Yetiyitimi Kavranu ve Ruhsal Hastal ıklarda Rehabilitasyon Çağatay KARŞIDAĞ *, Şafak TAKTAK *, Nihat ALPAY ** ÖZET Psikiyatrik hastalıkların kişiyi ve toplumu ne düzeyde ve nas ıl etkilediğini araştıran çalışmaların say ıs ı giderek artmaktadır. Hastalığın bu boyutuna dikkat çekmek üzere a şağıdaki çalışmada yetiyitimi kavram ı ele alınm ış ve literatürlerin ışığında bir derleme yapılm ıştır. Anahtar kelimeler: Yetiyitimi, i şlevsellik, bozukluk Düşünen Adam; 2000, 13(4):225-230 SUMMARY The number of studies which investigate psychiatric disorders effect individual and community in how and which degree, increase. For attention to this side of disorder, in following study the disability concept is evaluated and the light of literatures made a revieve. Key words: Disability, functioning, disorder GIRIŞ Yetiyitimi kavrammın önemi son 30 y ıl içinde ön plana ç ıkmıştır. Bu ilgilin ba şlıca nedeni biyolojik ya da klasik tedavilerin bir noktada yetersiz kalmas ıdır. Diğer önemli bir neden de psikiyatrik rahats ızl ıklann süregen bir nitelik ta şıyor olmas ı ve bu rahats ızliklann topluma yükledi ği mali ve duygusal yükle mücadeleye duyulan artan ihtiyaçt ır (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) taraf ından geli ştirilen Yetiyitimi De ğerlendirme Ölçeği (YDÖ - DAS)'nde yetiyitimi aile içinde, i ş alanında veya bir sosyal grup içinde normal toplumsal i şlev veya rolleri gösterme yetene ğinde bir bozulma veya kay ıp olarak tanımlanmıştır (2). Uluslararas ı Bozukluk, Yetiyitimi ve Sakatl ık S ınıflandırmas ı'nda (ICIDH) da bu kavram bir ki şi için normal olarak kabul edilen s ınırlarda, bir aktivite gösterme yetene ğindeki herhangi bir k ısıtlama veya sınırlama olarak belirtilmi ştir (3). Kişilerin büyük oranda uzun y ıllar boyunca mevcut psikiyatrik hastal ıkları ile birlikte yaşadığı da gözönüne alındığında üretkenlik ve toplumsal kat ılımdaki bu kayb ın önemi daha belirgin hale gelmektedir (3) Bu derlemede yetiyitimi kavram ı= tan ımı, önemi ve bu kaybın rehabilitasyomma ili şkin öneriler üzerine yap ılan çalışmalar sunulmu ştur. GENEL BILGILER Bakırköy Ruh ve Sinir Hastal ıkları Hastanesi 1. Psikiyatri Klini ği, * Uz. Dr., ** Klinik Şefi II. Dünya Savaşı'ndan sonra yap ılan epidemiyolojik çalışmalar sonucunda bat ı toplurnlanndaki ruhsal bozukluk yayg ınlığının % 15'in üzerinde olduğu belirtilmektedir (4). Dünya popülasyonunun önemli oranda etkiledi ği düşünülen bu konu, ki şinin fi- 225
Yetiyitimi Kavram ı ve Ruhsal Hastal ıklarda Rehabilitasyon Karşıdağ, Taktak,Alpay Bireyin dışındaki faktörler Tıbbi bakım ve rehabilitasyon ilaç kullan ımı veya diğer tedavi yöntemleri Dış destekler Fiziksel ve sosyal çevrenin yap ısı Patoloji --II> Bozukluk --III- işlev Kısıtl ılığı Yetiyitimi I Risk Faktörleri Bireysel Faktörler Şekil 1. Verbrugge ve ark.'n ın geliştirdiği yetiyitimi süreci şemas ı. ziksel, ruhsal ve duysal yeti kayb ına uğramas ından ve günlük aktivitelerini s ınırlayabilmesi nedeniyle oldukça önemli hale gelmi ştir (5). Çoğu psikiyatrik durumlar ın da dahil olduğu en s ık karşılaşılan kronik