Parotis bezi non-hodgkin lenfomas

Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2006;16(4):183-188 OLGU SUNUMU Parotis bezi non-hodgkin lenfomas Non-Hodgkin s lymphoma of the parotid gland Dr. Erdinç AYDIN, 1 Dr. M. Volkan AKDO AN, 1 Dr. Hasan YERL, 2 Dr. B. Handan ÖZDEM R, 3 Dr. Beyhan DEM RHAN 3 Tükürük bezi primer malign lenfomalar n n ço u parotis bezinden kaynaklan r. Bu yaz da, parotis bölgesinde a r s z flifllik nedeniyle baflvuran ve lenfoma tan s konan iki hasta sunuldu. Altm fl alt yafl ndaki erkek hastan n muayenesinde sa parotis bezi inferiorunda, nispeten hareketli, a r s z, sert k vaml kitle saptand. Ultrasonografi, bilgisayarl tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) incelemelerinden sonra, sa parotis bezi yüzeyel lobunda, medialde derin loba uzanan solid lezyondan i ne biyopsisi yap ld ve patolojik inceleme ile büyük B-hücreli lenfoma tan s kondu. Hastaya CHOP kemoterapi protokolü uyguland. kinci hasta daha önce orbital lenfoma nedeniyle ameliyat edilmifl ve CHOP kemoterapisi görmüfltü. Fizik muayenede solda, parotis bezi kuyru unda a r s z kitle ve parotis kuyru unun inferiorunda, cilt alt nda oldu u izlenimi veren 0.5x1 cm çapl lenf nodu palpe edildi. Bilgisayarl tomografi ve MRG de parotis bezi yüzeyel lobunda posteroinferior kesimde, düzensiz konturlu, 2x1 cm boyutlar nda solid lezyon görüldü. Lenf nodundan yap lan biyopsi sonucu küçük hücreli malign lenfoma tan s konan hasta evrelendirme, ileri inceleme ve tedavisinin planlanmas için t bbi onkoloji bölümüne sevk edildi. Anahtar Sözcükler: Bafl-boyun neoplazileri/patoloji: lenfoma, non-hodgkin/patoloji; parotis neoplazisi/patoloji. Most of the primary malignant lymphomas of the salivary glands originate from the parotid gland. We presented two patients who were admitted with a painless mass in the parotid region and diagnosed to have lymphoma. Physical examination of a 66-year-old male patient showed a relatively mobile, painless, and firm mass at the inferior aspect of the right parotid gland. Ultrasonography, computed tomography (CT), and magnetic resonance imaging (MRI) were performed and a needle biopsy was obtained from the solid lesion extending from the right parotid superficial lobe to the medial deep lobe. Pathological examination revealed large B-cell lymphoma. The patient was treated according to the CHOP chemotherapy protocol. The second patient had undergone surgery for orbital lymphoma and received CHOP chemotherapy. On physical examination, there was a painless mass in the parotid cauda on the left and a subcutaneous lymph node, 0.5x1 cm in size, inferior to the parotid cauda. Computed tomography and MRI showed an irregularly contoured solid lesion, 2x1 cm in size, in the posteroinferior aspect of the superficial lobe. Lymph node biopsy yielded a diagnosis of small cell malignant lymphoma. The patient was referred to the medical oncology department for staging, further investigation, and planning of the treatment. Key Words: Head and neck neoplasms/pathology; lymphoma, non-hodgkin/pathology; parotid neoplasms/pathology. Lenfomalar, Hodgkin lenfomalar (HL) ve non- Hodgkin lenfomalar (NHL) olarak s n fland r lan lenfoproliferatif bir hastal k grubudur. Lenfomalar n nodal ve ekstranodal tutulum flekilleri vard r. Hodgkin lenfomalarda ekstranodal hastal k nadiren görülürken, NHL lerde %25-%30 oran nda ekstranodal tutulum söz konusudur. [1,2] En s k ekstranodal hastal k gastrointestinal sistemde karfl m za ç kmaktad r. