(Metin güncelleme Mart 2009) E espes, E mar, Eardley, iuliano, D Hatzichristou, K Hatzimouratidis, ontorsi, ardi Eur Urol 2002;41(1):1-5. Eur Urol 2006;49(5):806-15 Erektil disfonksiyon (ED) tatminkar cinsel performans için yeterli bir ereksiyonu balatma ve sürdürmede kalc bozukluk halidir ED benign bir hastalk olmasna karn, fiziksel ve psikososyal sal etkiler ve bu sknty yaayan hasta ile birlikte partnerinin ve ailesinin yaam kalitesi (K) üzerinde önemli bir etkisi vardr akn zamanlarda ED ile ilgili epidemiyoloik çalmalarn bir derlemesinde erkeklerin yaklak %5-2 sinde orta-ar ED saptanmtr Bildirilen görülme skl farkllklar, muhtemelen metodoloi farkllklarna ve çalma popülasyonlarnn ya ve sosyo-ekonomik durumlarna baldr Erektil disfonksiyon egzersiz azl, obezite, sigara, hiperkolesterolemi ve metabolik sendrom dahil kardiyovasküler hastalk ile ortak risk faktörlerini paylar ED riski bu faktörlerin modifiye edilmesiyle, özellikle egzersiz yaparak ve kilo vererek azaltlabilir ED için bir dier risk faktörü her tip (açk, laparoskopik ve robotik) radikal prostotektomidir 92 Erektil Disfonksiyon
(KRP) çünkü, bu operasyon sonucunda kavernöz sinir hasar, corpus kavernozum oksienasyonunda azalma ve vasküler yetersizlik riski söz konusudur RP geçiren hastalarn yaklak %25-5 inde post-operatif ED görülür inir koruyucu radikal prostetektomi (RP) düünülen hastalarn idealde potans salam olmal ve RP sonrasnda erektil fonksiyonun geri kazanlmas için kavernöz sinirler korunmaldr ED bulunan tüm hastalarda ekil de ana hatlar verilen temel tetkikler (minimal tansal deerlendirme) yaplmaldr insel aktivite ile ilikili potansiyel kardiyak risklere bal olarak, ikinci Princeton zlama Konferans nda cinsel aktivite balatmak veya sürdürmek isteyen erektil ED li olan hastalar 3 risk kategorisine snflandrlmtr (ekil 2) Dü- ük risk grubuna koroner arter hastal bakmndan (cinsiyetin erkek olmas dndaki) 3 ten az risk faktörü bulunan, hafif veya stabil anginas bulunan (deerlendirilmi ve/veya tedavi edilmekte olan), komplikasyonsuz eski miyokard infarktüsü, sol ventrikül disfonksiyonu veya konestif kalp yetersizlii (H snf ) bulunan, eski baarl koroner revaskülarizasyon geçirmi, kontrollü hipertansiyonu ve hafif kapak hastal bulunan asemptomatik hastalar dahil edilmitir üm dier hastalar orta veya yüksek risk kategorisine dahil edilmi ve bir kardiyoloi konsültasyonu zorunlu tutulmutur ED bulunan hastalarn çounluu cinsel salk açsndan te- Erektil Disfonksiyon 93
davi edilebilirse de, baz koullarda özgül tansal testler kullanlabilir Primer (organik hastalk veya psikoenik bozukluklarn neden olmad) erektil bozukluu bulunan hastalar Potansiyel olarak küratif damar cerrahisinden yarar salayabilecek pelvis veya perine travma öyküsü bulunan genç hastalar errahi düzeltme gerektirebilecek penis deformiteleri (örn, Peyronie hastal, konenital kurvatur) olan hastalar Karmak psikiyatrik veya psikoseksüel bozukluklar bulunan hastalar Kompleks endokrin bozukluklar bulunan hastalar Hasta veya partnerinin talebi üzerine endike olabilecek özgül testler ediko-legal nedenler (örn, penis protez implant, cinsel istismar). zgül tansal testler unlar içermektedir Rigiscan kullanarak noktürnal penil tumesans ve riidite (PR) testi asküler tetkikler - ntrakavernöz vazoaktif ilaç eneksiyonu - Kavernöz arterlerin dupleks ultrasonu - Dinamik infüzyonlu kavernozometri/kavernozografi (D) - nternal pudental arteriyografi öroloik tetkikler (örn., bulbokavernöz refleks latensi, sinir iletisi çalmalar) Endokrinoloik tetkikler zel psikodiyagnostik deerlendirme PR en az 2 gece yaplmaldr. Penisin ucunda kaydedilen, dakika veya daha uzun süren en az % riiditenin kayde- 94 Erektil Disfonksiyon