hastal ıkların ölümcül nitelikte olmadığı gözlenmiştir. Uygulanacak tedavilerin odak noktas ı olmas ı nedeniyle de k ısa veya uzun vadede mevcut belirtiler ve yetiyitimi düzeyinin belirlenmesi temel bir nitelik te şkil etmektedir (3). DSÖ verilerinin ışığında tüm yetiyitimi nedenlerinin 2/5'inin ruhsal hastal ıklarla ili şkili olmas ı nedeniyle, ICIDH ölçeğinin psikiyatri ile pek çok t ıbbi daldan daha fazla oranda ilgilendi ğini görürüz. Psikiyatride bir çok araştırma yöntemi ICIDH kullan ılarak gerçekleştirilmiş olduğu belirtilmektedir (6). Yaşam Tarz ı ve Davranış Değişiklikleri Psikososyal Tutumlar ve Taklit Etme Aktivite Uyumlan süregen hastal ıklar aras ında tanımlayarak kabul etmiştir. Bunun öncelikli yarar ı süregen hastal ıklarla uğraşan kişilere yönelik daha kullan ışlı olan bir kavramsal çatı sağlamas ıdır. Tarihsel geli şimi içinde bu kavramsal, bozukluk (disorder), hastal ık (illness) ve rahats ızlık (sickness) kavramlar ının ortaya ç ıkmas ına öncülük etmi ştir. Bozukluk organ seviyesinde nesnel fizyolojik veya ruhsal bir hasar içeren ve birey organizmas ında sınırl ı olan bir durumu tammlamaktad ır. Hastal ık kişisel seviyede ve yine bireyde sınırl ı olan yetiyitiminin psikolojik farkındalığını tanımlayan öznel bir fizyolojik veya ruhsal bir patoloji anlam ını içermektedir. Rahats ızl ık kavram ı ise kişinin sosyal rolünü gösterememesi şeklinde tan ımlanabilecek sosyal bir yetiyitimi halini ifade etmektedir (5 '7). 1980% y ıllarda DSÖ, uluslararas ı nitelikte haz ırladığı sınıflamada yetersiz (impairment), yetiyitimi (disability) ve sakatl ık (handicap) terimlerini kal ıc ı, DSM-III tan ı kitabından başlayarak sosyal i şlevsellik düzeyi temel bir gösterge olarak al ınmış ve ayrı bir eksende derecelendirilmeye ba şlanmıştır. DSM 226
Yetiyitimi Kavram ı ve Ruhsal Hastal ıklarda Rehabilitasyon Karadağ, Taktak, Alpay ç Hastal ık Rahats ızlık Yetiyitimi Sakatlık (içsel patoloji veya hasar) (organ seviyesinde psikolojik, fizyolojik, anatomik yap ının kaybı veya anormalliği) (normal aktiviteyi gösterme yeteneğinin kısıtlanmas ı veya yokluğu)...~1 1111111N (yaş, cinsiyet ve sosyokültürel etmenlere bağlı olarak bir ki şinin normal rolünü snurlayan veya önleyen, yetiyitimi ya da bozukluğa yol açan olumsuz durum, dezavantaj) Şekil 2. Bozukluk, Yetiyitimi ve Sakatl ıklar ın Uluslararas ı S ın ıfland ırmas ında (ICIDH) yer alan yetiyitimi süreci şemas ı. Aktif patoloji Bozukluk İşlev kısıtlılığı Yetiyitimi (organizman ın normal duruman geri dönmek için harcadığı çaba ile normal süreçlerin çeli şmesi veya kesintiye uğramas ı) (anatomik, fizyolojik ruhsal veya duygusal anormallik veya kayıplar kısıtlanması) Şekil 3. Saad Nagi'nin geli ştirdiği yetiyitimi süreci şeması. IV tam kitab ında yer alan V. eksen, klinisyenin, kişinin genel i şlevsellik düzeyiyle ilgili yarg ısını belirtmek için kulan ıhr. Bu bilgi tedaviyi planlamak, tedavinin etkinli ğini ölçmek ve sonlan ırn ı öngörmek için yararl ıdır. Genel i şlevsellik düzeyi, İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi ( İGD) ölçe ği kullanılarak