Parapnömonik Effüzyon, Ampiyem ve Akciğer Apsesi Radyolojisi Mehmet Güli Çetinçakmak, Cemil Göya, Salih Hattapoğlu Giriş Parapnömonik effüzyon pnömoni seyrinde plevral aralığa steril sıvı birikimidir. Aynı zamanda parapnömonik effüzyon uygun antibiyotik ile tedavi edilmediğinde ampiyem oluşum safhasının ilkini oluşturur. Ampiyem ise parapnömonik effüzyonun enfekte olması ile meydana gelebileceği gibi cerrahi sonrası ve penetran travmalar gibi direk bakteriyel inokülasyon ile de oluşabilir. Ampiyem oluşumu sıklıkla pnömoni, aspirasyon, cerrahi, penetran travmalar,batın içi enfeksiyonlarla ilişkilidir. Etkenler en sık Staphilococcus aureus, gram (-), + anaerob bakteriler ve streptokoklardır. Ampiyem oluşumu a-) Exudatif evre: Bu dönemde plevral inflamasyon ve permabilite artışı sonucu plevral aralığa steril eksudatif sıvı birikir. Bu dönemde sıvıda beyaz küre düşük, PH>7.20, glikoz >40 mg/dl ve LDH<1.00 IU/L dir. Bu dönemde uygun ilaç tedavisi verilirse invaziv seçeneklere gerek kalmaz. Yetersiz veya başarısız tedavi sonrasında inflamasyon, ikinci aşama olan fibropürülan döneme geçebilir. b-) Fibropürülan dönem: Fibrin artışı, plevral kalınlaşmalar ve lokülasyoların olduğu bu dönemde plevral sıvıda PH ve glikoz düşer, LDH ve beyaz küre ise artar. Bu dönemde septasyonlar görülebilir. c-) Organizasyon dönemi: Bu dönemde fibroblast artışı, plevral kalınlaşma ile birlikte bu lokalizasyonda volüm kaybı görülebilir[1]. Ampiyem ve parapnömonik effüzyon ayrımı temelde alınan sıvı örneklemeleriyle ve kültür ile yapılır. Ampiyemde protein içeriği yüksek olduğundan dolayı lokülasyon ile enfeksiyon sınırlanır. Ampiyem ile steril effüzyon ayırıcı tanısı ; konservatif yaklaşımdan, toraks tüpü ve diğer tedavi seçeneklere kadar çeşitli olduğundan önemlidir. 75
Ampiyem ve pulmoner effüzyonda radyografik bulgular Radyografi Parapnömonik effüzyonda sıvı, pozisyona bağlı olarak lokaziasyonunu değiştirir. PA akciğer grafilerinde kostodiafragmatik sinüsleri küntleştirir. Sıvı,miktarına göre komşuluğundaki akciğer parakiminde kollapsa, mediastinal şifte neden olabilir. Akciğer grafilerinde ayrıca pnömonik konsolidasyon görülebilir. Ampiyemde ise lokülasyon nedeniyle pozisyonel olarak şekli değişir fakat steril effüzyon gibi hareketli değildir. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Plevral aralıktaki sıvı miktarı, şekli, komşulukları, çevresindeki kollabe akciğer dokusu ve torakstaki diğer patolojileri değerlendirilmesine olanak verir (resim 1). Ampiyemde visseral ve paryetal plevrada kalınlaşma ile split plevral sign görülür. Opak madde ile kalınlaşan plevra daha belirgin hale gelir. Lokülasyon ve sıvıdaki septasyonlar görülebilir. paraspinal ve subkostal dokulardaki kalınlaşma görülebilir (resim 2). Ampiyemde hava görülmesi genellikle anaerob enfeksiyonları, bronkojenik fistül (resim 3) veya girişime sekonder oluşur. Ultrasonografide (USG) plevral sıvı lokalizasyonu, septasyonlar ve plevral kalınlaşma görülebilir [2]. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ise uzun sürmesi, hareket artefaktları nedeniyle plevral effüzyon ve ampiyemde kullanımı kısıtlıdır. Resim 1: 52 yaşında pnömoni nedeniyle takip edilen hastanın BT aksiyel görünümde steril parapnömonik effüzyon ve komşuluğundaki kollabe akciğer parankimi izlenmektedir. Ancak plevral kalınlaşma ve septasyon yoktur. 76
Resim 2. 3 yaşında çocuk hastada sağ plevral aralığayayılan, pariyetal-visseral yapraklarda kalınlaşmaya ve komşuluğundaki akciğer parankiminde kollapsa (ok) neden olan yoğun dansiteli ampiyem izlenmektedir. Ayrıca parasipnal-internal costal kaslarda kalınlaşma (ok başı) ile toraks duvarındaki ekstraplevral aralıkta yağ dokuda artış (ok başları) mevcuttur. Resim 3. Bronkoplevral fistül gelişen yetişkin hastada fistül (uzun ok) ve hava- sıvı seviyelenmesi gösteren ampiyem(kısa ok) izlenmektedir. 77
