Depresyona Genel Yaklaş m

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 79-88 Depresyona Genel Yaklaş m Aylin ULUŞAHİN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dal, ANKARA Bir hekim, klinik uygulamada, hangi basamakta ya da hangi uzmanl k alan nda çal ş rsa çal şs n s kl kla belirti ya da sendrom olarak depresyonla karş laş r. Doğrudan psikolojik belirtilerin ifade edilmesi durumunda depresyona tan koymak ve tedavi etmek güç değildir. Ancak depresyon hastas bedensel belirtilerle başvurabilir ya da var olan bedensel hastal ğ na depresyon eşlik ediyor olabilir. Böyle durumlarda depresyon tan s n koymak biraz daha güçlük taş - makla birlikte, doğru olarak tan n p tedavi edilmesi hem kişinin yaşam kalitesini artt r r hem de varsa eşlik eden hastal ğ n seyrini olumlu yönde etkiler. DEPRESYON NEDİR? Depresyon; şiddeti, belirti tipleri ve hastal k seyri aç s ndan değişkenlik gösteren geniş bir yelpaze içinde tan mlanan bir sendromdur. Normal üzüntü halinden şiddetli, psikotik belirtilerle seyreden farkl tablolara depresyon tan s konulabilir. Duygudurum aç - s ndan bakt ğ m z zaman herkesin zaman zaman normal olarak yaşad ğ duygulan mlar n şiddetli, yoğunluk ve süre olarak aş r olduğu durumlarda bir sendrom olarak majör depresyon söz konusu olabilir. Klinik olarak majör depresyon, birçok bak mdan normal çökkün duygudurumdan ayr l r. Aşağ da majör depresyonu çökkün duygu durumdan ay rt edebilecek özellikler s ralanmaktad r (1). 1. Bedensel işlevlerde bozulma; örneğin, uyku bozukluğu, iştah ve kilo değişiklikleri, cinsel ilgi ve A General Approach to Depression Anahtar Kelimeler: Depresyon, tanı, tedavi, bedensel hastalık, ek tanı Key Words: Depression, diagnosis, treatment, physical illness, comorbidity güçte azalma, gastrointestinal sistem işlevlerinde yavaşlama, 2. Aile, iş, okul, evlilikte beklenen toplumsal rolleri yerine getirme isteği ve yetisinde azalma, 3. İntihar düşünceleri ya da girişimleri, 4. Gerçeği değerlendirmenin bozulmas. DEPRESYON NEDEN ÖNEMLİ? Depresyon s k görülen, kronik ve yeti yitimine yol açan bir hastal kt r. Dünya Sağl k Örgütü (DSÖ) taraf ndan depresyon bütün dünyadaki en acil dördüncü halk sağl ğ sorunu olarak s ralanm şt r. Yeti yitimine yol açma aç s ndan bak l nca majör depresyon birinci s rada yer almaktad r; onu demir eksikliği anemisi, düşmeler, alkol kullan m ve kronik obstrüktif akciğer hastal ğ izler (2). Yeti yitimi hem sosyal (içe çekilme, yaln zl k, boşanma), hem bedensel (mortalite art ş, bedensel sağl ğ n zay flamas, sağl k hizmetlerinin fazla kullan lmas ve kronikleşme) hem de psikolojik (intihar, yaşam kalitesinin düşmesi ve bilişsel yetilerde zay flama) alanlarda görülür (3). Depresyonda mortalite de önemlidir. Bat ülkelerinde yap lan çal şmalarda, majör depresyonlar n %18.9 unun intihara bağl ölümle sonuçland ğ bildirilmektedir (4). Bütün intihar olgular n n ise %50-70 i duygudurum bozukluğundan kaynaklan r (5). Ek tan durumlar nda depresyonun varl ğ, eşlik eden bedensel hastal ğ n seyrini olumsuz etkiler, mortaliteyi ve bedensel hastal ğ n yol açt ğ yeti yitimini artt r r. Genel hastanelerde yatan hastalar aras nda depresyon ek tan s olanlar n oran %5-10 olarak bildirilmiştir (6). Koroner arter hastal ğ nda, inmelerde, kanser hastalar nda, yaşam tehdit eden akut bedensel hastal klarda, diyaliz hastalar nda majör depres- 79

Uluşahin A yon ek tan s n n morbidite ve mortaliteyi artt rd ğ çeşitli çal şmalarda gösterilmiştir (7). Depresyon ek tan s bulunduğu durumlarda bedensel hastal ğ n yol açt ğ yeti yitimi artar (8-10). İç Hastal klar Uzman İçin Depresyonun Önemi Bat ülkelerinde depresyon tan ve tedavisi büyük oranda pratisyen hekimler taraf ndan yap lmaktad r (11). Ülkemizde ise durum farkl d r. Türkiye de ruh sağl ğ hizmetlerine ulaş m yollar yla ilgili iki önemli çal şma vard r. Ankara ve Erzurum da yap lan bu çal şmalara göre ruhsal hastal ğ olanlar n %40 tan fazlas n n ilk başvuruyu psikiyatri d ş bir uzman hekime; Ankara da %5 inin, Erzurum da ise %23.5 inin pratisyen hekime yapt ğ görülmektedir (12,13). Dolay s yla, ülkemizde uzman hekimlerin ruhsal hastal klar n tan ve tedavisi konusunda, özellikle, donan ml olmas gereklidir. NE SIKLIKTA GÖRÜLMEKTE? Depresyon epidemiyolojisiyle ilgili bilgilerimiz s kl k (insidans) çal şmalar ndan çok, yayg nl k (prevalans) çal şmalar na dayan r. Depresyon yayg nl ğ farkl popülasyonlarda farkl oranlar verir. Genel hastane başvurular