BÖBREK NAKLİNDE MARJİNAL DONÖR KULLANIMI Prof Dr. Murat Tuncer
Neden Marjinal Donör? Böbrek nakli, son dönem böbrek yetmezlikli hastaların en uygun tedavi yöntemidir. Son dönemlerde nakil sayısındaki artışa rağmen organ bekleyen hasta sayısının katlanarak artması, nakil ekiplerini marjinal donör veya organ kullanmaya yönlendirmiştir. UNOS verilerine göre bekleme listesindeki hasta sayısı her yıl % 10 artarken, böbrek nakli sayısı ancak % 4 artabilmektedir. Bu bağlamda ABD de bile kadaverik organ bulma süresi 5 yılın üzerine çıkmıştır. Cecka JM. Clin Transplants; 1997, pp:1-14
Marjinal Donör Nedir? İdeal olmayan kalitede kadaverik graft Kalbi atmayan donör (NHBD) Kabul edilebilir birtakım medikal risklere sahip canlı donörler
MARJİNAL KADAVERİK DONÖR Vasküler/ürolojik anomaliler Arteriyel hipertansiyon Yüksek son plazma kreatinini (>2.3 mg/dl) Uzun soğuk iskemi zamanı Yaşlı verici/5 yaşın altında verici HBV/HCV pozitifliği Zehirlenmeler Hafif böbrek hastalığı
Transplantation and Patient Survival (Projected years of life from placement on waiting-list) Overall White Black Diabetes 0-19 20-39 Dialysis Transplant 40-59 60-74 0 10 20 30 40 Wolfe et al: NEJM 1999, 341(23): 1725 1991-1997 national cohort
Donors Recovered in the US by Donor Type 7000 6000 5000 4000 3000 Deceased Living 2000 1000 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 UNOS 2006
The Challenge: Donor Shortage The Wait Median Time > 3.2 years Blood Group AB ~ 2.0 years Blood Group B ~ 5.4 years Deaths while waiting ~ 15% 0f The List annually OPTN/SRTR 2006
Cause of Donor Death - 2005 38.7% Head Trauma 43.6% Cerebrovascular / Stroke 15.1% Anoxia Annual UNOS Report 1/06
The Aging Donor Population 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 35% 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 18-34 35-49 50-64 65+ Annual UNOS Report 2006
Yaşlı Kadaverik Donörler Donörün GFR değerlendirmesi ve fizyolojik durumu kronolojik yaşından önemlidir. Değerlendirmede: Retinal damarların incelenmesi USG Cockroft veya MDRD ile GFR tayini GFR< 50 ml/dk olanların donör olarak kabul edilmemesi önerilmektedir. Cerrahın makroskopik değerlendirmesi Patolojik değerlendirme Wedge biopsilerin glomeruloskleroz oranını olduğundan yüksek gösterdiği saptanmıştır. Kuo et al. Am J Surgery 1996; 172: 551-7. Muruve NA et al. Transplantation 2000; 69: 2384-8.
Pediatrik Kadaverik Donörler 5 yaş altı donörlerden yapılan tekli böbrek nakillerinin graft ömürleri oldukça kötüdür. Donörün böbrek uzunluğu < 6 cm ise veya donör < 15 kg.dan daha hafifse, erişkin alıcılara en bloc nakil önerilmektedir. 5 yaş altı donörlerden yapılan en bloc nakiller tekli nakillere göre 5. yıl graft sağkalımı açısından daha başarılıdır ( % 71 e karşın % 63). Satterthwaite R et al. Transplantation 1997; 63: 1405-10. Bretan PN et al. Transplantation 1997; 63: 233-7.
Hipertansif Kadaverik Donörler Donördeki hipertansiyonun süresi, graft sağkalımını etkileyen en önemli faktördür. 5 yıldan az hipertansiyon öyküsü bulunan donörlerden alınan organlar, normotansif donor organlarına yakın bir başarı göstermektedir. Cho YW et al. Clinical Transplants 1999; 421-36. Di Paolo S et al. Transplantation 2002; 73: 623-7
Serum Kreatinini Yüksek Kadaverik Donörler (2.3 mg/dl) Op. öncesi serum kreatinin değerleri > 2.3 mg/dl olan donörlerden yapılan nakillerin, 2.3 mg/dl olanlardan yapılan nakiller ile benzer başarı gösterdiği saptanmıştır. Alexandre L et al. Transplant Proc 1996; 28: 188.
Marjinal Kadaverik Nakillerde Dual veya Tekli Nakil Karşılaştırması 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Graft Sağkalımı Hasta Sağkalımı Dual Tekli Dahmane D et al. Kidney Int. 2006; 69: 546-52.
