AKUT MİYELOİD LÖSEMİDE GENETİK ÇALIŞMALAR VE PROTOKOLLERDEKİ YERİ Prof. Dr. Hale Ören Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Hematoloji Bilim Dalı, İzmir Hematopoetik progenitör hücrenin kendini yenilemesi ve diferansiasyonunu regüle eden, sıklıkla sporodik gelişen genetik değişiklikler akut miyeloid lösemiye (AML) neden olabilmektedir. AML nin heterojen yapısına rağmen, bazı subtipleri lökomogenezde benzer patolojiyle karşımıza çıkar. Genetik değişim ve mutasyonlar sonucu ya iki kromozomun yan yana gelmesi ile onkojenik özellik taşıyan füzyon geninin oluşması ya da yer değişimleri ile bir taraftaki genin fonksiyonunun artarak onkojenik özellik kazanması veya baskılayıcı niteliğini kaybederek hücreyi lökomogeneze sokacak olaylara karşı koruyamaması söz konusudur. Lösemik hücrelere proliferatif özellik kazandıran Tip I, miyeloid maturasyonda duraklamaya neden olanlar Tip II onkojenler olarak sınıflandırılmaktadır. Örneğin FLT-ITD veya c-kit nokta mutasyonlarında proliferatif sinyal ortaya çıkmakta (Tip I), CBF veya MLL genlerindeki mutasyonlar veya epigenetik değişimler prekürsör hücrelerin diferansiasyonunda maturasyon duraklamasına neden olmaktadır (Tip II). Ancak bu genetik anormalliklerin AML gelişmesinde tek başına rol oynamadıkları düşünülmektedir. t(8;21) den kaynaklanan RUNX1 -RUNX1T1 füzyon transkripti AML gelişmiş ergenlerin yenidoğan kanlarında saptanmıştır. Şekil 1. Çocukluk çağı akut miyeloid lösemisinde rekürren genetik lezyonların izlenme sıklığı
Yine uzun süredir kemik iliği morfolojik olarak remisyonda olan bazı hastalarda füzyon transkriptleri saptanması bu görüşü desteklemektedir. Günümüzde pediatrik AML li olguların % 80-%90 ında en az bir bilinen genomik değişim saptanmaktadır (Şekil 1, Tablo 1). Tablo 1. Pediatrik akut miyeloid lösemide genetik anormallikler Karyotip Etkilenen Genler %* Klinik önem t(8;21) (q22;q22) RUNX1-RUNX1T1 15 İyi prognoz;hkhn adayı değildirler inv(16) (p13.1;q22) CBFB-MYH11 10 İyi prognoz; HKHN adayı değildirler t(16;16) (p13.1;q22) t(15;17)(q27;q12) PML-RARA Sadece APL'de görülür; iyi prognoz -7/-5 veya del(5q) Bilinmiyor 1 Kötü prognoz 11q23 MLL yeniden 20 t(4;11)( q21;q23) düzenlenmeler MLL-MLLT2(AF4) Kötü prognoz t(1;11)(q21;q23) MLL-MLLT11(AF1Q) 1 İyi prognoz t(5;11) NUP98-NSD1 Kötü prognoz t(9;11)(p12;q23) MLL-MLLT9 8 Kötü prognoz t(6;11) (q27;q23) MLL-MLLT4(AF6) 1 Kötü prognoz t(10;11) (12;q23) MLL-MLLT10(AF10) 1 Orta t(9;22)(q34;q11.2) BCR-ABL Kötü prognoz Diğerleri 9 t(1;22) (p13;q13) RBM15-MKL1 1 Megakaryoblastik Lösemi Prognozu bilinmiyor t(6;9)(p23;q34) DEK-NUP214 1 Kötü prognoz t(7;12) ETV6-HLXB9 Kötü prognoz t(8;16)(p11;p13) KAT6A-CREBBP 1 Kötü prognoz t(16;21) (q24;q22) RUNX1-CBFA2T3 1 Kötü prognoz Normal FLT3-ITD 12 Mutant:vahşi-tip oranı >0.4 ise kötü prognoz HKHN'den ya da FLT3 inhibitörlerinden fayda görebilirler Normal NPM1 8 FLT3-ITD+ hariç iyi prognoz Normal CEBPA 5 Olasılıkla biallelik mutasyonlara sınırlı iyi prognoz Normal WT1 mutasyonu SNP rs16754 10 25 Bilinmiyor İyi klinik gidiş ile ilişkili olabilir Normal IDH1 ve IDH2 mutasyonu IDH1 SNP