Par kin son Has ta lı ğı nın Te da vi si

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Nörolog Olmayanlar İçin Nöroloji Sempozyum Dizisi No: 42 Ocak 2005; s. 269-279 Par kin son Has ta lı ğı nın Te da vi si Prof. Dr. Güneş Kızıltan Günümüzde Parkinson hastalı ğı nın tedavisi hala semptomatik düzeydedir. Bir di ğer de yişle hastalı ğın al tında yatan patogenez üzerinde etkin bir tedavi yöntemi bulunamamış tır. Tedavinin genel prensipleri olsa da yan etkisiz işlevsel iyilik hali elde etmek için ki şiye özgü düzenleme gerekir. Hastalı ğın belirtilerinin tanı koyduracak derecede olmasına kar şın gün lük ya şamı kı sıtlamadı ğı erken dönemlerde hareket tembelli ğinden kaçı nılması ve özellikle etkilenen hareketlere yönelik egzersizler önermek yeterlidir. Ancak günlük ya şamın etkilenmeye başlaması ile bir lik te me di kal te da vi ye başlamak gerekir. Medikal tedaviye başlarken hastaya özgü seçim yapılması önem kazanır. Hastalı ğın tar tışmasız en et kili tedavisi olan levodopanın başlanması n ı takiben 5 yıl içinde olguların yak la şık % 50 sin de ko re ve dis toni şeklinde istem dı şı yüz, gövde ve ekstremite hareketlerinin belirdi ği, levodopanın etki süresinin kısaldı ğı, ila cın etki süresi ile iliş ki siz, bek len me dik ce vap sızlık durumunun ortaya çıktı ğı görülmektedir. Bu oranın hastalı ğın 40 ya şın al tında başladı ğı grup ta % 90 a ulaş tı ğı, yaş küçüldükçe levodopa ile ilişkili motor komplikasyon riskinin arttı ğı bilinmektedir. Bu nedenle özellikle 60 yaş al tındaki hastalarda tedaviye dopamin reseptörlerine doğrudan bağlanarak onu tak lit eden dopamin agonisti ilaçlardan biri ile baş lan ma sı uygundur. Hastalık ilerledikçe veya dopamin agonistlerinin doz artı şı n ı kı sıtlayan yanetkiler belirdi ğinde tedaviye levodopa ilave edilir. 70 yaş üze rin de ki has ta lar da ise do pa min agonistleri ile yanetki riskinin daha yüksek olması ve motor komplikasyon olası lı ğı nın da ha dü şük olması nedeniyle tedaviye levodopa ile baş lanabilir. 60-70 yaş ara sında ise tedaviye hangi ilaçla başlanacağı nı hastanın özellikleri belirlemelidir. Postüral hipotansiyon, demans, psikotik semptom geliştirme 269

Güneş Kızıltan ris ki söz ko nu su olan has ta lar da do pa min ago nist le ri nin ya net ki po tan si ye li levodopaya oranla daha yüksektir. Semptomatik tedaviye başlarken yararlanabilece ğimiz diğer al ter na tif ler olan an ti ko li ner jik ler ve Aman ta din ise bi zim uygulamamızda çok kı sıtlı yer tutmaktadır. Antikolinerjikler özellikle kognitif yanetkileri nedeniyle yalnız ca tre mo run ön plan da ol du ğu genç hastalarda, gerekli uyarıları hem has ta ya hem de ya kınlarına yapmak şartıyla yakın ta kip ko şullarında kullanılmalı dır. Amantadin i ise hastalık belirtilerinin hafif derecede olduğu dönemde yararlı olmasına kar şın yurt dı şından temin edilmesi gerekti ği için sık kullanmamaktayız. Bu ilaç da ha çok has talı ğın daha ileri evrelerinde levodopa ile ilişkili diskinezilerin hafifletilmesi için yararlı ol maktadır. Levodopa Parkinson hastalı ğın da ek sik olan do pa min kim ya sal ile ti ci si nin ön maddesi