Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hi pe rak ti vi te Bo zuk lu ğu

İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Adolesan Sağlığı Sempozyum Dizisi No: 43 Mart 2005; s. 59-71 Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hi pe rak ti vi te Bo zuk lu ğu Dr. Cevdet Tosyalı GİRİŞ Tıp ta en iyi araş tı rılmış bozukluklar arasın da yer alan Dik kat Eksikli ği Hi pe rak ti vi te Bo zuk lu ğu (DEHB) kro nik, ge li şim sel, mor bi di te si yük sek, nö rop si ki yat rik bir bo zuk luk tur. 1 Ço cuk ve er gen ler de en sık görülen tıbbi bozukluklardandır ve ku şaktan ku şa ğa genetik geçi şi yüksektir. Katekolamin sistemleri hem patofizyolojisi hem de tedavisinde önemli görünmektedir ancak halen tüm detaylar bilinmemektedir. 2 Bu ko nuşmada DEHB yi özellikle ergenlikteki bazı özelliklerini vurgulayarak incelemeye çalı şacağız. DEHB ye benzer sendromların ilk tıb bi ta ri fi 1902 de Ge or ge Still ta ra fından ya pılmış t ır. İlk ta rifinden beri bozukluk 25 i aş k ın isim de ği şikli ği geçirmiştir. Still yazı sında agresyon, dikkat eksikli ği, dürtüsellik, ani duygu de ği şiklikleri olan çocuklar tarif etmiş ve bu so runları büyük ölçüde ahlaki yoksunlu ğa bağlamıştı. Bir süre sonra benzer belirtilerin beyin hasarı gör müş hayvan ve insanlarda da görülebildi ği, sonra da bu hareketli çocuklarda ince motor bozuklukları tarzında, bugün geli şimsel koordinasyon bozukluğu adı ve ri len nö ro lo jik belirtilerin sıkça bulundu ğu farkedilmiştir. Bunların etkisiyle ilerleyen yıllarda ça lışmalar nörobiolojik etyoloji bulmaya yönelmiştir. Ancak çalışmaların sonunda önemli beyin hasarı tespit edilemeyince 1950 lerde minimal beyin hasarı is mi kon muştur. Beynin çalışması ve mo tor sistemlerinin işlemesiyle ilgili bilgiler arttıkça hiperaktivitenin önemli rolü vurgulanarak 1960 larda çocuklu ğun hiperkinetik reaksiyonu terimi kullanılmaya başlanmış t ır. 3 Bu dönemlerde multimodal ekip ça lışmaları nın rolü farkedilmeye başlanmış, sosyal iletişim teorilerine 59

Cevdet Tosyalı dayanan anne-baba eğitimlerinin, çevre deği şikliklerinin, eğitimsel desteklerin önemi artmış t ır. Araş t ırmacıların esas problemin dikkat ile ilgili olabilece ğini dü şünmeleriyle dikkat eksikli ği bozuklu ğu te ri mi ilk ola rak 1970 ler de kullanılmaya başlanmış t ır. Bilimsel geçerliliği olan ve bu gün kul lan dıkları mıza benzeyen ilk DEHB kriterleri 1980 yı lında yayımlanmış t ır. 4 Seksenli yıllarda psikiyatrik diagnostik ve fenomenoloji alanları nın ge lişmesiyle, bozuklu ğun dikkat eksikli ği ve dürtüsellik yönlerine de ağır lık ve ril miş ve bu ye ni kri ter lerde yan sı t ılmış t ır. Bugün yaygın olarak kullanılan kriterlerde belirtiler dikkat toplama/sürdürme zorluğu ve ha re ket li lik/dür tü sel lik ola rak iki kü me de toplanmış t ır ve bo zuk luk üç ti pe ay rılmış t ır. 5 1. Hiperaktivite ve dür tüselli ğin bas kın ol du ğu tip, 2. Dikkat eksikli ğinin baskın ol du ğu tip, 3. Bir le şik tip (iki gruptaki belirtiler birlikte görülür) DSM-IV te DEHB İçin 5 Kri ter Var dır ve Bun lar Tüm Yaş Grup la rı İçin Ay nı dır: 1. Listeden altı ay dır uyum so runu yaratan ve geli şimsel seviyeye uygun ol ma yan en az 6 dik kat ek sik li ği veya 6 hiperaktivite dürtüsellik belirtisi bulunmalı. 2. İşlevselliği bo zan ba zı belirtiler 7 ya şından öncesine dayanmalı dır. Dikkat Eksikliği Ayrıntılara dikkat etmez; oyun/okul/ faaliyetlerde dikkatsizce hata Faaliyet veya oyunlarda dikkatini sürdürmekte zorlanır Kendisiyle konuşulurken anlatılanları dinlemiyor görünür Yönergeleri takip etmez; başladığı işi bitirmez Faaliyetleri ve görevlerini düzenlemekte zorluk çeker Üzerinde çok düşünülmesi gereken şeyleri yapmayı sevmez, yapmaktan kaçınır Faaliyet ve görevleri için gereken gereçleri kaybeder Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır Günlük işlerinde unutkandır Hiperaktivite/Dürtüsellik Eli-ayağı kıpır kıpırdır; yerinde kıpırdanıp durur Yerinde oturması beklenen durumlarda oturmakta zorlanır Uygunsuz durumlarda koşuşturur yada tırmanır Sessiz-sakin oynamakta zorlanır Hareket halindedir; motor takılmış gibi davranır Fazla konuşur Soru daha tamamlanmadan atlayıp cevabı yapıştırır Sırasını beklemekte zorlanır Başkalarının sözünü keser, izinsiz böler 60