Akciğer apsesi Pulmoner apseler lokalize bir alanda, kalın duvarlı pürülan materyal içeren, enfeksiyonun oluşturduğu destrüksiyon nedeniyle akciğer parankiminde kavitasyon ve santral nekroz oluşumu ile karakterize lezyonlardır. Akciğer apseleri piyojenik bakteri, mikobakteri, mantar ve parazitlerden dolayı olabilir. Akciğer apseleri sıklıkla enfeksiyona sekonderdir. Ancak bazen komplike pulmoner enfarkt, primer ve metastatik malignensilerde, kömür madencileri pnömokonyozu ve silikozisde konglomere nekrotik lezyonlarda da apse meydana gelebilir. Apseler intraparankimal ve santral yerleşimli, küçük boyutta olduklarında klinikradyoloji bulgular ile tanısı kolaydır. Subplevral yerleşimli ve büyük boyuta ulaştıklarında ise ampiyem ile ayırıcı tanısı zor olabilir. Akciğer Apsesisinde Etyoloji ve Patogenez Akciğer apsesine neden olan enfeksiyonlar; orofaringeal veya gastrik sekresyonun aspirasyonu, akciğerin primer bakteriyel enfeksiyonu, akciğere direkt travmatik girişim, septik emboli (bakteriyel endokardit), primer veya metastatik tümörlerin neden olduğu obstrüktif pulmoner enfeksiyon, akciğer dokusunun devam eden hipoperfüzyonu sonucu oluşan kronik enfeksiyon veya kavitasyon sonucu oluşur. Apse gelişimi için predispoze durumlar; aspirasyon, pnömoni, kistik fibrozis, gastroözefageal reflü, trakeoözefageal fistül, immün yetmezlik, tonsillektomi ve adenoidektomi sonrası postoperatif komplikasyonlar, nöbet ve değişik nörolojik hastalıklardır. Çocuklarda ağırlıklı olarak apse oluşum nedenleri enfekte materyalin veya yabancı cismin aspirasyonudur. Başlangıçta pnömoni, aspire materyal veya sıvının drenajını bozar. Enflamatuar vasküler obstrüksiyon oluşur. Bu da doku nekrozu, likefaksiyon ve apse formasyonuna yol açar. Apseler aynı zamanda pnömoni sonucu da oluşur ve hematojen yolla diğer taraflara yayılır. Eğer aspirasyon hasta yaslanmış şekilde oluşmuşsa, sağ ve sol üst loblar ile sağ üst lob apikal segment sıklıkla etkilenir. Eğer dik durumdaysa üst lobların posterior segmentlerinde oluşur. Primer apseler sıklıkla sağ tarafta izlenir. İmmün yetmezlikli hastalarda oluşan sekonder akciğer apseleri sol tarafta olmaya eğilimlidir. Hem aerobik hem de anaerobik organizmalar akciğer apsesine neden olabilir. Aerobik ve anaerobik kültürler akciğer apselerinde çalışmanın bir parçası olmalıdır. Nadiren dönemeç-bakteriyel enfeksiyon birlikteliği mevcuttur. Mantarlar özellikler immün yetmezlikli hastalarda akciğer apsesi nedeni olabilir. Akciğer Apsesisinde Radyolojik Bulgular Tanıda detaylı anamnez, fizik muayene ile balgam kültürü, göğüs radyografileri ve bilgisayarlı tomografi ve bronkoskopi kullanılır. Nadirende olsa ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemeye ihtiyaç duyulabilir. Tanı genellikle akciğer radyografisi ile konur. Akciğer BT daha iyi anatomik detay ile lezyonun lokalizasyon ve hacmi ile ilgili ayrıntılı bilgi verir. Apse genellikle kalın cidarlı, santrali düşük dansitede ve hava-sıvı seviyesine progresse olan lezyonlardır. Tipik olarak, kavite duvarı, kalın ve düzensiz olup sıklıkla çevresinde pulmoner infiltrasyon mevcuttur. Multilobar tutulum varsa savunma mekanizmaları yetersizliği düşünülmelidir [3]. Apseler şiddetli bakteriyel pnömoniler sonucu oluşan ve ince düzgün cidarlı hava-sıvı seviyesi içeren veya içermeyen pnömatosellerden ayırt edilmelidir. Pnömatoseller sıklıkla spesifik neden olan pnömonin tedavisi ile spontan düzelirler. 78