nda, bedensel hastal ğ olanlarda, hastaneye yatan hastalar aras nda, ergenlerde ve yaşl larda majör depresyon genel popülasyondan daha yüksek oranlarda bulunur. Yine kad nlarda, erkeklerden yaklaş k iki kat daha yayg nd r. Yaşam boyu majör depresyon yayg nl ğ kad nlarda %10-25, erkeklerde ise %5-12 olarak bildirilmektedir (14). Majör depresyon s kl ğ genel popülasyonda %3.7-6.7, genel hastanelerde yatan hastalar aras nda %5-10, ayaktan hastalar aras nda %9-16 olarak bildirilmektedir (6,15,16). Türkiye de depresyon yayg nl ğ genel toplumda %4, temel sağl k hizmetine başvuranlar aras nda %11.6, yaşl nüfusta %6, huzur evindeki yaşl larda %10-41 olarak bulunmuştur (17-20). Majör depresyonda risk etmenleri Tablo 1 de yer almaktad r. MAJÖR DEPRESYON TANISI NASIL KONULUR? Ruhsal hastal klarda tan operasyonel ölçütlerle konur. Tan koyarken belirtiler, bunlar n şiddeti, süresi ve d şta b rakma ölçütleri göz önüne al n r. Bütün dünyada en yayg n kullan lan tan ve s n fland rma sistemi Amerikan Psikiyatri Birliği taraf ndan haz rlanan DSM-IV-TR dir (21). Bu sisteme göre majör depresyon tan s n koyabilmek için Tablo 2 de yer alan dokuz belirtiden en az beşinin bulunmas, belirtilerin en az iki hafta sürmesi, sosyal ve mesleki işlevlerini bozacak kadar şiddetli olmas ya da aş r s - k nt ya yol açmas gerekir. Bu belirtilerin bir maddenin fizyolojik etkilerine ya da t bbi bir tabloya doğrudan bağl olmas durumlar nda klinik tablo bedensel hastal ğa bağl.. ya da bir maddenin fizyolojik etkilerine bağl... olarak ayr ca s n fland r l r (21). Aşağ da majör depresyon tan s n n dayand ğ belirti ve bulgular tek tek gözden geçirilecektir: Çökkün duygudurum: Depresyonu olan insanlar n %90 kendini sürekli çökkün, durgun, mutsuz hissettiğini söyler (1). İçinde bulunduğu durumun normal mutsuzluk ya da yastan farkl olduğunu ifade eder. Kolay ağlar ya da ağlayamamaktan yak n r. Tablo 1. Majör depresyonda risk etmenleri. Cinsiyet Kadın/erkek= 2/1 Yaş Gençlerde daha yüksek Ortalama yaş 27 Irk ya da etnik köken Fark yok Sosyoekonomik durum (SED) Düşük SED de kronikleşme daha yüksek, işsizlerde risk üç kat fazla Medeni durum Boşanmış ya da eşi ölmüş olanlarda daha fazla Evli ve bekarlarda risk daha az Aile öyküsü Birinci derece akrabalarda MD varsa risk iki-üç kat artıyor. Eş hastalanma oranı: Tek yumurta ikizlerinde %27 Çift yumurta ikizlerinde %12 Çocukluk yaşantısı Küçük yaşta ana-baba kaybı riski arttırıyor Stresli yaşam olayları Riski arttırıyor Gebelik ve postpartum dönem MD: Majör depresyon. Risk artıyor 80

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 79-88 Tablo 2. Majör depresif bozukluğun belirti ve bulgular (APA, 2000). Çökkün duygudurum İlgi azalması ve zevk alamama İştah ve kilo kaybı ya da artması Uykusuzluk ya da aşırı uyku Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Yorgunluk ya da enerji azalması Değersizlik ya da aşırı suçluluk hisleri Düşünme, dikkatini toplama yeteneklerinde azalma, karar vermede güçlük Yineleyen ölüm düşünceleri, intihar fikirleri, intihar girişimleri ya da planları Duygudurumundaki çökkünlük hemen her gün vard r, süreklilik gösterir, çevresel olaylardan fazla etkilenmez. Çökkünlük çoğu zaman duruşuna, konuşmas na, yüz ifadesine, giyimine, kendine bak m na yans r. Ancak bu bir kural değildir. Baz hastalar şiddetli depresyon belirtileri yaşamalar na karş n d ş görünüşlerinde ya da kendilerine bak mlar nda bozulma olmayabilir. İlgi azalmas, zevk alamama: Depresyondaki hastalar n çoğu eskiden zevk ald ğ, ilgilendiği şeylerden zevk alamamaktan yak n r. Bu durum süreklilik taş r ve hasta ilgilerinin hemen hepsini kaybetmiştir. İşi, hobileri art k ona zevk vermez. Ailesine, arkadaşlar na ilgisi azal r. Cinsel ilgi ve istekte de azalma görülür. İştah ve kilo değişiklikleri: Depresyon hastalar n n %70 inde iştah azl ğ görülür, buna kilo kayb eşlik edebilir. Baz hastalarda ise tam tersine iştah ve kilo art ş olur. Kilo değişikliği son bir ay içinde eski kilosunun %5 artmas ya da azalmas durumunda var kabul edilir. Uyku bozukluğu: Uyku düzenindeki bozulmalar depresyonun s k görülen belirtilerinden biridir. Uykusuzluk, uykuya dalma güçlüğü, s k uyanma ya da erken uyanma şeklinde olabilir. Depresyondaki hastada bu üç tür uyku sorunu görülebilmekle beraber, depresyon için en tipik olan erken uyanmad r. Hasta sabaha karş genellikle s k nt yla uyan r ve yeniden uykuya dalamaz. Baz hastalar özellikle iştah ve kilo art ş