belirlenir (8). Bu dü şünceden yola ç ıkılarak Verbrugge ve ark. tarafından Yetiyitimi Süreci Modeli geli ştirilmi ştir. Bu model yetiyitimi sürecinin akut ve kronik hastal ıklarda günlük ya şam aktivitelerini, temel fiziksel ve ruhsal hareketleri ve özel vücut sistemlerinin nas ıl etkilediğini tanımlamıştır. Ayrıca yetiyitimi sürecini h ızlandıran veya yava şlatan kişisel ve çevresel etmenleri de aç ıklamaya çalışmıştır. Bu modelin önemli ki şinin yeterliliği ve çevrenin beklentisi arasında bir geçit olu şturabilmesidir (3). 1980'li yıllarda yetiyitimi süreci üzerine iki kavramsal şema daha ortaya konulmu ştur: Bunlar ın ilki Hastal ıkların Uluslararas ı S ın ıflandırmas ı (ICD)"na paralel olarak olu şturulan ve DSÖ taraf ından geliştirilen Bozukluk, Yetiyitimi ve Sakatl ıklann Uluslararas ı S ınıflandırmas ında (ICIDH) yer alan şemadır. Bu şemada yer alan temel kavramlar bozukluk, yetiyitimi ve sakatl ık kavramland ır (Şekil 2) (3). (tüm organizma s eviyesinde veya ki şinin performans ında kısıtlanma) (sosyokültürel ve fiziksel çevredeki performans veya sosyal rolde kısıtlanma durum) Diğer bir şema bir sosyolog olan Saad Nagi tarafından geliştirilmiştir. Bu şema aktif patoloji, bozukluk, işlevsel kısıtl ılık ve yetiyitimi olmak üzere dört merkezi içermektedir ( Şekil 3). Nagi'nin çalışmas ı ICIDH'nın yetiyitimi kavram ıyla aynı bakış açısını sahip olmas ına rağmen sakatl ık aç ısından bir paralelliğe sahip değildi. 1980 öncelerinde fazla bilinmeyen bu kavram bu çal ışmalarla birlikte oldukça yoğun olar* ara ştırılmış ve tan ımlanmıştır. Yetiyitimi Süreci Modeli klinik araştırmalar aç ısından daha i şlevsel olması nedeniyle Nagi şemasından yararlanarak geli ştirilmiştir (3). Zaman içinde yetiyitimi sürecinin üretkenli ği daha farklı yönlerde de etkileyebildi ği düşünülrnüştür. Bu amaçla iki geribildirim etkisinden bahsedilmektedir. 1. Yaşam Kalitesi: Yetiyitimi hastaneye k ısa veya uzun süreli yatış, ölüm gibi durumlar ı değerlendirmede bir gösterge niteli ğindedir. Ayrıca mutluluk, yaşama doygunluk ve di ğer genel iyilik hali göstergeleri üzerinde güçlü bir etkiye sahiptir. 2. İkincil Durumlar ve İşlev Bozukluklar ı : Yetiyitimi süreci bazen geriye doru etki ederek yeni patolojilere ve bunlara ait i şlev bozukluklanna da yol 227
Y etiyitinzi Kavram ı ve Ruhsal Hastalıklarda Rehabilitasyon Karşıdağ, Taktak, Alpay açabilir (3). Bu genel yakla şım ın ardından psikiyatrik aç ıdan yetiyitimini ele ald ığım ızda yakın zamana dek psikiyatride genel sonlan ım ve süregenlik kavramlar ının klinik gözlemler ile hastalığın psikososyal sonuçlar ı- nın bir karışım ı niteliği taşıdığını görmekteyiz. Ancak son y ıllarda klinik psikiyatrinin hastal ık belirtileri ile psikososyal sonuçlar aras ındaki ilişkiyi aç ıklamada yetersiz kaldığı farkedilmiştir. Weissman ve ark.'nın bulgulanyla psikopatoloji ve sosyal i şlevsellik düzeyi aras ında doğrudan ve sürekli bir ili ş- kinin çizilmesinin zor olduğu vurgulanmıştır (4 '9). Psikiyatrik belirti ve sosyal i şlevsellik aras ındaki ilişki hakkında iki alternatif varsay ım öne sürülmüştür; 