olup nörolojide tedavi alanında bir kilometreta şı oluşturmuştur. Tüm levodopa içeren ilaçların için de bu mad de nin be yin do ku su dı şında dopamine dönüş tü rül me si ni ön le yen bir de kar bok si laz en zim in hi bi tö rü (ben se razid veya karbidopa) bulunmaktadır. Kan-be yin sed di ni ge çe me yen bu en zim inhibitörü maddeler levodopanın kan-beyin seddi dı şında dopamine dönüşümünü engelleyerek özellikle kusmanın tetiklendi ği mer kez olan area post rema daki dopamin reseptörlerinin uyarılarak iştahsızlık, bulantı ve kus ma gi bi yanetkilerin ortaya çıkması nı önlemekte ve daha az miktarda levodopa ile antiparkinsoniyen etki elde edilebilmesini sağlamaktadır. Levodopa/Benserazid bile şiminin kontrollü yavaş sa lı nım özel li ği olan bir çe şidi daha uzun süreli etkisi nedeniyle, özellikle motor dalgalanmanın ge lişti ği hastalarda gece uykuyu bozan bradikinezi, sabah erken saatlerde beliren ağ rı lı distonik kramplar veya bradikinezinin giderilmesinde bazı hastalarda yararlı olmaktadır. Ge rek yavaş sa lı nım özel li ği olan Levodopa + Karbidopa veya Benserazid preparatları, ge rek se Le vo do pa + Kar bi do pa + En ta ka pon pre pa ra tı levodopanın et ki süresini uzatarak gün içinde daha uzun aralarla daha düşük doz levodopa ile iyilik elde edilmesini sağlamaktadır. Entakapon levodopa ve dopaminin yı k ılmasın dan so rum lu olan en zim ler den bi ri olan KOMT (ka te kol-o-me tit rans feraz) inhibitörüdür. Beyin dokusu dı şında karaciğer, böbrekler, gastrointestinal yol, da lak ve ak ci ğerlerde yerle şik olan bu en zimin inhibisyonu ile be yine ulaşan levodopa miktarı art mak ta ve et ki sü re si uza tılabilmektedir. Türkiye de sekiz çeşit dopamin agonisti kullanılmaktadır (Tab lo 1). Par kinson hastalı ğında dejeneratif süreç içinde etkilenmediği kabul edilen striatumdaki dopamin reseptörlerine doğrudan bağlanarak dopaminin etkisini taklit eden bu mad de ler ne ya zık ki levodopa kadar etkili olamamakta ve hastalık ilerledikçe tedaviye bu ajanlarla başlanan hastalarda levodopanın da ila ve edil- 270

Parkinson Hastalığının Tedavisi mesi gerekmektedir. Bu ilaçların bir di ğer kul la nım nedeni ise hastalık iler ledikçe ortaya çıkan levodopa ile ilişkili motor komplikasyonlardır. Ergo türevi olma özelliklerine göre iki grup altında incelenen bu ilaçların ara sındaki farkı belirleyen özellikler yanetkileri ve etki süreleridir. Tab lo 1. Kullanımda olan dopamin agonistlerinin özellikleri DA agonisti Ergo T 1/2 Metabolizma-Atılım Doz T e r apötik doza (saat) ulaşma süresi Apomorfin 0.6 Karaciğer-Böbrek 3-10 mg/inj. Test ile Bromokriptin 3-8 Karaciğer 3-4 x 5-15 mg 7 hafta Piribedil 20 Karaciğer-Böbrek 3 x 100-150 mg 4 hafta Lisürid 2 Karaciğer 3-4 x 0.2-0.5 mg 4 hafta Pergolid 27 Karaciğer 3-4 x 1-2 mg 8 hafta Kabergolin 65 Karaciğer 1-2 x 4-6mg 4 hafta Ropinirol 4-6 Karaciğer 3 x 4-8 mg 7 hafta Do pa min ago nist le ri ara sın da yal nız ca apo mor fin pra tik kul la nım da parenteral-subkutan uygulanır. Etkisi 5-10 dakika içinde başlar ve 40-60 dakika sürer. Diğerlerinin hepsi oral yoldan alı n ır ve ergo türevi özellikleri dı