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, 1 KBB Hastal klar Anabilim Dal, 2 Radyoloji Anabilim Dal, 3 Patoloji Anabilim Dal (Departments of 1 Otolaryngology, 2 Radiology and 3 Pathology, Medicine Faculty of Baflkent University), Ankara, Turkey. Dergiye gelifl tarihi - 26 Haziran 2004 (Received - June 26, 2004). Düzeltme iste i - 4 Ekim 2004 (Request for revision - October 4, 2004). Yay n için kabul tarihi - 12 Kas m 2004 (Accepted for publication - November 12, 2004). letiflim adresi (Correspondence): Dr. Erdinç Ayd n. Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Kulak Burun Bo az Hastal klar Anabilim Dal, 06490 Bahçelievler, Ankara, Turkey. Tel: +90 312-223 85 34 Faks (Fax): +90 312-215 75 97 e-posta (e-mail): erdinca@baskent-ank.edu.tr 183

Bunu bafl-boyun bölgesi izler. Bafl-boyun bölgesindeki en s k tutulum bölgesi Waldeyer halkas (tonsil, nazofarenks, dil kökü) iken, ekstralenfatik tutulum bölgeleri paranazal sinüsler ve tükürük bezleridir. [3] Ekstranodal lenfomalar n primer nodal hastal ktan daha farkl klinik seyir gösterdi i düflünülmektedir. [4,5] Ekstralenfatik bölgelerden paranazal sinüs non-hodgkin lenfomalar n n prognozu kötü olmas - na karfl n tükürük bezi primer lenfomalar göreceli olarak daha iyi prognoza sahiptir ve befl y ll k yaflam %61 olarak bildirilmifltir. [1] Di er tükürük bezlerinde de lenfoma görülebilmektedir. Ancak embriyolojik olarak parotis bezi içerisinde lenfoid doku kal nt s bulunmas nedeniyle, tükürük bezleri içerisinde en s k parotis bezinde görülür. Primer lenfomalar parotis bezi kitleleri içerisinde düflük bir oranda olsa da, kulak burun bo az hekimleri her zaman parotis kitlesinin potansiyel lenfoma olabilece ini ak lda tutmal d r. Çünkü birçok parotis kitlesinin aksine primer parotis lenfomalar için uygulanan parotidektomi tart flmal bir tedavi yöntemidir. OLGU SUNUMU Olgu 1 Altm fl alt yafl nda erkek hasta alt -yedi ayd r boynunun sa taraf nda yavafl yavafl büyüyen a r s z flifllik yak nmas yla baflvurdu. Elli paket-y l sigara tüketti i ö renildi. Muayenesinde sa parotis bezi inferiorunda yerleflik, yaklafl k 5x4 cm boyutlar nda, nispeten hareketli, a r s z, sert k vaml kitle saptand. Boyun ultrasonografisinde (USG) sa parotis bezi inferiorunda parotis bezine indentasyon yapt düflünülen solid lezyon görüldü. Hastadan ileri inceleme için boyun bilgisayarl tomografi (BT) ve boyun manyetik rezonans görüntüleme (MRG) istendi. Multidedektör BT ile (Sensation 16, Siemens, Erlangen, Germany) yap lan incelemede tüm boyna yönelik olarak kontrast öncesi ve kontrast sonras 30. saniye görüntüleri elde edildikten sonra sadece parotis bezlerine yönelik olarak 90. saniye, beflinci dakika ve 25. dakika görüntüleri al nd. nceleme 3 mm kesit kal nl yla yap ld. Kontrasts z kesitlerde sa parotis bezi yüzeysel lobunda, medialde derin loba uzanan solid lezyon izlendi. Kontrastl görüntülerde 90. saniyeye kadar progressif olarak artan kontrast tutulumu izlenirken, beflinci dakikadan itibaren kontrast tutulumunda azalma saptand (fiekil 1a-c). Her fazda lezyonun kontrast tutulumu ROI (region of interest) kullan larak Hounsfield ünitesi cinsinden kantitatif olarak ölçüldü (fiekil 2). Boyun MRG sinde, T 1 -a