T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ BĠYOKĠMYA ANA BĠLĠM DALI

T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ BĠYOKĠMYA ANA BĠLĠM DALI HĠPERLĠPĠDEMĠDE SERUM ADĠPONEKTĠN DÜZEYLERĠ ĠLE OKSĠDATĠF STRES ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ YÜKSEK LĠSANS TEZĠ BĠYOLOG HANDE BAYAMLIOĞLU Tez DanıĢmanı Doç. Dr. Aymelek GÖNENÇ ANKARA ġubat 2012

T.C. GAZĠ ÜNĠVERSĠTESĠ SAĞLIK BĠLĠMLERĠ ENSTĠTÜSÜ BĠYOKĠMYA ANA BĠLĠM DALI HĠPERLĠPĠDEMĠDE SERUM ADĠPONEKTĠN DÜZEYLERĠ ĠLE OKSĠDATĠF STRES ARASINDAKĠ ĠLĠġKĠNĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ YÜKSEK LĠSANS TEZĠ BĠYOLOG HANDE BAYAMLIOĞLU Tez DanıĢmanı Doç. Dr. Aymelek GÖNENÇ Bu tez Gazi Üniversitesi Bilimsel AraĢtırma Projeleri tarafından 02/2010-38 proje numarası ile desteklenmiģtir. ANKARA ġubat 2012

ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa No KABUL VE ONAY... ı ĠÇĠNDEKĠLER... ıı KISALTMALAR ve SEMBOLLER... vıı ġekġller ve GRAFĠKLER DĠZĠNĠ... ıx TABLOLAR DĠZĠNĠ... x 1.GĠRĠġ... 1 2. GENEL BĠLGĠLER... 4 2.1. Kan Lipitleri... 4 2.1.1. Trigliseritler... 4 2.1.2. Fosfolipiter... 5 2.1.3. Kolesterol... 5 2.1.4. Serbest Yağ Asitleri... 8 2.2. Plazma Lipoproteinleri... 8 2.2.1. ġilomikronlar... 9 2.2.2. Çok DüĢük Dansiteli Lipoproteinler... 11 2.2.2.1. VLDL Biyosentezi ve Sekresyonu Artması... 12 2.2.3. DüĢük Dansiteli Lipoproteinler... 13 ii

2.2.3.1. LDL Katabolizması Azalması... 14 2.2.4. Ara Dansiteli Lipoproteinler (IDL)... 15 2.2.5. Yüksek Dansiteli Lipoprotein... 15 2.2.6. Lipoprotein Metabolizmasına Katılan Enzimler... 16 2.3. Hiperlipidemi... 18 2.3.1. Primer Hiperlipidemi... 20 2.3.1.1. Ailesel LPL Yetersizliği... 20 2.3.1.2. Ailesel ApoC-II Yetersizliği... 20 2.3.1.3. Ailesel HL Yetersizliği... 20 2.3.1.4. Ailesel Disbetalipoproteinemi... 21 2.3.1.5. Ailesel Defektif Apolipoprotein B-100... 21 2.3.1.6. Ailesel LCAT Eksikliği... 22 2.3.1.7. Ailesel CETP Eksikliği... 22 2.3.1.8. Ailesel Hipertrigliseridemi... 22 2.3.1.9. Ailesel Hiperkolesterolemi... 23 2.3.1.10. Ailesel Kombine Hiperlipidemi... 23 2.3.1.11. Poligenik Hiperkolesterolemi... 24 2.3.1.12. Tangier Hastalığı... 24 2.3.2. Sekonder Hiperlipidemi... 24 2.3.2.1. Diabetes Mellitus... 24 2.3.2.2. Obezite... 25 2.3.2.3. Hipotiroidizm... 26 2.3.2.4. Alkol... 26 iii