Akciğer apsesi tanısı hemen her zaman görüntüleme ile yapılır. Çoğu vakada akciğer apsesinin tanımlanmasında direk grafi yeterlidir. Direk grafide lateral dekübit pozisyonu veya erekt pozisyonunda hava sıvı seviyesi içeren kalın cidarlı apse izlenir. Atelektazi genellikle apsenin komşu parankime bası yapmasıyla oluşur. Visseral plevrada kalınlaşma eğer apse subplevral yerleşimli ise meydana gelir. Hiler adenopati subakut durumlarda oluşur. Eğer apse rüptüre ise bronkoskopi ile apse değerlendirilebilir ancak bronkoskopist tarafından apsenin lokalizasyonunun gösterilmesi sınırlıdır. Prosedür genellikle anatomik değerlendirmesinden ziyade mikrobiyolojik örnek alma ve yabancı cismi dışlamak için yapılır. BT küçük veya multiple apseleri tespit etmek, komşu dokuda apse etkisini değerlendirmek, apseleri taklit eden kistik proçesleri ve plevral aralıktaki hava-sıvı seviyelerini tanımlamak, direk grafide organize pnömoninin gizlediği hava-sıvı seviyesini tespit kabiliyetine sahip en iyi tekniktir [4]. BT görüntüleme ile aktif rime sahip hava-sıvı seviyesi veren akciğer apseleri ile hava-sıvı seviyesi içermeyen kontrast tutulumu göstermeyen nekrotizan pnömoniden ayrılır [5]. Ayrıca BT subplevral olmayan periferal apselerde transtorasik aspirasyon örnekleme için kullanılabilir. USG ve MRG akciğer apse tanısında kullanımı kısıtlı olup genelde ayırıcı tanıların dışlanmasında kullanılır. USG ile subplevral apselerdeki sıvı görüntülenebilir ve örnekleme yapılabilir. MRG ise genellikle nekrotik ve/veya enfekte kitlelerin ayırıcı tanısı için faydalıdır. Nükleer görüntüleme, apseyi tanımlamak için nadiren kullanılır ve BT nin verdiği bilgilere çok az bilgi ekler [6]. Komplikasyonlar; Ampiyem, hemoraji, septik emboli, sekonder amiloidozis, bronkoplevral fistüldür. Ayırıcı tanıda; pulmoner emboli, kaviter enfarkt, wegener granülomatozisi, primer veya metastatik neoplazm göz önünde tutulmalıdır. Resim 4-5: Akciğer apsesi tanısı konulan 14 yaşında erkek hasta 4-) PA grafide sağ parakardiyak alanda hava-sıvı seviyesi veren kalp ve diafragma konturunu silmeyen ince duvarlı lezyon izlenmektedir. 5-) Aynı hastanın BT de hava-sıvı seviyesi veren görünümü. Apse-Ampiyem ayrımında radyoloji Akciğer apsesi boyutu büyük ve periferal yerleşimli olduğunda radyolojik olarak ampiyem ile sık karışır. Bu açıdan lezyonların şekli, duvar yapısı, sıvı natürü ve sekonder 79
bulguları farklılıklar arzetmektedir [7]. 1-) Lezyonun şekli: Ampiyemler şekil olarak daha yayvan ve genellikle geniş açı ile toraks duvarına otururlar. Ancak sıvı miktarı büyük ampiyemlerde şekil yuvarlak ve dar açı ile toraks duvarına oturabilirler. Apseler genellikle oval ve dar açı ile toraks duvarına otururlar. Lezyonların şekli apselerde pozisyonel değişimlerden daha az etkilenir. 2-) Lezyonun duvar yapısı: Duvar yapısı apselerde nekrozlar nedeniyle irregülerdir. Ampiyemlerde ise plevralar diffüz kalınlaşır. 3-) Lezyonun içeriği: Ampiyemlerde genellikle protein içeriğine göre yoğunluğu artar ve homojendir. Apselerde ise genelde hava-sıvı seviyelenmesi içerir ve heterojen izlenir. 4-) Lezyonun sekonder bulguları: Ampiyemde visseral plevra komşuluğundaki vasküler ve bronşiyal yapılar genelde deplase olurlar. Apselerde ise destrüksiyon ön planda olup daha az deplase olurlar. Extraplevral yağ dokusu ve paryetal plevra komşuluğundaki dokularda ödem-kalınlaşma ampiyemi destekler. Kaynaklar 1. W. DahnertRadiologyreviewmanual. 7. Edition. WoltersKluwer/lippincott.2011.p. 501 2. R. De Bruyn. Pediatric ultrasound. Elsvier. 2007. p.349 3. Mansharamani N, Balachandran D, Delaney D, et al. Lung abscess in adults: Clinical comparison of immunocompromised to non-immunocompromised patients. RespirMed. 2002;96:178-185. 4. Stark DD, Federle MP, Goodman PC, et al. Differentiating lung abscess from empyema: Radiography and computed tomography. AJR Am J Roentgenol. 1983;141:163-168. 5. Hoffer FA, Bloom DA, Colin AA, et al.:lung abscess versus necrotizing pneumonia: Implications for interventional therapy. Pediatr. Radiol. 1999. 29:87-91, 6.Cook PS, Datz FL, Disbro MA, et al.:pulmonary uptake in indium-111 leukocyte imaging: Clinical significance in patients with suspected occult infections. Radiology. 1984. 150:557-561, 7. Hansell DM, Lynch DA, McAdams HP, Bankier AA. imaging of diseases of the chest. 5. Edition. Mosby. 2010.p.225-6 80