1. Universal (Genel) Varsaynn: Psikiyatrik hastalık düzeyine ula şılsın ya da ulaşılmas ın, daha şiddetli belirtileri olan ki şilerin sosyal i şlevsellik aç ı- sından daha kötü bir sonlan ım gösterece ğini savunan görü ştür. 2. Hastaya Özgülliik Varsayinu: Ancak psikiyatrik hastalık düzeyine ulaşmış olan hastalardaki belirtilerle sosyal i şlevsellik düzeyi aras ında bir ilişkinin varl ığını savunmaktad ır. Bu varsay ım içinde iki alt varsarm daha vard ır: a) Seçici katılım varsay ımı : Toplumda tedavi gerektiren ve gerektirmeyen vakalar aras ındaki fark sosyal elenme mekanizmas ı yoluyla ortaya ç ıkar. Sadece sosyal i şlevselliği de bozulmuş psikolojik belirtilere sahip ki şiler psikiyatrik hasta haline gelirler. b) Sosyal tepki varsay ım ı : Toplumda tedavi gerektiren ve gerektirmeyen vakalar aras ındaki fark psikiyatrik hastalar ın sosyal i şlevselliğinin, kişi hasta rolünde iken bizzat kendisinin veya çevresinin istenmeyen tepkileri nedeniyle bozulmas ından kaynaklanmaktad ır (4). Son y ıllarda yoğunlaşan ara ştırmalar sonucunda şizofreni gibi ciddi derecede psikiyatrik yetiyitimine uğramış kişilere yönelik başlatılan teorik ve uygulamalı rehabilitasyon çal ışmaları sonucunda ilerlemeler kaydedilmi ştir. Baz ı yazarlar rehabilitasyonu tedaviden ay ından Buna göre tedavi sadece serr ıptomatolojinin uzaldaştınlmas ım amaçlar, rehabilitasyon başlıca ki şinin mümkün olan en düşük düzeyde destekle bağımsız olarak yaşayabileceği işlevsel yeteneklerin kazan ılmas ı için uğraşır. Bu konuya ili ş- kin bir rehabilitasyon şemas ı geliştirilmi ştir (1). Önemli oranda, ruhsal hastal ık hikayesinde tespit edebildiğimiz belirtiler ile sosyal işlevsellik aras ında zayıf bir ilişki bulunmu ştur. Bu fark ın olas ılıkla belirtilerin kendisi kadar, belirtilerle ili şkisiz pek çok etkenden kaynaklandi ği düşünülmektedir. Bu etkileşimin doğas ını araştırmak için prospektif çalışmalara ihtiyaç duyulmaktad ır. Bu amaçtan yola çıkan Frank ve ark. sendrornik, serr ıptornatik ve i ş- levsel düzelme kavramlar ı tanımlanmıştır. Sendromik düzelme: Aral ıksız sekiz hafta boyunca hastan ın DSM-III R ölçütlerine göre manik, karma veya depresif sendromun ölçütlerini kar şılayamamas ı durumudur. Semptomatik düzelme: Aralıks ız sekiz hafta boyunca Young Mani Dereceleme Ölçe ği, Hamilton Depresyon Ölçeği ve Pozitif Belirtileri De ğerlendirme Ölçeği (SAPS) ile yap ılan değerlendirme ile ya hiç ya da dü şük düzeyde psikiyatrik belirti ya şaması durumudur. İşlevsel düzelme: Hastal ık Öncesini Değerlendirme Ölçeği (Premorbid Adjustment Scale) ile yap ılan değerlendirmede aral ıksız sekiz hafta boyunca hastan ın hastalık öncesi i şlevsellik düzeyine dönmesi durumu olarak tan ımlanır (113). Süregen psikotik hastalarda oldu ğu gibi kötü seyirli duygudurum bozukluğu olan hastalar ın önemli bir derecede bir d ış yardıma ihtiyaç duyduklar ı aç ıktır. ihtiyaç kelimesinin sözlük anlam ı; dış yardımı gerektiren bir yoksunluk veya bir istek durumunu içeren zorunlu bir ça ğrı ya da belirli ko şullann yerine getirilmesini greektiren durumdur. Konu şma dilinde ise bu kavram ın gereken duruma göre geni şletilmesinden ötürü bir belirsizli ğe sahip olduğu, bu belirsizliğin psikiyatrik literatürlere de yans ıdığı söylenebilir. Baz ı yazarlar hareketin gerekli ve etkin olmas ıına bakmaks ızın ihtiyaç kavram ını i şlevsellikteki bir kayb ı tan ımlamak için de kullanmaktadır (1 1). 228
