Renal Transplantasyonda Etik İlkeler Güncel Pratikte Kamu ve Özel Sektör Hastanelerinin Yaklaşımı Dr. Aydın Türkmen İstanbul Tıp Fakültesi 20.10.16 Antalya TND Kongresi
Dünyada Böbrek Nakli (milyon nüfus başına) *USRDS 2011 data, http://www.usrds.org
USDRS 2015
Yüzde Yıllar İçinde Kadavradan Nakil Oranları Kadavra oranı 40 35 30 25 20 21,3 34,3 37 25,6 27,8 29,6 26 30,5 29,5 21,1 24 26,7 18,1 19,9 21,4 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Yıl TND registry, 2014
Beyin Ölümü / Kadavra Donörler 26% *Ministry of Health data, http://organ.saglik.gov.tr
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 215 193 364 382 360 370 475 549 600 665 729 830 Sayı / Count 1316 1710 1790 2545 2933 2905 2944 2924 Yıllara Göre Yapılan Nakil Sayıları 3500 Transplantasyon Hasta Sayısı Number of Transplant Patients 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Yıl / Year TND registry, 2014
2015 Yılı Böbrek Nakli n % Canlı vericiden BTx / KTx from living donor 2534 79.09 Kadavra vericiden BTx / KTx from deceased donor 670 20.91 Toplam / Total 3204 100.00 TND registry, 2015
Transplantasyon Merkezleri Hasta Takibi 73 renal transplant merkezi Büyük merkezler (yıllık >100 tx) tüm Türkiye renal tx aktivitesinin % 80 ini gerçekleştirmekte Üniversite 2 Vakıf Üniversitesi 3 Özel Hastane 4 Hastaların önemli kısmı tx yapılan merkezde izlenemiyor!!! Lokal nefroloji takibinin önemi ve gereksinimi giderek artıyor!!!!!
Senede yapılan 3200 renal tx li hastayı gerektiği gibi izleyebiliyor muyuz? Yeterli transplantasyon eğitimi verebilecek kurum sayısı azalmakta ---Kamudan ----Özele kaçış Birkaç üniversite hastanesi Yan Dal Öğrencisi çok az Devlet Hastaneleri Yan Dal Öğrencisi var Tx Eğitimi?? Devlet Hastanelerinde eğitim alan nefroloji yan dal öğrencilerine en az 6 aylık transplantasyon rotasyonu zorunluluğu getirilmeli
www.nih.gov
Örnek Olgu 35 yaşında, erkek hasta Primer hastalık VUR nefrotapisi, sol nefrektomi Dx 2 sene İlk tx 2007 de anneden İkinci tx 2012 de babadan Kreatinin 2.8 mg/dl Üçüncü tx için hazırlık yapıldığı ve sık tekrar eden üriner infeksiyonu olması hikayesi ile hastanemize başvurdu
SDBY havuzu bu şekilde boşalabilir mi? 10 000 SDBY Başarısız Tx n:??? Tx (3000) Ölüm (~6000) Diyaliz hastaları 70 000 SDBY havuzunun radikal olarak azaltılması; 1. KBY progresyonunun önlenmesi (HT-DM) 2. Uzun dönemde başarılı olan transplantasyon
Özel Sektör Yaklaşımı Çok kötü bir örnek 29 yaşında kadın, donör, eşi için çapraz alıcıya böbrek vermiş Postop. yatağına alındıktan kısa süre sonra renal artere konulan klipsin açılması sonrası abondan kanama ile kaybedilmiş Donör ölümü nedeni ile bu hastaneye denetim yapıldı
Özel Sektör Yaklaşımı Çok çok kötü bir örnek DENETİM; Denetimde aynı gün 5 li çapraz op yapıldığı (yani 10 operasyon), Donör nefrektomi sırasında üretici firma tarafından bu tür operasyonlarda kullanılmaması gerektiği prospektüsünde açık açık yazılı olan klipslerin kullanıldığı ortaya çıktı Dönüp baktığımızda bu hastanenin çoklu çapraz operasyonları yaptıklarını gazete manşetleri ile duyurduklarını gördük
Özel Sektör Yaklaşımı Çok kötü bir örnek DENETİM; Sağlık otoritesi bunun nasıl olabileceğini sorgulamamış, Tx ekibinin sayıca yeterliği, takip için gerekli alt yapı vs Denetim yok, sonuçta giden 29 yaşında bir donör canı, Aynı ekip bu elim olay sonrasındaki hafta 9 renal transplant daha yapmış, Hastane yönetimi de, ekip de kendilerini ve yapılan işi sorgulamamış, Kim suçlu, kim sorumlu????