rs11554137 4 10 Bilinmiyor Bilinmiyor Normal RUNX Nadir Bilinmiyor Normal TET2 Nadir Bilinmiyor Normal DNMT3A Nadir Bilinmiyor HKHN, Hematopoetik kök hücre nakli; ITD, İnternal tandem dupikasyonu; SNP, single nükleotid polimorfizm; APL, akut promyelositik lösemi *APL olmayan AML olgularındaki her bir anormalliğe ait yüzde. Bazı değişiklikler beraber bulunmaktadır; örn. NPM1 mutasyonu ve FLT3-ITD mutasyonu. : Bu nadir translokasyonların kötü prognozlu olduğu erişkin tip AML'de net olarak belirlenmiştir. : Bu mutasyonlar genellikle normal karyotiplerde olur ancak diğer anormallikler bulunduran olgularda da görülmektedir Normal hematopoez için kritik öneme sahip transkripsiyon faktörlerinin fonksiyon bozukluğuna neden olan kromozomal translokasyonlar arasında yer alan t(8;21) ve inv(16) tüm olguların yaklaşık %20 sinde saptanır. t(15;17), 11q23/MLL rearanjmanları, t(1;22) ve t(7;12) daha az görülür. t(8;21), inv (16) ve t(16;16) iyi prognostik özellik taşıyan CBF
translokasyonlarıdır. t(8;21) FAB M2 morfolojisindeki AML de sık rastlanan mutasyonlardandır. Bu olgularda etkinliği kanıtlanmış spesifik bir hedef tedavi ajanı yoktur. Gemtuzumab ozogamicin eklenmiş olgularda sağkalımın arttığına dair sonuçlar varsa da henüz standart kemoterapi protokollerine girmemiştir. % 10-20 olguda c-kit, FLT3 mutasyonları da CBF mutasyonları ile birlikte saptanabilmektedir. PML-RARA füzyon proteini, t(15;17), fizyolojik düzeylerdeki retinoik asit tarafından sağlanan transaktivasyonu inhibe eder ve diferansiasyonun durmasına neden olur. Moleküler hedef tedavide ilk başarılı sonuca ulaşan ATRA tedavisi ile bu blokaj kaldırılır; diferansiasyon sağlanır. ATRA ya refrakter olan veya relaps yapmış olgularda arsenik trioksit etkin tedavi sağlayabilen diğer bir ajandır. Promiyelositik lösemili olguların %95 inde t(15;17) pozitif bulunur. PML-RARA rearanjmanının tanıdan sonra mümkünse 24 saat içinde saptanması erken morbitide açısından önemlidir. CBF mutasyonları gibi, RARA mutasyonlarının da lösemi geliştirebilmesi için ek genetik mutasyonlara ihtiyacı olduğu düşünülmektedir. APL de RARA ve ZBTB16, NUMA1, FLT3, NPM1 veya STAT5B translokasyonları saptanabilir. Bu translokasyonlardan bazıları ATRA ya dirençlidir. Ancak bu olgularda FLT3 mutasyonu bile olsa prognoz iyidir. FLT3 mutasyonu varsa tanıda beyaz küre sayısı yüksek, hipogranüler varyant tipinde ve indüksiyon sırasında erken ölümler daha fazla olmaktadır. MLL gen rearanjmanlarının lökomogenezdeki rolü tam olarak bilinmese de sıklıkla iki yaş altındaki çocuklarda saptandığı ve prognozu olumsuz etkilediği iyi bilinmektedir. Çocukluk çağında de novo AML olan ve 11q23/MLL rearanjmanı saptanan 733 çocuktan %47 sinde ek sitogenetik aberasyon saptanmıştır. Trizomi 8 en sık eşlik eden kromozal anormallik olmuştur. t(1;11) prognozun iyi olduğu, yakın zamanda tanımlanmış bir mutasyondur. AML de HOX genleri, MLL geni ile translokasyon yapmakta, normal hematopoezin regülasyonu fonksiyon kaybı ile bozulmaktadır. AML de saptanabilen nokta mutasyonları arasında CEBPA, WT1, GATA1, FLT3-ITD, c- KIT, N-RAS, NPM1 