dildii erektil olay varl fonksiyonel bir erektil mekanizma olduunu gösterir. ntrakavernöz eneksiyon testi vasküler durum hakknda snrl bilgi salar ancak Duple ultrason vasküler durumu de- erlendirmek için daha basit bir yol salar. Duple ultrasonu normalse, yani zirve sistolik kan akm 3 cm/sn ve direnç indeksi. ise daha ileri vasküler tetkik gereksizdir. ncak ultrason anormalse, yalnzca vasküler rekonstruktif cerrahi için potansiyel aday olan hastalarda arteriyografi ve D yaplmaldr. Tanısal Tetkikler için Öneriler Öneriler KD ÖD Erektil Disfonksiyon 95
KD = kanıt düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ED = erektil disfonksiyon 96 Erektil Disfonksiyon
Erektil disfonksiyonu olan hasta (geri bildirim) Tıbbi ve psikoseksüel öykü (validasyonu yapılmış araçlar kullanılır, örn., IIEF) ED dışındaki cinsel sorunlar saptanır Sık görülen ED nedenleri saptanır ED için geriye çevrilebilir risk faktörleri saptanır Psikososyal durum değerlendirilir Dikkatli fizik muayene Penis deformiteleri Prostat hastalığı Hipogonadizm bulguları Kardiyovasküler ve nörolojik durum Laboratuvar testleri Glukoz-lipid profili (son 12 ay içinde değerlendirilmemişse) Total testosteron (sabah örneği) Varsa: biyo-yararlılık veya serbest testosteron (total yerine) Erektil Disfonksiyon 97
Şekil 2: Kardiyak riske göre tedavi algoritması (2. Princeton Uzlaşma Konferansı) 98 Erektil Disfonksiyon
alnzca belli ED türlerinin özgül tedaviler ile iyileme potansiyeli vardr Psikoenik ED psikoseksüel tedavi tek bana veya bir di- er terapötik yaklamla birlikte verilebilir ancak zaman alr ve sonuçlar deikendir. enç hastalarda görülen post travmatik arteriyoenik ED cerrahi penis revaskülarizasyonunun uzun dönemli baar oran %- tir. Hormonal ED nedenleri testosteron replasman tedavisi etkindir ancak, testiküler yetersizliin dier endokrinoloik sebepleri dlandktan sonra kullanlmaldr. üncel olarak, prostat karsinomu öyküsü veya prostatizm semptomlar bulunan erkeklerde kontraendikedir. Diital rektal muayene (DRE), serum prostata özgül antieni (P) ve hematokrit deerlendirmesini içeren uygulamalar ile yakndan takip gereklidir ve ayrca karacier veya prostat hastal geliip gelimedii monitorize edilmelidir. RP yi takiben pro-erektil ilaçlarn kullanlmas cerrahi sonrasnda erektil fonksiyon salanmas için çok önemlidir. Birkaç çalmada herhangi bir fosfodiesteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörü veya intrakavernozal eneksiyon (terapötik veya profilaktik) alan hastalarda RP sonras erektil fonksiyon iyilemesinin yüksek oranlarda gerçekletii gösterilmitir. Rehabilitasyona RP sonras mümkün olduu kadar çabuk balanmaldr. ED bulunan erkeklerin çou nedene özgül olmayan tedavi seçenekleri ile tedavi edilecektir. Bu yaklam etkinlik, güvenlik, invazivlik ve maliyet ve bunun yan sra hasta ve partner tatminine dayanan yaplandrlm bir tedavi strateisi gerektirir. edavi seçeneklerinin seçiminde hasta ve partnerinin Erektil Disfonksiyon 99
