Doç. Dr. Cem Nazlı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

SORULARLA ve OLGU ÖRNEKLERİ İ İLE KORONER ARTER HASTALIĞI Doç. Dr. Cem Nazlı İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği

1. Kimlere EFOR testi isteyelim?

1. Kimlere EFOR testi isteyelim? A) Ali Bey 35 yaşında erkek Sigara içiyor, ii Lipidleriidl i Normal Aile öyküsü yok Atipik göğüs ağrısı EKG normal D) Ayşe Hanım 32 yaşında kadın Riskfaktörü yok Aile öyküsü yok Atipik göğüs ağrısı EKG normal B) Kamile Hanım 59 yaşında bayan E) Ali Bey ve Kamile Hanım Sigara içiyor, LDL: 196,HDL: 31 Aile öyküsü güçlü, Atipik göğüs ağrısı EKG normal C) Hüseyin Bey 55yaşında erkek Sigara içiyor, LDL: 176,HDL: 35 Yeni tanı Diabeti var Tipik efor anjinası EKG : V1 V5 de 1mm ST çökmesi var

1. Kimlere EFOR testi isteyelim? Teste göndermeden önce: 1. Semptomlar & Göğüs Ağrısının karakteri Tipik Anjina: 1. Retrosternal bölgede veya çeneye, boyuna,kola, epigastriyuma yayılan ; en az birkaç dakika sürer 2. Egzersiz veya emosyonel stresle ortaya çıkar 3. İstirahat veya SL nitrat ile 30sn birkaç dakika içinde geçer Atipik Anjina: 3 kriterden sadece 2 si var Anjina dışı göğüs ağrısı 2. Yaş 3. Cinsiyet (kadınlarda testin hassasiyeti düşük) 4. İstirahat i h EKG bulguları l 5. KAH için risk faktörleri (HT, DM vs) açısından değerlendir

1. Kimlere EFOR testi isteyelim? Yaş Cinsiyet Tipik Atipik Anjina dışış Asemptomatik Anjina Anjina erkek orta orta düşük çok düşük 30-3939 kadın orta çok düşük çok düşük çok düşük 40-49 50-59 60-69 erkek yüksek orta orta düşük kadın orta düşük çok düşük çok düşük erkek yüksek orta orta düşük kadın orta orta düşük çok düşük erkek yüksek orta orta düşük kadın yüksek orta orta düşük Yüksek: %90 Orta:%10 90 Düşük: < %10 Çok düşük: < %5

Hasta Semptomatik tikise: KAH çıkma olasılığı orta derecede olan hastalar Vazospastik anjina ile uyumlu şikayetleri olan hastalar KAH çıkma olasılığı yüksek olan hastalar KAH çıkma olasılığı düşük olan hastalar Test istenebilir ancak fazla bir yarar sağlamaz

1. Kimlere EFOR testi isteyelim? Ali Bey 35 yaşında erkek Sigara içiyor, Lipidleri Normal Aile öyküsü yok Atipik göğüs ağrısı EKG normal KAH riski Orta derecede

Kamile Hanım 59 yaşında bayan Sigara içiyor, LDL: 196,HDL: 31 Aile öyküsü güçlü, Atipik göğüs ağrısı EKG normal KAH riski Orta derecede

Ayşe Hanım 32 yaşında kadın Risk faktörü yok Aile öyküsü yok Atipik göğüs ağrısı EKG normal Çok Düşük ş KAH olasılığığ (< %5)

Hüseyin Bey 55yaşında erkek Sigara içiyor, LDL: 176,HDL: 35 Yeni tanı Diabeti var Tipik efor anjinası Efor testi yapmalı mı? KAH olasılığı çok yüksek (> %90)

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi?