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu 3. Bu belirtilerden dolayı işlevsellik en az iki ortam da bir mik tar bo zulmalı dır. 4. Sosyal, akademik, veya mesleki alanlarda işlevsellik klinik derecede bozulmalı dır. 5. Belirtiler sadece yaygın ge li şimsel bozukluk, şizofreni, veya başka bir psikotik bozukluk sırasında bulunmamalı ve başka bir psikiyatrik bozukluk tarafın dan da ha iyi açıklanamamalı. EPİDEMİYOLOJİ İlkokul ça ğındaki çocuklarda prevalans %1.7-12.9 arasında değişmektedir. DSM-II IR kri ter le ri ile ya pı lan ça lış ma lar da ço cuk la rın aşa ğı yu ka rı %5 inde DEHB görülmüştür. Yetişkinlikteki oranlar tartışmalı dır, an cak ço cuklukta görülen DEHB be lirtilerinin birçok ki şide, yetişkinlikte azalarak devam etti ğini görebiliriz. DEHB teşhisi konan çocukların %59 un da bir le şik tip, %27 sin de dik kat eksikli ği ti pi, %7 sin de ise hi peraktif tip oldu ğu görülüyor. En çok görülen ve kolay farkedilen birle şik tip tir, ve ça lışmaların ço ğu bir le şik tip ço cuk ve gençler üzerinde yapılmış tır. Çocuklarda erkek-kız ora nı 3:1-9:1 ara sında kabul edilir. Ancak DEHB prevalansı ergenlikten yetişkinli ğe doğru kızlarda az çok sabit kalırken erkeklerde azalır ve kız-er kek ora nı eşitlenmeye başlar. Kızlar daha az hareketli oldukları, erkekler kadar ha şarı ve isyankar olmadıkları, evde erkekler kadar büyük problem yaratmadıklarınan, ve DEHB nin onlarda sıklıkla dikkat eksikli ği tipi olarak görüldü ğünden gözden kaçıyor olabilirler. DEHB fenotipinin oluşumunda genlerin payı %80 ci va rındadır. Özellikle noradrenerjik ve dopaminerjik sistemlerle ilgili genlerin rol aldı ğı poligenik geçiş var dır. Mo no zi got ikiz ler de kon kor dans %92, di zi got lar da %33 ci varındadır. DEHB li çocukların 1. de rece akrabaları nın DEHB li olma riskleri yüksektir. Anne veya babada DEHB varsa çocukta olma olası lı ğı %50 yi aşmaktadır. DEHB lilerin kardeşlerinin de DEHB li olma riski katlanmış t ır. Hamilelikte annenin sigara içmesi, doğum sırasında komplikasyonların ol ması, kur şun zehirlenmesi gibi tıbbı durumlar da çocukta DEHB olma riskini biraz arttı rıyor olabilirler. Yönetici fonksiyonlar kendimizi, yaşamı mı zı düzenlememizi ve kontrol etmemizi sağlayan beyin işlevleridir. Bu fonksiyonların DEHB olan lar da iyi çalışmadı ğı dü şünülmektedir. 61

Cevdet Tosyalı Yönetici fonksiyonlar büyük ölçüde insanlara has olan planlama ve davranışların genel organizasyonunu içerir. Bu fonksiyonlar kendimizi, gelecekte nelerin olabilece ğini, ve bunları na sıl etkileyebilece ğimizi düşünmemizi sağlarlar. Davranışları mı zı sıralayabilmemiz, onlarda esneklik gösterebilmemiz, gere ğinde tepkilerimizi baskılayabilmemiz bunlara bağ lı dır. Kısa süreli işleyen bel lek da bu fonk si yon lar ara sındadır. Yö ne ti ci Fonk si yon lar İki Çe şit Sü rek li Dik kat Sağ lar lar 1. Şartlara bağ lı dik kat dış or tam ve şartlarla ilgilidir. 2. Hedefe yönelik dikkat içerden yönetilip sürdürülür. DEHB de dikkatin dış şartlara bağ lı olarak sürdürülmesi mümkündür, ancak daha gelişmiş bir be ce ri olan içer den yö nel ti len dik ka tin sür dü rül me si zordur. Yö ne ti ci Fonk si yon la rı nın Hep si Ay nı Ge li şim sel Sü reç ten Ge çer ler Başkalarına açık davranışlar olarak başlarlar Kendine yönelik açık dü şüncelere dönüşürler Artarak daha özelleşirler Ta ma men özel ve iç şel hale gelip davranışlara ileriye yönelik yol gösterirler. Başka bir de yişle, davranış kontrolü geli şimi dı şa yönelik olmaktan içsel olmaya, başkalarına yönelik olmaktan kendine yönelik olmaya, zamana verilen önem ola rak şu andan ziyade gelece ğe yönelik olmaya, anında tatmin olmaktan bekleyip tatmin olmaya doğru ilerler. Bü tün bu işlevler prefrontal cortexte gerçekle şir. Bu böl ge bey nin geç ge lişen bölümleri arasın da yer alıp ye tişkinlikte de 30 lu yaş lara kadar gelişmeye devam edebilir. DEHB de prefrontal cortexte önemli derecede gelişme gecikmesi vardır. Bu na bağ lı olarak da uyaranlara verilen tepkilerin düzenlenmelerin de ve bas kılanmalarında zorluk ya şanır. DEHB deki sorunun genel bir dikkat eksikli ğin den çok bu du ru ma bağ lı ol du ğu dü şünülmektedir. 6 Uyaranlara tepkiyi baskılama zorluğu iç sel ve dış sal uya ran la ra için ge çer li dir. Ha re ket ve sonuç arasında zaman aralı ğı var sa, ani ve ge cik miş tepkilerin sonuçları arasın da önem li fark var sa ken dini kontrol etme becerisi önem kazanır. Za man aralı ğı art tık ça bu kont rol yetene ğinin güçlenmesi gereklidir. 62