tatmini ve dier K faktörleri üzerindeki etkilerin yan sra etkinlik ve güvenlik de dikkate alnmaldr. ekil 3 te ED için bir tedavi algoritmas sunulmaktadr. ED tedavisi için vrupa laç ans (EE) tarafndan üç güçlü selektif PDE-5 inhibitörüne ruhsat verilmitir. Bunlar ereksiyonu balatmaz ve ereksiyonun ortaya çkmas için cinsel uyar gerekir. Etkinlik vainal penetrasyon için yeterli sertlik olarak tanmlanmtr. Sildenafil (Viagra ) de lansman yaplan sildenafil piyasaya çkarlan ilk PDE-5 inhibitörüdür. ygulandktan 3- dakika sonra etkilidir. r bir yal öün emilimini azaltabilir veya emilim süresini uzatabilir. 25, 5 ve mg dozlarda uygulanr. nerilen balangç dozu 5 mg dr ve hastann yant ve yan etkilerine göre uyarlanr. Etkinlik 2 saate kadar sürebilir. Pazarlama öncesi çalmalarda, bir doz-yant çalmasnda 2 haftalk tedaviden sonra, plasebo alan erkeklerde %25 olan ereksiyon iyileme oran 25, 5 ve mg sildenafil alan erkeklerde srasyla %5, % ve % bulunmutur. Her türlü ED hasta alt grubunun neredeyse tümünde sildenafilin etkin olduu kantlanmtr. Tadalafil (cialis ) adalafil ED için 23 te ruhsat almtr. ygulandktan 3 dakika sonra etkindir fakat zirve etkinlii yaklak 2 saat sonra ortaya çkar. Etkinlik 3 saat süreyle devam eder. Et- 100 Erektil Disfonksiyon
kinlii besinlerden etkilenmez. ve 2 mg dozlarda uygulanr. nerilen balangç dozu mg dr ve hastann yantna ve yan etkilere göre uyarlanr. Pazarlama öncesinde, doz-yant çalmalarnda, 2 haftalk tedaviden sonra, plasebo alanlarda %35 olan ereksiyon iyileme oran mg ve 2 mg tadalafil alan erkeklerde srasyla % ve % olmutur. Bulgular pazarlama sonras çalmalarda da dorulanmtr. adalafil ayrca tedavisi güç alt gruplarda da ereksiyonu iyiletirmitir. Vardenafil (levitra ) ardenafil ED için 23 te ruhsat almtr. ygulandktan 3 dakika sonra etkindir. al öün etkisini %5 azaltr. 5, ve 2 mg dozlarda uygulanr. nerilen balangç dozu mg dr ve yanta ve yan etkilere göre uyarlanr. n vitro, sildenafilden kat daha güçlüdür. ncak, bu mutlaka daha fazla klinik etkinlii olaca anlamna gelmez. Pazarlama öncesindeki doz-yant çalmalarnda 2 hafta tedaviden sonra plasebo alan erkeklerde %3 olan ereksiyon iyileme oran 5 mg, mg ve 2 mg vardenafil alan erkeklerde srasyla %, % ve % olmutur. Etkinlik pazarlama sonras çalmalarda da dorulanmtr. ardenafil ayrca tedavisi güç alt gruplarda da ereksiyonu iyiletirmitir. PDE-5 inhibitör seçimi cinsel birleme sklna (ara sra kullanm veya düzenli tedavi, haftada 3- kez) ve hastann ilaçla ilgili kiisel deneyimine baldr. Hastalarn bir ilacn ksa veya uzun etkili olup olmadn, olas dezavantalarn ve nasl kullanldn bilmeleri gerekir. Erektil Disfonksiyon 101
PDE-5 inhibitörleri ihtiyaç halinde kullanlan bir tedavi olarak piyasaya sürülmesine karn 2 de tadalafil 2.5 ve 5 mg dozlarda sürekli, her gün kullanm için de ruhsat almtr. 2 hafta süreyle 5 ve mg tadalafil günlük kullanm ve 2 hafta süreyle 2.5 ve 5 mg tadalafil kullanmnn deerlendirildii iki çalmada, günlük dozlarn iyi tolere edildii ve bunun erektil fonksiyonu anlaml derecede iyiletirdii gösterilmitir. Diyabetik hastalarda da benzer sonuçlar elde edilmitir. ncak bu çalmalarda ihtiyaç halinde kullanm kolu eksiktir. ünlük tadalafil planl cinsel aktiviteden ziyade spontan cinsel aktiviteyi veya sk cinsel aktiviteyi tercih eden eler için ihtiyaç halinde kullanlan tedavi dozuna alternatif salamaktadr. ünlük alnan doz, doz uyarlama zorunluluunu ve cinsel aktivitenin zamanla balantl olmas gereini ortadan kaldrmaktadr. Dier çalmalarda kronik tadalafil tedavisinin endotel fonksiyonunu