2.4. Adiponektin... 27 2.5. Serbest Radikaller... 30 2.5.1. Enzimatik Olmayan Antioksidanlar... 34 2.5.1.1. Ürik asit... 34 2.5.1.2. Askorbik asit... 34 2.5.1.3. Albümin... 34 2.5.1.4. E vitamini... 35 2.5.1.5. Karotenoidler... 35 2.5.1.6. Glutatyon... 36 2.5.2. Lipit Peroksidasyonu... 36 2.5.3. Protein Hasarı... 36 2.5.4. DNA Hasarı... 37 2.6. Protein Karbonilasyonu... 37 2.7. TNF-α... 39 2.8. IL-6... 41 3.GEREÇ VE YÖNTEM... 43 3.1. Kullanılan Araç ve Gereçler... 43 3.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler... 44 3.3. Hasta ve Kontrol Grubunun Nitelikleri... 44 3.4. Kan Örneklerinin Toplanması... 45 iv

3.5. Kullanılan Yöntemler... 48 3.5.1. Adiponektin Tayini... 48 3.5.1.1. Standart ÇalıĢma Çözeltilerinin Hazırlanması... 48 3.5.1.2. Yöntemin Gün Ġçi Tekrarlanabilirliği... 49 3.5.2. TAC Tayini... 51 3.5.2.1. ABTS Katyon Radikalinin Hazırlanması... 51 3.5.2.2. PBS nin Hazırlaması... 51 3.5.2.3. Standart ÇalıĢma Çözeltilerinin Hazırlanması... 52 3.5.2.4. Yöntemin Gün Ġçi ve Günler Arası Tekrarlanabilirliği... 53 3.5.2.5. Yöntemin Verimliliği... 54 3.5.3. Protein Karbonilasyonu Tayini... 55 3.5.3.1. Yöntemin Gün Ġçi Tekrarlanabilirliği... 57 3.5.4.TNF-α Tayini... 58 3.5.4.1. Standart ÇalıĢma Çözeltilerinin Hazırlanması... 58 3.5.4.2. Yöntemin Gün Ġçi Tekrarlanabilirliği... 60 3.5.5. IL-6 Tayini... 60 3.5.5.1. Standart ÇalıĢma Çözeltilerinin Hazırlanması... 61 v

3.5.5.2. Yöntemin Gün Ġçi Tekrarlanabilirliği... 61 3.6. Diğer Parametrelerin Tayin... 63 3.7. Kullanılan Ġstatistiksel Analiz Yöntemleri... 64 4. BULGULAR... 65 5. TARTIġMA ve SONUÇ... 119 6. ÖZET... 133 7. SUMMARY... 135 8. KAYNAKLAR... 137 9. ÖZGEÇMĠġ... 161 TEġEKKÜR... 162 vi

KISALTMALAR VE SEMBOLLER ABTS : 2,2,azino-bis (3-etil benzo-tiazolin-6-sulfonik asit) diamonyum tuzu ACAT: Açil-Koenzim A kolesterol Asil Transferaz AdipoR 1: Adiponektin reseptörü 1 AdipoR 2: Adiponektin reseptörü 2 CETP: Kolesteril Ester Transfer Proteini DA: DüzeltilmiĢ absorbans ELAM-1: Endotelyal lökosit adezyon molekülü HDL: Yüksek dansiteli lipoproteinler HDL-K: HDL kolesterol HL: Hepatik lipaz HMG-KoA : 3-Hidroksi-3-Metilglutaril KoA HRP : Horseradish peroksidaz ICAM-1: Intraselüler adezyon molekülü IDL: Orta dansitelil ipoproteinler IL-1: Interlökin-1 IL-6: Interlökin-6 K. B: Kan basıncı KKH : Koroner kalp hastalığı LCAT: Lesitin kolesterol açiltransferaz LDL: DüĢük dansiteli lipoproteinler LDL-K: LDL kolesterol vii

LPL : Lipoprotein lipaz MTP: Mikrozomal Trigliserid Transfer Protein PBS: Fosfat tampon çözeltisi TAC: Total antioksidan kapasite TK: Total kolesterol TNF-α : Tümör nekroz faktör-alfa Trolox: 6-hidroksi-2,5,7,8-tetrametilkroman-2karboksilik asit VLDL-K: VLDL kolesterol VLDL: Çok düģük dansiteli lipoproteinler VCAM-1: Vasküler hücre adezyon molekülü viii