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu DEĞERLENDİRME Teşhisin konması klinik görüşmeye dayanır. DEHB yi teşhis etmek için tek geçerli yöntem konuya hakim bir klinisyenle gö rüşme yapılması dır. Belirtiler ortamdan ortama değişkenlik gösterdi ğinden DEHB teşhisi hiçbir psikolojik veya eğitimsel test ile konamamaktadır. DEHB ko nu sun da ki bir uz man ba zı du rumlarda teşhisi tek bir görüşmede koyabilse de genellikle birden fazla görüşme gerekir. Hem çocuğun klinisyen tarafından görülmesi, hem de aileden bilgi alınması gerekir çünkü çocuklar ve aileleri çoğunlukla belirtiler konusunda hemfikir de ğildirler. Çocuklar genellikle problemleri yetişkinlere oranla küçümserler. Lise çağına gelmiş dik kat eksikli ğinin hakim olduğu talebelerde tam tersi görülebilir-aile problem görmez veya tembelli ğe ve rir, genç ise önem li bir so run ol du ğunu düşünür. Dolayı sıyle çocuk veya genci görmeden teşhisin konması mümkün olmadı ğı gibi, anne-babadan bilgi alınmadan konması da sağ lıklı de ğildir. DEHB tedavisine başlanır ken genç ile sağ lam bir iliş ki ku rul ma lı dır. Genç ile ya pılacak görüşmede ailenin odada olmaması, tedavi için önemli noktaların dı şındaki detayların aileyle payla şılmayacağı nın söylenmesi ve bu sözün tutulması önemlidir. Hekim sıklıkla hastayı de ğerlendirerek ilaç dozunu ayarlamalı, faydalı olabilecek başka giri şimler konusunda tavsiyelerde bulunmalı, ve ba sında ilaçlar hakkında çıkan çoklukla çarpı t ılmış ya zıları açıklayıp has ta ve ailesini rahatlatmalı dır. Çocuklarda DEHB olduğunda kendilerinden çok başkaları için so run ya rattıklarından kolay farkedilirler. Ergenler ise ön ce kendileri için sorun yaratırlar ve duygudurum dalgalanmaları ve öf ke ai le içi sorunları yaratır. Semp tom lar ev, okul, iş, sos yal ve iç sel alan lar da de ğerlendirilmelidir. An ne-ba ba ve gen cin iz niy le okul dan doğrudan veya aile aracı lı ğıyla bilgi edinilmelidir. İçsel boyut özellikle ergenlikte önem ka zanır, gençlerle vakit harcanması ve kendilerini anlamalarına yardımcı olunmalı dır. Doktor ve psikologlar arasında kullanılan kriterler de ğişkenlik göstermekte dir. ABD dı şındaki ülkelerde hiperaktivitenin daha çok vurgulandı ğı da ha eski kriterler hala sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da DEHB olup çok hi pe rak tif olmayan birçok çocuğun teşhis edilememesiyle sonuçlanmaktadır. DEHB li çocuklar tabii ki birçok açıdan birbirlerinden farklı dırlar. Bazı çocuklar diğerlerinden daha hareketli veya daha yaramazdırlar. Bazıları di ğerlerinden daha içe dönük ve çekingendir. Bazıları çabuk sinirlenir. Bazıları çok efendi ve uyumludur. Çoğu okumayı hiç sev mez, ama ara la rında kitap kurtları da var dır. Bunda DEHBnin tipleri, çok sık görülen komorbid bozukluklar, 63

Cevdet Tosyalı ve çocukların birbirlerinden do ğal fark lı lıkları rol oy nar. Do la yı sıyla basmakalıp hiperaktivite ve dik kat ek sik li ği terimlerini kapılmamak gerekir. Aşı rı hareketli olmayan DEHB li çocuklar olduğu gi bi, sev di ği uğraşlara dikkatlerini yo ğunlaş t ırmakta zorluk çekmeyenler de vardır. Şu anda hiçbir genetik, nörolojik, radyolojik, biokimyasal, psikolojik, nöropsi ko lo jik test ile DEHB teşhisi konması müm kün de ğildir. Aileler genellikle tetkiklere dayalı teşhis yöntemlerine daha çok güvendiklerinden gereksiz tetkiklere yönelebilirler. Bunları engellemek hekimin görevidir Ancak DEHB ye benzer belirtiler gösteren başka bir bozuklu ğun var lı ğından şüpheleniliyorsa tetkiklerin yapılması yerindedir. Başka psikiyatrik bozukluklar DEHB ile karı şabilirler. Birçok psikiyatrik bozukluk çocuk ve gençlerde dikkat eksikli ğine, akademik ba şarı sızlı ğa, ajitasyon ve sinirliliğe, davranışsal sorunlara, sosyal ve aile içi uyumsuzluklara yol açabilir. Depresyon, travma sonrası stres bo zuk lu ğu, endişe bozukluklukları nın ya nı sıra öğrenim bozuklukları ve ze ka ge ri li ği de DEHB ile ka rı şabilen bozuklukların ara sın da yer alırlarlar. Psikiyatrik ve eğitimsel değer len dir me ler le bu du rum lar sap ta na bi lir. DEHB kri ter le ri ye ri ne geliyorsa başka psikiyatrik bozukluklar görülse bile genellikle DEHB teşhisinin konması ve ko mor bid bir du rum ola rak görülmesi gerekir. Ancak belirtiler sadece yaygın ge li şimsel bozukluk, şizofreni, başka bir psikotik bozukluk sırasında bulunuyorsa veya başka bir psikiyatrik bozukluk tarafından daha iyi açıklanıyorsa DEHB teşhisi konmamalı dır. KOMORBİDİTE DEHB lilerin en az %65 inde komorbid nöropsikiyatrik bozukluk bulunur. Bunların tedavi ve prognoza etkileri büyüktür ve sorgulanmadıkları takdirde yüksek olası lıkla gözden kaçarlar. 