iyiletirdii ve ilaç kesildikten sonra da kalc etkisi bulunduunu göstermitir ancak ihtiyaç halinde tedavinin böyle bir etkisi yoktur. Bu saptama tip 2 diyabeti bulunan erkeklerde kronik sildenafil ile yaplan bir dier çalmada da dorulanmtr. ersine, bir dier RK de mg/gün günde tek doz uygulanan vardenafilin hafif-orta ED bulunan hastalarda ihtiyaç halinde vardenafil tedavisiyle karlatrldnda, tedavi kesildikten sonra kalc bir etkisi gösterilememitir. Yan etkiler k görülen advers olaylar arasnda ba ars, yüz kzarmas, ba dönmesi, dispepsi ve nazal konesyon yer almaktadr. ildenafil ve vardenafil ile hastalarn %2 den aznda görme bozukluklar saptanmken, tadalafil ile hastalarn % snda srt ars/kas ars saptanmtr. ncak, yan etkiler genellikle 102 Erektil Disfonksiyon
hafif seyretmektedir, sürekli kullanm durumunda bir süre sonra kaybolmaktadr ve yan etkilere bal tedaviyi brakma oran plasebo ile benzerdir. üm PDE-5 inhibitörlerinin klinik çalma ve pazarlama sonras verilerinde miyokard infarktüsü oranlarnda art gösterilememitir. Hiçbir PDE-5 inhibitörü stabil anginas bulunan erkeklerde efor testi srasnda toplam efor zamann veya iskemiye kadar geçen zaman olumsuz etkilememitir. erçekte, efor testlerini iyiletirme olaslklar vardr. itratlarn önceden kestirilemeyen hipotansiyon olasl nedeniyle tüm PDE-5 inhibitörleri ile birlikte kullanlmalar tamamen kontraendikedir. Organik nitratlar ve PDE-5 inhibitörleri arasndaki etkileim süresi PDE-5 inhibitörü ve nitrata göre de- imektedir. Bir hastada PDE-5 inhibitörü kullanlrken angina geliirse, nitrogliserin yerine dier anti-angina ilaçlar kullanlabilir veya uygun zamann geçmesi beklenir (sildenafil veya vardenafil için 2 saat ve tadalafil için saat). enelde, PDE-5 inhibitörünün yan etki profili, hasta çoklu antihipertansif aanlar almakta iken bile kötülememektedir. üm PDE-5 inhibitörlerinin alfa-blokerler ile etkileebilecei ve baz koullar altnda ortostatik hipotansiyon ortaya çkabilecei görülmektedir. üncel olarak sildenafilin prospektüsünde alfa bloker aldktan sonraki saat içinde sildenafil 5 veya mg (25 mg deil) alnmamas konusunda bir uyar vardr. lfa bloker ile vardenafil kullanm önerilmemektedir. ncak, tamsulosin ile birlikte uygulanan vardenafil klinik olarak önemli hipotansiyon ile ilikili bulunmamtr. a- Erektil Disfonksiyon 103
dalafil, tamsulosin dndaki alfa blokerleri alan hastalarda kontraendikedir. Ketokonazol, itrakonazol, eritromisin, klaritromisin ve H proteaz inhibitörleri (ritonavir, sakuinavir) alan hastalarda daha düük PDE-5 inhibitör dozu gerekli olabilir. Rifampisin, fenobarbital, fenitoin veya karbamazapin alan hastalarda daha yüksek PDE-5 inhibitörü dozu gerekli olabilir. Böbrek veya karacier disfonksiyonu uygulamas da doz uyarlamas gerektirebilir. Hipogonadizm bulunan hastalarda, androen takviyesi erektil yant iyiletirir. Hastalarn PDE-5 inhibitörüne yantsz kalmasnn iki ana nedeni ilacn yanl kullanlmas veya ilacn etkin olmaydr. Doktorlar hastann ruhsatl bir ilaç kullanp kullanmadn ve ilacn uygun reçete edilip doru kullanlp kullanlmadn kontrol etmelidir (yeterli cinsel uyar ve doz ve ilac alma ve cinsel iliki giriimi arasnda yeterli zaman). Hastann PDE-5 inhibitörünü uygun kullanyor olmas kouluyla, etkinlii iyiletirmenin birkaç yolu vardr. Bunlar arasnda ilikili risk faktörlerinin modifikasyonu, elik eden hipogonadizmin tedavisi, bir dier PDE-5 inhibitörüne geçme veya PDE-5 inhibitörünü sürekli kullanma yer almaktadr. Bu giriimlerin kullanlmasn destekleyecek kantlar snrldr. Bir vakumlu konstriksiyon cihaz (K) venöz kan penise çekmek için penise negatif basnç uygular ve daha sonra penis kaidesine görülebilir bir sktrma band uygulanmas yoluyla gelen venöz kan peniste kalr. Bu yöntem yal hastalar 104 Erektil Disfonksiyon
