[GÜLSÜN KARASU] BEYANI

Transkript

1 Araştırma Destekleri/ Baş Araştırıcı 10. Ulusal Pediatrik Hematoloji Kongresi 3 6 Haziran 2015, Ankara [GÜLSÜN KARASU] BEYANI Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Çalıştığı Firma (lar) Danışman Olduğu Firma (lar) Hisse Senedi Ortaklığı Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Konuşmacı Bürosu Onursal Ödenti (ler) Bilimsel Danışma Kurulu Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumum ile ilgili çıkar çatışmam yoktur. Sunumumda aşağıda yer alan ruhsat dışı ilaç ve tıbbi cihazlar ile ilgili bilgi yer almaktadır: Yoktur ya da isimleri

2 HEMATOLOJİDE TRANSPLANTASYON ENDİKASYONLARI Dr. Gülsün Karasu Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Göztepe Medicalpark Hastanesi Pediatrik Kemik İliği Nakil Ünitesi- İSTANBUL

3 Endikasyonlar Genel kılavuzlar Protokol bazlı öneriler (Lösemi)

4 Genel kılavuzlar

5

6 Allo- Endikasyon İyi uyumlu akraba dışı 9/10 10/10 HASTALIK HASTALIK Kardeş Allogeneik Otolog DURUMU İyi uyumlu Uyumsuz I- En az bir randomize çalışma II- En az bir randomize olmayan klinik çalışma, kohort veya vaka kontrol çalışmaları, çoklu kesitsel çalışmalar III- Uzman görüşü, tanımlayıcı çalışmalar veya uzman komite raporları

7 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ ORGAN, DOKU NAKLİ ve DİYALİZ HİZMETLERİ DAİRE BAŞKANLIĞI

8 Pediatride farklılıkar Allogeneik nakiller daha fazla Allojenik Otolog EBMT SURVEY Allojeneik Otolo Toplam %42 %58 Pediatrik %71 %

9 Allojeneik nakillerde non-malign hastalıklar fazla Toplam Pediatrik

10 %35 %65 N=244

11 HKHN yapılan hastalıklar nelerdir? Hematolojik maligniteler AML ALL KML JMML MDS NHL (Relaps) Hodgkin Lenfoma (Relaps)

12 HKHN yapılan hastalıklar nelerdir? Kemik iliği yetmezlikleri Akkiz Aplastik anemi Fanconi aplastik anemisi Diskeratosis Konjenita Diamond Blackfan anemisi Amegakaryositik trombositopeni. Shwachman-Diamond sendromu Paroksismal nokturnal hemoblobinüri Konjenital Diseritropoetik Anemi Konjenital nötropeni

13 Hemoglobinopati Talasemi Orak hücre anemisi

14 Doğuştan metabolik hastalıklar X-ALD Osteopetrosis Hurler ( MPS tip 1) MPS tip I H/S, VI,VII Globoid cell leukodistrofi (Krabbe) ( Erken başlangıçlı- Geç başlangıçlı) Alfa mannosidoz Metakromatik lökodistrofi Wolman

15 Primer immun yetmezlikler Ağır kombine immun yetmezlik Wiskott-Aldrich sendromu Chediak Higashi Kronik granulomatoz hastalık Hazırlayıcı rejim Immunsupresyon kullanılmaksızın transplant Hemafagositik lenfohistiositoz Lökosit adezyon defekti ALPS...

16 Otoimmün Hastalıklar Crohn SLE Romatoid artrit Evans Sendromu ITP Otoimmun hemolitik anemi Standart tedaviye yanıt alınamayan olgular OTOLOG

17 Hematolojik malignite dışı malign hastalıklar Nöroblastom Ewing sarkomu Wilms tm Beyin tümörü Yumuşak doku sarkomları Germ hücreli tm Retinoblastom OTOLOG TR1 Yüksek risk >TR1 TR1 Yüksek risk >TR1 >TR1 Klinik opsiyon TR1-Evre IV >TR1 Progresif hastalık >TR1 Metastatik hastalık >TR1 MSD >TR1

