselmifl gibi görülür ve diyafragman n en yüksek noktas orta hatta olmas gerekirken lateralde izlenir.bu görünüm ekspiryumda al nan radyografilerde daha da belirginleflir (8). 2. Kostofrenik sinüsler küntleflmifltir. Ender olarak lateral ve posterior kostofrenik sinüsler aç k olabilir (7). 3. Pulmoner vasküler yap lar, normalde diyafragma konturunun arkas nda izlenirken subpulmoner s v n n oluflturdu u psödodiyafragmatik kontur un arkas nda vasküler yap lar seçilemez (9). 4. Sol taraftaki subpulmoner s v larda diyafragma ile mide hava cebi aras ndaki mesafe 2 cm den fazlad r. Karaci er sol lobu, dalak interpozisyonu ve ayn görüntüye sebep olabilecek masif assit ay r c tan da düflünülmelidir (10). 5. Lateral gö üs radyografilerinde subpulmoner s v, alt lobun alt nda yatay bir çizgi fleklinde görülür. S v ya ait bu hat anteriorda oblik fissür düzeyinde dik olarak afla ya iner (11-12). 6. Lateral radyografide az miktarda s v oblik fissürün alt bölümünde izlenebilir ve subpulmoner s v ile devaml l k gösterir. 7. PA radyografilerde solda paramediastinal alanda bazaldeki psödodiyafragmatik kontur ile devaml l k gösteren, ince üçgen flekilli dansite art fl izlenir. Bu bulgu mediastinal plevraya uzanan subpulmoner s v ya ba l geliflir.

34 Plevra Hastal klar a b fiekil 3. Subpulmoner s v ; PA radyografide (a) sa da psödodiyafragmatik kontur izlenmektedir. Sa lateral dekübitus grafisinde (b) s v n n toraks lateral duvar boyunca da ld görülmektedir (ok). Genellikle serbest olan subpulmoner s v lar pozisyonla yer de ifltirebilir. Tan da lateral dekübitus grafilerinden yararlan l r (Resim 3) (7). Ultrasonografi X fl n içermeyen, invazif olmayan ve kolayl kla uygulanabilen bir görüntüleme yöntemidir. Tek dezavantaj, yöntemin tan daki duyarl l n n incelemeyi yapan kiflinin deneyimine ba l olmas d r. Plevran n ultrasonografik muayenesinde 3,5-5, hatta 7 MHz lik lineer veya konveks problar kullan lmal d r. Kostalar aras ndan yap lan incelemede gö- üs duvar n oluflturan yumuflak dokular ile plevral refleksiyon kolayl kla ay rt edilir. Temel olarak plevral bofllukta serbest veya lokülasyon gösteren s v n n saptanmas nda, s v ile kal nlaflman n ayr m nda faydal bir yöntemdir. Tan amaçl s v aspirasyonlar nda, s v ya efllik eden kitle lezyonlar veya kal nlaflmalar n perkütan biyopsilerinde k lavuz görüntüleme yöntemi olarak kullan - l r (3). Plevra s v lar transüda veya eksüda karakterindedir. Etiyolojiyi saptamada ilk basamak s v n n karakterini belirlemektir. Gö üs radyografileri ile sadece plevra s v s n saptamak mümkündür. Natürü hakk nda de erlendirme yap - lamaz. US de ise transüda ve eksüda farkl bulgularla izlenebilir. Transüda, anekoik yani plevra yapraklar aras nda eko içermeyen s v fleklinde görülür. Eksüda ise, transüda karakterli s v larda da izlendi i gibi, anekoik s v, septa içeren anekoik s v, septal veya septas z heterojen veya homojen ekojenik materyal içeren s v özelli indedir. K sacas, sonografide, anekoik s v görüldü ünde, bu s v transüda veya eksüda olabilir. Ancak tan mlanan di er özel-

Radyolojik De erlendirme 35 likler transüdada izlenmez. Eksüda karakterindeki s v lara ait özelliklerdir (13). Ekojenik patern, s v içindeki eritrosit, inflamatuar hücreler, ya veya hava habbeciklerine ba l d r. Bu nedenle hemorajik s v, ampiyem, flilotoraks genellikle homojen ekojenik s v lar fleklinde görülür. Sonografi ile hemorajik s - v, ampiyem, flilotoraks ayr m yap lamaz (3). Ultrasonografi, yatan hastalarda da kolayl kla uygulanabilir. S v lar n tedavi amac yla aspirasyonlar nda ve loküle s v lar n drenaj nda k lavuz görüntüleme yöntemi olarak da tercih edilir (3). Bilgisayarl Tomografi Plevra hastal klar nda BT incelemesinin amac, plevra ve parankim tutulumunu ay rt etmek, gerek s v gerekse efllik eden kitle lezyonlar nda dansite de erlerine