için daha kabul edilebilirdir. insel iliki için tatmin edici ereksiyon olarak tanmlanan etkinlik % gibi yüksek bir orandadr. atmin oranlar %2 ve % arasnda deimektedir. 2 yldan sonra uzun dönemli K kullanm %5- e düer. K kullanmn terk eden erkeklerin çou bunu ilk 3 ay içinde yapar. akum tedavisi ile ilikili yan etkiler penis ars, uyuma ve eekülasyon gecikmesidir ve hastalarn %3 dan aznda ortaya çkar. Oral ilaçlara yant vermeyen hastalara intrakavernöz eneksiyon önerilebilir. lprostadil (averect, Ede/iridal ) ED nin intrakavernöz tedavisi için ruhsat alan tek ilaçtr. 5- μg dozlarda intrakavernöz tedavi için en etkin monoterapidir. Ereksiyon 5-5 dakika sonra görülür ve enekte edilen doza göre sürer. Doru eneksiyon sürecini örenmek için hasta muayenehanedeki bir eitim programna (bir veya iki vizit) alnmaldr. Etkinlik oran % civarndadr ve eneksiyonlarn % ünden sonra cinsel aktivite bildirilmitir ve tatmin oranlar hastalarda %-3.5, partnerlerde %-.3 olarak bildirilmitir. edaviyi brakma oran %- arasnda bildirilmitir ve brakmalarn çou ilk 2-3 ay arasnda gerçeklemitir. ntrakavernöz alprostadil komplikasyonlar arasnda penis ars (hastalarn %5 sinde yaplan eneksiyonlarn % inden sonra), uzun süreli ereksiyon (%5) priapizm (%) ve fibrozis (%2) yer almaktadr. laç kombinasyonlar (balca alprostadil papaverinfentolamin) ile (üç ilaç kombinasyonu) etkinlik % a kadar çkabilir. Papaverin kullanldnda fibrozisin (toplam doza bal olarak) daha sk olduu (%5- ) saptanmtr. Erektil Disfonksiyon 105
saatlik ereksiyondan sonra, kalc impotansla sonuçlanabilecek olan intrakavernöz kas hasarndan saknmak amacyla hastalarn doktorlarna tekrar bavurmalar önerilmektedir. Kan aspire etmek ve intrakavernöz basnc azaltmak için gauge ine kullanlr. Penis yumuamas için bu basit teknik genellikle yeterlidir. ncak, penis tekrar sertleirse, intrakavernöz kasa fenilefrin enekte edilmelidir, bu ilaca her 5 dakikada bir 2 μg ile balanr ve gerekliyse 5 μg ye çkarlr. Bu sorun olutuunda, bir sonraki intrakavernöz eneksiyon dozu genellikle azaltlr. Prostaglandin E yar-kat pellet olarak intraüretral yoldan uygulanabilir (25- μg). Penis kaidesine yerletirilen bant ortaya çkan sertlii daha da iyiletirir. Klinik baar oran intrakavernöz eneksiyonlardan daha düüktür fakat hastalarn % i tedaviden memnun veya çok memnun kalmaktadr. an etkiler arasnda lokal ar (%2-), ba dönmesi (%.-%) ve üretral kanama yer almaktadr (%5). armakoterapinin baarsz olduu veya kalc çözüm isteyen hastalarda penis protezi cerrahi olarak implante edilebilir. Protezler ya bükülebilir (yar riid) ya da iirilebilirdir (2 veya 3 parça). Hastalarn çou üç parça iirilebilir cihazlar tercih etmektedirler çünkü ereksiyonlar daha doal dr. akat bu implantlar daha pahaldr. ygun danmanlktan sonra hastalarda memnuniyet oran %- olarak bildirilmitir. Penis protezi implantasyonunun iki temel komplikasyonu mekanik yetersizlik (güncel 3 parça protezler ile 5 ylda %5 den daha az) ve enfeksiyondur. ntibiyotik profilaksisi ile enfeksiyon oran %2-3 tür ve antibiyotik-emdirilmi veya hidrofilik-kapl implant kullanlarak daha da azaltlabilir. 106 Erektil Disfonksiyon