7 Genel olarak, DEHB tedavi edilmedikçe olumsuz gelişme ve süreçler birikip ergenlikten itibaren ciddi psikopatoloji gelişmesi riskini artı rırlar. Evde aşı rı yer sı kı şıklı ğı, ebeveyn-çocuk ilişkisinde olumsuz negatif iletişimlerin çokluğu, ebeveyn psikopatolojisi gibi stresli durumlar da bu riski art tı rırlar. Riski arttıran birkaç başka unsur da DEHB nin birle şik tip ol ma sı, semptomların ağır ol ma sı, veya erken yaşta geli şen dav ranış, ile ti şim, öğrenim bozuklukları nın bulunması dır. DEHB lilerde madde kullanı mı bozuklukları, antisosyal davranışlar, veya depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların görülme riski diğer çocuk ve gençlere oranla ortalama 5 kat fazladır. 8,9 Psikiyatrik komorbidite ile bir lik te nö ro lo jik ko mor bi di te de gö rül mek te dir. Ço ğunda sadece bir değil, en az iki ay rı alanda nörolojik defisitin birarada görüldüğünü düşünmek 64

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu lazım. 10 Temel DEHB belirtilerinin yarattı ğı akademik zorluklara ek ola rak DEHB li çocuklarda öğrenme bozuklukları, özellikle de okuma bozuklu ğu görülebilir. Bunların birbirlerinden ba ğımsız olarak bulunabildikleri, bazen birlikte bulunup üst üs te de ör tü şebildikleri, tedavilerinin de ayrı ay rı ele alın ma sı nın gerklili ği unutulmamalı dır. Okuma bozuklu ğu tüm çocukların aşa ğı yukarı %15 inde, DEHB li çocukların ise %20-80 in de gö rü lür. Geli şimsel koordinasyon bozuklukları da DEHB de sık görülür. Tüm çocukların %5-15 inde sakarlık var dır. Çocuklarda DEHB sebebiyle de sakarlık olabilir ve bu genellikle ilerleyen yaşlarda düzelir, gençlikten itibaren spor faaliyetleri ve sanatlarda ba şarı lı olabilirler. Geli şimsel koordinasyon bozukluğu olan ço cuk lar da ise bu ge çer li de ğildir, kolay kolay düzelmez. DEHB lilerin %30-50 sinde karşı gel me kar şıt olma veya davranış bo zuklukları da var dır. 7 DEHB li çocukların ailelerinin doktora ilk baş vur ma la rı sıklıkla bu davranış bozuklukları nın başlamasıyla olur. Bunlar ge nel lik le ergenlik öncesi başlar. Dolayı sıyla erken teşhis ve tedavileri ile ergenlikte sorun olmaları engellenebilir. Ergenli ğe kadar farkedilmeyen DEHB lilerde davranış bozuklukları daha azdır. Ye tişkinlikte antisosyal ki şilik bozuklu ğu gelişmesinin riski DEHBlilerde 9 kat artmış t ır. DEHB lilerin %15-75 inde duygudurum bozuklukları görülür. 7 Bunlar unipolar veya bipolar olabilir. Bir çalışmada 11 yaşındaki normal kontrollerde major depresyon sıklı ğı %5 in al tın da, DEHB de %29 ola rak tespit edil miş ti. Dört yıl son ra bu oran DEHB li ler de %45 e çıkmış tır. Ay nı ça lışma da 11 ya şında normallerde manik atak %0, DEHB lilerde %11, 15 yaşında ise nor mal ler de %1.8, DEHB de %12 ola rak tes pit edil mişti. 11 Maninin çocuk ve gençlerde tanı sı zor dur zi ra bu yaşlarda DEHB, davranış bozuklu ğu, depresyon ve baş ka psikotik bozuklukları an dı rır. Ergenlikte başlayan bipolar bozuklu ğunda sıklıkla çocukluktan gelen DEHB vardır. Do layı sıyla DEHBde hareketlilik ergenlikte azalaca ğına artıyorsa veya çocuklukta depresyon hikayesi varsa bipolar bozukluk olası lı ğı ciddi olarak düşünülmelidir. Anksiyete bozuklukları DEHB lilerin %25 inde görülebildiği gibi birço ğunda bir den faz la ank si ye te bo zuk lu ğu görülür. 7 Hiperaktif olmayan DEHBde ank si ye te da ha faz la ola bi lir. Be ider man ve gru bu nun ça lışmasında onbir ya şındaki normallerde birden fazla anksiyete bozuklu ğu %5, DEHB lilerde %27, 15 ya şın da ise %9 ve %35 ola rak tes pit edil miştir. 16 Anksiyete bozuklu ğu 65