mutasyonları çocukluk çağında önem taşır. CEBPA geni normal miyeloid gelişim için gerekli bir transkripsiyon faktörüdür; bu genin fonksiyon kaybına neden olan bialleik mutasyonlar çocukluk çağı AML de %4-%5 oranında gözlenir. CEBPA gen mutasyonları granülositik diferansiasyonu bloke eder ve maturasyon duraklamasına neden olur. Daha çok AML-M2 tipindeki olgularda izlenebilmektedir. WT1 in artmış ekspresyonu özellikle AML de MRD de marker olarak kullanılmaktadır. Prognostik özelliği iyi
tanımlanmamış bu genetik faktör, AML de %10-%13 dolayında pozitif bulunabilmektedir. Sıklıkla FLT3-ITD mutasyonu ile birlikte saptanmaktadır. GATA1 özellikle eritroid ve megakaryosit serilerin diferansiasyonunda önemli rol oynar. GATA1 mutasyonları, primer olarak AMKL veya Down sendromlu çocuklarda megakaryoblastik tipte transient miyeloproliferatif hastalıkta saptanır. Lökomogenezde tek başına rol oynamazlar ve prenatal olarak bile saptanabilen GATA1 mutasyonlarının lösemi gelişiminde ilk genetik vuruşu gerçekleştirdiği artık iyi bilinmektedir. Bazı sitokin reseptörlerinin aktive edici mutasyonları sinyal iletiminde artışa ve lösemik hücre proliferasyonu, artmış yaşam süresi ve kemoterapi rezistansına neden olmaktadır. FLT3 ve c- KIT genlerinde bunlara yol açan aktive edici mutasyonlar söz konusudur. FLT3-ITD mutasyonu AML li infantlarda nadir görülür; 5-10 yaşta %5-%10, genç erişkinlerde %20, 55 yaş üzerinde %35 ten fazla oranda pozitif bulunur. FLT3 genini etkileyen ana iki mutasyon ITD ve TKD mutasyonlarıdır. Bu mutasyonlarla genin otoinhibitör bölgesinin zarar gördüğü, FLT3 tirozin kinaz aktivitesinin ortaya çıktığı ve hücre proliferasyonunun arttığı bild irilmiştir. Özellikle FLT3-ITD mutantının FLT3-WT allelik orana artış göstermesi prognozu kötüleştirir (sağkalım %20 nin altında). Bu oranın >0.4 olması COG protokolünde ilk remisyonda allojeneik kök hücre transplantasyonu için endikasyon kriterlerinden biridir. FLT3-ITD mutasyonu NPM1, MLL, CEBPA, PML-RARA mutasyonları ile birlikte bulunabilir. FLT3- TKD reseptörün aktive edici kıvrımında gelişen nokta mutasyonu sonucu ortaya çıkar, tüm yaş gruplarında % 7 kadar pozitif bulunabilir; prognozun kötü olacağını göstermez. Çocukluk çağı AML de olguların %2-8 inde saptanabilir. c-kit mutasyonları daha çok STAT3 sinyalizasyonunu aktive eder; CBF mutasyonlarının %25 inde bu mutasyon saptansa da diğer çocukluk çağı AML olgularında % 5 ten daha az pozitifliği söz konusudur. Son yıllardaki sonuçlar prognozu olumsuz etkilemediğini göstermektedir. t(5;11) de tirozin kinaz reseptör genlerini aktive eden mutasyonlardandır, nadiren izlenir. FMS ve PDGFR tirozin kinaz mutasyonları AML li çocuklarda bildirilmemiştir. RAS-RAF-ERK sinyal ileti yolundaki (PTPN11, NF1, N-RAS, K-RAS) çocuklarda % 5-21 oranında izlenebilir. Bu mutasyonlar sıklıkla CBF mutasyonları ile birliktedir. N-RAS mutasyonları çocuklarda %10 kadar rapor edilmiştir. RAS-GTPaz aktivitesi inhibe olmaktadır. AML li çocuklarda RAS mutasyon varlığının klinik bir önemi tespit edilmemiş; RAS a yönelik tedaviler herhangi bir başarı gösterememiştir.