Enfeksiyon protezin çkarlmas, antibiyotiin uygulanmas ve -2 ay sonra yeniden-implantasyonu gerektirir. ncak, kurtarma tedavisi kullanlarak %2 baar oranna ulalmtr. Kurtarma tedavisi protezi çkarma ve corpora nn çoklu antibiyotik içeren solüsyonla titiz biçimde irrige edilmesini takiben hemen yeniden-implantasyondur. Diyabet enfeksiyon için temel risk faktörü olarak kabul edilmesine karlk, güncel veriler bunu desteklememektedir. ED tedavisi önerileri Öneriler KD ÖD Erektil Disfonksiyon 107
KD = kanıt düzeyi; ÖD = öneri derecesi; ED =erektil disfonksiyon; PDE-5 inhibitörü = fosfodiesteraz tip 5 inhibitör. 108 Erektil Disfonksiyon
PDE-5 inhibitörü = fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü. Erektil Disfonksiyon 109
PE nin en iyi nasl tanmlanaca konusunda uzlamada güçlükler yaanmaktadr. En geni kabul gören iki tanm aadadr insel ve Erektil Disfonksiyon Hakknda kinci luslararas Danma oplantsnda PE minimal uyardan sonra ve istenenden daha erken, penetrasyondan önce veya hemen sonra gerçekleen eakülasyondur. Rahatszlk ve sknt yaratr ve bu durumu ilgili kii istemli olarak kontrol edemez veya çok az kontrol edebilir, eklinde tanmlanmtr. luslararas insel p Dernei () yaam boyu süren PE için tamamen yeni bir tanm benimsemitir ve bu tanm ilk kanta dayal tanmdr, Böylece, erken boalma yaam boyu (primer) veya edinsel (sekonder) olarak snflanabilir. aam boyu PE ilk cinsel deneyimden itibaren ortaya çkar ve yaam boyu bir sorun olarak kalr. Boalma vainal penetrasyondan önce veya -2 dakika sonra olmak üzere çok hzl gerçekleir. Edinsel PE ise aamal veya ani balangçl olabilir ve sorun öncesinde ortaya çkmadan eakülasyon normaldir. Boalmaya kadar geçen zaman çok ksadr fakat genellikle yaam boyu PE deki kadar hzl deildir. 110 Erektil Disfonksiyon
Erken boalma en sk görülen erkek cinsel disfonksiyonudur ve prevalans oran %2-3 dur. ntravainal eakulatuar latans (gecikme) zaman (E) -2 dakika olarak tanmlanan yaam boyu PE prevalansnn %2-5 olduuna ilikin veriler vardr ancak bu veriler snrldr. PE etyoloisi bilinmemektedir ve anksiyete, penil hipersensivite ve serotonin reseptör disfonksiyonu dahil önerilen biyoloik ve psikoloik varsaymlar destekleyecek veri çok azdr. Erektil disfonksiyonun tersine, PE prevalans yala etkilenmez. PE risk faktörleri genellikle bilinmemektedir. Erken boalmann özgüven ve partnerle iliki üzerinde olumsuz etkisi vardr. ental sknt, anksiyete, utanma ve depresyona neden olabilir. ncak PE bulunan erkeklerin çou yardm almak için bavuruda bulunmaz. PE tans hastann tbbi ve cinsel öyküsü temelinde konulur. yküde PE yaam boyu veya edinsel olarak snflandrlmaldr ve PE nin durumsal m (belirli koullar altnda veya belirli partnerle) veya sürekli mi olduu belirlenir. Eakülasyona kadar geçen zamana, cinsel uyar derecesine, cinsel aktivite ve K üzerindeki etkisine ve uyuturucu kullanm veya suistimaline özellikle dikkat edilmelidir. PE nin ED den ayrt edilmesi de önemlidir. ek bana E kullanlmas PE yi tanmlamak için yeterli deildir çünkü PE bulunan ve bulunmayan erkekler arasnda önemli bir örtüme vardr. ünlük klinik pratikte E nin kendi kendine deerlendirilmesi yeterlidir. PE nin obektif olarak deerlendirilme gerei sonucunda Erken Boalma an rac (PED) gibi birkaç anket gelitirilmitir. PE yi tanmlamak ve tedavi etkilerini belirlemek üzere kullanlan Erektil Disfonksiyon 111