göre ay r c tan ya katk da bulunmakt r. BT nin avantaj, mediastinal plevra da dahil olmak üzere, plevran n tüm komponentlerinin kolayl kla de erlendirilebilmesidir (3). Bu nedenle plevrada lokal bir lezyon saptand nda ileri tetkik amac yla yap lan BT incelemesi sadece bu lezyona yönelik olmamal d r. Efllik edebilecek parankim veya plevral anormalliklerin saptanabilmesi aç s ndan toraks tümüyle görüntülenmelidir. Tan da 7-8 mm kal nl nda BT kesitleri genellikle yeterlidir (14)..V. kontrast madde uygulamas hem akci er parankiminin, hem de plevran n tutuldu u kompleks hastal klar n ay r c tan s nda faydal d r. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra maksimum arteryal fazda parankimal damarlar n boyanmas ile akci er dokusu ve plevra ayr m yap labilir. Akci erin kollabe veya konsolide oldu u durumda ise kontrast madde enjeksiyonundan sonra geç kesitlerin al nmas, plevra ile parankim lezyonlar n n ayr m nda faydal d r (15). Plevral efüzyonlarda BT bulgular Serbest plevra s v s supin pozisyonda yatan bir hastada posterior plevral sulkusda birikir. S v n n ön konturu konkavd r (Resim 4). Miktar artt kça öne ve yukar ya do ru plevra bofllu unu doldurur. Diyafragman n kubbe fleklinde olmas, kesitsel görüntüleme yöntemi olan BT de plevra ve bat n içi s v - lar n ay r m n zorlaflt r r. Tan da önemli olan kriterler flunlard r (1): 1. Diyafragma iflareti: Diyafragma kubbesinden geçen kesitlerde, plevra s - v s diyafragma kubbesinin periferinde, bat n içi serbest s v ise diyafragma kubbesinin santralinde izlenir. 2. Arayüz belirtisi: S v ile komflu karaci er, dalak gibi organlar n aras ndaki s n r, temas yüzeyi düzgün ve keskinse s v intraperitonealdir. S v ile bu parankim organlar aras ndaki arayüz keskin olmay p belirsiz ise s v plevral yerleflimlidir.

36 Plevra Hastal klar fiekil 4. Aksiyel BT kesitinde; solda serbest plevral s v izlenmektedir. 3. Diyafragma krusu ile vertebral kolon aras nda yer alan plevra s v s, krusu öne do ru, bat n içi serbest s v ise diyafragma krusunu posteriora iter. 4. Bare area : Karaci erin üst posterior bölümü periton ile çevrili de ildir. Bu nedenle assit karaci erin sa lobunun posteromedial yüzeyine uzanmaz. Bu lokalizasyonda görülen lentiküler flekilli s v lar plevral boflluktad r. Tan mlanan radyolojik bulgular n tümü dikkate al narak yap lan incelemelerde s v lar n plevral veya intraperitoneal yerleflimli oldu u yüksek do ruluk oranlar ile belirlenebilir. Plevra s v lar n n dansiteleri, içeri ine ba l olarak su ve yumuflak doku (0-100 HU) dansitesi aras nda de iflmektedir. Dansite ölçümleri ile transüdaeksüda ayr m n yapmak güçtür. fiilotoraksta s v içindeki ya, dansitenin düflmesine neden olur. Ancak yüksek protein içeri i dansitenin yükselmesine yol açarak BT ile spesifik tan y güçlefltirir. Ender olarak fliloz s v larda dansite de erleri 17 gibi ya ile uyumlu de erlerdedir. Plevral bofllu a akut kanamalarda ise plevral s v içinde yüksek dansiteli, hiperdens s v -s v seviyesi izlenir (9). Eksüda ile transüda ayr m nda intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra al nan BT kesitleri faydal d r. Plevrada kal nlaflma, plevral nodüller, lokülasyon gösteren s v, inflamasyonun plevradan ekstraplevral ya l dokuya yay l m sonucu ekstraplevral ya l dokularda artm fl dansite gibi özellikler ay r c tan da faydal d r. Bu bulgular transüdada görülmez. Eksüdalarda pariyetal plevra kal nlafl r ve kontrast madde verildikten sonra plevrada kontrast tutulumu izlenir. Kontrast tutulumu, plevrada inflamasyon nedeniyle artm fl damarlanmaya ba l geliflir (15). Bu bulgu transüdalarda ender bulgudur. ntravenöz kontrast maddenin bolus tarz nda verilmesi, sadece eksüda ve transüda ayr m na yard mc olmaz, ayn zamanda akci er parankim hastal - n plevra lezyonlar ndan ay rt etmemize olanak sa lar (16).