NPM1 geni hücre çekirdeği ve sitoplazma arasında görev yapan nükleoler proteini kodlar; mutasyon blastik hücrenin maturasyonunu engeller. NPM1 mutasyonları iyi prognostik özellik taşır. Normal karyotiple birlikte, % 20 oranında pozitif bulunabilirler. NPM1 mutasyonlarına lösemi-başlatan hücre popülasyonlarında ve genellikle relapsta rastlanması, bu mutasyonların primer onkojenik olayda rol oynadığını düşündürtmektedir. Sıklıkla AML monositik morfolojidedir. Sağ kalım %80 dolayındadır. Tüm genom sekanslama analizinde AML li olgularda aynı anda farklı somatik mutasyonlar ve birden fazla lösemi spesifik tek nükleotid polimorfizmi saptanabilmektedir. Bu analizin yapıldığı ilk erişkin AML olgusunda 10 somatik mutasyon ve 2 lösemi spesifik tek nükleotid polimorfizmi, ikinci erişkin AML olgusunda 12 protein kodlayan gen/ regulatuvar RNA ve 52 protein kodlamayan bölgede mutasyon olduğu bildirilmiştir. Erişkinlerde inv(16) ve t(16,16) saptanan olgulardan %90 ından fazlasında sekonder kromozomal anomalilerin (N-RAS, K- RAS, c-kit, FLT3, vb) eşlik ettiği görülmüştür; çocuklarda da farklı mutasyonların birlikteliği rapor edilmiştir. Tüm genom taramalarında çocukluk çağı AML de ASXL1, DNMT3A, TET2, IDH1, IDH2 mutasyonlarına nadiren rastlanmıştır. AML de sağkalım için ilk tedavi bloğuna yanıt ve sitogenetik-moleküler sonuçları çok önem taşır. Risk gruplarını ve tedaviyi yönlendirmede en önemli bağımsız prognostik faktörlerdir. Birinci veya ikinci indüksiyon kemoterapi bloklarından sonra tedaviye yanıtın değerlendirilmesi hastalığın sürecini belirleyicidir. Erken dönemde RUNX1-RUNX1T1 veya CBFB-MYH11 in RT-PCR ile <10-4 bulunması, uzun süreli sağkalımın işaretidir. MRD nin izlemde artması (molekülerden klinik relapsa geçiş 2-8 ay olabilmektedir), erken KİT veya yeniden kemoterapiye başlamak için önemlidir. Bu nedenle AML tanısı konan hastalarda mutlaka tanı sırasında kemik iliği örneklerinden sitogenetik ve FISH ile RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, MLL; moleküler genetik ile FLT-ITD, WT1, c-kit, CEBPA, NPM1, MLL-AF1Q, MLL-AF6, MLL-AF10 kromozomal anormalliklerine bakılması önerilmektedir. Özellikle yüksek risk, refrakter veya relaps yapmış hastaların tedavisinde kemoterapi ile birlikte kullanılabilecek hedefe yönelik tedavilerin etkinliği çocukluk çağı AML sinde çeşitli çalışmalarla araştırılmakta ve bu potansiyel tedavi yaklaşımları ile özellikle re laps/refrakter hastalarda sağkalım oranlarının yükselebileceği düşünülmektedir (Tablo 2, Şekil 2 ve 3). Tirozin kinaz inhibitörleri 1. kuşak lestaurtinib (CEP-701), midostaurin (PKC412), 2. kuşak quizartinib (AC220) ve sorafenib erişkin ve çocukluk çağı AML de kullanılmıştır.