rl kl görüntülerde hipointens, T 2 -a rl kl görüntülerde hiperintens olarak izlenen lezyonun s n rlar medialde fasiyal sinirden net olarak ay rtedilemedi (fiekil 3a, b). Difüzyon a rl kl görüntülerde lezyonun ADC (Apparent Diffusion ccefficient) de eri 0.57-0.63x10-3 mm 2 /sn olarak bulundu. (a) (b) (c) fiekil 1 - (a) Kontrastl görüntülerde 30. saniyede bafllayan ve (b) 90. saniyeye kadar progressif olarak artan kontrast tutulumu izlenirken (c) beflinci dakikada kontrast tutulumunda azalma saptand. 184

Sinyal intensitesi (HU) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 55 2.21 0 saniye 30 saniye 90 saniye 5 dakika 25 dakika Zaman fiekil 2 - Zamana göre tümör dokusunda Hounsfield ünitesi olarak sinyal intensitesi. 69 50 52 nce i ne aspirasyon biyopsisinde çeflitli matürasyon evrelerinde lenfoid hücreler görülmesi ve tükürük bezine ait oluflum saptanmamas nedeniyle, ön planda lenfoma düflünüldü ve USG eflli inde i ne biyopsisi al nd. ne biyopsilerinde diffüz infiltrasyon gösteren, atipik lenfoid hücreler saptand. Arada s k flm fl flekilde parotis bezine ait duktus yap lar vard. Hücreler büyük ve hafif pleomorfik nitelikte olup yer yer belirgin nükleol içermekteydi. Bir k sm nda sitoplazma genifl, eozinofilik nitelikteydi. mmünohistokimyasal çal flmada atipik lenfoid hücreler CD 20 ile diffüz pozitifti bir k sm CD 30 ile pozitif boyand. Atipik hücrelerde CD 3, EMA, sitokeratin negatif bulundu. Tüm bu patolojik bulgular büyük B hücreli lenfoma ile uyumlu olarak de- erlendirildi (fiekil 4a, b). Hasta t bbi onkoloji bölümüne gönderildi ve evrelendirme amac yla kemik ili i biyopsisi, abdominal USG ve toraks BT ile de erlendirildi. Torakal BT de sa akci er alt lob posterior bazal segmentte 2.7x2 cm boyutlar nda solid kitle saptand. Kitleden al nan biyopsi hamartom ile uyumlu bulundu. Hasta uzak sistem taramalar ve klinik de erlendirmede Ann Arbor evrelendirme sistemine göre evre 1B olarak kabul edildi ve CHOP kemoterapi protokolü uyguland. Olgu 2 Daha önce orbital lenfoma nedeniyle ameliyat olan ve dört kür CHOP kemoterapisi alan 56 yafl nda bayan hasta tedaviden iki y l sonra yap lan kontrol muayenesinde boyunda kitle saptanmas üzerine klini imize gönderildi. Fizik muayenede solda parotis bezi kuyru unda, kulak alt nda yaklafl k iki cm çapl sert, a r s z kitle saptand. Parotis kuyru- unun inferiorunda, cilt alt nda oldu u izlenimi veren 0.5x1 cm çapl lenf nodu palpe edildi. Hastaya ilk (a) (b) fiekil 3 - (a) T 1 a rl kl manyetik rezonans görüntüsü. (b) T 2 a rl kl manyetik rezonans görüntüsü. 185

(a) (b) Bafl-boyun bölgesi malign tümörlerinin %5 ini, tüm tükürük bezi kitlelerinin ise %0.06-%5 ini lenfomalar oluflturur. Tükürük bezi lenfomalar genellikle bezin içindeki veya çevresindeki lenf nodlar ndan köken almalar ve tedavilerinin cerrahi olmamas nedeniyle di er tükürük bezi kitlelerinden farkl l k gösterir. [6] Parotis bezi malign lenfomalar 50 yafl alfiekil 4 -(a) Hemotoksilen-Eozin ile boyal kesitlerde diffüz infltrasyon gösteren hiperkromatik nukleuslu atipik lenfoid hücreler (H-E x 230). (b) CD 20 antikor ile immünhistokimyasal olarak diffüz ve kuvvetli flekilde pozitif boyanan atipik lenfoid hücreler (H-E x 460). hastaya uygulanan protokolle boyun BT ve MRG gerçeklefltirildi. Kontrasts z kesitlerde sol parotis bezi yüzeyel lobunda posteroinferior kesimde yerleflmifl