Tehlikeli ikili Özel hastane yönetim anlayışı Transplant cerrahı hırsı Nefrolog
Transplant Hekimi ne ister? Cerrah (istisnalar hariç) Her gün ameliyat Çok fazla sayıda tx Erken dönemde iyi graft fonksiyonu Erken dönemde sorun çıkmasın Skor önemli Profesyonel Nefrolog Fazla tx Bakabileceği kadar hasta Erken dönemde iyi graft fonksiyonu Orta ve uzun vadede iyi graft ve hasta sağkalımı Kalite önemli Amatör
Hasta Mağduriyeti Tx sonrası yatışlarda Allograft biyopsi ihtiyacı olduğunda Septik, ciddi yoğun bakım gerektiren tablolarda Üst düzey tetkiklerin gerekli olduğu durumlarda CMV-BKV Ciddi komorbidite olarak invazif ve cerrahi işlem gerektiren durumlarda Koroner anjiografi, revaskülarizasyon, genel cerrahi girişimler
Özel Sektör Yaklaşımı Sorunlar Ciddi bir sağlık sorununu çözmek için yaklaşım; SDBY epidemisini engelleme ya da azaltma misyonu???? Yalnızca iyi gelir getiren tek bir operasyon olarak görülmekte. Sonrası???? 1. sene, 3. sene, 5. senede neler oluyor??? Sonraki olası komplikasyonlarda hastaların sahiplenilmesi ciddi sorun, Sonraki her yatışın mali yükü büyük
Kamu Hastaneleri Sakıncalı bir performans sistemi - hırslı yönetici Unutulan liyakat Unutulan ekip işi olduğu Sadece bir cerrah ve ona eşlik eden nefrolog varsa yapılabilir zihniyeti
Renal Transplantasyon Ekip işidir Diyaliz hekimi Nefrolog Cerrah Koordinatör İmmunolog Patolog Yoğun bakım uzmanı Gastroenterolog, Kardiolog, İnfeksiyon Hastalıkları Uzmanı, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, Invazif Radyoloji
Böbrek Transplantasyon Merkez Sayıları, 2002 den 2016 ya 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Table 6.2 Risk-adjusted one and five year first adult kidney-only graft (death censored) and patient survival using kidneys from living donors Kidney graft survival Patient survival One-year* Five-year** One-year* Five-year** Centre Code % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI) Belfast A 96 (91-98) 93 (79-98) 100 N/A 100 N/A Birmingham B 96 (93-98) 93 (88-96) 99 (95-100 95 (90-98) Bristol C 97 (92-99) 96 (91-99) 100 N/A 95 (90-98) Cambridge D 99 (95-100 97 (92-99) 99 (94-100 96 (89-99) Cardiff E 96 (90-99) 86 (78-92) 99 (94-100 97 (90-99) Coventry F 99 (93-100 90 (79-97) 100 N/A 96 (87-99) Edinburgh G 95 (87-98) 89 (78-95) 99 (94-100 93 (84-98) Glasgow H 95 (90-98) 94 (87-98) 99 (93-100 95 (85-99) Guy's J 98 (96-99) 93 (89-96) 99 (97-100 96 (92-98) Leeds K 95 (90-98) 90 (82-94) 99 (95-100 96 (91-99) Leicester L 97 (93-99) 91 (85-95) 97 (92-99) 96 (90-98) Liverpool M 97 (91-99) 85 (74-92) 98 (93-100 95 (86-99) Manchester N 99 (97-100 96 (91-98) 98 (95-99) 95 (89-98) Newcastle O 99 (96-100 93 (87-97) 100 N/A 95 (88-98) Nottingham P 100 N/A 92 (78-98) 100 N/A 94 (84-99) Oxford Q 96 (91-98) 96 (90-98) 99 (95-100 93 (86-97) Plymouth R 97 (88-100 89 (78-96) 100 N/A 96 (87-99) Portsmouth S 100 N/A 88 (76-95) 99 (94-100 93 (83-98) Sheffield T 99 (93-100 96 (87-99) 100 N/A 98 (89-100 St George s U 98 (95-100 93 (87-97) 99 (97-100 95 (90-98) The Royal Free V 98 (94-100 98 (92-100 100 N/A 98 (92-100 The Royal London W 95 (91-98) 92 (85-96) 99 (94-100 94 (85-98) WLRTC X 96 (93-98) 87 (81-91) 99 (97-100 96 (92-98) UK 97 (97-98) 92 (91-93) 99 (99-99) 95 (94-96) * Includes transplants performed between 1 april 2010-31 March 2014 ** Includes transplants performed between 1 april 2006-31 March 2010
6.2 Living donor graft and patient survival The funnel plots show that, for the most part, the centres lie within the confidence limits. One of the funnel plots show one centre lies outside the lower 95% confidence limits, indicating that this centre has a survival rate that is significantly lower than the national rate. Some of the funnel plots show some centres to be above the upper 99.8% confidence limit. This suggests that these centres may have survival rates that are considerably higher than the national rate. Centres can be identified by the information shown in Table 6.2. Living donor antibody incompatible kidney transplants are excluded from the analysis as these transplants are known to have inferior graft survival rates.
