ARTERİYEL DİSSEKSİYON: TANI, MEDİKAL ve ENDOVASKÜLER TEDAVİ Prof. Isil Saatci *, Prof. Saruhan Cekirge **, Yüksek İhtisas Üniversitesi Koru Hastaneleri, Bayındır Hastaneleri, Ankara * Proctoring agreement w Medtronic ** Consultant / proctoring agreement w Medtronic, Microvention, Sequent Consultant /
Arteriyel disseksiyon: Tanım olarak Damar duvarında spontan veya travmaya sekonder hematom gelişmesidir.
Damar disseksiyonu farklı iki patolojik şekilde gelişebilir: 1. Disseksiyon intimal yırtık şeklinde olup subintimal hematom gelişir (damar duvarında irregülarite, stenoz veya oklüzyon) 2. İntimanın intakt olduğu vazo vazorumun tahribine bağlı, adventisial diseksiyon (dissekan anevrizma oluşumu)
Arteriyel disseksiyon: SPONTAN: çoğunluğu Farkında olunmayan minör travmalar Arteriyel media ve elastik dokuyu etkileyen predispozan faktörler HT (%36) Sigara (%47) Migren (%11) Oral kontraseptif kull İnflamatuvar hstl ör: (Sifilis),farengeal enf
Arteriyel disseksiyon: Altta yatabilecek arteriyel hastalıklar: FMD (%15) Marfan Sendromu Osteogenezis İmperfekta Tip I Ehler Danlos tip IV Psödoksantoma elastikum Homosistinüri Kistik Medial Nekroz Polikistik Böbrek hastalığı α-1 antitripsin eksikliği
Travmatik disseksiyon: penetran penetran olmayan hasara sekonder olabilir.
Gerçek anevrizma: İntima sağlamdır; disseksiyon ile vazo vazorum tahribi sonucu adventisyada hematom gelişir. Yalancı anevrizma: Damar duvarının tüm 3 tabakası da yırtılmıştır.
Anevrizma penetran olmayan travmaya göre penetran travmada daha sık gelişir ve gerçek ya da yalancı anevrizma şeklinde olabilir.
Servikal arteriyel disseksiyon hemen her zaman arterlerin hareketli olduğu ve diğer arterler veya kemik yapı tarafından sabitlenmediği kısımlarda olur.
Sık lokalizasyonlar: Ekstrakraniyal: ICA nın faringeal segmenti VA : V1 sıklıkla unilateral V3 sıklıkla bilateral: intrakraniyal VA e, baziler art.e veya V2 e uzanabilir. İntrakraniyal: ICA MCA ana trunkus İntrakraniyal VA PCA,ACA
Arteriyel Disseksiyon: -En sık servikal ICA (C1-C2 %60) -VA: %20 -ICA + VA: %10% -Multipl: 1/3 -Bilat karotis: %15 -Bilat VA: %5 - Başka, daha önce etkilenmemiş, bir arterde disseksiyon olma ihtimali ilk 1. ayda %2 ve ilk 1. yılda %1.
Patofizyoloji: A- Subintimal------> İSKEMİK Arteriyel lümeni daraltır (stenoz/oklüzyon) Trombüs gelişimi Distal emboli Hipoperfüzyonla ilgili olarak ve/veya embolik iskemi
Patofizyoloji: B-Subadventisyal: --> HEMORAJİK Arteriyel duvarın dışarı keselenmesi Psödoanevrizma, Anevrizma Ruptür: intradural-->subaraknoid kanama venöz plx içine ör.kav sinüs: AVF, kitle etkisi (PA in oklüzyonuna da yol açabilir) Dilate arter boyunca sempatik liflerin harabiyeti ile bulgu verebilir: ör.horner Send.