Radyolojik De erlendirme 37 fiekil 5. Ampiyem. Kontrastl BT kesitinde; sa da pariyetal ve visseral plevra yapraklar nda kal nlaflma, kontrast tutulumu (ok), komflu akci er parankiminde atelektazi görülmektedir. b a fiekil 6. Malign plevral efüzyon. PA radyografide (a) sa da plevral s v izlenmektedir. BT kesitinde (b), plevra s v s d fl nda plevrada nodüler tarzda kal nlaflma (ok), komflu akci erde atelektazi (ok bafl ) görülmektedir (Plevra biyopsisi adenokarsinom ile uyumlu). Ampiyem, kal nlaflm fl visseral ve pariyetal plevra yapraklar aras nda düzgün keskin kenarl, loküle koleksiyonlar olarak izlenir. Kontrast madde enjeksiyonundan sonra s v y çevreleyen pariyetal ve visseral plevrada kontrast tutulumu ( split pleura sign ) mevcuttur. Ekstraplevral ya l dokuda kal nlaflma (>2 mm) ve ya l doku içinde dansite art m ampiyemde görülen di er özelliklerdir (Resim 5). Ay r c tan da en önemli lezyon periferik yerleflimli apselerdir. Ampiyem genellikle lentiküler flekilli olup komflu akci er parankiminde bas ya, bronfl ve damarlarda itilmeye yol açar. Apse ise yuvarlak veya oval flekillidir (9). Malign-benign plevra s v lar n n ayr m nda da BT nin katk s mevcuttur. Benign ve malign plevral patolojide radyolojik bulgular birbirine benzer. Malign plevral hastal n ay r c tan s nda, malign mezotelyoma, plevra tutulumuna yol açan di er malign tümörler; öncelikle periferik yerleflimli bronfl adenokanseri veya meme, mide, pankreas, over, malign timomaya ba l metastatik lezyonlar, lenfoma tutulumu say labilir. Plevral efüzyonu olan hastalarda, plevrada çepeçevre kal nlaflma, kostal,

38 Plevra Hastal klar mediastinal plevrada ve fissürlerde nodüler tarzda kal nlaflma, pariyetal plevran n 1 cm den kal n olmas, akci er parankiminde kitle, nodüller, mediastende lenf nodlar gibi bulgular n saptanmas, gö üs duvar veya mediastende invazyon görülmesi, s v n n öncelikle malign karakterli oldu unu düflündürür (Resim 6) (17). BT de sadece plevra s v s n n saptand durumlarda ise benign-malign s v ayr m n yapmak mümkün de ildir. Plevral efüzyonlar n ay r c tan s nda MR Plevra s v lar T1 a rl kl görüntülerde düflük sinyal intansitesi (hipointens), T2 a rl kl görüntülerde ise yüksek sinyal intansitesi (hiperintens) içerirler. MR ile hemorajik s v lar ay rt etmek mümkündür. Subakut ve kronik hemorajiler T1 ve T2 de hiperintens sinyal özelli indedir. Transüda ile hemorajik olmayan eksüdalar n ise MR sinyal özellikleri birbirine benzeyebilir. Eksüda karakterindeki s v larda intravenöz kontrast madde (Gd-DTPA) verildikten sonra plevral geçirgenli in artmas na ba l olarak kontrast maddenin plevra bofllu una geçebildi i bildirilmifltir (18). Yumuflak doku kontrast çözümleme gücünün di er görüntüleme yöntemlerinden üstün olmas, multiplanar inceleme yap labilmesi yöntemin duyarl l - n art rmaktad r. MR incelemesi, plevra tümörlerinde, özellikle malign mezotelyomada gö üs duvar, diyafragma gibi komflu dokulara tümörün lokal yay l m n n de erlendirilmesinde tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Plevran n fibröz tümörlerinde MR ile spesifik tan koymak da mümkündür (19). Özet olarak, plevra s v lar n n tan s nda konvansiyonel radyografiler, az miktarda veya loküle s v lar saptamada US veya BT, efllik eden parankim, mediasten lezyonlar n tespit etmek amac yla BT incelemesi önerilmektedir. Sebebi bilinmeyen plevral s v larda etiyolojinin araflt r lmas amac yla yap lan s - v aspirasyonlar nda görüntüleme yöntemi olarak US tercih edilir. Ultrasonografinin ve sitolojinin tan sal olmad durumlarda torakoskopi veya eksploratuar torakotomi öncesinde BT incelemesi yap lmal d r. Kaynaklar 1. Desai RS, Wilson AG. Pleura and pleural disorders. In: Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM (Eds). Imaging of diseases of the chest. 3 rd ed. London: Mosby, 2000: 727-87. 2. Collins JD, Burwell D, Furmanski S, et al. Minimal detectable pleural effusions. Radiology 1972;105:11. 3. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol. 2000;10:1515-23. 4. Raasch BN, Carsky EW, Lane EJ, et al. Pleural effusion: Explanation of some typical appearances. AJR 1982;139:899. 5. Liberson M. Diagnostic significance of the mediastinal profile in massive unilateral pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1963; 88: 176-80. 6. Ruskin JA, Gurney JW, Thorsen MK, et al. Detection of pleural effusions on supine chest radiographs. AJR 1987; 148:681-3.

Radyolojik De erlendirme 39 7. Vix VA. Roentgenographic manifestations of pleural diseases. Semin Roentgenol 1977; 12:277-86. 8. Bryk D. Infrapulmonary effusion: effect of expiration on the pseudodiaphragmatic contour. Radiology 1976; 120: 33-6. 9. Müller NL. Pleural Abnormalities. In: Fraser RS, Colman N, Müller NL, Pare PD (Eds). Diagnosis of Diseases of the Chest. 4 th ed., Philadelphia: W.B.Saunders, 1999:563-94. 10. Hessen I. Roentgen examination of pleural fluid: a study of the localization of free effusions, the potentialities of diagnosing minimal quantities of fluid and its existence under physiological conditions. Acta Radiol 1951;86: 7-80. 11. Terrier F, Revel D, Pajannen H, et al. MR imaging of body fluid collections. J Comput Assist Tomogr 1986; 10:953-62. 12. Petersen JA. Recognition of infrapulmonary pleural effusion. Radiology 1960; 74: 34-41. 13. Yang PC, Lun KT, Chang DB, et al. Value of sonography in determining the nature of pleural effusions: analysis of 320 cases. AJR 1992;159:29-33. 14. Im JG, Webb WR, Rosen A, et al. Costal pleura: appearances at high resolution CT.Radiology 1989;171:125-31. 15. Waite RJ, Carbonneau RJ, Balikian JP, et al. Parietal pleural changes in empyema: Appearances at CT. Radiology 1990;175: 145. 16. Bressler EL, Francis IR, Glazer GM, et al. Bolus contrast medium enhancement for distinguishing pleural from parenchymal lung diseases: CT features. J Comput Assist Tomogr 1987; 11:436. 17. Müller NL. Imaging of the pleura. Radiology 1993; 186:297. 18. Frola C, Cantoni C, Turtulici I, et al. Transudative vs. exudative pleural effusions: differention using Gd-DTPA- enhanced MRI. Eur Radiol 1997; 7: 860-4. 19. Harris GN, Rozenshtein A, Schiff MJ. Benign fibrous mesothelioma of the pleura: MR imaging findings. AJR 1995; 165:1143-4.