Aşağıdaki ş ğ asemptomatik hastalardan hangisine efor testi istersiniz? A ) Atilla Bey 55 yaşında erkek, emekli, Obez, hipertansif Diabetik, oral antidiabetik kullanıyor 25 yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor Kilovermek içinegzersizprogramına girmek istiyor C ) Süleyman Bey 47 yaşında erkek, Gazeteci Hipertansif: İlaçla Ta: 145/90 20 yıldır sigara içiyor Total Kolesterol: 230, HDL: 45 Aile Öyküsü: Babası 55 yaşında ani ölüm B) Emre Bey 38 yaşında erkek, Uçak pilotu 10 yıldır günde yarım paket sigara içiyor Başka hiçbir risk faktörü yok D) Atilla Bey ve Emre Bey E) Hepsi

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi? Asemptomatik bireylerin KAH açısından taramak için efor testi yapmaya yp y gerek yoktur KAH d ik b h l f KAH açısından risk taşıyan bazı hastalar efor testi ile tetkik edilebilir (ancak şart değildir)

2. Asemptomatik kişileri KAH açısından tetkik etmem gerekir mi? Efor testi istenebilecek Asemptomatik hastalar Multipl risk faktörü taşıyan hastalar Total kolesterol > 240mg/dl TA: > 140 ve / veya > 90mmHg Diabetes Mellitus Sigara içen Birinci derece akrabalarında >60y da kalp krizi veya ani ölüm öyküsü Orta Yüksek düzeyde KAH gelişme riski taşıyan hastalar: Framingham Risk skoruna göre 10 yıllık KAH riski > %10 olanlar

Efor testi istenebilecek Asemptomatik hastalar > 40y Erkek ve >55 y kadın Ağır Spor veya Egzersiz programına başlamadan önce Toplumu etkileyecek bir işte çalışanlar (otobüs şöfürü, pilot vb) Periferik Arter Hastalığı, Karotisdarlığı darlığı, KBYgibi yüksek riskli yandaş hastalık varlığı olanlar Holter EKG de sessiz iskemi ile uyumlu olabilecek ST T değişikliği olan hastalar

Asemptomatik hasta A ) Atilla Bey 55 yaşında erkek, emekli, Obez, Hipertansif Diabetik, oral antidiabetik kullanıyor 25 yıl sigara içmiş, 5 yıldır içmiyor Kilo vermek için egzersiz programına girmek istiyor EFOR TESTİ

Asemptomatik hasta B) Emre Bey 38 yaşında ş erkek, Uçak pilotu 10 yıldır günde yarım paket sigara içiyor Başka hiçbir risk faktörü yok EFOR TESTİ

Asemptomatik hasta Süleyman Bey 47 yaşında erkek, Gazeteci Hipertansif: İlaçla ç Ta: 145/90 20 yıldır sigara içiyor Total Kolesterol: 230, HDL: 45 Aile Öyküsü: Babası 55 yaşında ş ani ölüm 10 yıllık KAH riski % 15 EFOR TESTİ

3. Kansız anjiyografiyi (Çok Kesitli BT) hangi hastalarda isteyelim? A) Ahmet Bey C) Rıfat Bey 38 yaşında erkek, fabrikatör, Obez 65yaşında erkek, emekli Sigara içiyor, LDL: 186, Risk faktörü yok Diabetik Atipik göğüs ağrısı atipik anjina tanımlıyor EKG normal Efor testini tamamlayamamış Efor testini tamamlayamamış Miyokard perfüzyon sintigrafisi: Normal B) Nermin Hanım 49 yaşında bayan, ev hanımı Atipik göğüs ağrısı Risk faktörü yok EKG normal Ortopedik sorun nedeniyle efor testi yapamamış MP Sintigrafisi: İskemi? Meme dokusu attenüasyonu? D) Ahmet Bey ve Nermin Hanım E) Hepsi

3. Kansız anjiyografiyi (Çok Kesitli BT) hangi hastalarda isteyelim? Çok Kesitli BT: Non-invazif bir testtir Negatif tanısal değeri: %97-100 Koroner arterler normal olarak rapor edilmişse koroner anjiyografi yapmaya gerek yok

Tanı koydurucu değeri oldukça yüksektir: Duyarlılık: 16K BT: % 92 64K BT: % 94 Çok Kesitli BT Koroner arter hastalığı saptanan olgularda revaskülarizasyon (Stent cerrahi) gerekip gerekmediğine karar verdiremez: Koroner Anjiyografi gerekir