şındaki yan etkileri de ği şik oran lar da da ol sa ay nı dır. Özellikle tedavinin başlangı cında mide bulantı sı ve kus ma gö rülebilir. Bulantı nın önlenmesinde ilacın tok kar nına alınması, ted ri ci doz ar tı şı ve periferik etkili bir dopamin reseptör blokeri olan Domperidon un aç karnına tedaviye ilave edilmesi genellikle yeterlidir. Yine başlangıç döneminde sık gö rü le bi len bir di ğer yanetki ise postüral hipotansiyondur. Tedrici doz artı şı ve Domperidon kullanı mı bu yanetki üzerinde de yararlı olmaktadır. Başlangıç dönemi, yanetkiler ilaç kesmeyi gerektirmeden geçirildikten sonra gastrointestinal sistem ile ilgili yanetki belirirse altta yatan başka bir neden araş t ı rılmalı dır. Postüral hipotansiyon ise hastalı ğın ilerleme süreci içinde daha sonra tekrar ortaya çıkabilir. Tüm dopamin agonistlerine özgü diğer sık görülen yanetkiler ise gençlerde daha çok he ze yan, yaş lılarda görsel hallüsinasyonlar ile karakterize psikotik tablolar ve gün düz ani or taya çıkabilen aşı rı uykululuk halidir. Deliryum şeklinde şuur bozuklukları olabilir. Ergo türevlerinin en önemli dezavantajı na dir de ol sa pe ri fe rik da mar lar da 271

Güneş Kızıltan va zo konst rik si yo na ve kalp ka pak la rı, ak ci ğerler, ve retroperitoneal bölgede fibrozise yolaçmaları dır. Bu ne den le özel lik le kalp-da mar sis te mi has ta lı ğı ve ya ris ki olan lar ile ya kın takip imkanı olmayan hastalarda kaçınmak gerekebilir. Dispne, kalp yetmezli ği belirti ve bulguları, ekstremite uçlarında soğuma, idrar miktarında azalma gibi belirtiler uyarı cı olmalı dır. Selegilin dopamin yı kı mında sözsahibi monoaminoksidaz B enzimi inhibitörüdür. Hastalı ğın özellikle başlangıç döneminde levodopa kullanı mı nın geciktirilmesinde yardımcı olabilir. Bu etkinin deneysel çalışmalardan elde edilen bilgilerle daha önce düşünüldüğü gibi sinir hücresini koruyucu etki ile olmadı ğı, hafif derecede semptomatik etki sonucu olduğu ileri sürülmektedir. KOMPLİKASYONLAR Parkinson hastalı ğı nın en et kili tedavisi olan levodopanın orta-uzun vadedeki yanetkileri ilaç etki süresinin kısalması ve etki süresi ile ilişkisiz hareket donukluğu gi bi mo tor dal ga lan ma lar, ko re ve dis to ni gi bi is tem dı şı hareketler, ortostatik hipotansiyon, kâbus görme, paranoid hezeyanlar ve görsel hallüsinasyonlar gibi psikotik belirtilerdir. Dopamin agonistleri ile tedaviye başlanması motor dalgalanmalar ve diskinezilerin ortaya çı k ı şı nı geciktirir, ancak di ğer yanetkilerin görülme olası lı ğı bu ajanlar ile levodopaya kıyasla daha yüksektir. Ayrıca dopamin agonistleri başlanan hastaların ço ğunda tedavinin 3. yı lından sonra levodopa kullanma zorunluğu doğmaktadır. Gün için de ki motor dalgalanmalar ve diskinezi ile ba şedilmesinde uzun yarılanma ömrü nedeniyle Kabergolin başta olmak üzere dopamin agonistleri yararlı ol maktadır. Diskineziler ile ba şedilmesinde yararlı bir di ğer ajan ise Aman ta din dir (2-3 x 100 mg). Komplikasyonlar nörologlar dı şındaki hekimlerin bilmesi ve müdahale etmesi gerekebilen durumlardır. Motor komplikasyonlar acil müdahale gerekti ren bir du rum de