Cevdet Tosyalı olan DEHB lilerde stimulanların et ki et me ola sı lı ğı da ha dü şük olabilir. 12 Tourette sendromu DEHB de %7 oranında görülebilir. Tourette lilerde DEHB sıklı ğı ise %60 ci va rındadır. 1 Tikler genellikle ebeveynleri çok ra hatsız etseler de diğer ko mor bid bo zuk luk la rın aksine, genellikle DEHB nin sey ri üze ri ne pek et kileri yoktur. 13 Madde kullanı mı bozuklukları riski DEHB de yüksektir. Eğer DEHB ile bir lik te baş ka bir psi ki yat rik bo zuk luk gö rül mü yor sa 14 ya şına kadar alkol dahil olmak üzere madde kullanım bozuklu ğu ris ki di ğer çocuklarla aynı dır. Ergenli ğe va rı lınca tedavi edilmeyen DEHB li gençlerde bu risk normallerin 3-4 katına çıkar. 14 Ye tişkinlikte risk daha da artar. İlaçla tedavi edi len genç ler de ise risk DEHB ol mayan gençlerinkine yakındır. Birlikte başka bozuklukların görülmesi, ailede başka psikiyatrik sorunların, özellikle alkol veya madde bağımlı lı ğı hikayesinin varlı ğı bu ris ki art tı rır. Komorbid davranış bozuklu ğu veya bipolar bozukluk da ris ki önemli derecede arttı rır. Riski fazla çocuklar ergenli ğe var dıklarında DEHB kriterlerini artık doldurmuyor lar sa da bu risk de vam eder. 14 ERGENLİKTE DEHB DEHB ça lışmaları nın ço ğu ilkokul çağlarındaki çocuklarla yapılmış t ır. DEHB belirtileri 10-25 yaşları ara sın da ka ba ca her 5 yıl da %50 ora nında azalır. Hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkat eksikli ğinden daha hızlı aza lır. 15 Fiziksel kı p ırdanma mental kı p ırdanmaya dönüşür. DEHB aşa ğı yu karı %78 oranında ergenlikte devam eder. 16 Ai le DEHB hi kayesi, aile içi çatışmalar ve komorbidite ergenli ğe ge çiş riskini arttıran faktörlerdir. Oniki ya şına varıldı ğında çocukların %30 un da, 19 ya şın da ise %60 ında belirtiler artık DEHB tanı sı konamayacak kadar azalmış t ır. An cak DEHB ile il gi li işlevsel sorunlar 12 ya şında DEHB li çocukların an cak %5 in de, 19 ya şındakilerin ise %10 unda geçmiş olur. Küçükken birle şik tip olup ergenlikte hiperaktiviteleri geçenler tedavi ve prognoz açı sın dan hep bir le şik tip ola rak dü şünülmelidirler. Gerçek dikkat eksikli ği tipinde çocuk ve gençler dalıp giderler, işlemleri yavaş yaparlar, hipoaktif ve ağır dırlar, kafaları çabuk karı şır, dikkat toplamada zorlanırlar, hafızaları düzensiz işler, sosyal katı lımları az dır, izoledirler. Çoğunda agresyon ve dav ra nış bozuklukları olmaz. Stimulan ilaçların ba şarı sı da bir le şik ti pe kıyasla azalmış tır. Er gen lik te DEHB de ai le içi, aka de mik, ve duy gu sal so run lar ya şanır ve riskli davranışlar görülür. Aile ya şantı sında negatif ileti şim, kopukluk daha 66

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu sıktır. Sı nıfta kalma, okuldan atılma, liseyi bitirmeme normallere göre daha sıktır. Özgüven azdır ve duy gu sal sı kıntılar artmış tır. Bu genç ler si ga ra ya or tala ma 2 yıl da ha er ken baş lar lar. Da ha risk li ve kö tü ara ba kul la nırlar. Cinsel riskler fazladır. Da ha er ken sex ya par lar, da ha çok part ner le ri olur, da ha az do ğum kontrol kullanırlar, daha çok zührevi hastalı ğa yakalanırlar ve daha çok er ken ha milelikleri olur. 17 Ergenler sıklıkla okul deği şimi ortaokul, lise, üniversiteye geçiş gibi önemli de ği şim dönemlerinde doktora başvururlar. İlk ola rak er gen lik te teşhis edilen DEHB lilerde sıklıkla dikkat eksikli ği bas kındır, IQ leri yüksektir ve deste ği fazla olup sorunları telafi edebilen aile yapılarına sahiptirler. Bu yaş grubunda teşhis koymak zorla şır: DSM-IV kriterleri bu yaş gru bu na çok uy gun de ğildir; birçok öğretmenleri olduğundan kimse çocuğun gün bo yun ca na sıl ol du ğunu bilmeyebilir; DEHB değerlendirmesi genelde ebeveyn bilgilerine çok dayanırken ebeveynler bu yaşlarda çocukları nın iç ve dış ya şantı sından uzakla şırlar; komorbid bozukluklar bir süredir var olan DEHB ye ek lenmiş ve tab lo yu karma şıklaş tırmışlardır. Bu sebeplerden ergen ile vakit geçirmek ve dik katle teşhis koy mak ge re kir. Bu yaş lar da aka de mik, ai le sel ve sos yal so run lar otur muş olduklarından tedavileri de daha zordur. DEHB TEDAVİSİ DEHB tedavisi ekip çalışması nı gerektirir. Ekibe doktor, psikiyatrist ve psikolog gibi sağ lık personeli; eğitimci ve öğretmenler; aile, arkadaş lar; ve top lu mun ge ri si de da hil dir. Mer kez de ise çocuk ve anne-baba vardır. Eğitimsel, çevresel, farmakolojik, akademik, psikoterapötik ve grup yaklaşımları nı bir araya getirip çocuk ve gençlere kendilerine has geniş kap sam lı bir tedavi planı oluşturmak. Ancak çalışmalarda uzmanlar tarafıdan yürütülen bu multimodal sistemlerin araş tırma ortamları nın dı şındaki uygulanabilirlikleri ve etkileri netleşmemiştir. 18 Bu sis tem ler çok da mas raf lı dır lar ve ço cu ğun ya şı büyüdükçe DEHB tedavisinde etkileri azalır. Sosyal eğitim teorilerine dayanan anne-baba eğitimleri grup çalışması olarak uygulandıklarında hesaplı dırlar ve heryerde uygulanabilirler. Bu çalışmalar anne-babanın ço cu ğu yönetme becerilerini ve özgüvenlerini arttı rır, ai le içi stre si ve kar şı gelmeyi azaltır lar. An cak bu tür eğitimler DEHBnin temel belirtilerini stimulanlar kadar azaltmazlar. Faydaları da çok za man her or tam la ra yanısmaz. Ancak uzmanlar tarafından uygulandıklarında çocukların da ha dü şük bir ilaç do zuy la te da vi le ri ni sağlayabilirler. Davranış çı teşvik sistemleri- 67

