Jüvenil progresif sistemik sklerozlu hastada pulmoner hipertansiyon ve primer kardiyak tutulum Dr Amra Adrovic Yıldız İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağ. Ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı
Hikaye 16 yaşında erkek hasta. Hastalık başlangıç yaşı: 11. Hikayesi (5 sene önce.): Son bir senedir yüzünde sertlık ve dudaklarını kapatamama. Plastik ameliyat esnasında aritmi. Çocuk kardiyoloji konsültasyon.
Çocuk kardiyoloji konsültasyon (dış merkez) EKO: artmış pulmoner arter basıncı. Kardiyak kateterizasyon: Pulmoner arter sistolik basıncı 48mmHg, Diastolik basıncı 25mmHg, Ortalama basıncı 37 mmhg, Pulmoner arter wedge basıncı 20 mmhg. Transpulmoner basınç pulmoner arter ortalama basıncı- wedge basıncı 17 mmhg olarak bulundu.
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Romatoloji polikliniği (2,5 sene önce)
Fizik muayene Cilt kuru, sert ve parlak. El ve ayak parmaklarda Raynaund fenomeni, sklerodaktili. Yüzünde, ekstremitelerde ve gövdede makulopapular egzantem. Alt ekstremitelerde livedo reticularis. KVS muayenesi: kalp tepe atımı 90/dk, S1doğal, S2 hafif sert, ek ses ve üfürüm yok. Solunum sistemi: bilateral kaba solunum sesleri. DSS: 18/dk.
Laboratuvar bulguları WBC 11.000/mm3 (PNL 7.100/mm3, Ly 3.400/mm3), Hemoglobin 15.7 gr/l, hematokrit %47, PLT 241.000/mm3. ESR: 46 mm/saat, C-reaktif protein:2,5 mg/dl. Üre 37 mg/dl, kreatinin 0.9 mg/dl, AST 53 IU/l, ALT 40 IU/l, LDH 702 IU/l, CK 693 IU/l. ANA: homojen pozitif. Anti Scl 70: 200 IU/ml (pozitif).
Çocuk kardiyoloji değerlendirme (CTF) EKG: sinus ritmi, PR uzaması (0,24 sn), Sağ aks deviasyonu, V1-V2 de rsr' paterni.
Ekokardiyografi: Kalp boşlukları normalden geniş ve kalbin global olarak kasılması azalmış. Sol ventrikül EF %36, KF %17 idi. Sağ ventrikül TAPSE:11,5 mm, PSV 8 cm/sn. Sol ventrikül miyokard performans indeksi 0.43. Mitral kapakta darlık ve yetersizlik saptanmazken E/A: 0.6, deselerasyon zamanı (dt): 190 msn. Triküspit kapakta orta drece yetersizlik, sağ ventrikül sistolik basıncı yaklaşık 50 mmhg. Pulmoner arter normalden geniş, pulse wave Doppler ile ölçülen AT/ET: 0,26 idi.
Kardiyak MR incelemesi Miyokardiyak fibrozis, Ventrikülde yaygın miyokardiyal hipokinezi/diskinezi, Her iki ventrikül ve sağ atriyum dilate, Her iki ventrikül serbest duvarı incelemiştir.
Tanı Progresive sistemic skleroz + kardiyak tutulum +pulmoner hipertansiyon. Tedavi: MTX 20 mg/m2/gün, Prednizolone 2 mg/kg/gün, Bosentan 2x62.5 mg/gün, Furosemide 40mg/day, Enapril 5 mg/day.
Klinik gidişi Dispne, halsizlik devam etmekte; Yeni gelişmiş çarpıntı şikayetleri. Kontrol EKG: atriyal fibrilasyon amiodaron + kumadin başlandı. Kontrol EKO: -spab 55-60 mmhg -azalmış sistolik fonksiyonlar (EF %35.4, KF %17) Thorax HRCT: bilateral intestisyel fibrozis. Hastalık progresyonu?
Klinik gidişi MTX intoleransı (bulantı, kusma). MTX kesilip MMF başlandı. yanıt yok, şikayetleri devam ediyor CYC (pulse, ayda bir 1gr/gün i.v.). Kötü toleransı: döküntü, bulantı, kusma, halsizlik.
Klinik gidişi Kontrol AST: 120 IU/l, ALT 200 IU/L. Bosentan toksisite? Tadalafil başlandı.
Son vizit (16.11.2015) Şikayetler devam ediyor. Fizik muayene: mrss: 24. Gövde ve ekstremitelerde difuz makulo-papuler döküntü. Sklerodaktili, Rayndaud fenomeni, Gotron papuller Kontrol EKO: spab 65 mmhg TY (orta/önemli)
Tedavi? Rituximab? Başka tedavi yöntemler?