Lestaurtinib in %43 olguda FLT3 ü inhibe edemediği gösterilmiştir. Aynı şekilde sunitinibin FLT3 inhibisyonu için gerekli etkin dozlarda iyi tolere edilememesi nedeniyle çalışmalar sonlandırılmıştır. Quizartinib ve midostaurin için çocuklarda güncel yeterli veriler yokken, FLT3 pozitif olgularda sorafenib ile ilgili prognozu olumlu etkilediğini ve bazı refrakter olguların remisyona girdiğini bildiren çalışmalar vardır. AML-BFM10, St. Jude AML08, COGAAML1031 protokollerinde FLT3 mutasyonu olan olgularda standart kemoterapinin yanında sorafenib ile randomizasyon yapılmaktadır. Sorafenib 150 mg/m 2 dozunda güvenli ve etkin olmaktadır. Cilt reaksiyonları en sık görülen yan etkisidir. COG faz II çalışmasında (AAML1031, NCT01371981) proteazom inhibitörü bortezomib FLT3 mutasyonu olan olgulara randomizasyonda verilmektedir. Ancak son çalışmalarda sorafenibin bortezomibe göre daha etkili olacağı düşünülmektedir. TET2, DNMT3, IDHH1, IDH2 ve histon H3K4 metiltransferaz geninde (MLL) mutasyonla epigenetik modifikasyonla disregülasyon sonucu ortaya çıkan AML de histon deasetilaz inhibitörü vorinostat ve KDM1A ile hipometilleyici ajanlar desitabin ve 5-azacytidin ile çalışmalar devam etmektedir. Bu ajanlar henüz klinik protokollerde yer almamaktadır. Histon H3 metiltransferaz, D0T1L, MLL füzyonuna bağlı lökomogenezde anahtar rol oynamaktadır. D0T1L inhibitörü EPZ004777 ve EPZ5676 in vivo MLL rearanjmanı olan olgularda henüz ön çalışma aşamasındadır. Aurora kinaz inhibitörü barasertib (AZD1152) FLT3 mutasyonu olan çocuk ve erişkin olgularda henüz denenmekte, 7 gün sürekli infüzyon tarzında verilmesi tedaviyi güçleştirmektedir. Aurora A inhibitörü alisertibin (MLN8237) özellikle akut megakaryoblastik lösemili çocuk ve erişkinlerde Faz II çalışmasında etkin olabileceği (COG- ADVL0921, NCT01154816) düşünülmektedir. N-RAS, K-RAS mutasyonunda MEK inhibitörü GSK1120212 (NCT 00920140) ile çalışmalar devam etmektedir. Moleküler hedef tedavilerinde Ph+ olgularda tirozin kinaz inhibitörleri mutlaka kullanılmaktadır. İmatinib bu konuda en iyi bilinen ajandır. Rezistans gelişmiş olgularda nilotinib (çocuklarda kullanımı sınırlıdır) ve dasatinib fayda sağlamaktadır; dasatinib imatinibe göre lösemik klon üzerine 300 kat daha etkindir. T315I imatinib rezistan mutantlarda aurora kinaz inhibitörü MK-0457 etkili olabilmektedir. İmatinib ve özellikle dasatinibin c-kit mutasyonlarında, t(8;21) de etkin olabileceği düşünülmektedir.