Cevdet Tosyalı nin etkileri tek başlarına kı sıtlı dır, ancak ilaç tedavisiyle birleştirilince etkileri artar. Yetenek geliş tir me ve he def oluşturma alanların da tec rü be li bir ko çun da faydası olabilir. Komorbid bozukluklar ayrıca tedavi edilmelidir. Hekim değerlendirmesinde bozuklukların hangi öncelik sırasına göre tedavi edileceğini tespit edip bu nu ai le ile gö rüşmelidir. Öğrenim bozuklukları da DEHB den ay rı tedavi edilmelidirler. İkisinin de zorlukları ba ğımsız ve kro nik ola rak de vam eder ler. Stimulan ilaç kullanı mı nın okuma bozuklu ğu tedavisinde işe yarama olası lı ğı vardır. Yük sek ola sı lık la bu et ki dik ka tin pe kişmesiyle okuma ve öğrenmenin de kolaylaş tı ğındandır. Aslında tedaviye etkisi yüksek, masrafı dü şük yöntemlerden başlamak gerekir. Birinci sırada çocuğun, ai le si nin, oku lu nun, ve ar ka daşları nın bu konuda bilgilenmeleri gelir. Bu maalesef stigma oluşturulur korkusuyla fazla uygulanmayan, özellikle de de ğiş mek is te yen ço cuk ve genç ler için çok da et kili ola bi len bir gi ri şimdir. İç motivasyon ve planlama sistemlerinin sağ lıklı ça lışmadı ğı ha tırlanarak önemli bilgiler içeriden dı şarıya aktarılmalı dır. Listeler, tabelalar, hatırlatmalar bolca kullanılmalı dır. Zaman takibi çalar saatlerden faydalanarak dı şa aktarılmalı dır. Ya pılacaklar küçük basamaklara indirgenmelidir. Görevlerle ilgili motivasyon sistemleri ve yardıma açıklık teşvik edilmelidir. Eleştiriler ortadan kaldı rılmalı, yerlerine doğru davranışlara yönelik pekiştirmeler özendirilmelidir. Okul ve çev re de ya pılacak deği şikliklerin faydası olabilir. Okulda çocuğun davranışları yerine üretkenli ğini hedef almak faydalı dır. Motivasyon sistemleriyle çocuğun enerjisini okul çalışmalarına yönlendirmesi sağlanabilir. Olumsuz davranışlar üzerine yo ğunlaş t ı ğı mızda ba şarı şansı dü şebilir. Sı nıfta çocuğun dikkatinin daha az da ğılacağı bir ye re otur tulması ve öğretmenin çocuğu ya pılandırmaya özen göstermesi de çok faydalı dır. Ev de ödev için ses siz, dik kat da ğı t ı cı unsurların bulunmadı ğı, ça lışmaya uy gun bir or tam sağ lan ma lı dır. Ço cu ğun düzenli bir programı olmalı dır ki her gün planlamayla uğraşması gerekmesin. Çalışma hedefleri ve pekiştireçler kullanılarak motivasyon arttı rı cı sistemler oluşturulmalı dır. Grup ça lışmaları ve birebir psikoterapiler de çocuk ve gençlerin depresyon ve anksiyete bozukları nın tedavisinde, özgüvenin arttı rılması, sos yal ile tişimin geliştirilmesi için faydalı dırlar. DEHB DE İLAÇ TEDAVİLERİ İlk kullanılacak ilaçlar methylphenidate ve dextroamphetamine gibi stimu- 68

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu lan ilaç lardır. Stimulanlar üzerlerinde en çok çalışma yapılmış psikiyatrik ilaçlardır. Tedavide kullanımları 1937 de ben zed ri ne ile başlamış ve 1960 lar da önem li derecede artmış t ır. Methylphenidate 1955 yı l ından beri kullanılmaktadır ve DEHB de kulanı mıyla ilgili 6000 i aş kın ço cu ğun ka tıldı ğı 200 ü aş kın ça lışma var dır. DEHB de sti mu lan kul la nı mı üzerine çalışmaların ço ğu ço cuklarla yapılmış ol sa da er gen lik ve ye tişkinlikte de fay dalı oldukları nı biliyoruz. 12,19,20 An cak ilaç lar uz manlar tarafından uygulanmadıklarında etkileri çok da ha kı sıtlı dır. Çocuklukta DEHB de bir stimulan ilaca cevap olası lı ğı %75 ci va rındadır. 19, 21 Dikkat eksikli ği ti pin de bu oran %50 ye dü şebilir. DEHB tedavisinde kullanılan stimulanlar faydalı olduklarında, bozuklu ğun temel belirtileri olan ha re ket li lik, dür tü sel lik, dik kat ek sik li ğinde azalma görürüz. Sı nıf içi davranış lar dü ze lir ve aka de mik ba şarı ar tar. Kar şı gelmeler ve agresyon azalır, kurallara uyum kolayla şır. Sos yal ilişkiler artar. Sinirlilik, huysuzluk, endişeler azalır. Stimulanların yan etkileri: iştah eksikli ği, uyku zorlu ğu, anksiyete, sinirlilik, duy gu du rum dal ga lan ma sı çocukların %50 sinde görülebilir. Çocukların üçte birinde karın ve baş ağ rıları olabilir. Stimulan kullanı mı sırasında tiklerin oluşma olası lı ğı %1 civarındadır. Genellikle ilaç kesilince tikler geçer. Bazı çocuklar ilacın etkisi geçerken huysuz, sinirli, hareketli olurlar. Büyüme geriliği yarattı ğı ke sin de ğildir. 