Kidney Transplant Patient Survival Donor 1 Year 3 Years 5 Years Exp Crit 90.6% 78.5% 69.9% Non-Exp Crit 94.5% 89.9% 81.2% UNOS 2003
Kidney Transplant Graft Survival Donor 1 Year 3 Years 5 Years ECD* 80% 67% 51% Non-ECD** 91% 79% 69% SRTR 2004 * 2001-2002 Cohort ** 1997-1998 Cohort
Patient Survival: Cadaveric Transplants Ojo et al. J Am Soc Nephrol 12:589-597, 2001
MARJİNAL DONÖR KULLANIMI İdeal kadavra donörlerine oranla, 1 yıllık graft ömrünün marjinal donör kullanımı ile % 10-20 azaldığı saptanmıştır. Jacobbi LM et al. Transplantation 1995; 60: 1491 Marjinal donör kullanımı ile kadavra vericili böbrek nakli sayısı % 20-50 artar. Light et al. 1996 Bekleme listesindeki hastaların % 70 i çağrılmaları durumunda marjinal donörleri kabul edeceklerini beyan etmiştir. Slakey et al. 1997
Marjinal Canlı Donör Risk Faktörü Böbrek hastalığı varlığı KAN için direk risk Azalmış nefron kitlesi Genetik risk faktörü KAN için risk Kardiyovasküler risk Diğer Önceki risk faktörleri Örnek Hematuri, proteinüri,nefrolithiazis Hipertansiyon, obezite Yaş 65 1. derece yakında ESRD hikayesi 1. derece yakında DM öyküsü, OGTT bozukluğu Sigara, hiperlipidemi, hipertansiyon Siyah ırk, orak hücre taşıyıcılığı Hipertansif siyah ırk
Yaşlı Canlı Donörler-I Normal GFR yaşlanma ile değişir ve zamanla azalır. 40 yaşından sonra her yıl 1 ml/dk/1.73 m2 düşer. Unilateral nefrektomi sonrası akut olarak % 30 GFR düşüşü yaşanır. Genellikle 80 ml/dk kabul gören GFR sınırıdır.
Yaşlı Canlı Donör-Artmış Geç Dönem Graft Kaybı Yaşlı canlı donör kullanımı ile naklin ilk 5 yılında graft ve hasta sağkalımları genç donör nakilleriyle benzerken, 5. yıldan sonra graft kaybının en önemli sebeplerinde birinin yaşlı donör kullanımı olduğu saptanmıştır. Bu olayın, yaşlanmayla birlikte oluşan anatomik ve fizyolojik değişikliklere bağlı olduğu düşünülmüştür. Prommool S et al. J Am Soc Nephrol 2000; 11: 565-73. Matas AJ et al. Ann Surg 2001; 234: 149-164.
Hipertansif Canlı Donörler 50 yaş, GFR 80 ml/dk İdrar albumin atılımının < 300 mg/gün olduğu hafif orta dereceli hipertansiflerin hayatları boyunca ESRD olma riskleri % 1 in altında bulunmuştur. Steiner RW et al. Transplantation 2001; 71: 1056-7.
Glukoz İntoleransı Olan Canlı Donörler Diabet öyküsü olan veya en az iki çalışmada açlık kan şekeri 126 mg/dl (veya 2. saat OGTT 200 mg/dl) olanlar verici olamazlar. TipIIDM aile öyküsü, 30 kg/m2 BMI, gestasyonel DM öyküsü ve aşırı alkol kullanımı ileride TipII DM gelişim riskini artırır. TipI DM olup nefropatisi olmayanların yakınlarının % 17 sinde albuminüri görülürken, TipI DM+nefropatisi olanların yakınlarının % 41 inde ESRD gelişmektedir. Bu nedenle Tip1 diabetiklerin 1. derece yakınlarının canlı donör olarak kabul edilmesi ciddi bir risk olarak göze çarpmaktadır. Delmonico F et al. Transplantation 2005; 79: s53-66. Seaquist ER etal. N Engl J Med 1989; 320: 1161-5.
Canlı Donör Adayında Proteinüri Mikrohematuri, pyuri ve hipertansiyon yokluğunda idrarda günlük 300 mg a dek protein atılımı nakle engel teşkil etmez. Postural proteinüri nakle engel değildir. Karpinski M et al. Am J Kidney Dis 2006; 47: 317-23.
Canlı Donör Adayında Hematuri Mikroskopik hematuri genel popülasyonun % 8-21 inde görülebilir. Bu nedenle, potansiyel donörü hemen reddetmek yerine kapsamlı bir araştırma yapılmalıdır. Kouschik R et al. Transplantation 2005; 80: 1425-9. Fogazzi GB et al. Nephron 1996; 72: 125-34.