düzensiz konturlu, 2x1 cm boyutlar nda solid lezyon görüldü. Kontrastl görüntülerde beflinci dakikaya kadar progresif olarak artan kontrast tutulumu izlenirken 25. dakikada kontrast tutulumunda azalma saptand (fiekil 5a-c). Boyun MRG de, lezyon T 1 -a rl kl görüntülerde hipointens, T 2 -a rl kl görüntülerde iso-hiperintens olarak izlendi. Difüzyon a rl kl görüntülerde lezyonun ADC de eri 0.7x10-3 mm 2 /sn olarak bulundu (fiekil 6a, b). Her fazda lezyonun kontrast tutulumu kantitatif olarak ölçüldü (fiekil 7). Öyküsünde tedavi edilmifl bir lenfomas olan ve yap lan endoskopik kulak burun bo az muayenesinde baflka bir primer oda a rastlanmayan hastan n, sol parotis bezi inferiorundaki lenf nodundan eksizyonel biyopsi al nd. Biyopsi sonucu küçük hücreli malign lenfomayla uyumlu geldi (fiekil 8). Hasta evrelendirme, ileri inceleme ve tedavisinin planlanmas için t bbi onkoloji bölümüne sevk edildi. TARTIfiMA (a) (b) (c) fiekil 5 - (a) Postkontrast görüntülerde 30. saniyede lezyon dansitesi 51 HU, (b) beflinci dakikada 93 HU ve (c) 25. dakikada 43 HU olarak saptand. 186

(a) (b) lerde lenfomalar n görülme s kl artmaktad r. Sjögren sendromu, romatoid artrit ve çölyak hastal - lenfoma görülme s kl n n artt di er durumlard r. [8-10] Burada sunulan olgularda bahsedilen durumlardan hiçbiri bulunmamaktayd. Ancak ikinci olguda daha önceden tedavi edilmifl lenfoma öyküsü vard. Literatürde primer parotis lenfomalar n n ameliyat öncesi tan s n n zor oldu u söylense de [6] ileri görüntüleme tekniklerinin geliflmesi ve biyopsilerin de erlendirilmesindeki deneyimin artmas sonucu hastalar m zda parotidektomi yapmadan befiekil 6 - (a) Lezyon T 1 -a rl kl görüntülerde hipointens, (b) T 2 -a rl kl görüntülerde iso-hiperintens olarak görülmektedir. t nda nadirdir ve en s k 50-80 yafllar aras nda görülür. [7] Bafl-boyun bölgesi lenfomalar n n klini i tutulum bölgesine göre farkl l k göstermektedir. Parotis lenfomalar için literatürde en s k baflvuru yak nmas lokal kitle ve a r olarak bildirilmifltir. [1] Di er nadir görülen belirtiler fasyal sinir paralizisi ve cilt invazyonudur. Bafl-boyun bölgesinin yass hücreli kanserlerinin aksine NHL lerin sigara ve alkol kullan m ile iliflkisi gösterilmemifltir. Radyasyon maruziyeti, immün süpresyon, do umsal ve edinsel immün yetmezlik- Sinyal ntensitesi (HU) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 25 51 0 0 saniye 30 saniye 90 saniye Zaman 5 dakika 25 dakika fiekil 7 - Zamana göre tümör dokusunda Hounsfield ünitesi olarak sinyal intensitesi. 60 93 43 fiekil 8 - Diffüz infiltrasyon gösteren hiperkromatik nükleuslu, yer yer nükleol belirginli i gösteren atipik lenfoid hücreler (H-E x 460). 187

lirti ve bulgularla primer lenfomadan flüphelendik. lk olguda da USG ile yap lan i ne biyopsisi sonucu lenfoma tan s konuldu. kinci olguda ise öyküsünde lenfoma olmas nedeniyle sol parotis bezi inferiorundaki lenf nodundan yap lan eksizyonel biyopsiyle tan ya gidildi. Her ne kadar parotis lenfomalar nda yüzeyel parotidektomiyi önerenler olsa da, [4] biyopsi ile patolojik tan n n konabildi i olgularda çok gerekli olmad n düflünmekteyiz. Yap lan cerrahinin hastan n prognozuna yönelik herhangi bir art s n n olmad, aksine cerrahinin getirdi i risk ve komplikasyonlar tafl d göz önünde bulundurulmal d r. Literatürde dinamik kontrastl BT özellikleri tan mlanan üç lenfoma