Y etiyitimi Kavram ı ve Ruhsal Hastal ıklarda Rehabilitasyon Karşzdağ, Taktak, Alpay Tablo 1. Klinik ve sosyal i şlevselliği değerlendirmede dikkate al ınacak hususlar. Kişisel-Sosyal Beceriler Kişisel beceriler.- Evin alış verişi "- Yemek yapma veya yiyecek satın alma Evin diğer i şlerini düzenleme - Toplu taşıma araçlar ını kullanma. Karar verebilme - Temel dilbilgisi ve aritmetik becerileri - Mesleki beceriler.- Paras ını yönetebilme..- Ev işlerini yönetebilme Belirtiler ve Davran ış Sorunlar ı - Psikotik belirtileri varl ığı - Aktivite dü şüklüğü - ilaçların yan etkileri Nörotik belirtiler - Organik beyin bozukluğu Fiziksel bozukluk Kendine yönelik şiddet Çevresine yönelik şiddet.- Zorlama.- Utandıncı davranış Ihtiyaç kavram ı, hastanın veywbalam ı sağlayan kişinin bakış aç ısına göre farkl ı anlamlar taşıyabilmektedir. Bradshow ve ark. hissedilen ve ifade edilen ihtiyaç diye iki tür ihtiyaç kavram ı tanımlanmıştır. Bunlardan ilkinin sadece yaşanan, ikincisinin ise hem yaşanan hem de dışa aktar ılan -ifade edilen bir anlam içerdiğini belirtmişlerdir. Ayrıca Bradshow normatif (bir uzman tarafından değerlendirmeye dayanan) ve komperatif-kar şılaştırmal ı (diğer bireyler ve referans grubun durumuyla -karşdaştırmaya dayanan) ihtiyaçlar diye d ıştan tan ımlanan iki ihtiyaç türü daha tanımlamışlardır (11). Genel Olarak ruh sağlığı uzmanları psikiyatri ve klinik psikoloji alanlarındaki genel tedavi ilkelerinin s ı- nırlann ın çizmeleri gerekmektedir. Ancak tedavinin kişiye özel oldu ğu da unutulmamal ıdır. Bu nedenle özel değerlendirmeye ihtiyaç duyulan durumlar ın tespiti önemlidir. Başlıca şu hallerde özel de ğerlendirmeye ihtiyaç duyulmaktadır: kronik servislerde yatan ve kapasite kayb ına uğramış veya tedavi program ına ihtiyaç duyan negatif belirtili şizofreni hastalarıyla ileti şimde, sosyal kaynaklardan yararlanamayan ki şiler, bu tür rahats ızlıklara harcanan paraya ve bu hastalar ın bakım ı ve yerle ştirilmesine kar şı toplumun tak ındığı kat ı tav ırlarm giderilmesi ve s ık- Ula kişilik bozukluğu sınıflamas ı altında tanımlanan uyumsuz davran ışlara yalda şım. Tanımlanan bu olas ı zorluklar ın giderilebilmesi için büyük bir esnekliğin olmas ı gerekmektedir. Ayr ıca klasik tedavi programlarının yetersiz, hatta faydas ız kalabilece ği de gözönünde tutulmal ıdır. Diğer yandan bir hasta daha duyarl ı olabilir veya gelecek bir tarihte baz ı müdahalelerin olas ı değerlerim daha iyi görebilir. Tablo 2. Psikotik belirtileri olan hastalar için özelle ştkihniş uygun girişimler. - ilaç uygulamas ı - ilaç kullanımının izlenmesi veya dan ışmanlığı - Ev ziyaretleri - Hastanın desteklenmesi veya sigortalanmas ı - Hastaya tavsiyelerde bulunma -0 Yakınlarına tavsiyelerde bulunma - Aileye yönelik