Çok Kesitli BT DEZAVANTAJLARI: Pahalı Radyasyona maruziyet Kontrast nefropatisi Taşiaritmili hastalarda görüntü kalitesi yetersizdir

3. Kansız anjiyografiyi (Çok Kesitli BT) hangi hastalarda isteyelim? ÇOK-KESİTLİ KESİTLİ BT ANJİYOGRAFİ ENDİKASYONLARI: KAH OLASILIĞI DÜŞÜK OLAN ve EFOR TESTİ - MP SİNTİGRAFİSİ İLE KESİN SONUÇ ALINAMAYAN HASTALAR Koroner arter anomalilerinin değerlendirilmesi Konvansiyonel anjiyografi yapılmasına olanak olmayan hastalar KAH olasılığı orta-yüksek riskli hastalarda Efor testi MP sintigrafisi ile sonuç alınamamış ise koroner anjiyografi yapılması daha doğrudur

A) Ahmet Bey 38 yaşında erkek, fabrikatör, Obez Risk faktörü yok Atipikgöğüs ağrısı EKG normal Efor testini tamamlayamamış KAH riski düşük hasta BT İSTENEBİLİRİ İ

B) Nermin Hanım 49 yaşında bayan, ev hanımı Atipik göğüs ağrısı Risk faktörü yok EKG normal Ortopedik sorun nedeniyle efor testi yapamamış MP Sintigrafisi: İskemi? Meme dokusu attenüasyonu? KAH riski düşük hasta Stres testleri ile sonuç alınamamışş BT İSTENEBİLİR

C) Rıfat Bey 65yaşında erkek, emekli Sigara içiyor, LDL: 186, Diabetik atipik anjina tanımlıyor Efor testini tamamlayamamış Miyokard perfüzyon sintigrafisi: Normal KAH riski: orta yüksek Stres testleri ile sonuç alınamamış Koroner Anjiyografi jy

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? A. Normal stent takılmış hastada aspirin 1 yıl süreyle kullanılmalıdır, sonra kesilebilir B. İlaçlı stent takılmış hastalarda clopidogrel en az 1 yıl süreyle kullanılmalıdır C. Stent takılmış hastalar en az 1 hafta yatak istirahatiyapmalı ve banyo yapmamalıdır D. Stent takılmış hastalar MR a girmemelidir E. Hepsi doğru

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? Aspirin ii kullanımı: Metal Stent Aspirin (ASA)1 ay süreyle 162 325 mg/gün, takiben 75 162 mg/gün dozundan ömür boyu İlaç Salınımlı l Stent (İSS) Aspirin 162 325 mg/gün 6 ay, takiben 75 162 mg/gün dozundan ömür boyu

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? Klopidogrel kullanımı: Metal Stent Klopidogrel 75 mg/gün en az 1 ay, Dr un tercihine göre 12 aya uzatılabilir İlaç Salınımlı Stent (İSS) Klopidogrel 75 mg/gün en az 12 ay süreyle kullanılmalıdır (Ömür boyu?)

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? Günlük yaşama dönüş: İşlem sonrası ertesigün yıkanabilir. İşlem yerinde lokal hematom yoksa 1. günde ayağa kalkabilir İşlem yerinde hematom varsa şişlik geçene kadar (2 gün) yatak tkiti istirahati htiyapmalıdır Şişlik 2 günden fazla devam ediyorsa psödoanevrizma yönünden Doppler yaptırılmalıdır

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? İşe Dönüş: Stent takılmış hastalar efor kapasitesi uygunsa işlerine i erken dönebilirler. l (3 7 gün)

4. Stentli Hastayı takip ederken nelere dikkat edelim? Stent takılmış hastalar Manyetik Rezonans cihazına girebilir mi? Metal stent takılmış hastalar 2 haftadan sonra MR a girebilir