dier anketler arasnda Erken Boalma Profili (PEP), Erken Boalma ndeksi (PE) ve Erkek insel alk nketi Eakulatuar Disfonksiyon (H- ED) yer almaktadr. ünümüzde, gündelik klinik uygulamada rolleri opsiyoneldir. izik muayene, PE ile ilikili olarak altta yatan vasküler, endokrin ve nöroloik sistemleri, veya kronik hastalklar, endokrinopati, otonom nöropati, Peyroni hastal, üretrit veya prostatit gibi dier cinsel disfonksiyonlar ksaca gözden geçirmeyi içerir. aboratuvar veya fizyoloik testler öykü veya fizik muayenede saptanan özgül bulgulara göre yönlendirilmelidir ve rutin olarak önerilmemektedir. PE tanısı için öneriler Öneriler KD ÖD 112 Erektil Disfonksiyon
KD = kanıt düzeyi; IELT = intravajinal ejakulatuar latans zamanı; ÖD = öneri derecesi. PE pek çok ilikide nadiren probleme neden olur. Bu tür durumlarda, tedavi psikoseksüel danmanlkla snrl olmaldr. edaviye balamadan önce, hasta beklentilerini ayrntl biçimde tartmak gereklidir. Erektil disfonksiyon veya dier cinsel disfonksiyonlar veya genitoüriner enfeksiyon (örn., prostatit) PE ile ayn zamanda veya daha önce tedavi edilmelidir. PE tedavisinde çeitli davransal tekniklerin yararl olduu kantlanmtr. aam boyu PE de, davransal teknikler birinci basamak tedavi olarak önerilmemektedir. Bu teknikler çok zaman almaktadr, partnerin desteini gerektirir ve uygulamas güç olabilir. aam boyu PE de farmakoterapi tedavinin temelidir fakat tüm medikal tedaviler endikasyon d kullanlmaktadr. PE de istikrarl biçimde etkinlii gösterilen ilaçlar yalnzca kronik selektif serotonin geri alm inhibitörü Erektil Disfonksiyon 113
(R) ve gerektikçe kullanlan topikal anestezik aanlardr. PE için ekil te bir tedavi algoritmas sunulmutur. Davransal strateiler emans tarafndan gelitirilen dur-bala (stop-start) program ve asters ve ohnsson tarafndan önerilen bu programn modifikasyonu olan skma (sueeze) tekniidir. insel birleme beklentisinden önce masturbasyon pek çok genç erkek tarafndan kullanlan bir baka tekniktir. enelde, ksa vadede baar oran %5- olarak bildirilmitir. Bir çift kör, randomize, çaprazlama çalmada farmakoloik tedavinin davransal tedaviye göre E de daha fazla uzama salad gösterilmitir. yrca, klinik deneyimler bu tekniklerle salanan iyilemenin genellikle uzun dönemde sürdürülemediini göstermektedir. idokain-prilokain krem (%5) ilikiden 2-3 dakika önce uygulanr. opikal anestezik aann uzun süreli uygulanmas (3-5 dakika) penis uyumasna bal ereksiyon kaybyla sonuçlanabilir. opikal anestezik aann vaen duvarna geçerek partnerde uyuukluk yapmamas için bir prezervatif gereklidir. ki RK de, lidokain-prilokain krem plaseboya nazaran kronometre ile ölçülen E yi anlaml derecede arttrmtr. Hiçbir önemli yan etki bildirilmemitir. idokain.5 mg prilokain 2.5 mg nin bir aerosol formülasyonu (opical Eutectic-ike iture for Premature Eaculation)(EPE) gelitirilmektedir ve benzer sonuçlar elde edilmitir. -krem dokuz bitki ekstresinden yaplan topikal bir anestezik ilaçtr. lans penise birlemeden saat önce sürülür 114 Erektil Disfonksiyon