Table 6.3 Risk-adjusted 1, 5 and 10 year patient survival from listing for adult patients registered between 1 January 2003 and 31 December 2014 for deceased donor kidney transplants Centre Code One year Five year Ten year N (%) N (%) N (%) Belfast A 654 (98) 654 (88) 654 (74) Birmingham B 1829 (98) 1829 (90) 1829 (80) Bristol C 1179 (99) 1179 (90) 1179 (78) Cambridge D 1262 (99) 1262 (92) 1262 (83) Cardiff E 995 (99) 995 (90) 995 (78) Coventry F 404 (98) 404 (89) 404 (73) Edinburgh G 839 (99) 839 (91) 839 (81) Glasgow H 1110 (98) 1110 (92) 1110 (84) Guy's J 1375 (99) 1375 (90) 1375 (81) Leeds K 1529 (99) 1529 (87) 1529 (73) Leicester L 1074 (98) 1074 (84) 1074 (69) Liverpool M 931 (98) 931 (88) 931 (76) Manchester N 2021 (98) 2021 (88) 2021 (77) Newcastle O 1109 (98) 1109 (85) 1109 (71) Nottingham P 685 (98) 685 (90) 685 (80) Oxford Q 1147 (99) 1147 (87) 1147 (73) Plymouth R 560 (98) 560 (89) 560 (79) Portsmouth S 807 (98) 807 (85) 807 (72) Sheffield T 703 (98) 703 (89) 703 (79) St Georges U 1233 (99) 1233 (91) 1233 (82) The Royal Free V 1047 (98) 1047 (91) 1047 (82) The Royal London W 1119 (98) 1119 (88) 1119 (75) WLRTC X 1510 (98) 1510 (89) 1510 (80) UK 25122 (98) 25122 (87) 25122 (75)
Transplantasyon Merkezlerinin Kontrolsüz Çoğalması Denetim zorlaşır Toplam kalite yönetimi sekteye uğrar Çirkin rekabet ortaya çıkar Hasta ve graft sağkalım oranları azalır Kısa sürede diyalize dönen büyük hasta kitleleri, hipersensitize hastalar oluşur Astarı yüzünden pahalıya gelir
Farklı izleyici, Farklı Sorular: Farklı İstatistikler ve Yorumlar Hasta ve aileler Bana ne olacak? Yaşam süresi yüzdesi 1 yıl ve 3 yıl Bekleme listesinde transplant olabilme şansı veya ölüm riski Sosyal Güvenlik Kurumu Nakil programı standartları yakalıyor mu? Sistematik olarak yetersiz mi? Transplant programları Hastalarımız hangi seçeneklere sahip? Hastalarımıza bekleme süresi ve yaşam süresi hakkında neler söyleyebiliriz? Biz işimizi ne kadar iyi yapıyoruz? Nasıl daha iyiye gidebiliriz?
Kullanıcılara Avantajları Güvenilir ve kontrol edilmiş veri toplama Güvenilir istatistiksel metodoloji Tekrar veri yok Mortalite ve graft kaybı için daha dikkatli analiz Risk adjustment and karşılaştırma
TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ YAYINLARI PUBLISHED BY THE TURKISH SOCIETY OF NEPHROLOGY T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE DE NEFROLOJİ, DİYALİZ VE TRANSPLANTASYON REGISTRY OF THE NEPHROLOGY, DIALYSIS AND TRANSPLANTATION IN TURKEY REGISTRY 2014 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI VE TÜRK NEFROLOJİ DERNEĞİ ORTAK RAPORU MINISTRY OF HEALTH AND TURKISH SOCIETY OF NEPHROLOGY JOINT REPORT YAYINA HAZIRLAYANLAR / EDITORS Gültekin SÜLEYMANLAR Kenan ATEŞ Nurhan SEYAHİ Başkan / Chairman Genel Koordinatör / General Coordinator Üye / Member ISBN 978-605 - 62465-0 - 0 Ankara - 2015 25. Yı l 25 th Year
TND Registry Ciddi özveri ile hazırlanmakta Avrupa; ERA-EDTA ya veri gönderilmekte Katılan Merkezler %50 den az Profesyonel veri girişi yok Tekrarlanan veriler mümkün Merkezlerin kendi bildirimleri Yeterince kontrollü değil www.tsn.org.tr
Veri Bazlı Bilgilendirme Maalesef ülkemizde sağlıklı bir yapı henüz yok Sorunları ABD ve Avrupa bazlı bilgilerle ele almak durumundayız Kendimize ait sorunlar açık değil Ülke ve merkez bazlı karşılaştırmalı sonuçları bilmiyoruz Ulusal ortalamayı bilmiyoruz (standart) Ortalama altı ve üstü belli değil Planlanan veri paylaşımı sadece özel-tüzel kişilere Kamuya açık değil?? (TDIS Sistemi)