da varsa aş r ve dinlendirmeyen uykudan yak - n r. Uyku bozukluğunun var kabul edilmesi için hemen her gün olmas gerekmektedir. Motor etkinlikte değişiklik: Psikomotor yavaşlama ya da ajitasyon, şiddetli depresyonlarda görülen bir bulgudur. Kişinin öznel olarak tan mlad ğ durgunluk, yavaşl k hissi ya da yerinde duramama psikomotor etkinlikte değişiklik olarak kabul edilmez, mutlaka nesnel olarak gözlenmesi gerekir. Halsizlik ve enerji azl ğ : Fazla bir aktivite yapmadan kişinin kendisini hemen her gün yorgun, halsiz, enerjisiz hissetmesidir. Hasta bu durumu, s kl kla, bedensel bir hastal k belirtisi şeklinde yorumlay p, pratisyen hekime ya da iç hastal klar uzman na başvurabilir. Suçluluk ve değersizlik hissi: Sürekli olarak geçmişteki küçük hatalarla ilgili aş r suçlanma, kendini olumsuz değerlendirme, değersiz hissetme, kendine güvenin azalmas depresyon için tipiktir. Hasta olduğu ve günlük yükümlülüklerini yerine getiremediği için kişinin kendini suçlamas bir depresyon belirtisi olarak yorumlanmamal d r. Suçlanma ve değersizlik düşünceleri bazen sanr düzeyinde olabilir. Başka bir deyişle kişinin gerçeği değerlendirmesi bozulmuştur. Örneğin; dünyadaki bütün felaketlerin sorumlusunun kendisi olduğunu düşünür. Bu durumda psikotik bir depresyon söz konusudur. Düşünme, dikkatini toplama güçlüğü ve karars zl k: Depresyondaki kişiler s kl kla düşüncelerinin yavaşlad ğ hissinden, unutkanl ktan, dikkatlerini bir noktaya odaklayamamaktan yak n r. Bu durum, kişinin öznel yak nmas olabileceği gibi, nesnel olarak da gözlenebilir. Özellikle ileri yaşta bilişsel kay p demansa benzer bir tabloya yol açabilir. Tekrarlayan ölüm ve intihar düşünceleri: Ölüm düşünceleri ( ölsem de kurtulsam, ölsem herkes için daha iyi olur ) ya da intihar düşünceleri depresyon hastas nda mutlaka sorgulanmas ve değerlendirilmesi gereken bir belirtidir. Daha çok bunalt bozukluklar nda görülen ölüm korkusuyla kar şt r lmamal d r. İntihar düşünceleri varsa bu konuda plan yap p yapmad ğ, geçmişte intihar girişiminin olup olmad ğ araşt r lmal d r. Başka Neler Olabilir? Yukar daki belirtiler depresyon tan s koymak için gerekli tan ölçütleridir. Bunlar n d ş nda ülkemizde depresyon hastalar nda s kl kla bedensel yak nmalar görülür. DSÖ nün Temel Sağl k Hizmetlerinde Ruhsal Bozukluklar araşt rmas n n Türkiye bölümünde, depresif bozukluğu olan hastalar n %60 bedensel yak nmalarla başvururken, %24 ünün ruhsal yak nmalarla başvurduğu gösterilmiştir (22). Yine Türkiye de ve Bat ülkelerinde depresyon belirti 81

Uluşahin A örüntüsünü karş laşt ran çal şmalarda, somatizasyon ve hipokondriazisin ülkemizde Bat ülkelerinden daha s k görüldüğü ortaya ç km şt r (23, 24). Depresyonun bedensel yak nmalarla d şa vurulmas n n özellikle k rsal bölgelerde, Doğu Anadolu da, düşük eğitim düzeyinde ve kad nlarda daha fazla olduğu bildirilmektedir (25,26). Depresyonda görülen bedensel belirtiler değişkendir, çevresel streslerle art ş gösterir, herhangi bir somut bedensel nedene bağlanamaz. Depresyonun tan ölçütlerinde yer almayan tipik bir özelliği de belirtilerin özellikle sabah saatlerinde daha yoğun olmas d r. Gün içinde s k nt hali k smen hafifler, hasta akşama doğru kendisini daha iyi hisseder. Baz hastalarda ise, özellikle bunalt belirtileri eşlik ediyorsa, duygudurumda gün içinde görülen bu değişme tam tersine dönebilir. Şiddetli depresyonlara sanr ya da varsan gibi psikotik belirtiler eşlik edebilir. Alg lama ya da düşünce alanlar nda gerçeği değerlendirmenin bozuk olduğu bu tablo psikotik depresyon olarak adland r l r. Psikotik belirtilerin içeriği çoğu zaman çökkün duygudurumla uyumludur. Örneğin; suçlay c işitme varsan lar, nihilistik (organlar n n çürüdüğü, asl nda ölmüş olduğu), somatik (AIDS ya da kanser gibi ölümcül bir hastal ğ olduğu), yoksulluk (beş paras z kalacağ, ailesinin açl ktan öleceği), kötülük görme (tutuklanacağ, öldürüleceği) sanr lar gibi. Bedensel Hastal ğ Olan Depresyon Hastas na Tan Koymak Depresyonun tan ölçütleri aras nda uykusuzluk, iştah ve kilo kayb, halsizlik gibi bedensel hastal klarda da görülen belirtilerin olmas, bedensel hastal klarda depresyon tan s n n konulmas nda güçlük yarat r. Dolay s yla bedensel hastal ğ olanlarda depresyon tan s koymak için farkl yaklaş mlar uygulanmaktad r. Bunlardan biri, bedensel belirtilerin d şta b rak larak sadece ölçütlerde yer alan psikolojik belirtilere dayanarak tan koymak. İkincisi, yalanc pozitif tan koymay göze