giri şimler - Çevre ko şullarının düzenlenmesi Bu nedenle baz ı koşullar, hastan ın 'isteğine uygun şekilde olu şturulmaya izin verilmelidir. Çünkü ih tiyaç, hasta al ıc ı olmadığı takdirde ve geçmişte yaşanan yetersiz ileti şim nedeniyle tam anlam ıyla ortaya konulamayabilir (1 1). Brewin ark. süregen ruhsal hastal ığın balcumnda ideal olan klinik uygulama modeli geli ştirmişlerdir. Modelin 3 ana öğesi vardır. Ilki iyileşme ve kötüle şme alanlar ının tanımlanması amac ıyla hastan ın klinik ve sosyal işlevselliğinin düzenli ve sistemli bir şekilde değerlendirilmesidir (Tablo 1), ikincisi tanımlanan yetersiz veya sorun, uygulanabilir olan tedavi giri şimlerinden biriyle giderilmeye çal ışılmas ı- dır (Tablo 2). Başarısızlık veya kısmi başarı durumunda listeden di ğer bir uğraşı uygulamas ına geçilmelidir. Üçüncü olarak uygun olan tüm bak ım çeşitlerinin ba şans ızlığı ya da kısmi başarısının, gelecek tedavi giri şimlerini olumsuz yönde etkileyebileceğinin gözönünde tutulmas ıdır (1 1). Yap ılan tüm bu ara ştırmaların gösterdiği gerçek şudur ki; konunun klasik tedavi programlar ında yerini alma zaman ı çoktan gelmi ştir, ancak daha al ınması gereken mesafe çok uzundur. KAYNAKLAR 1. Bridges K, Huxley P, Oliver J: Psychiatric rehabilitation: redefined for the 1990s. Int J Soc Psychiatry 1994 Spring; 40(I):1-16. Review. 2. Marneros A, Deister A, Rohde A: Unipolar and bipolar schizoaffective disorders: a comperative study. III. Long-term outcome. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci239(3):171-6, 1989. 3. Verbrugge LM, Jette AM: The disablement process. Soc Sci Med 38(1):1-14, 1994. 4. Dohrenwend BS, Dohrenvent BP, Link B: Social functioning of psychiatric patients in contrast with community cases in the general population. Arch Gen Psychiatry 40(11):1174-82, 1983. 5. Friedland J, McColl M: Disability and depression: some etiological considerations. Soc Sci Med 34(4):395-403, 1992. Review. 6. Mameros A, Deister A, Rohde A: Psychopathological and social status of patients with affective, schizophrenic and schizo- 229
Yetiyitimi Kavram ı ve Ruhsal Hastalıklarda Rehabilitasyon Karşıdağ, Taktak, Alpay affective disorders after long-term course. Acta Psychiatr Scand 82(5):352-8, 1990. 7. Susser M: Disease, illness, sickness; impairment disability and handicap. Psychol Med 20(3):471-3, 1990. Review. 8. DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders). American Psychiatric Asociation, Washington DC, 1994; 141-142. 9. Ardoin MP, Facciani C, Galatini M, Gvioli I: Inter-rater reliability of the Disability Assessment Schedule (DAS, Version II). An Italian study. Soc Psychiatry Psychiatry Epidemiol 26(4):147-50, 1991. 10.Keck PE Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA: 12-moth outcome of patients with bipolar disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am J Psychiatry 155 (5):646-52, 1998. 11.Brewin CR, Wing JK, Mongen SP, Brugha TS: Principles and practice of measuring needs in the long-term mentally ill: the MRC needs for care assesment. Psychol Med 17(4):971-81, 1987. 230