18 ENDİKASYONLARDA TARTIŞILAN NOKTALAR

19 ALL-TR1 EBMT 2010 S.B. SAĞLIK HİZMETLERİ GM MSD YÜKSEK RİSK-S ÇOK YÜKSEK RİSK -S MUD YÜKSEK RİSK-S ÇOK YÜKSEK RİSK-S UYUMSUZ DONOR YÜKSEK RİSK-CO ENDİKASYON DIŞI

20 ALL-çalışma gruplarında risk sınıflaması St Jude tedavi protokolleri (Düşük-Standart-Yüksek) AIEOP/BFM protokolleri (Standart-Orta-Yüksek) COG protokolleri (Düşük-Orta-Yüksek-Çok yüksek)

21 ALLIC BFM 2009

22

23 Intensif tedaviye beklenen yanıt oranı düşük hastalar

24 Ph (+) ALL? CR 1

25 Estimates of Disease-free and Overall Survival (±SE) in 267 Patients Treated with Transplantation of Bone Marrow from HLA-Matched Related Donors or Chemotherapy Only MFD Aricò M et al. N Engl J Med 2000;342:

26 Estimates of (A) disease-free survival and (B) overall survival (± SE) in 542 patients treated with hematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) or chemotherapy only. DFS OAS aynı by American Society of Clinical Oncology Maurizio Aricò et al. JCO 2010;28: MFD MUD

27 İndüksiyon tedavisi ile imatinib başlanan ve sürekli devam eden olgularda transplantın üstünlüğü gösterilemedi. İndüksiyon sonu MRD pozitifliğinin DFS üzerine etkisi anlamlı değil İzlem süresi kısa

28 BFM COG St Jude gün MRD veya günde MRD MRD MUD (29. gün MRD >%1 veya (12. hafta MRD >%0.01 )

29 MLL Rearrangement CR 1

30 (4;11) ALL de HLA uyumlu aile içi vericilerden transplant prognozu iyileştirmez.

31 5 yıllık EFS HSCT KT %48.8 %48.7 ( P=0.60)

32 Grup 2: < 6 ay > WBC

33

34 TP2 İndüksiyon sonu< 10-4 MRD-LR TP3 Konsolidasyon sonu MRD 10-4 MRD -HR

35 BFM COG St Jude + 6 ay altı + WBC> veya PPR

36 Hipodiploid ALL CR1

37 130 OLGU 50 olgu 44 kromozom 80 olgu < 44 kromozom

38 Distribution of modal chromosome numbers in hypodiploid cases with fewer than 44 chromosomes. James B. Nachman et al. Blood 2007;110: by American Society of Hematology

39 Comparison of EFS for non-ph+ hypodiploid patients with 44 chromosomes or fewer than 44 chromosomes. James B. Nachman et al. Blood 2007;110: by American Society of Hematology

40 Comparison of survival for non-ph+ hypodiploid patients with 44 chromosomes or fewer than 44 chromosomes. James B. Nachman et al. Blood 2007;110: by American Society of Hematology

41 130 OLGU 50 olgu 44 kromozom 80 olgu < 44 kromozom 9 transplant 5 olay DFS-OS TX olan ve olmayan grupta farklı değil

42 CIBMTR (Mary Eapen, personel communication) 37 hipodiploid pediatrik olgu arası transplant 2 yıl OS %68

43 BFM COG St Jude gün veya günde MRD <44 C

44 YÜKSEK RİSK T ALL CR1

45 PPR veya Indüksiyon yanıtsız

46 REMİSYON BAŞARISIZLIĞI VEYA RELAPS %72 KONTROL (DİĞER T HÜCRE) %10 (10 yıllık)

47 BFM COG St Jude PPR ve MRD bilinmiyor PPR+MRD 10-3 (78. gün) T precurser ALL

48 İndüksiyon yanıtı yetersiz olgular CR1

49 DFS: %21-%36 En önemli prognostik faktör En kesinlik taşıyan transplant endikasyonu İNDÜKSİYON BAŞARISIZLIĞI TANIMI???