TC Sağlık Bakanlığı Haziran 2016 Yeni Sistem Transplantasyon Diyaliz izlem sistemleri (TDİS) Türkiye Organ ve Doku Bağıs Sistemi (TODBS) Türkiye Organ ve Doku Nakli Sistemi (TODS) Yoğun Bakım Bilgi Sistemi (YOBİS) Diyaliz Bilgi Sistemi (DYOB) Kemik İliği Bilgi Sistemi (KİBS) https://organ.saglik.gov.tr/index.aspx
Transplantasyon hastası takip ve sorumluluğu Deneyimli transplantasyon merkezleri; Major sorunların çözümü Ciddi akut rejeksiyon atakları Mortal olabilecek infeksiyonlar Ciddi cerrahi girişimler Lokal Nefroloji takibi; Sorunsuz hastanın uzun dönem takibi Minor sorunlar Küçük cerrahi girişimler
Türkiye de tx pratiği Tx Hastası Nefrolog Korku!!!!! Uzak durma Günü idare etme Genelde tedavi değişimine karşı tutucu yaklaşım EĞİTİM
Nefrologa Düşen Görev Gerek özel, gerekse kamuda kendimizi tx hastasını izleyebilecek yeterlikte tutmak, Hastalarımıza objektif bilgilendirme yapmak, Haris yönetici ve meslek etiğine aykırı davranan meslektaşlarla mücadele
TND Transplatasyon Nefrolojisi Yoğun Eğitim Programı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İstanbul Tıp Fakültesi 2016 yılında 7 + 12 nefrolog eğitim alacak Her sene 2 dönem halinde 12+12, 24 meslektaşımızın eğitim alması planlandı
Türkiye de Renal Transplantasyon S- Güçlü Yönler SWOT Analizi Etkin bir geri ödeme kuruluşu ve yaygınlığı Günümüzde dünyanın en iyi standartlarına ulaşabilmiş yetişmiş insan gücü ve bilgisi Üst düzeyde transplantasyon hizmeti verebilecek 10 a yakın büyük merkez Uluslar arası araştırmalara kaynak olabilecek yıllık hasta sayısı
Türkiye de Renal Transplantasyon SWOT Analizi W-Zayıf yönler Denetim eksikliği Devletin akılcı olmayan alıcı konumu Yapılan işin kalitesi denetlenmeden, her merkeze aynı geri ödemenin yapılması Liyakat sorunu olan hastanelerin işe girişmeleri Sağlık Bakanlığı nın şu anda uyguladığı ruhsatlandırma şartları Bakanlığın bilimsel danışma kurullarından etkin olarak yararlanamaması
Türkiye de Renal Transplantasyon O- Fırsatlar SWOT Analizi Kaliteli merkezlerin sayısı, bir plan dahilinde artırılabilir Yeni bilimsel çalışmalar için Avrupa da odak merkez olunabilir Çok etkin ulusal çapraz transplant programı kurulup verimli çalıştırılabilir TND aracılığı ile yurt çapına yayılan uzun dönem bakım programı yapılabilir
Türkiye de Renal Transplantasyon T - Tehlikeler SWOT Analizi Yeni bir diyaliz hasta kaynağı yaratılması Gerek donörlerden, gerekse kötü yapılan ve kısa graft sağkalımı olan alıcılardan Hasta ve donör mortalitesi Transplantasyonlu hastaların uzun dönemindeki mağduriyeti
Öneriler Geri ödeme planının tekrar gözden geçirilmesi Merkezlerin başarı oranlarının şeffaf olarak açıklanması Bu, her merkezin bir önceki seneden daha başarılı olmasını sağlayacaktır Merkezlerin yılda en azından bir kez düzenli olarak ciddi denetimi Aksaklık ve eksikliklerin düzelmemesi durumunda uzun süreli ruhsat iptallerinin ciddiyetle uygulanması Hastaların lokal olarak Nefroloji Klinikleri nde takibi için ciddi bir planlama yapılması
SONUÇ Özel hastane ve vakıf üniversite hastanelerinin transplantasyona desteği yadsınamaz. Ancak rakamlara endekslenip kaliteden ödün verildikçe amaca ulaşmaktan çok uzak kalınmaktadır Bu durumu kontrol etmek ve düzeltmek sağlık konusundaki otoriteye, kural koyucuya düşmektedir
TEŞEKKÜRLER