ġekġller VE GRAFĠKLER DĠZĠNĠ ġekil 1. Kolesterol yapısı.... 6 ġekil 2. Kolesterol Biyosentezi.... 7 ġekil 3. ġilomikron metabolizması.... 10 ġekil 4. Reaktif oksijen radikallerinin iliģkili olduğu hastalıklar.... 32 ġekil 5. Protein karbonili oluģumuna yol açan radikal aracılı modifikasyon reaksiyonları... 39 Grafik 1. Adiponektin kalibrasyon grafiği.... 50 Grafik 2. TAC kalibrasyon grafiği.... 53 Grafik 3. TNF-alfa kalibrasyon grafiği.... 59 Grafik 4. IL-6 kalibrasyon grafiği.... 62 ix

TABLOLAR DĠZĠNĠ Tablo 1. Hasta ve Kontrol için anket formu.... 46 Tablo 2. Hasta ve Kontrol Grubunun Nitelikleri.... 47 Tablo 3. Adiponektin standartlarının konsantrasyonlara karģılık gelen absorbans değerleri... 49 Tablo 4. Adiponektin düzeylerinin tekrarlanabilirliği.... 50 Tablo 5. TAC standartlarının konsantrasyonlara karģılık gelen % inhibisyon değerleri... 52 Tablo 6. TAC düzeylerinin tekrarlanabilirliği.... 54 Tablo 7. TAC düzeylerinin günler arası tekrarlanabilirliği.... 55 Tablo 8. Protein karbonilasyonu düzeylerinin tekrarlanabilirliği.... 57 Tablo 9. TNF- α standartlarının konsantrasyonlara karģılık gelen absorbans değerleri.... 59 Tablo 10. TNF-α düzeylerinin tekrarlanabilirliği.... 60 Tablo 11. IL-6 Standartlarının konsantrasyonlara karģılık gelen absorbans değerleri.... 62 Tablo 12. IL-6 düzeylerinin tekrarlanabilirliği... 63 Tablo 13. Kontrol ve total hasta grubunun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC,TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 66 x

Tablo 14. Kontrol ve total hasta grubunun, T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST ve ALT düzeylerinin ve sistolik, diyastolik K.B nın karģılaģtırılması... 67 Tablo 15. Kontrol ile hiperlipidemik hasta grubunun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 68 Tablo 16. Kontrol ile hiperlipidemik hasta grubunun T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL- K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K. B nın karģılaģtırılması... 69 Tablo 17. Kontrol ile hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı grubun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 70 Tablo 18. Kontrol ile hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı olan grubunun T-K, HDL- K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K. B nın karģılaģtırılması... 71 Tablo 19. Kontrol ile damar tıkanıklığı olan grubun serum adiponektin, Protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 72 Tablo 20. Damar tıkanıklığı olan grup ile kontrol grubu T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 73 Tablo 21. Hiperlipidemili ve damar tıkanıklığı olan hasta grubu ile hiperlipidemi grubunun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 74 xi

Tablo 22. Hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı olan grup ile hiperlipidemi grubunun T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 75 Tablo 23. Hiperlipidemi ile damar tıkanıklığı olan grubun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 76 Tablo 24. Hiperlipidemik hasta grubu ile damar tıkanıklığı olan grubun T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 77 Tablo 25. Hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı olan grup ile damar tıkanıklığı olan grubun serum adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 78 Tablo 26. Hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı olan grup ile damar tıkanıklığı grubun T-K, HDL-K, LDL-K, VLDL-K, trigliserit, glukoz, AST, ALT düzeyleri ve sistolik, diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 79 Tablo 27. Hiperlipidemi ve damar tıkanıklığı olan hasta grubunda 1, 2 veya 3 damarı tıkanık olan hastaların, kontrol grubu ile serum adiponektin ve TAC düzeylerinin karģılaģtırması.... 80 Tablo 28. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması.... 81 Tablo 29. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması.... 81 Tablo 30. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum TAC Düzeylerinin karģılaģtırılması.... 81 xii

Tablo 31. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması.... 82 Tablo 32. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 82 Tablo 33. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 83 Tablo 34. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 83 Tablo 35. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum VLDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 83 Tablo 36. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması.... 84 Tablo 37. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 84 Tablo 38. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması.... 84 Tablo 39. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması.... 85 Tablo 40. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması.... 85 Tablo 41. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması... 85 xiii