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? A) Beta bloker kullanan stabil anjinalı hastalarda sildenafil kesinlikle kullanılmamalıdır B) Akut miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda cinsel aktiviteden en az 3 ay kaçınılmalıdır C) Nitrat kullanan stabil anjinalı hastalarda sildenafil kullanılacaksa son nitrat dozundan en az 12 saat geçmiş olmalıdır D) Stabil anjinalı hastalarda cinsel aktiviteden 1 saat önce B Bloker kullanılması ilişkisırasında göğüs ağrısının çıkmasını engeller E) Hepsi

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? Koroner Arter Hastalarında görülen cinsel problemler: Cinsel aktivitenin kalp krizini tetikleyeceği endişesi KAH ın yarattığı depresyon ve isteksizlik Kullanılan ilaçların yan etkileri (B blokerler) KAH ile birlikte Erektil disfonksiyonun da sık görülmesi

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? Hastanın endişesinin giderilmesi: 2 kat merdiven çıkma 1km yi 20 dakika içinde yürüme 4 5 MET 5 MET Efor Testinde 2. evreyi tamamlama 6 MET Uzun süredir birlikte olduğu bir eşle ş yp yapılan cinsel aktivite Aşırı efor sarfedilen bir cinsel aktivite 3 MET 5 6 MET

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? GENEL ÖNERİLER: Olağan ğ dışı bir yerde & değişik ik partnerle yapılan ilişkilerden kaçın Cinsel ilişki sonrası görülen öül ani ölümlerin l %80 i evlilik dışı ilişkilerdir Aşırı efor sarf ettiren pozisyonlardan kaçın İlişkiden önce iyice dinlenmiş olmalı İlişkiden 3 saat önce aşırı yemek, egzersiz ve alkol alımından kaçınmalı

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? Akut MI geçirmiş hastalar: 3 6 hafta sonra Efor testi yaptır Test normal ise: 4 6. haftada cinsel aktiviteye başlayabilir bili

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? Stabil Anjina sı olan hastalar: İlişkiden 1 saat önce ek doz beta bloker veya İlişkiden 15 dakika önce sublingual l nitrat t almalı l

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? KAH + Erektil disfonksiyonuolanhastalar: olan Sildenafil (Viagra) Yarı ömrü: 4 6 saat Etki süresi: 12 16 saat Tadalafil (Cialis) Yarı ömrü: 18 saat Etki süresi: 36 saat

5. Koroner arter hastasına cinsel hayatları ile ilgili neler önerebiliriz? KAH + Erektil disfonksiyonu olan hastalar: Nitratların Sildenafil l ve birlikte lk kullanımı kontrendikedir: ciddi hipotansiyon riski!!!! Sildenafil (Viagra) Son nitrat dozundan en az 24 saat sonra alınmalıdır Sildenafil kullananbir hasta en az 24saat nitrat almamalıdır Tadalafil (Cialis) Son nitrat dozundan en az 24 saat sonra alınmalıdır Tadalafil kullanan bir hasta en az 48 saat nitrat almamalıdır

6. Aspirini hangi hastalara verelim? A. Koroner Anjiyografide non-kritik darlıklar saptanmış hastalarda da aspirin gerekli değildir. B. Daha önceden mide kanaması geçirmiş i bir hastada aspirin yerine clopidogrel tercih edilmelidir. C. Aspirin intoleransı olan bir hastada clopidogrel tercih edilebilir D. Aspirin kullanan koroner arter hastaları hiçbir Non-sterodidal Antinflamatuar t ilaç kullanmamalıdır. l E. Hepsi Doğru

6. Aspirini hangi hastalara verelim? Aspirin koroner arter hastalığının vazgeçilmez ilacıdır

6. Aspirini hangi hastalara verelim? Aspirin tüm koroner arter hastalarına verilmelidir!!! Non-Kritik koroner arter hastalığı olanlar Kararlı Anjina Kararsız Anjina MI geçirmekte olan ve geçirmiş hastalar Stent takılmış hastalar Koroner By-pass lı hastalar

6. Aspirini hangi hastalara verelim? Aspirinin kronik idame dozu: 75-150mg/gün dür < 75mg/gün: gg antitrombotik etki yetersiz > 150mg/gün: kanama riski artar

6. Aspirini hangi hastalara verelim? Aspirin: Çok ucuz Mukoza hasarına neden olur Dispepsi yapar (Aspirin İntoleransı) Clopidogrel Çok pahalı Mukoza hasarına neden olmaz Dispepsi yapmaz GİS kanaması yapabilir GİS kanaması yapabilir GİS kanaması riskinin aspirine göre biraz daha düşük olduğu bildirilmekle birlikte karşılaştırmalı ş ş çalışmalar ş ile üstünlüğü ispatlanmamıştır.