alarak ayn ölçütleri kullanmak. Üçüncüsü, bedensel belirtilerin yerine ölçütlerde yer almayan baz psikolojik belirtilerin (karamsarl k, s k ağlama, sosyal çekilme gibi) eklenmesi şeklindedir (7). Bedensel hastal ğ olanlarda depresyonun gözden kaçmas n n başka nedenleri de vard r. Hastan n içinde bulunduğu koşullar, örneğin; hastanede yat yor olmas, bedensel hastal ğ olmas gibi durumlar n doğal olarak çökkün duyguduruma ve diğer depresyon belirtilerine yol açm ş olduğu düşünülebilir. Hastan n ruhsal bir hastal k tan s yla damgalanmas istenmeyebilir, antidepresan ilaçlar n yan etkilerinden endişe edilebilir. Ayr ca, ruhsal belirtiler sorulmazsa hasta bu belirtileri kendisi ifade etmeyebilir. Hekimin zaman k s tl l ğ ya da konuyla ilgili yeterince bilgi sahibi olmamas da depresyon tan s n n atlanmas na neden olabilir (7). Depresyon Hastas na Sorulmas Gereken Başka Sorular Depresyon yineleyici bir bozukluktur. Hasta daha önce depresyon ya da mani nöbeti geçirmiş olabilir. Bu nedenle depresyondan şüphelenilen hastan n geçmiş ruhsal hastal k öyküsünün olup olmad ğ sorulmal d r. Tablo 1 deki risk faktörleri aras nda yer ald ğ gibi duygudurum bozukluklar ailevi özellik taş r. Aile öyküsünün öğrenilmesi hem tan y destekler hem de tedavi seçiminde yol gösterici olabilir. DEPRESYON AYIRICI TANISI Bedensel Hastal ğa ya da Bir Maddenin Fizyolojik Etkilerine Bağl Duygudurum Bozukluğu Depresyonu olan bir hastay değerlendirirken üzerinde durulmas gereken en önemli noktalardan biri hastal k tablosunun bedensel bir hastal ğa ya da ilaç kullan m na ikincil gelişip gelişmediğidir. Yukar da depresyon tan s nda da üzerinde durduğumuz gibi eğer depresyon belirtileri bir maddenin fizyolojik etkilerine ya da t bbi bir tabloya doğrudan bağl ise klinik tablo bedensel hastal ğa bağl duygudurum bozukluğu ya da bir maddenin fizyolojik etkilerine bağl duygudurum bozukluğu olarak adland r l r. Bu yaklaş ma göre altta yatan hastal ğ n tedavisi ya da kullan lan ilac n kesilmesi ile depresyon belirtileri düzelir. Ancak bu tart şmal bir konudur. Depresyona yol açt ğ düşünülen birçok bedensel hastal k ve ilaçla majör depresyon aras nda bire bir nedensel bir ilişki olmad ğ, yatk nl ğ olan kişilerde bedensel hastal k ve ilaçlar n majör depresyonu tetiklediği görüşü de öne sürülmektedir (5). Depresyondaki hastada yeterli doz ve sürede kullan lan antidepresan ilaçlara yan t al nmazsa altta yatan bedensel bir hastal ktan şüphelenilmeli ve araşt r lmal d r. Depresyona yol açabilen ilaçlar Tablo 3 te yer almaktad r. Bunlar n aras nda antihipertansifler çok s k kullan lan ve depresyona yol açabilen ilaç gruplar ndan biridir. Reserpin, metildopa gibi baz antihipertansif ilaçlar özellikle hasta daha önce depresyon geçirmişse ya da ailede depresyon öyküsü varsa depresyona neden olabilir. Bu özellikleri taş yan hipertansif hastalar için uygun antihipertansif ilaçlar kalsiyum 82

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 79-88 Tablo 3. Depresyon belirtilerine yol açan ilaçlar. Tansiyon ilaçları Doğum kontrol ilaçları Kortikosteroidler Benzodiazepinler Histamin 2 reseptör antagonistleri Kanser ilaçları Psikoaktif maddeler Anabolik steroidler Reserpin hastaların %27 sinde ilk dört-altı ayda majör depresyona yol açar. Yüksek dozlarda risk artar. Metildopa kullanan hastaların %17 sinde majör depresyon görülür. Belirtiler metildopa kullanmaya başladıktan sonra hızla, ilk birkaç gün içinde çıkar. Kestikten sonra genellikle bir hafta içinde yatışır. Beta-blokerlerin depresyonla ilişkisi tartışmalıdır. Özellikle yüksek doz östrojen içeren doğum kontrol ilaçlarıyla %7-34 arasında depresyon bildirilmiştir. Düşük östrojenli preparatlarla ise risk düşüktür. Uzun etkili subdermal norplant uygulamasıyla ilgili olgu bildirimleri vardır. Depresyon, mani, psikoz, deliryum gibi çeşitli ruhsal belirtilere yol açabilirler. Özellikle kadın hastada, yüksek dozda, SLE de, geçirilmiş ruhsal hastalık öyküsü varsa risk artar. İlaç başlandıktan sonraki bir haftada başlar, kesildikten sonra dört-altı hafta içinde yatışır. 40 mg/gün diazemin üzerinde benzodiazepin kullanan hastalarda görülebilir. Depresyon geliştiğine ilişkin vaka raporları vardır. Simetidin başlandıktan üç gün ile birkaç hafta sonra ortaya çıkar, ilaç kesildikten bir-dört gün sonra yatışır. Ranitidinle depresyon olasılığı %1-5 olarak bildirilmektedir. Belirtiler 4.