Mikroskopik Hematüri Koagülasyon defekti Orak hücreli anemi Hikaye, fizik muayene Laboratuar Ultrason, DÜSG Ürolojik bozukluk Glomerüler Faz kontrast mikroskop Nonglomerüler Böbrek biyopsisi < 45 yaş Kalsiüri Ürografi Böbrek biyopsisi 45 yaş Kalsiüri, Ürografi Sitoloji, Anjiografi Böbrek biyopsisi
Böbrek Taşı Olan Canlı Donörler Kalkuluri veya kolik öyküsü olmayan ve değerlendirmede 1.5 cm. lik tek bir taş saptanan potansiyel donör; Metabolik bir bozukluk olmaması, Tekrarlayan İYE yokluğu ve BT değerlendirmesinde multipl taş ve nefrokalsinozis yokluğunda verici olabilir. Cerrahi olarak üreter reimplantasyonunda Leadbetter-Politano tekniği önerilmektedir. DelmonicoF. Transplantation 2005; 79: s53-66.
Böbrek Vericiliğini Engelleyen Taş Tipleri Sistin taşları Strüvit taşları veya tekraralayan infeksiyonlara yol açan taşlar Herediter bozukluklar veya sistemik hastalıklara bağlı taşlar Kronik barsak hastalıkları( Crohn s veya ülseratif kolit) ile ilişkili taşlar Sıkça tekrarlayan taşlar
Obez Canlı Donörler Obezite, BMI in 30 kg/m2 olmasıdır. Artmış BMI, artmış proteinüri ve FSGS gelişim riski ile ilişkilidir. İndirek olarak da obez donörlerde diabet, hipertansiyon ve metabolik sendrom gelişim riski artmıştır. Herhangi bir komorbidite yopkluğunda, BMI i 35 kg/m2 olan obezler, op. Öncesi kilo vermeleri tavsiye edilerek verici olabilir.
Dislipidemili Canlı Donörler Değişik tiplerde dislipidemi, genel popülasyonda azalmış böbrek fonksiyonu ile ilişkili bulunmuş, kronik böbrek hastalığında progresyonu hızlandırdığı saptanmıştır. Bununla birlikte, izole dislipidemi böbrek vericiliği için bir kontraendikasyon değildir.
Kanser hikayesi olan Canlı Vericiler Düşük grade non-melanoma deri kanserleri dışında vericideki halihazırdaki kanser organ nakli donasyonu için kontraendikedir. Kanser hikayesi olanlar ise şu durumlarda verici olabilirler: Renal rezervi düşmemiş olmalıdır Nefrektomi operasyon riskini artırmamalıdır. Kesin kür olmalı, potansiyel olarak alıcıya geçiş riski taşımamalıdır.
Böbrek Vericiliğini Engelleyen Kanser Hikayesi Melanoma Testis kanseri Böbrek kanseri Koriokarsinom Hematolojik malignansiler Bronşial karsonom Meme kanseri
Canlı Donörlük ve İnfeksiyonlar HIV pozitifliği donasyona engeldir. CMV veya EBV negatif alıcıların nakilleri, ileride PTLD gelişme riski nedeniyle, donörlerin CMV veya EBV pozitif olması durumunda PCR negatif olana dek bekletilmelidir. Geçirilmiş pulmoner tbc donasyona engel değildir. FTA testi ile sifilis açısında pozitif potansiyel donörler uygun tedavi sonrası verici olabilir. Tedavi edilmiş schistosomiazis donasyona engel değildir.
Canlı Donörler ve İnfeksiyon II HCV + donörden HCV+ alıcıya nakil ancak şu şartlarla mümkündür: Donör HCV PCR negatif ise Belli genotipler (Genotip 4) tedavi ve eradike edilmiş ise Donörün karaciğer biyopsisinde kronik hepatit veya siroz yoksa
Canlı Donörler ve İnfeksiyon III HBV + donörden nakil: Ekibimiz 2000 yılından bu yana 30 hastaya (AntiHBs > 100) böbrek nakli yapılmış donör veya alıcılarda HBV ye ait olabilecek bir komplikasyon gelişmemiştir.
5 Yıllık Greft Yaşam Süreleri HLA Uyumsuzlu ğu Marjinal Kadavra % Marjinal olmayan kadavra % 0 60 74 87 1 53 71 80 2 57 71 80 3 52 70 79 4 52 69 79 5 50 66 81 6 47 65 79 Canlı vericili% 2005 OPTN/SRTR Annual Report AmJTransplantation 2006, 6: 1159
Hastaların yıllık ölüm hızları Ojo AO et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12(3): 589-97. 7 6 5 4 3 % 2 1 0 Bekleme listesi Marjinal donör İdeal donör
Hastaların beklenen yaşam süreleri Ojo AO et al. J Am Soc Nephrol 2001; 12(3): 589-97. 30 25 20 15 10 Yıl 5 0 Bekleme listesi Marjinal donör İdeal donör