olgusu bildirilmekle beraber, lenfomaya özgü kontrastlanma özellikleri netlik kazanmam flt r. [11] Diffüzyon a rl kl MRG görüntüleme ile enflamatuvar tükürük bezi hastal klar nda ay r c tan ya yönelik çal flmalar olmakla beraber bu yöntem ile bu bölge tümörlerinde ay r c tan yap l p yap lamayaca na dair çal flma yoktur. [12,13] Bu iki olguda yapt m z çal flma ile hastada malign tümörlere özgü bir kontrastlanma grafi i elde ettik. Olgu say s n n artmas yla dinamik kontrastl BT ve difüzyon a rl kl MRG nin parotis lenfoma ve malign tümörlerinin ay r c tan s ndaki de eri ortaya ç kacakt r. Parotis lenfomas, parotis kitlelerinin ay r c tan - s nda nadir olarak karfl m za ç kar. Bununla birlikte lenfomalar genellikle hem kemosensitif hem de radyosensitif olduklar için potansiyel olarak cerrahi d - fl yollarla tedavi edilebilir tümörlerdir. Bu nedenle parotis lenfomas ay r c tan da mutlaka kulak burun bo az uzmanlar n n ak llar nda bulunmas gereken bir patoloji olmal d r. KAYNAKLAR 1. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein D, Tubbs R, Lavertu P. Extranodal lymphomas of the head and neck. A 20- year experience. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:1318-23. 2. Wulfrank D, Speelman T, Paulwels C, Roels H, De Schryver A. Extranodal non-hodgkin s lymphoma of the head and neck. Radiother Oncol 1987;8:199-207. 3. Jacobs C, Hoppe RT. Non-Hodgkin s lymphomas of head and neck extranodal sites. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:357-64. 4. Fraser RW, Chism SE, Stern R, Fu KK, Buschke F. Clinical course of early extranodal non-hodgkin's lymphomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:177-83. 5. Freeman C, Berg JW, Cutler SJ. Occurrence and prognosis of extranodal lymphomas. Cancer 1972;29:252-60. 6. Schusterman MA, Granick MS, Erickson ER, Newton ED, Hanna DC, Bragdon RW. Lymphoma presenting as a salivary gland mass. Head Neck Surg 1988;10:411-5. 7. Barnes L, Myers EN, Prokopakis EP. Primary malignant lymphoma of the parotid gland. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998;124:573-7. 8. Rodriguez MA, Hong WK. Lymphoma presenting in the head and neck current issues in diagnosis and management. In: Paparella MM, Bailey BJ, editors. Advances in otolaryngology head and neck surgery. Vol. 5. St Louis: Mosby-Year Book; 1991. p. 17-36. 9. Finch SC. Leukemia and lymphoma in atomic bomb survivors. In: Boice JD, Fraumeni JF, editors. Radiation carcinogenesis: epidemiology and biological significance. NewYork: Raven Press; 1984. p. 37-44. 10. Ziegler JL, Beckstead JA, Volberding PA, Abrams DI, Levine AM, Lukes RJ, et al. Non-Hodgkin's lymphoma in 90 homosexual men. Relation to generalized lymphadenopathy and the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1984;311:565-70. 11. Choi DS, Na DG, Byun HS, Ko YH, Kim CK, Cho JM, et al. Salivary gland tumors: evaluation with twophase helical CT. Radiology 2000;214:231-6. 12. Sumi M, Takagi Y, Uetani M, Morikawa M, Hayashi K, Kabasawa H, et al. Diffusion-weighted echoplanar MR imaging of the salivary glands. AJR Am J Roentgenol 2002;178:959-65. 13. Yoshino N, Yamada I, Ohbayashi N, Honda E, Ida M, Kurabayashi T, et al. Salivary glands and lesions: evaluation of apparent diffusion coefficients with splitecho diffusion-weighted MR imaging--initial results. Radiology 2001;221:837-42. 188