-8. haftadan sonra ortaya çıkar, ilaç kesildikten 7-14 gün sonra kaybolur. Vinkristin, vinblastin, prokarbazin, L-asparaginaz, amfoterisin B, interferon ile depresyon olguları bildirilmiştir Alkol ve opiyat bağımlılığı Amfetamin ve kokain kesilmesi Depresyon ve maniye yol açabilir kanal blokerleri ya da anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleridir (7). Depresyonla nedensel ilişkisi olan bedensel hastal klar Tablo 4 te sunulmaktad r. Demans: Demans, inme ve ekstrapiramidal sistem hastal klar na depresyon s kl kla eşlik eder. Öte yandan, ileri yaştaki depresyonlu hastalar n yaklaş k %10-20 sinde belirgin bilişsel kay p olduğu tahmin edilmektedir (27). Tedavi edilmezse zaman içinde gerçek bir demans ile sonuçlanabilir. Bu noktalara dayan larak yaşl hastalardaki bu geri dönüşlü bilişsel bozukluk için psödodemans terimi kullan lmaktad r. Psödodemans için dört temel ölçüt tan mlanm şt r (28): Entelektüel y k ma eşlik eden depresyon olmas, Klinik özelliklerin dejeneratif bir beyin hastal ğ na benzemesi, Entelektüel kayb n antidepresan tedavi ile düzelmesi, Primer nörodejeneratif bir süreç olmamas. Depresyona bağl psödodemans ile demans n ay r c tan s n yaparken yard mc olan öykü ve klinik belirtiler ile ilgili özellikler Tablo 5 te s ralanm şt r. Psödodemansta bilişsel bozukluk bulgular vard r. Bunlar bazen ay r c tan da yol gösterici olabilir. Örneğin; yak n bellek hem demansta hem psödodemansta bozuk olduğu halde, tan ma demansta bozuk, psödodemansta sağlamd r. Demansta bir afazi belirtisi olarak görülebilen isimlendirememe, psödodemansta genellikle sağlamd r (29). Demans ile depresyona bağl psödodemans ay r c tan s oldukça güçtür. Yukar da değinilen noktalar n yeterince ay rt edici olmad ğ durumlarda hastan n psödodemans gibi ele al n p antidepresan tedaviye verdiği yan t n gözlenmesi, başka bir deyişle tedaviden tan ya gidilmesi uygun olur. Bipolar duygudurum bozukluğu: Depresyon geçiren herkese daha önce en az birkaç gün boyunca; başkalar n n yad rgad ğ, hasta olabileceğini düşündükleri; aş r hareketli ve çok enerjik olduğu, çok para harcad ğ, uyku ihtiyac olmad ğ bir dönem geçi- 83

Uluşahin A Tablo 4. Depresyon belirtilerine yol açabilen bedensel hastal klar. İnme İnme sonrası depresyon sıklığı %30-50. Depresyonun tedavi edilmemesi on yıllık mortaliteyi üç kat arttırıyor. Parkinson hastalığı Sıklığı %4-70 arasında (Zesierwicz & Hauser 2000) Multipl skleroz Sıklık %27-54 Geçirilmiş depresyon öyküsü olması ve kortikosteroidlerle tedavi edilen akut MS atağını takiben daha sık santral tutulumu olan MS hastalarında spinal MS hastalarına göre daha yüksek oranda depresyon görülür. Epilepsi Huntington hastalığı Demans Özellikle odak sol hemisferde ise depresyon daha sık İntihar oranı yüksek Majör depresyon sıklığı %30. İntihar oranı çok yüksek Yaşlı hastada demans ve depresyon ayırıcı tanısı önemli. Sıklıkla demansa depresyon eşlik eder. Özellikle vasküler demansta Alzheimer tipi demansa göre daha yüksek oranda depresyon görülür. Hipertiroidizm Görülme oranı %31 Depresyonu olan hipertiroidi hastalarında anksiyete belirtileri, kilo kaybı, halsizlik, depresyonu olmayan hipertiroidi hastalarına göre daha şiddetli Antitiroid tedavi ile depresyon belirtileri düzelmekte Hipotiroidizm Subklinik hipotiroidizmde yaşam boyu depresyon oranı %56 Hipotiroid hastalarda depresyon belirtileri tiroid replasmanına iyi yanıt verir. Ancak bazen yanıt gecikir, antidepresan tedavi gerekebilir. Cushing sendromu Hiperparatiroidizm Kanser HIV hastalığı Ekzojen steroidlere bağlı manik tablo gelişebilirken Cushing sendromunda depresyon görülür. Depresyon belirtileri tedaviden sonra bir yıl kadar sürebilir. Primer hiperparatiroidide depresyon görülme oranı %30. Depresyonun şiddeti serum Ca düzeyi ile ilişkili. Ca düzeyi normale dönünce depresyon belirtileri hemen düzelir. Tümörün tipine göre farklı depresyon oranları bildirilmekte. Özellikle pankreas, orofarenks ve meme kanserlerinde sık AIDS li hastaların %17.3 ünde depresyon HIV seropozitif hastalarda intihar oranı yüksek HIV demansından ayırt edilmesi zor Tablo 5. Depresyona bağl psödodemans ve demans ay r c tan s. Psödodemans Bilişsel kayıptan yakınır Yakınmalar ayrıntılıdır Yeti yitimi vurgulanır Başarısızlıklar abartılır Sosyal beceri kaybı erken ve belirgin Davranış bilişsel kaybın derecesi ile uyumsuz Sıklıkla belirtiler geceleri şiddetlenir Aile işlev bozukluğunun farkındadır Hızlı ilerler Psikiyatrik öykü sık Demans Bilişsel kayıptan pek yakınmaz Yakınmalar müphemdir Yeti yitimi gizlenir Başarma çabasındadır Sosyal beceriler nispeten korunur Davranış bilişsel kaybın derecesi ile uyumlu Belirtiler geceleri değişmez Aile sıklıkla farkında değildir Yavaş ilerler Genellikle yok 84