ğildir. Ancak deliryum ve psikiyatrik yanetkiler acil problem ola rak kar şı mıza çı ka bi lir. Böy le bir du rum da ya pılacak ilk şey has ta eğer antikolinerjikler, sedatifler, hipnotikler, anksiyolitikler, opiatlar gibi merkezi sinir sistemini baskılayan ilaçlar kullanıyorsa bunların dozunun azaltılması ve tedricen kesilmesidir. Bu durumda hareket ile ilgili hastalık belirtilerini ileri derecede kötüleştirebilece ği için nöroleptik ilaçların kullanılmasından kaçı nılmalı dır. Metoklopramid gibi mide motilitesini arttıran antiemetik ilaçlar dopamin reseptör blokajı yoluyla, sık kullanılan Sinnarizin gibi kalsiyum 272

Parkinson Hastalığının Tedavisi kanal blokerleri de dopamin serbestlenmesini etkileyerek parkinsonizm belirtilerini arttıracağı için Parkinson hastalarında kullanılmamalı dır. Psikoz tablosu sözkonusu ise nörolog görene kadar eğer kullanı lıyorsa antikolinerjik ilaçlar ve dopamin agonistleri başta olmak üzere antiparkinsoniyen ilaçların do zu azaltılmalı, Ke ti apin (50-300 mg/gün) ve ya ke mik ili ği bas kılanma riski gözönünde bulundurularak Klozapin tedaviye ilave edilmelidir. Antiparkinsoniyen ilaçların ani kesilmesi Nöroleptik Malign Sendrom tablosuna yolaçarak de lir yum ve ko ma ya ka dar va ran şuur bozuklukları, yük sek ateş, yay gın kas ri ji di te si ve böb rek yet mez li ği ile hastanın kaybedilmesine neden olabilece ği için sa kıncalı dır. Postüral hipotansiyon ve senkop da acil problemler olarak kar şı mıza çıkabilir. Böyle bir durumda ilk ön lem ola rak eğer kullanıyorsa hastanın antihipertansif tedavisinin dozunun azaltılması ve ya ke sil me si, su ve tuz alı mı nın arttı rılması, ge ce ya tak ba şı elevasyonu ve dopamin agonistleri başta olmak üzere antiparkinsoniyen tedavinin tekrar düzenlenmesi gerekir. Efedrin ve midodrin gibi sempatikomimetik ajanlar ve fludrokortizon daha sonra nörolog tarafından tedaviye ilave edilebilecek ajanlardır. GENEL PRENSİPLER Pratikte nadir olmayarak kar şılaşılan hatalar esansiyel tremorun Parkinson hastalı ğı ile ka rış tı rılması ve yaş lı has ta la ra an ti ko li ner jik ilaç başlanmasıdır. Parkinson hastalı ğı nın tedavisinde erken dönemde tanı nın teyidi ve hastaya uygun tedavinin düzenlenmesi nörolologlara bırakılmalı dır. Etkin tedavi sonucu görüldükten sonra erken dönemde hastaların nörolog tarafından sı k ı takibi gerekli de ğildir. Ancak komplikasyonların belirdi ği dönemde yine bir nöroloğun des te ği gerekir. CER RA Hİ TE DA Vİ Parkinson hastalı ğında cerrahi tedavinin geçmişi 60 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. Ancak 1968-69 da levodopa tedavisinin bulunması ile ter kedilen bu tedavi yöntemi levodopanın uzun dönem komplikasyonları, ba zal gangliyonların işlevleriyle ilgili bilinenlerin artması, cerrahi tedavi ile ilişkili teknolojinin ilerlemesi ile bir lik te son 15 yıl için de tek rar po pü ler ol muştur. Cerrahi yöntemler arasın da en yay gın kullanılanı olan pallidotomi girişimlerinde globus pallidusun internal segmentinde lezyon oluşturulmakta ve teorik olarak bazal ganglionların art mış aktivitesi baskılanmaktadır. Özellikle levo- 273