12,22,23 DEHB tedavisi için kullanılan stimulan ilaçlar madde bağımlı lı ğı riskini arttırmaz, azaltırlar. DEHBnin madde bağımlı lı ğı veya kötüye kullanı mı ris ki ni kat kat art tıran bir bozukluk oldu ğu bilinmektedir. DEHB tedavisinde en çok kullandı ğı mız ilaç olan methylphenidate (Ritalin) de kötüye kullanım ris ki olan bir ilaç tır. Tedavi için methylphenidate kullanan DEHB li çocuk ve gençlerde madde kötüye kullanım riski normal gençler seviyesindedir. Methylphenidate kötüye kullanan gençler büyük ölçüde genç kızlardan oluşmaktadır. 1 Ye tişkinlerde ise birçok maddeyi birden kötüye kullanan yetişkinler tarafından kullanı mı vardır ve bu kul la nı cı lar için de ter cih edi len bir mad de ol mak tan uzak tır. İlaç kullanan gençlerin ailelerinin ilaçları kö tü ye kul lan ma la rı da çok en der gö rülmektedir. 24,25,26 Stimulan dı şı ilaçların da DEHB tedavisinde yerleri vardır ancak stimulanlar kadar etkili de ğildirler. Dolayı sıyle stimulanlar işe ya ra ma dıkların da ve ya yan et ki ler den do la yı 69

Cevdet Tosyalı kullanılamadıklarında tercih edilirler. DEHB de kullanılan antidepresanlar dikkat eksikli ği ve hiperaktiviteyi azaltırlar ancak çoğunlukla dürtüselli ği pek azalt maz lar. Klo ni din ve gu an fa sin ise hi pe rak ti vi te yi ve dür tü sel li ği azal tır ancak dikkat da ğı nıklı ğına faydalı olamayabilirler. Trisiklik antidepresanlar: imipramin, desipramin, nortriptilin ve amitriptilin DEHB tedavisinde başarıyla kullanılmışlardır. 12 Avan taj la rı tik le ri art tırmamaları ve komorbid depresyon ve anksiyete bozuklukları nı da te da vi edebilmeleridir. Dezavantajları ise yan et ki le ri nin faz la olu şu ve EKG ta ki bi nin gerekmesidir. DEHB tedavisi için çocuklarda kullanıldı ğında antidepresan dozlarından daha düşük dozlarla etki görülebilir. Aminoketone sı nı fından bir antidepresan olan buproprion DEHB tedavisinde etkili görünmektedir ve sık kullanı lan bir ilaç ha li ne geç miştir. 27 Kullanı mı EKG takibi gerektirmez ancak tikleri arttırma riski vardır. En der de olsa epileptik nöbet eşi ğini çok düşürüp nöbete sebep olabilirler. Elektrolit dengesizliklerinin rastlanabildi ği yeme bozuklukları olanlarda kullanı mı tavsiye edilmez. Atomoxetin ABD de Ocak 2003 te piyasaya çıkmış bir noradrenerjik geriye alı nım inhibitörüdür. Sekiz ay içerisinde 940,000 ki şi tarafından kullanılmıştır. Bu nun se bep le ri ara sın da gün de tek doz ola rak kul la nılabilmesi, normal re çe tey le ve ri le bil me si, ve yan et ki le ri nin sti mu lan lar dan az ola bi le ce ği dü şünce si dir. Ço cuk, genç, ve ye tişkinlerde yapılan çalışmalara göre %75 cıvarında olumlu etki görülebilir. Ancak stimulan dı şı di ğer ilaçlara benzer şekilde, etkisi stimulanlar kadar güçlü olmayabilir. Henüz çok yeni oldu ğundan uzun vadeli yan etkileri henüz bilinmemektedir. Klonidin ve guanfasin gibi alpha-2 agonistlerin de tedavide yerleri vardır. Özellikle tikleri olan DEHBlilerde kullanı lırlar. Tansiyon ve nabız ta ki bi ge reklidir. 28,29 SONUÇ DEHB ço cuk ve genç ler de sık gö rü len kro nik bir bo zuk luk tur. Teşhis edildi ğinde komorbid bozukluklar aranmalı ve bun lar da te da vi edil me li dir ler. Özellikle gençlikte komorbid bozuklukların oluşma riski yüksektir. Aile ve okulun bazı ba sit gi ri şimleri büyük fayda getirebilir. Çocuk ve ai leyle davranış de ğiştirmek ve ileti şim ge liştirmeyi hedefleyen çalışmalar özellikle uzmanlar tarafından uygulandıkların da çok et ki li dir ler. İlaç tedavisinde stimulanlar çok etkili, hesaplı, ve emniyetlidirler. KAYNAKLAR 70

Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu 1. Gold man LS, Ge nel M, Bez man RJ, Sla netz PJ. Di agnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in child ren and ado les cents. Co un cil on Sci en ti fic Af fa irs, Ame ri can Me di cal As so ci ati on.ja MA. 1998 Apr 8;279(14):1100-7. 2. Newcorn JH, Schulz K. Neurobiological Basis of ADHD and Its Treatment Presented at AACAP Annual meeting, 2003. 3. Diagnostic and Statis ti cal Ma nu al of Men tal Di sorders, 2nd editi on. 1968, APA, Wash DC. 4. Diagnostic and Statis ti cal Ma nu al of Men tal Di sorders, 3rd editi on 1980, APA, Wash DC. 5. Diagnostic and Statis ti cal Ma nu al of Men tal Di sorders, 4th editi on, 1994, APA, Wash DC. 6. Bark ley, RA. ADHD and the na tu re of self cont rol.1997, Gu il ford Press, New York. 7. Bi eder man J, New corn J, Sprich S. Co morbidity of at tention deficit hyperactivity disorder with con duct, dep ressi ve, an xi ety, and ot her di sorders.am J Psychiatry. 1991 May;148(5):564-77. 8. Le vin FR, Kle ber HD. Attention-deficit hyperactivity disorder and substance abuse: relationships and implications for tre at ment.harv Rev Psychi atry. 1995 Jan-Feb;2(5):246-58. 9. McArd le P, O Bri en G, Kol vin I. Is there a comorbid relationship between hyperactivity and emotional psychopathology?eur Child Adolesc Psychiatry. 1997 Sep;6(3):142-50. 10. Gill berg C, Ras mus sen P, Carlst rom G, Sven son B, Wal denstrom E. Perceptual, motor and attentional deficits in six-year-old children. Epidemiological aspects.j Child Psychol Psychiatry. 1982 Apr;23(2):131-44. 11. Bi eder man J, et al.furt her evidence for family-ge ne tic risk fac tors in at tention deficit hyperactivity disorder. Pat terns of co mor bi dity in pro bands and re latives psychiatrically and pediatrically referred samples.arch Gen Psychi atry. 1992 Sep;49(9):728-38 12. Spen cer T, Bi eder man J, Wi lens T, Har ding M, O Don nell D, Grif fin S. Phar ma cot he rapy of at ten ti on-de fi cit hype rac ti vity di sor der ac ross the li fe cycle.j Am Acad Child Ado lesc Psychi atry. 1996 Apr;35(4):409-32. 13. Spen cer T. Et al. Di sen tang ling the over lap bet we en To uret te s di sor der and ADHD.J Child Psychol Psychi atry. 1998 Oct;39(7):1037-44. 14. Man nuz za S, Kle in RG, Bess ler A, Mal loy P, La Pa du la M Adult out co me of hype rac ti ve boys. Edu ca ti onal ac hieve ment, oc cu pa ti onal rank, and psychi at ric sta tus.arch Gen Psychi atry. 1993 Jul;50(7):565-76. 15. Hill JC, Scho ener EP. Age-de pen dent dec li ne of at ten ti on de fi cit hype rac ti vity di sor der.am J Psychi atry. 1996 Sep;153(9):1143-6. 16. Bi eder man J. Et al. A pros pec tive 4-year fol low-up study of at ten tion-deficit hyperac tivity and related disorders.arch Gen Psychiatry. 1996 May;53(5):437-46. 17. Bark ley RA: Young adult out come of hyperac tive child ren. Presen ted at the 10th an nual CHADD in ter national conference, New York, November 1998). 18. Rich ters JE et al. NIMH col laborative mul tisite mul timodal treat ment study of child ren with ADHD: I. Background and rationale.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Aug;34(8):987-1000. 19. Elia J. Drug treat ment for hyperac tive child ren. Therapeutic guidelines.drugs. 1993 Nov;46(5):863-71. 20. Klor man R, Brumag him JT, Fitz pat rick PA, Borgs tedt AD. Clinical ef fects of a cont rol led trial of methylphenidate on adoles cents with at ten tion deficit disor der.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Sep;29(5): 702-9. 21. Rap paport JL: Ritalin ver sus dext roamp hetamine in adhd: Both should be tried. İn Green hill LL, Os mon BB(eds): Ritalin: Therapy and Patient Management. New York, Mary Ann Liebert, 1991, pp 69-74). 22. Klein RG, Man nuz za S. Hyperac tive boys al most grown up. III. Methylp henidate ef fects on ul timate height.arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1131-4. 23. Klein RG, Lan da B, Mat tes JA, Klein DF. Methylp henidate and growth in hyperac tive child ren. A cont rol led withd rawal study.arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1127-30. 24. Jaf fe SL. Int ranasal abuse of presc ribed methylp henidate by an al cohol and drug abusing adoles cent with ADHD.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Sep;30(5):773-5. 25. Goyer PF, Davis GC, Rapoport JL. Abuse of presc ribed stimulant medication by a 13-year-old hyperac tive boy. J Am Acad Child Psychiatry. 1979 Win ter;18(1):170-5.,18. 26. Ful ton AI,Yates WR.Famil yabuseof methylp henidate Am Fam Physician. 1988 Aug;38(2):143-5. 27. Con ners CK et al.bup ropion hydroch loride in at ten tion deficit disor der with hyperac tivity.j Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Oct;35(10):1314-21.) 28. Hunt RD, Min deraa RB, Cohen DJ. Clonidine benefits child ren with at ten tion deficit disor der and hyperac tivity: report of a doub le-blind placebo-cros sover therapeutic trial.j Am Acad Child Psychiatry. 1985 Sep;24(5):617-29. 71