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 79-88 rip geçirmediği mutlaka sorulmal d r. Bu şekilde tan mlanan bir ya da daha çok mani nöbeti geçiren hastada tan bipolar duygudurum bozukluğudur. Bipolar bozukluğun depresyon dönemindeki bir kişinin tedavisi, birçok bak mdan tek ya da yineleyici depresyon nöbetleri geçiren hastan n tedavisinden farkl l k gösterir. Bu durumda verilen antidepresan tedavi bazen manik dönemi tetikleyebileceği için özellikle dikkatli olunmal d r. Yas: Sevilen bir kişinin kayb ndan sonra ortaya ç - kan yas tablosunda depresyonun bütün belirtileri görülebilir. Yas genellikle iki-alt ayl k bir süre içinde yat ş r. %5 oran nda ise depresyon gelişebilir. Bu kişilerde yas süresinin uzamas na, çevresel olumlu uyaranlara tepki vermemesine, psikomotor retardasyon ve intihar düşüncelerinin varl ğ na dikkat edilmelidir. DEPRESYON NASIL SEYREDER? Son 15, 20 y lda yap lan çal şmalar, duygudurum bozukluklar n n seyrinin san ld ğ kadar iyi olmad ğ n göstermektedir. Tek bir nöbetin tedavisi aç s ndan bak ld ğ zaman tedavi edilme olas l ğ daha yüksek olmakla birlikte, hastal ğ n yineleme özelliği unutulmamal d r. Tek bir depresyon nöbeti geçirenlerin yar s nda hastal k yineler (1). Her yineleyen depresyon nöbeti sonraki nükslerin görülme olas l ğ n artt r r. Şöyle ki; tek bir majör depresyon nöbeti geçirenlerin %50-60 nda ikinci nöbet, iki nöbet geçirenlerin %70 inde üçüncü nöbet, üç nöbet geçirenlerin %90 nda dördüncü nöbet gelişir (1). Majör depresyon nöbeti geçiren bir kişinin yaşam n n sonraki döneminde mani nöbeti geçirme olas l ğ da farkl çal şmalarda %5-10 aras nda bildirilmektedir (1). Yineleyen depresyonda nöbet say s n n ortancas dört, her nöbetin süresi ise 5.3 ay olarak bildirilmektedir (30). Yine doğal izlem (natüralistik) çal şmalar na göre majör depresyon hastalar n n %20 sinde depresyon kronikleşir (24 ay aşar) (31,32). DEPRESYON HASTASI NASIL ELE ALINIR? Majör depresyon nöbetinin tedavisinin temeli psikofarmakolojiktir. Günümüzde depresyon tedavisinde kullan lan birçok antidepresan ilaç bulunmaktad r (Tablo 6). Antidepresan ilaçlar, depresyon d ş nda birçok ruhsal bozukluğun tedavisinde de kullan lmaktad r. Bu ilaçlar n etkilerinin stresle ortaya ç kan durumlara yönelik olduğu düşünülmektedir. Bu aç - dan etkileri kortikosteroidlerin nonspesifik antiinflamatuvar etkisine benzer. Hastal k sürecini durdurmadan, işlevleri düzeltirler. Halen kullan lmakta olan depresyon ilaçlar etki mekanizmalar, ilaç etkileşimleri, yan etkileri aç s ndan farkl l k göstermekle birlikte etkinlikleri, etki h z aç s ndan birbirinden farkl değildir. Dolay s yla antidepresan ilaç seçiminde yan etki ve ilaç etkileşim özellikleri dikkate al nmal d r. Antidepresan ilaçlarla tedavide aşağ da s ralanan sorunlar önemlidir: 1. Tedaviye yan t iki-üç hafta düzenli kulland ktan sonra başlar. Bu durumun tedaviye başlarken hastaya mutlaka anlat lmas gerekir. Aksi halde ilac n yarar olmad ğ n düşünen hasta tedaviyi kesebilir (1). İlaç etkisinin geç ç kmas intihar riski yüksek olan hastalar için de önem taş r. H zl etki beklenilen bu gibi durumlarda elektrokonvülzif tedavi tercih edilebilir. 2. Ayaktan hastalar n %20-35 i antidepresan ilaçlara yan t vermez (33). 3. Yan etkiler s k görülür ve dozla artar. İki ana antidepresan grubunun yan etkileri Tablo 7 de özetlenmiştir. 4. Antidepresan ilaç kullan m nda dikkat edilmesi gereken bir diğer önemli nokta ilaç etkileşimleridir. Özellikle seçici serotonin geri al m inhibitörleri (SSGI) sitokrom P-450 enzim sisteminde inhibisyona neden olduğundan, ayn sistemle metabolize olan ilaçlar n kan düzeyini ve yan etkilerini artt r r (34). Antidepresan ilaç seçiminde ilk seçenek SSGI dan biri olabilir (35,36). Bu gruptaki ilaçlar n yan etkileri daha azd r ve fazla sedasyon yapmazlar. Ayr ca, genellikle tek doz kullan l r ve doz artt r m na nadiren gerek olur. SSGI kullan m n n bir diğer avantaj da intihar riski olan hastalarda kullan m n n güvenli olmas d r. İntihar amac yla, aş r dozda al nd ğ zaman bile ölümcül durumlara yol açma olas l ğ düşüktür. Eğer k smi yan t al n r, tam iyileşme sağlanmazsa, başka bir deyişle belirtiler hafiflemekle beraber düzelmezse ya da baz