Tablo 2. Pediatrik akut miyeloid lösemide yeni ajanlarla ilgili devam eden klinik çalışmalar Sınıf Faz Yaş(yıl) Hedef /Yorumlar Çalışma numarası Nükleozid analogları Klofarabin I 0-28 Tiotepa, topotekan ve vinorelbine ile beraber kullanım NCT00462787 MSKCC-07012 Klofarabin I-II 1-30 Sitarabin ile beraber kullanım NCT00372619 COG-AAML0523 Klofarabin I-II 0-30 Allo-HKHN kondisyon rejiminde sitarabin NCT00529360 ve TBI ile beraber kullanım Klofarabin I 0-18 Sitarabin ve lipozomal daunorubisin ile beraber kullanım FLT3 inhibitörleri Lestaurtinib (CEP-701) Midostaurin (PKC412) III 0-60 FLT3 mutasyonu (+) hastalara birinci indüksiyon bloğu sonrası CEP-701 ve plasebo ile randomizasyon yapıldı; az sayıda pediatrik hasta I-II 3 ay-18 FLT3 mutasyonu (+) AML; MLL-yeniden düzenlenmesi (+) ALL Sorefanib III 0-29 Yüksek allelik oran bulunan (>0.4) FLT3- ITD + hastalar için Quizartinib (AC220) Aurora kinaz inhibitörleri AT9283 I 6 ay-18 IV, multikinaz inhibitör (Aurura, ABL, FLT3, JAK2) Dutch Çalışma Protokolü ISRCTN55675535 NCT00866281 EudraCT No. 2008-006931-11 NCT01371981 COG-AAML 1031 I 1 ay-21 Sitarabin ve etoposid ile beraber kullanım NCT01411267 T2009-004 Eudra CT No. 2009-016952-36 NCT01431664 MLN8237 II 1-21 Seletif Aurora A inhibitörü NCT01154816 Monoklonal antikorlar Gemtuzumab ozogamisin III 0-29 Sitotoksik kalikeamisin ile konjüge edilmiş Anti-CD33 monoklonal antikor Brentuksimab II 6 Antimikrotubül bileşik MMAE ile ile vedotin konjüge edilmiş Anti-CD33 monoklonal antikor Proteazom inhibitörleri Bortezomib III 0-29 Bortezomib ile standart kemoterapi kombinasyonu (ADEx2, AE, A/Mitox) NCT01407757 COG-AAML0531* NCT01461538 NCT01371981 COG-AAML 1031 Diğer ajanlar Panabinostat I 8-21 HDAC inhibitörü NCT01321346 T2009-012 INCB18424 I 1-21 JAK1/2 inhibitörü NCT01164163 COG-ADVL1011 MK2206 I 1-21 Akt inhibitörü NCT01231919 COG-ADVL1013 Obatoklaks mesilat I 0-21 BCL-2 inhibitörü, vinkristin, doksorubisin ve deksrazoksan ile birlikte kullanım Desitabin II 1-16 ADE ile indüksiyon tedavisinde epigenetik "priming"olarak kullanılan hipometile edici ajan NCT00933985 COG-ADVL0816 NCT01177540 Fenretinid I 0-21 Sitotoksik retinoid NCT01187810
Examples for additional target drugs SR t(8;21) inv(16) c-kit Mut. Standard-Chemotherapy D R Induktion S ±GO HR MLL others Flt3-ITD High-risk-Chemotherapy Şekil 2. AML-BFM 2010 protokolünün hedef tedavilere yönelik randomize bir kolu Relapsed AML 2010/01 I-BFM-SG R Dx-FLA GO <=20% blasts FLT3-ITD+ >20% blasts FLA + sorafenib p.o. AE or cytarabine/ thioguanine No CR/CRp + sorafenib p.o. SCT allo MSD allo MUD, is not available Early relapse FLAMSA-RIC/ Haplo SCT Late relapse FLAMSA-RIC/ autosct BMP off study eligible Phase I/II AML-BFM SZT 2007 day 1 8 15 21-28 42-56 MRD MRD MRD MRD R S randomisation stratification Dx: liposomal dunorubicine; L-DNR FL: fludarabine A: ARA-C; cytarabine GO: gemtuzumab ozogamicin SCT: stem cell transplantation E: etoposide AMSA: amsacrine RIC: reduced intensity conditioning TG: thioguanine MRD: Minimal residual disease BMP: bone marrow puncture Relapsed AML2010/01 version 2 Şekil 3. AML-BFM 2010 protokolünün hedef tedavilere yönelik randomize bir kolu Kaynaklar