Güneş Kızıltan do pa ile ilişkili diskinezilerin ve negatif motor belirtilerin tedavisinde oldukça iyi so nuç lar el de edil mek te dir. Bu cer ra hi gi ri şimlerde tecrübeli merkezlerde çok dü şük oran lar da da ol sa gör me ala nı defekti olu şumu, mental deği şiklikler, beyin dokusu içine kanama gibi komplikasyon riskleri vardır. Bu gün için ma li ye ti yük sek de ol sa ba tıda gittikçe popüler olan bir girişim de de rin be yin uya rı mı (Deep Brain Stimulation) tekni ği dir. Bu yön tem ile ha sar gi ri şimlerinde hedeflenen bölgelere bir elekt rod yer leştirilmekte ve ciltaltından geçirilen kablolar ile kardiak pace-maker gibi gö ğüs duvarında ciltaltına yerleştirilen bir stimülatör-batarya ve anahtar sistemi ile bağlantı kurulmaktadır. Manyetik bir dü ze nek ile has ta sis te mi ha re ke te ge çir mek te ve da ki ka lar için de par kin so ni yen be lir ti ve bul gu lar or ta dan kal dı rılabilmektedir. Elektrod talamus içine yerleştirildi ğinde tremor, globus pallidus veya subtalamik çekirde ğe yer leştirildi ğinde tremor, rijidite, bradikizezi, diskineziler kont rol al tına alınabilmektedir. PARKİNSON HASTALARINDA ANESTEZİ Parkinson hastalarına genel anestezi uygulanması halinde temel prensip anestezi öncesi ve sonrasında antiparkinsoniyen tedavinin aksatılmaması dır. Özelllikle levodopa çok az sı vı ile ve ya na zo gast rik tüp ara cı lı ğıyla anesteziden müm kün ol du ğunca kısa zaman önce ve postoperatif dönemde de mümkün ol du ğunca erken verilmelidir. Cerrahi girişi min uzun sür dü ğü durumlarda genel anestezi altın daki has taya nazogast rik tüp ile levodopa verilebilir. Anestezi indüksiyonu için kullanılan ajan lar dan tiopen tal ve ketaminin parkinson hastalığı semptomlarını art tırabileceği ileri sürül se de bu id dianın klinik pratik te geçer li ol madığı kabul edil mek tedir. Propofol metabolizmasının hızlı ol ması nedeniy le par kinson hastalarında tercih edilebilecek indüksiyon ajanlarından biridir. Özellikle yaş lı parkinson hastalarında postoperatif dönemde sorunla karşılaşılabilir. Bu hastalarda mental konfüzyon gelişme riski yüksektir. Ajitasyon halinde nöroleptik ilaçların kul lanımından özellikle kaçınılmalıdır. Genel anestezi son rası görülen üşüme ile bir lik te olan tit reme par kin soniyen tremor ile karışabilir. Fen tanil, al fen tanil ve yük sek doz mor fin ile par kinson hastalığına bağ lı rijidite ar tabilir. Bir MAO-B (Monoaminok sidaz) en zim in hibitörü olan ve parkinson hastalığı tedavisin de kul lanılan selegilinin meperidin ile bir lik te kullanılması halinde ajitasyon, kas katılığı ve yük sek ateş ile karak terize bir tablo belirebileceği için selegilin kul lanan has talarda meperidin kullanımından kaçınılması gerek lidir. Bulan tı ve kus ma belir diği taktirde metoklopramid 274