belirtiler düzelse de baz belirtilerin sürdüğü durumlarda ilaç dozu artt r labilir. Eğer dört hafta içinde hiç yan t al nmazsa ilaç değişikliğine gidilir. İkinci ilaç seçeneği farkl bir gruptan olmal d r. Çünkü bir SSGI ya yan t vermeyen hastan n başka bir SSGI ya yan t verme olas l ğ düşüktür. Yineleyen depresyonlarda hastan n daha önceki depresyon nöbetlerinde yarar gördüğü ilaç ilk seçenek olarak başlanmal d r. Yine birinci derece yak nlar nda depresyon öyküsü olan hastalarda ilk seçenek, hasta olan yak n n yarar gördüğü ilaç olmal d r. Majör depresyon tan s konulan hastaya ve yak nlar - na hastal k ile ilgili bilgi verilmelidir. İlaçlar n etkisinin geç başlayacağ, düzenli kullan lmalar n n ge- 85

Uluşahin A Tablo 6. Türkiye de ruhsatl antidepresan ilaçlar. Grup Ortalama günlük doz (mg/gün) Selektif serotonin geri alım inhibitörleri Fluoksetin 20-40 (Prozac, Depreks, Florak, Fulsac, Loksetin) Sertralin 100-150 (Lustral, Seralin, Serdep, Selectra ) Fluvoksamin 150-200 (Faverin ) Sitalopram 20-40 (Cipram ) Paroksetin 20-40 (Seroxat ) Trisiklik antidepresanlar İmipramin 150-200 (Tofranil ) Amitriptilin 150-200 (Laroxyl, Triptilin) Klomipramin 150-200 (Anafranil, Anafranil SR ) Diğer antidepresanlar Buprapion 200-450 (Zyban ) Maprotilin 150-200 (Ludiomil, Maprotil ) Mianserin 90-120 (Tolvon ) Mirtazapin 30-45 (Remeron ) Moklobemid 300-600 (Aurorix ) Nefazodon 100-400 (Serzone ) Tianeptin 37.5-50 (Stablon ) Trazodon 150-300 (Desyrel) Venlafaksin 75-150 (Efexor, Efexor XR ) reği, bağ ml l k yap c nitelikte olmad klar ve yan etkileri anlat lmal d r. Hastan n ilaç kullanmay belirtiler düzeldikten sonra alt ay süreyle ve ayn dozda sürdürmesi sağlanmal d r. Trisiklik antidepresanlar ve fluoksetin d ş ndaki SSGI kesilirken, genellikle hafif kesilme belirtileri görülebileceği için günlük dozlar n azalt larak kesilmesi önerilir (35). Yineleyen depresyonlarda daha uzun süreli tedavi gerekir. İdame tedavisinde doz azalt lmamal tedaviden yarar gördüğü dozda devam edilmelidir (35). Yi- 86

Türkiye Tıp Dergisi 2003; 10(2): 79-88 Tablo 7. SSGI ve TSA ilaçlar n yan etkileri. SSGI TSA İshal Bulantı Uykusuzluk Baş ağrısı Cinsel istek, işlev ya da doyum bozukluğu Huzursuzluk, bunaltı Deri döküntüsü Ağız kuruluğu Kabızlık Uyku hali Yorgunluk, halsizlik Ortostatik hipotansiyon Terleme İdrar tutukluğu Çarpıntı Cinsel isteksizlik, boşalmanın gecikmesi Görme bulanıklığı Kilo alma SSGI: Selektif serotonin geri alım inhibitörleri, TSA: Trisiklik antidepresanlar. neleyen depresyonlarda bir diğer koruyucu tedavi seçeneği de lityumdur. Lityum ile koruma tedavisi s - ras nda önemli olan kan lityum düzeyinin 0.6-0.8 meq/l aras nda tutulmas d r. Bu kan düzeyi için genellikle 600-1200 mg aras lityum yeterli olur (35). Eğer hastada psikotik belirtiler, ağ r intihar riski, bipolar bozukluk öyküsü, ağ r vejetatif belirtiler varsa ya da uygulanan tedaviye karş n depresyon belirtileri sürüyorsa, bir psikiyatri uzman na dan şmak gerekir. Bu tip hastalarda tedaviye psikoterapötik yöntemler eklenebilir, ilaç kombinasyonlar ya da elektrokonvülzif tedavi uygulanabilir. KAYNAKLAR 1. Rothschild AJ. Mood disorders. In: Nicholi AM Jr (ed). The Harvard Guide to Psychiatry. 3 rd ed. Cambridge: The Belknap Press of Harvard University Press, 1999: 281-307. 2. Murray CJL, Lopez AD. Global Burden of Disease. Geneva: World Health Organization, 1996. 3. Wells KB, Siewart K, Hays RD, et al. The functioning and well-being of depressed patients: Results from the Medical Medical Outcomes Study. JAMA 1989; 262: 954. 4. Goodwin FK, Jamison KR. Suicide in Manic-Depressive Illness. New York: Oxford University Press, 1990. 5. Akiskal HS. Mood disorders: Introduction and overview. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vo1 I. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 1284-98. 6. Silverstone PH. Concise assessment for depression (CAD): A brief screening approach to depression in medically ill. J Psychosom Res 1996; 41: 161-70. 7. Rouchell AM, Pounds R, Tierney JG. Depression. In: Wise MG, Rundell JR (eds). Textbook of Consultation-Liason Psychiatry: Psychiatry in the Medically Ill. 2 nd ed. Washington DC: American Psychiatric Press, 2002: 307-38. 8. Gülseren L, Hekimsoy Z, Gülseren Ş ve ark. Diabetes mellituslu hastalarda depresyon, anksiyete, yaşam kalitesi ve yetiyitimi. Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12: 89-98. 