50 4-6 HAFTA SONUNDA >%1 BLAST PERSİSTAN MRD BFM COG St Jude 33. Günde Kİ>%5 blast 78 gün MRD günde Kİ %25 blast (MUD 29. gün MRD >%1 veya 12. hafta MRD >% günde Kİ blast %5 42. günde MRD %1

51 Hemoglobinopati TALASEMİ ORAK HÜCRE ANEMİSİ

52 Semptomatik OHA olgularına MSD var ise okul öncesi transplant yapılmalı Unmanipule Kİ veya varsa kordon kanı kullanılmalı MSD yok ise,walter et al (1996) tarafından tanımlanan kriterlerden en az birinin varlığında MUD

53 OHA yüksek risk kriterleri Stroke Geçici iskemik atak Yıld en az 3 kez hastane yatışı gerektiren vazooklusif kriz Kronik transfüzyon gereken olguda alloimmunizasyon Orak hücre nefropatisi En az bir gözde major görme kaybı yapan bilateral proliferatif retinopati Multiple kemiklerde osteonekroz gelişmesi Tekrarlayan priapizm HU tedavisi altında 1 veya 2 defa akut göğüs sendromu gelişmesiş

54 EDİNSEL APLASTİK ANEMİ

55

56

57 FANCONİ ANEMİSİ Ne zaman transplant?

58 FANCONİDE TRANSPLANT ENDİKASYONLARI

59 OS 5yıl %65 15 yıl %52 20 yıl % OLGU ( ) MSD 471 MUD 324

60 OS etkileyen transplant öncesi özellikler Transplant yaşı>10 yıl Tanı-transplant arası süre >12 ay MDS/AML gelişen olgular MUD

61 Persistan veya semptomatik sitopeni MDS Lösemi

62 AML CR1

63 AML Biyolojik randomizasyon; MSD Risk değerlendirmesi Cevap oranı

64 Transplant indikasyonları (MSD, MUD) protokoller arası farklılıklar gösteriyor AML TR1 YÜKSEK RİSK? (MSD) AML TR1 ÇOK YÜKSEK RİSK? (MSD, MUD,HAPLO)

65 İyi risk: inv 16 t(8:21) HR:Monozomi5 Monozomi 7 5q delesyonu 1. indüksiyon sonu >%15 blast 3q anomalileri (MRC) > 5 sitogenetik anomali (MRC)

66

67 HR olgularda kemoterapi ve transplant kolu arasında OS farklı değil İndüksiyon 1 sonrası MRD >%1 olması EFS ve OS için en önemli prognostik faktör MRD POZİTİF GRUP TX Kemoterapi OAS %43 %23

68 İNDÜKSİYON 1 SONU BLAST %5-%15 2. İNDÜKSİYON SONRASI MORFOLOJİK REMİSYON RELAPS FAZLA (EFS %35)

69 MRD monitorizasyonu Akım sitometri RT-PCR: Kalitatif-Kantitatif

70 1. Konsolidasyon sonrası: MRD2 2. ʌ MRD2: MRD2/ TANIDAKİ FÜZYON TRANSKRİPTİ

71 Sitogenetik İyi prognoz t(8;21) İnv 16 t(1;11) Normal karyotip, NPM1 mutasyonu Double mutant CEBPA Kötü prognoz -5-7 del 5q Anormal 3q Komplex karyotip ( en az 5 ilişkisiz sitogenetik anomali)

72

73

74 Conventional cytogenetics, molecular profiling, and flow cytometric response data allow the creation of a 2-tiered risk-group system for risk-based therapy allocation in childhood AML-a report from the Children's Oncology Group Alonzo, T.A., Ho, P.A., Gerbing, R.B., et al

75 Sonuç olarak; Kök hücre transplantasyonu pekçok malign ve nonmalign hastalık için küratif tedavi seçeneğidir. Alternatif tedavi yöntemlerindeki gelişmeler bilinen endikasyonları değiştirebilir. Malign hastalıklarda optimal endikasyonda belirleyici; relaps riski ve transplanta bağlı akut ve geç etkiler arasındaki dengedir.

76 Teşekkürler