1. Creutzig U, van den Heuvel-Eibrink MM, Gibson BE, et al. Diagnosis and management of acute myeloid leukemia in children and adolescents: recommendations from an international expert panel. Blood. 2012;120:3187-205. 2. Pui CH, Carroll WL, Meshinchi S, Arceci RJ. Biology, risk stratification, and therapy of pediatric acute leukemias: an update. J Clin Oncol 2011;29:551-65. 3. Kaspers GJL. Pediatric acute myeloid leukemia. Expert Rev Cancer Therapy 2012;12:1-9. 4. Gamis AS, Alonzo TA, Perentesis JP, Meshinchi S, on behalf of the COG Acute Myeloid Leukemia Committee. Children s Oncology Group s 2013 Blueprint for Research: Acute Myeloid Leukemia. Pediatr Blood Cancer 2013;60:964-71. 5. Rubnitz JE, Inaba H. Childhood acute myeloid leukaemia. Br J Haematol 2012;159: 259-87. 6. Moore AS, Kearns PR, Knapper S, et al. Novel therapies for children with acute myeloid leukaemia. Leukemia 2013; doi: 10.1038/leu.2013.106. 7. Pigazzi M, Manara E, Bisio V, et al. Screening of novel genetic aberrations in pediatric acute myeloid leukemia: a report from the AIEOP AML-2002 study group. Blood 2012;120:3860-1. 8. Paschka P, Du J, Schlenk RF, et al. Secondary genetic lesions in acute myeloid leukemia with inv(16) or t(16;16): a study of the German - AustrianAMLStudy Group (AMLSG). Blood 2013;121:170-7. 9. Gorman, MF, Ji L, Ko RH, et al. Outcome for children treated for relapsed or refractory acute myelogenous leukemia: A Therapeutic Advances in Childhood Leukemia (TACL) Consortium Study. Pediatr Blood Cancer 2010;55:421-9. 10. Juhl-Christensen C, Ommen HB, Aggerholm A, et al. Genetic and epigenetic similarities and differences between childhood and adult AML. Pediatr Blood Cancer 2012;58:525-31. 11. Gibson BE, Webb DK, Howman AJ, De Graaf SS, Harrison CJ, Wheatley K for the United Kingdom Childhood Leukaemia Working Group and the Dutch Childhood Oncology Group. Results of a randomized trial in children with acute myeloid leukaemia: Medical Research Council AML12 trial. Br J Haematol 2011;155;366-76. 12. Manola KN, Panitsas F, Polychronopoulou S, et al. Cytogenetic abnormalities and monosomal karyotypes in children and adolescents with acute myeloid leukemia: correlations with clinical characteristics and outcome. Cancer Genetics 2013;206:63-72. 13. Liang DC, Liu HC, Yang CP,et al. Cooperating gene mutations in childhood acute myeloid leukemia with special reference on mutations of ASXL1, TET2, IDH1, IDH2, and DNMT3A. Blood 2013;121:2988-95. 14. Emerenciano M, Meyer C, Mansur MB, et al. The distribution of MLL breakpoints correlates with outcome in infant acute leukaemia. Br J Haematol 2013;161:224-36. 15. Coenen EA, Raimondi SC, Harbott J, et al. Prognostic significance of additional cytogenetic aberrations in 733 de novo pediatric 11q23/MLL-rearranged AMLpatients: results of an international study. Blood 2011;117:7102-11. 16. Ho PA, Kutny MA, Alonzo TA, et al. Leukemic Mutations in the Methylation- Associated Genes DNMT3A and IDH2 are Rare Events in Pediatric AML: A Report from the Children s Oncology Group. Pediatr Blood Cancer 2011; 57: 204-9. 17. Harrison CJ, Hill RK, Moorman AV, et al. Cytogenetics of childhood acute myeloid leukemia: United Kingdom Medical Research Council Treatment Trials AML 10 and 12. J Clin Oncol 2010;28:2674-81.