9. Ayd n İO, Uluşahin A. Depression, anxiety comorbidity and disability in tuberculosis and chronic obstructive pulmonary disease patients: Applicability of GHQ-12. Gen Hosp Psychiatry 2001; 23: 77-83. 10. Ormel J, Costa e Silva JA. The impact of psychopathology on disability and health perceptions. In: Üstün TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley and Sons Ltd, 1995: 335-46. 11. Freeling PR, Tylee A. Depression in General Practice. In: Paykel ES (ed). 2 nd ed. Edinburgh: Churchill and Livingstone, 1992: 651-66. 12. K l ç C, Rezaki M, Üstün B. Ankara da ruh sağl ğ hizmetine ulaş m yollar. Türk Psikiyatri Dergisi 1992; 3: 190-8. 13. K rp nar İ, Çayköylü A, Kuloğlu M. Erzurum da ruh sağl ğ birimlerine ulaş m yollar. Türk Psikiyatri Dergisi 1994; 5: 175-81. 14. Blazer DG. Mood disorders: Epidemiology. In: Sadock BJ, Sadock VA (eds). Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vo1 I. 7 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999: 1298-308. 15. Robins LN, Helzer JE, Weissman MM, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 949-8. 16. Katon WJ, Schulberg H. Epidemiology of depression in primary care. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 237-47. 17. K l ç C. Türkiye ruh sağl ğ profili: Erişkin nüfusta ruhsal hastal klar n yayg nl ğ, ilişkili faktörler, yetiyitimi ve ruh sağl ğ hizmeti kullan m sonuçlar. Türkiye Ruh Sağl ğ Profili Raporu. TC Sağl k Bakanl ğ Sağl k Projesi Genel Koordinatörlüğü, Ankara, 1998. 18. Rezaki MS, Özgen G, Kaplan İ, et al. Results from the Ankara centre. In: Üstün TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley & Sons, 1995. 19. Uçku R, Küey L. Yaşl larda depresyon epidemiyolojisi yar -kentsel bir bölgede 65 yaş üzerindeki yaşl larda kesitsel bir alan araşt rmas. Nöropsikiyatri Arşivi 1991; 1: 15-20. 87

Uluşahin A 20. Maral I, Arslan S, İlhan M ve ark. Depresyon yayg nl ğ ve risk etkenleri huzurevinde ve evde yaşayan yaşl larda karş laşt rmal bir çal şma. Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12: 251-9. 21. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th ed. Text Revision. Washington DC: American Psychiatric Association, 2000. 22. Üstün TB, Von Korff M. Primary mental health services: Access and provision of care. In: Üstün TB, Sartorius N (eds). Mental Illness in General Health Care: An International Study. Chichester: John Wiley & Sons, 1995: 347-60. 23. Uluşahin A, Başoğlu M, Paykel ES. A cross-cultural comparative study of depressive symptoms in British and Turkish clinical samples. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1994; 29: 31-9. 24. Ebert D, Martus P. Somatization as a core symptom of melancholic type depression. J Affect Dis 1994; 32: 253-6. 25. Mirsal H, Gürdal A. Tedavi davran ş n etkileyen sosyokültürel faktörlerin araşt r lmas. 3P Dergisi 1998; 6: 185-95. 26. Özkan M, S r A, Özçetin A ve ark. Bedenselleştiren hastalarda yayg n bunalt bozukluğu, depresyon ve bunalt l depresyon. Türk Psikiyatri Dergisi 1998; 9: 107-13. 27. Kiloh LG. Pseudo-dementia. Acta-Psychiatr Scand 1961; 37: 336. 28. Caine ED. Pseudodementia: Current concepts and future directions. Arch Gen Psychiatry 1981; 38: 1359-64. 29. Emery OB, Breslau LD. Language deficits in depression. J Gerontol 1989; 44: 85-92. 30. Angst J. The course of major depression, atypical bipolar disorder and bipolar disorder. In: Hippius H (ed). New Results in Depression Research. Berlin: Springer Verlag, 1986: 26-35. 31. Solomon DA, Keller MB, Leon AC, et al. Recovery from depression. A 10 year prospective follow-up across multiple episodes. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 1001-6. 32. Furukawa TA, Kiturama T, Takahashi K. Time to recovery of an inception cohort with hitherto untreated unipolar major depressive episodes. Br J Psychiatry 2000; 177: 331-5. 33. Baldessarini RJ. Current status of antidepressants clinical pharmacology and therapy. J Clin Psychiatry 1989; 50: 117-26. 34. Bernstein JG. Drug Therapy in Psychiatry. 3 rd ed. Part II. St Louis: Mosby, 1995. 35. Andreasen NC, Black DW. Mood Disorders. In Introductory Textbook of Psychiatry. 3 rd ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing Inc, 2000: 269-314. 36. Maxmen JS, Ward NG. Psychotropic Drugs Fast Facts. 2 nd ed. New York: WW Norton & Company, 1995. YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Aylin ULUŞAHİN Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal S hhiye-ankara 88