6. Aspirini hangi hastalara verelim? GİS İ kanaması öyküsü olan hastalarda PPİ İ ve H. Bakter Pylori eradikasyonu yapılırsa aspirine bağlı kanama riski azalır Yeni çalışmalarda: Ülserli koroner arter hastalarında Aspirin + PPİ kullanımının kanamayı önleme bakımından klopidogrelden üstün olduğu bulunmuştur.

6. Aspirini hangi hastalara verelim? Hasta aspirin intoleransı nedeniyle ASA kullanamıyorsa clopidogrele geçilmelidir

Aspirin ve NSAID lerin birlikte kullanımı: Selektif COX 2 inhibitörleri: Celecoxib: kardiyovasküler olayları artırdığını gösteren yayınlar var Non Selektif COX inhibitörleri: İbuprofen p & Naproxen: aspirinin antitrombositik etkisini azaltırlar İndomethasin? Diclofenac: Aspirinin antitrombositik etkisini azaltmaz

7. Koroner Arter Hastalarında başka hangi ilaçları kullanalım? Kamil Bey 56 yaşında Düz yolda 200 metre yürümekle anjinası oluyor Hipertansif, Sigara içiyor LDL: 98 EKO: EF %60 Anjiyo jy olmak istemiyor A. Beta-bloker, nitrat, AT-Blokeri, statin B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri C. Betabloker, Nitrat, ACE inhibitörü D. Betabloker, Nitrat, AT-Blokeri, Statin E. Betabloker, Nitrat, aldakton, statin

8. Koroner Arter Hastalarında hangi ilaçları kullanalım? Hüseyin Bey: 65 yaşında 5 yıl önce By pass geçirmiş Diabetik LDL: 122 EKO: EF %55 Hiçbir şikayeti yok A. Beta-bloker, nitrat, statin B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri C. Betabloker, ACE inhibitörü, statin D. Betabloker, nitrat, ACE inhibitörü E. ACE inhibitörü, statin

9. Koroner Arter Hastalarında hangi ilaçları kullanalım? Emine Hanım 66 yaşında 2 yıl önce Anterior MI geçirmiş LDL: 135 EKO: EF % 38 Efor dispnesi var, göğüs ağrısı yok A. Beta-bloker, nitrat, ACE inhibitörü, statin B. Nitrat, ACE-inhibitörü, kalsiyum kanal blokeri C. Betabloker, Nitrat, ACE inhibitörü, statin D. Betabloker, ACE inhibitörü, Aldakton, statin E. Betabloker, nitrat, aldakton, statin

10. Koroner Arter Hastalarında hangi ilaçları kullanalım? Ahmet Bey 57 yaşında Hipertansif Ciddi KOAH hastası LDL: 142 2 kat merdiven çıkmakla anjinası oluyor A. Beta-bloker, nitrat, ACE inhibitörü, statin B. Amilodipin, Nitrat, ACE inhibitörü, statin C. Nitrat, ACE inhibitörü, statin D. Diltiazem, Nitrat, AT-Blokeri E. Diltiazem, Nitrat, ACE-inhibitörü, statin

11. Grip aşısı hangihastalarda hastalarda gereklidir? A. Sistolik fonksiyonları bozulmuş olan Koroner stentli hastalarda B. Sistolik fonksiyonları bozulmamış Koroner stentli hastalarda C. Koroner Bypass lı hastalarda D. Akut miyokard enfarktüsü geçirmiş hastalarda E. Hepsi

11. Grip aşısı hangihastalarda hastalarda gereklidir? I IIa IIb III Kardiyovasküler hastalığı olan tüm hastaların yıllık grip aşısı yapılmalıdır.