ve birlemeden hemen önce ykanr. Bir RK de,.2 g krem uygulanmas E yi ve tatmini plasebo grubuna göre anlaml derecede iyiletirmitir. Hastalarn %.5 inde hafif lokal yanma ve hafif ar vardr. Hiçbir sistemik yan etki, veya cinsel fonksiyon veya partnerde istenmeyen bir etki gözlenmemitir. PE tedavisinde günlük selektif serotonin geri alm inhibitörleri (R lar) ilk seçenektir, ancak PE için endikasyon d kullanlmaktadrlar. k kullanlan R lar arasnda paroksetin (2- mg/gün), sertralin (25-2 mg/gün) ve fluoksetin (- mg) yer almaktadr. istematik bir derleme ve meta-analiz temelinde, R larn E geometrik ortalamasn 2.-3.2 kat arttrmas beklenmitir. Paroksetinin fluoksetin, klomipramin ve sertralinden üstün olduu saptanmtr. Eakülasyon gecikmesi ilaç alndktan birkaç gün sonra balayabilir, fakat -2 hafta sonra daha belirgin hale gelir ve birkaç yl sürebilir. R larn sk görülen yan etkileri arasnda bitkinlik, sersemleme hissi, esneme, bulant, kusma, az kuruluu, ishal ve terleme vardr bunlar sklkla hafiftir ve 2-3 hafta içinde tedricen iyileirler. ibido azalmas, anorgazmi, aneakülasyon ve ED de bildirilmitir. stee bal tedavi, günlük doz ile tedaviye göre daha az etkilidir ama yan etkilerin azaltlmas için balangçta günlük tedavi denenmesi veya e zamanl düük doz günlük iste- e bal tedavi ile kombine edilebilir. Dapoksetin, özgül olarak istee bal PE oral tedavisi için tasarlanm güçlü bir R dr. ki RK nin entegre bir analizinde dapoksetin 3 ve mg nin plaseboya nazaran E yi anlaml derecede daha fazla arttrd gösterilmitir. 3 mg ve Erektil Disfonksiyon 115
mg doz gruplarndaki hastalarn srasyla %5 ve %5 inde eakülasyon kontrolünün iyiletii bildirilmitir. Her iki dapoksetin dozu da ilk dozdan itibaren etkin olmutur. k görülen yan etkiler bulant, ishal, ba ars ve ba dönmesidir. insel ilikide kontrol ve tatmin duygusu bakmndan iki derece ya da daha fazla art (en kötüden en iyiye den 5 e derecelenmi) olan erkeklerin oran dapoksetin 3 mg ve mg ile srasyla %3.3 ve %.5 olmutur (plasebo ile %5). Bir dier RK de, dapoksetin, PE ile ilikili kiisel sknt ve kiiler aras güçlükleri azaltmtr. Dapoksetine yedi vrupa ülkesinde (sveç, vusturya, inlandiya, lmanya, talya ve Portekiz) PE nin ihtiyaç halinde tedavisi için ruhsat verilmitir (ralk 2). Bu ilaç bu tür endikasyon için ruhsat verilen ilk ve tek ilaçtr. on zamanlarda yaplan birkaç çalma PE de PDE-5 inhibitörlerinin terapötik rolünü desteklemitir. ncak, sildenafilin plasebo ile karlatrld yalnzca bir randomize kontrollü çalma vardr. E anlaml derecede iyilememi olsa da, sildenafil özgüveni, eakulatuar kontrol hissini ve genel cinsel tatmin hissini arttrmtr ve anksiyeteyi ve boalmadan sonra ikinci ereksiyona ulamak için geçen refrakter zaman azaltmtr. Dier 2 RK de, lidokain-prilokain monoterapisi sildenafilli kombinasyonlar ile benzer etkinlik göstermitir, öte yandan tek bana sildenafilin etkinlii plaseboya benzer bulunmutur. Bir baka çalmada, birkaç R ve durma-skma tekniine nazaran sildenafil E ve tatmini anlaml derecede iyiletirmitir ve genel anksiyeteyi azaltmtr. Birkaç açk uçlu çalmada R ile kombine edilen sildenafilin, R monoterapisinden üstün olduu saptanmtr. 116 Erektil Disfonksiyon
PE tedavisi için öneriler Öneriler KD ÖD KD = kanıt düzeyi; IELT = intravajinal ejakulatuar latans zamanı; ÖD = öneri derecesi. ED =erektil disfonksiyon; PE = erken boşalma; SSRI = selektif serotonin geri alım inhibitörü; pm = ihtiyaç halinde uygulama Erektil Disfonksiyon 117
PE = erken boşalma; IELT = intravajinal ejakulatuar latans ( boşalma gecikme) zamanı; ED = erektil disfonksiyon SSRI = selektif serotonin reseptör inhibitörü. Uyarlandığı kaynak: Lue et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2004;1:6-23. 118 Erektil Disfonksiyon
Erektil Disfonksiyon 119