Parkinson Hastalığının Tedavisi gibi dopamin resep tör blokajı yapan ilaçlardan parkinson hastalığı belir tilerini arttırabileceği için kaçınılmalıdır. İnhalasyon yoluyla uygulanan anestezik ajanlardan halotan, levodopa alan has talar da kalp kasının katekolamin lere duyar lığını art tırdığı için ritm bozukluklarına yolaçabilir. İzof luran ve sevof luran gibi daha yeni ajan lar ile bu risk düşük tür. Dopamin resep tör agonist leri kul lanılan has talarda da genel anes tezi es nasında hipotansiyon gelişme riskinin olduğı gözönün de bulundurulmalıdır. Yerel anes tezinin par kinson hastalarında mümkünse genel anesteziye ter cih edil mesi gerekir. Göz ameliyat ları gibi cer rahi girişim ler de yerel anestezinin yanın da sedas yon gerekir ise difen hid ramin gibi mer kezi an tikolinerjik özel liği ile tremoru da bas kılayabilecek bir ilaç kul lanılabilir. ANTİPARKİNSONİYEN İLAÇLAR İLE DİĞER İLAÇLARIN ETKİLEŞİMİ Parkinson hastalığında kullanılan ilaç ların etkinliği ve et ki süreleri diğer ilaç lar tarafın dan değiş tirilebilir. Ay nı şekil de an tipar kin soniyen ilaç lar da diğer ilaç ların far makokinetiğini et kileyebilir. Tab lo 2 bu amaç la başvurulabilecek bir kay nak olarak sunul mak tadır. Tab lo 3 ise Tür kiye de mev cut antiparkinsoniyen ilaç isimlerini ve özelliklerini özetlemektedir. 275

Güneş Kızıltan A: Bilinen girişim YOK, B: Girişim VAR; ancak klinik açıdan ÖNEMSIZ, C: Birlikte kullanılabilir, ANCAK TEDAVI BOYUNCA TAKIP GEREKLI, D: Tedaviyi değiştirmeyi gerektirebilir, X: Birlikte kullanmaktan KACINILMALI. Tab lo 2. Antiparkinsoniyen ilaçların üzerinde diğer ilaçların etkilerinin özetlendiği tablonun ilk sütünunda yeralan ilaçların yanında parantez içinde sunulan kısaltmalar metabolizmada rol üstlenen enzimi ifade etmektedir. Aşağı ve yukarı yönelik oklar ise enzim veya sütunları oluşturan antiparkinsoniyen ilaçların etkisinde azalma veya artmayı göstermektedir. L-DOPA BRO PER ROP PRAM KAB SEL AĞRI TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Naratriptan (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 D 2 Rizatriptan (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 D 2 Sumatriptan (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 D 2 Frovatriptan (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 D 2 Zolmitriptan (SE SENDROMU) D 2 D 2 C D 2 D 2 Tramadol (SE SENDROMU) D 2 D2 D 2 D 2 Kodein C KE C KE ANESTEZİDE KULLANILAN İLAÇLAR Amobarbital B Secobarbital B Thiopental B ANTİBİYOTİK-ANTİFUNGAL-ANTİSEPTİK İLAÇLAR Ciprofloxacin (CYP3A4 _) C C Clarithromycin (CYP3A4 _ + Ergotizm) C - D 1 D 1 D 1 Erythromycin (CYP3A4 _ + Ergotizm) C - D 1 D 1 D 1 Fluconazole (CYP3A4 _) C C Ketoconazole (CYP3A4 _) C Levofloxacin C Lemofloxacin C Nalidiksik asit C Norfloxacin C 276

Parkinson Hastalığının Tedavisi Tablo 2. (devam) L-DOPA BRO PER ROP PRAM KAB SEL Rifampin (CYP1A2 _) C Sparfloxacin C Troleandomycin (CYP3A4 _ + Ergotizm) C - D 1 D 1 D 1 Enoxacin C ANTİEPİLEPTİKLER Carbamazepine (CYP1A2 _) C Phenobarbital (CYP1A2 _) C Primidone (CYP1A2 _) C B BLOKER-KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ Diltiazem (CYP3A4 _) C Verapamil (CYP3A4 _) C Betaxolol C KE C KE Carvedilol C KE C KE Labetalol C KE C KE Metoprolol C KE C KE Pindolol C KE C KE Propranolol C KE C KE Timolol C KE C KE MİZAÇ DÜZENLEYİCİ- ANKSİYOLİTİK-ANTİPİSKOTİK İLAÇLAR Amitriptilin (SE SENDROMU) D 2 C KE _-D 2 C KE _ D 2 X BENZODIAZEPINLER C Buspiron (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 C 2 Citalopram (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 X 2 Clomipramine (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE _ D X 2 Escitalopram (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 X 2 Fluoxetine (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE _ D C 2 Fluvoxamine (SE SENDROMU) C - D 2 C KE -D 2 C KE _ D 2 C 2 Imipramin (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE _ D 2 X 277

Güneş Kızıltan Tablo 2. (devam) L-DOPA BRO PER ROP PRAM KAB SEL Lityum (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 C Mirtazapine (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE D 2 C 2 Moclobemide (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE D 2 C 2 NÖROLEPTİK İLAÇLAR D D D D D D 2 D 2 Paroxetine (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE D 2 C 2 Sertraline (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 C 2 Trazodone (SE SENDROMU) D 2 D 2 D 2 C 2 Venlafaxine (SE SENDROMU) D 2 C KE -D 2 C KE _ D 2 C 2 TABLODA GRUPLANMAYAN İLAÇLAR Amiodarone (CYP3A4 _) C C Captopril C KE _ C KE Ephedrine D KE Fe PREPARATLARI (P.O.) D Fluvastatin C Greyfurt suyu (CYP3A4 _) C Kafein C Mexiletine C KE C KE Midodrine X Omeprazole (CYP3A4 _) C Oral kontraseptifler D Oxymetazoline X Phenylephrine D KE Phenylpropanolamine D KE Pseudoepinephrine D KE Tolterodine C KE C KE Warfarin C KE (1)Ergotizm: Ekstremitelerde kramp, ağrı, iskemi. (2)Serotonin sendromu: Ajitasyon, aşırı terleme, ishal, ateş ve titreme, hiperrefleksi, inkoordinasyon, miyoklonus, tremor belirti ve bulgularindan en az üçü gerekli. BRO= Bromokriptin, PER=Pergolid, ROP=Ropinirol, PRAM=Pramipeksol, KAB=Kabergolin, SEL=Selegilin, KE: Karşılıklı Etki SE SENDROMU: Serotonin sendromu 278

Parkinson Hastalığının Tedavisi Tab lo 3. Türkiye de satışa sunulan antiparkinsoniyen ilaçlar Levodopa + Benserazid Madopar (50 + 12.5, 100 + 25, 200 + 50 mg), Madopar HBS (100 + 25 mg) Levodopa + Karbidopa Sinemet (250 + 25 mg) Levodopa + Karbidopa + Entakapon Stalevo (12.5-50-200 mg, 25-100-200 mg) Bromokriptin Parlodel (2.5 mg), Apo-Bromokriptin (2.5 mg), Galaktomin (2.5-5 mg), Gynodel (2.5 mg) Pergolid Permax (0.05-0.25-1 mg) Kabergolin Cabaser (1-2-4 mg) Ropinirol Requip (1-2-5 mg) Apomorfin Apo-Go (10 mg/ml; 2-5 ml) Pramipeksol Pexola (0.250-0.500-1 mg) Lisürid Dopergin (0.2 mg) Piribedil Trivastal retard (50 mg) Selegilin Moverdin (5 mg), Seldepar (5 mg) KAYNAKLAR 1. Pahwa R, Lyons KE, Koller WC. Handbook of Parkinson s Disease, Marcel Dekker, Inc, New York-Basel, 2003. 2. Adler CH, Ahlskog JE. Parkinson s Disease And Movement Disorders, Humana Press, Totowa, New Jersey, 2000. 3. Goetz CG, Koller WC, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Management of Parkinson s disease: An Evidence Based Review. Mov Disord 17: S52-S102, 2002. 4. Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson s Disease And Anaesthesia. Br J Anaesth 89(6): 904-916, 2002. 5. Bachmann KA, Lewis JD, Fuller MA, Bonfiglio MF. Drug Interactions Handbook, Lexi-Comp. Inc, Hudson, Ohio, 2003. 279