Klinik gidişi 2 ay önce genel durumunda kötüleşme, nefes darlığı, hemoptizi şikayetleri. Hastaneye yatış önerildi ancak ailesi kabul etmemiştir. Şubat 2016: exitus letalis.
Tartışma Juvenil sistemik skleroz çocukluk çağında 100 000 de 0,05 sıklıkta görülen nadir bir tablodur. Yapılan geniş örneklemeli çalışmalarda juvenil sistemik sklerozda 5 yıllık sağ kalım süresi %93-95 olarak bulunmuştur. Sistemik skleroza bağlı gelişen renal krizin tedavisindeki ilerlemelerden sonra akciğer ve kalp tutulumu sağ kalımı etkileyen en önemli faktörler haline gelmiştir. Foeldvari I. Update on juvenile systemic sclerosis. Curr Rheumatol Rep.2015;17(3):18.
Tartışma Uluslararası bir metaanalizde ise klinik olarak kanıtlanmış kardiyak hastalık sıklığı %10 olarak bulunurken, otopsi serilerinde sistemik sklerozlu hastaların yarısında kalp tutulumu izlenmiştir. (Vandecasteele EH, De Pauw M, Brusselle G, Decuman S, Piette Y, De Keyser F, et al. The heart and pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Acta Clin Bel. 2016;71(1):1-18.) Kardiyak tutulumun olan sklerodermalı hastalarda prognoz daha kötüdür ve erişkin yaş grubunda 5 yıllık mortalite hızı %70 olarak bildirilmiştir. (Fischer A, Bull TM, Steen VD. Practical Approach to Screening for Scleroderma-Associated Pulmonary Arterial Hypertension. Arthritis Care & Research 2012;64(3):303-310. )
Tartışma Skleroderma hastalarında diastolik disfonksiyon en sık izlenen bozukluk iken, sol ventrikül sistolik fonksiyonlarında azalma çok daha nadir görülür. (Vandecasteele EH, De Pauw M, Brusselle G, Decuman S, Piette Y, De Keyser F, et al. The heart and pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis. Acta Clin Bel. 2016 Feb;71(1):1-18. Fernández-Codina A, Simeón-Aznar CP, Pinal-Fernandez I, Rodríguez-Palomares J, Pizzi MN, Hidalgo CE, et al. Erratum to: Cardiac involvement in systemic sclerosis: differences between clinical subsets and influence on survival. Rheumatol Int. 2016 Apr 4. [Epub ahead of print]) Bizim hastamızda hem sol ventrikül diastolik disfonksiyon hem de her iki ventrikül sistolik fonksiyonlarda azalma birlikte izlenmiştir.
Tartışma Erişkinlerde sistemik sklerozlu hastalardaki pulmoner arteryal hipertansiyon sıklığı %4.9 ile %26.7 arasında değişir. (Shah AA, Chung SE, Wigley FM, Wise RA, Hummers LK. Changed in estimated right ventricular systolic pressure predict mortality and pulmonary hypertension in a cohort of scleroderma patients. Ann Rheum Dis 2013;72(7):1136-1140., Fischer A, Bull TM, Steen VD. Practical Approach to Screening for Scleroderma- Associated Pulmonary Arterial Hypertension. Arthritis Care Res 2012;64(3):303-310.) Sistemik sklerozlu hastalarda PAH tanısı hasta ancak ciddi düzeyde semptomatik hale geldiğinde konulmaktadır.
Tartışma Bu konuda çocuklarda çok az sayıda çalışma vardır. Borowiec ve ark. yaptığı prospektif bir çalışmada, 10 senelik takibinde, jüvenil sklerodermalı ve sağlıklı kontrol arasında KVS tutlum açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır. (Borowiec A, Dabrowski R, Wozniak J, Jasek S, Chwyczko T, Kowalik I, et al. Cardiovascular assessment of asymptomatic patients with juvenile-onset localized and systemic scleroderma: 10 years prospective observation. Scand J Rheumatol 2012; ;41(1):33-38.) Bizim de kliniğimizden yapılan bir çalışmada da 30 hastada hiç PAH saptanmamıştır. (Adrovic A, Oztunc F, Barut K, Koka A, Gojak R, Sahin S, et. Al. The frequency of pulmonary hypertension in patients with Juvenile scleroderma. Bosn J Basic Med Sci. 2015, 22;15(4):30-5.).
Vaka ile ilgili sorular: Tedaviye ile uyumsuzluk (yetersiz immünosupresyon?) Tanıda gecikme? Jüvenil sklerodermada kardiyak tutulumu nadir ancak prognozu daima kötüdür? Bu tip hastalarla tecrübeniz?
Teşekkürler.