ANJİYOGRAFİK BULGULAR Damar oklüzyonu Stenoz Luminal irregülarite Anevrizma Damar dilatasyonu İntimal flep
Disseksiyon anjiyografik spektrumdaki herhangi bir şekil ile başlayabilir; sonrasında başka bir forma dönüşebilir. Ör. Stenozdan oklüzyona veya stenoz/oklüzyondan anevrizma gelişimine gidebilir. Farklı anjiyografik formlar aynı kişide birlikte görülebilir.
KLİNİK BULGULAR Karotis Disseksiyonu Karotodinia Başağrısı Üfürüm İnkomplet Horner TİA veya fokal nörolojik kayıp İskemik göz bulguları Pulsatil tinnitus Alt kraniyal sinir bulguları (IX-XII) Vertebral Disseksiyon: Boyunda rahatsızlık hissi Başağrısı Üfürüm TİA veya fokal nörolojik kayıp; en sık Wallenberg sendromu, baş dönmesi; dizartri.. Servikal sinir kökü bulguları Spinal kord iskemi bulguları
Anevrizma gelişimine ait KLİNİK BULGULAR EC dissekan anevrizmalar IC dissekan anevrizmalar Ağrı Üfürüm Pulsatil kitle İnkomplet Horner TİA veya fokal nörolojik kayıp Başağrısı Kitle etkisi SAK/İK hematom TİA veya fokal nörolojik kayıp
GÖRÜNTÜLEME BULGULARI BTA: Küçük intimal yırtık, çift lümen, oklüzyon, anevrizma gelişimi. MRG: T1 hiperintens intramural hematom: Yağ Baskılı sekanslar diagnostiktir. A.T: periarteriyel yağ Luminal daralma, anevrizma Parankimal iskemik lezyonlar,sak
Nasıl tanı konulur? Tanıyı atlamamak için: İnme atağı geçiren herkesde disseksiyon ARANMALIDIR!!. Her iskemik atakta; Tüm penetran veya penetran olmayan- baş boyun travmalarında; hst nörolojik olarak normal bile olsa AKILDA TUTULMALI VE ARAŞTIRILMALIDIR. Ekstrakraniyal disseksiyon varsa, intrakr disseksiyonun da var olabileceği HATIRLANMALIDIR! BTA tanı koymak/ ekarte etmek için mükemmel bir araçtır; ve bu hstların tümünde- asemptomatik olsalar bile yapılmalıdır
DİSSEKSİYONDA TEDAVİ KONSERVATİF Antikoagülasyon: asemptomatik/ semptomatik stenotik lezyonlarda (Travmatik dissekan stenotik lezyonların iyileşme ihtimali spontan dissekan stenotik lezyonlara göre daha düşüktür.(%55 ve %85%) Oklüzyonda takip ve parsiyel rekanalizasyon olursa diye yeniden değerlendirilmesi AGRESİV: Semptomatik stenotik lezyonlar Semptomatik oklüzyonda (Acil bypass cerrahisi?) BELİRSİZ GRUP: ASEMPTOMATİK ÖNEMLİ STENOZUN STENTLENMESİ?
Dissekan anevrizmalar
Erişkinde tüm nontravmatik SAK ların %10 u hemorajik disseksiyona bağlıdır; Çocuklarda daha sıktır. Posterior > anterior Akut fazda yeniden kanama eğiliminde Yeniden kanamaların %70 ilk 24 saatte olur 1.aydan sonra %10 Yeniden kanamada mortalite: %50 Tedavi edilmeyende mortalite: %50
DİSSEKAN ANEVRİZMALARDA TEDAVİ: KONSERVATİF AGRESİV: Ekstrakraniyal dissekan anevrizmalarda spontan rezolüsyon/iyileşme için klinik takip? Ruptüre dissekan anevrizmalar ACİLEN TDV EDİLMELİDİR. Revaskülarizasyon Stentleme?/Akım Çevrici? PAO BELİRSİZ ZON: Ruptüre olmamış dissekan anevrizmalar?
DİSSEKAN ANEVRİZMALARDA TEDAVİ Parent arter oklüzyon Stent yardımı ile koilleme Stent greft Teleskopik stentleme/ akım çeviriciler