Tablo 42. Cinsiyete göre kontrol ve total hasta grubunun diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 86 Tablo 43. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması.... 86 Tablo 44. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum TAC düzeylerinin karģılaģtırılması.... 87 Tablo 45. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması.... 87 Tablo 46. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması.... 87 Tablo 47. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 88 Tablo 48. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 89 Tablo 49. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 89 Tablo 50. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum VLDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 89 Tablo 51. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması.... 90 Tablo 52. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 90 xiv

Tablo 53. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması.... 90 Tablo 54. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması.... 91 Tablo 55. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması... 91 Tablo 56. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 91 Tablo 57. YaĢa göre kontrol ve total hasta grubunun diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 92 Tablo 58. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun serum TAC düzeylerinin karģılaģtırılması.... 92 Tablo 59. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması.... 93 Tablo 60. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması.... 93 Tablo 61. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta grubunun serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması.... 93 Tablo 62. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta grubunun serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 94 Tablo 63. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun Serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 94 xv

Tablo 64. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 95 Tablo 65. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve total hasta grubunun serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 95 Tablo 66. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki serum VLDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 95 Tablo 67. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması.... 96 Tablo 68. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması.... 96 Tablo 69. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması.... 96 Tablo 70. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması.... 97 Tablo 71. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 97 Tablo 72. Kuatelet Ġndeksine göre kontrol ve hasta gruplarındaki diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 97 Tablo 73. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması.... 98 Tablo 74. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TAC düzeylerinin karģılaģtırılması.... 98 xvi

Tablo 75. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması.... 99 Tablo 76. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması.... 99 Tablo 77. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 99 Tablo 78. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 100 Tablo 79. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 101 Tablo 80. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması.... 101 Tablo 81. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması.... 101 Tablo 82. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması... 102 Tablo 83. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum VLDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması... 102 Tablo 84. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması... 102 Tablo 85. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması.... 103 xvii

Tablo 86. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 103 Tablo 87. Sigara içme alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması... 103 Tablo 88. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TAC düzeylerinin karģılaģtırılması.... 104 Tablo 89. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması.... 104 Tablo 90. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması... 105 Tablo 91. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması... 105 Tablo 92. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 105 Tablo 93. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması... 106 Tablo 94. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 106 Tablo 95. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması... 107 Tablo 96. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması... 107 xviii

Tablo 97. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum VLDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 107 Tablo 98. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması... 108 Tablo 99. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması... 108 Tablo 100. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması... 108 Tablo 101. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 109 Tablo 102. Spor yapma alıģkanlığına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması.... 109 Tablo 103. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum adiponektin düzeylerinin karģılaģtırılması.... 110 Tablo 104. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TAC düzeylerinin karģılaģtırılması.... 110 Tablo 105. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum protein karbonilasyonu düzeylerinin karģılaģtırılması... 111 Tablo 106. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum TNF-α düzeylerinin karģılaģtırılması... 111 Tablo 107. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum IL-6 düzeylerinin karģılaģtırılması.... 111 xix

Tablo 108. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum T-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 112 Tablo 109. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum LDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 112 Tablo 110. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum VLDL-K-K düzeylerinin karģılaģtırılması.... 113 Tablo 111. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum trigliserit düzeylerinin karģılaģtırılması... 113 Tablo 112. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum HDL-K düzeylerinin karģılaģtırılması... 113 Tablo 113. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum glukoz düzeylerinin karģılaģtırılması... 114 Tablo 114. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum AST düzeylerinin karģılaģtırılması... 114 Tablo 115. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki serum ALT düzeylerinin karģılaģtırılması.... 114 Tablo 116. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki sistolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması... 115 Tablo 117. Diyetsel yağ kullanma alıģkanlıklarına göre kontrol ve total hasta gruplarındaki diyastolik K.B değerlerinin karģılaģtırılması... 115 Tablo 118. Kontrol grubu, total hasta, hiperlipidemi, hiperlipidemi beraberinde damar tıkanıklığı olan grup ile damar tıkanıklığı olan gruplarında serum adiponektin,protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeyleri arasındaki korelasyon... 116 xx

Tablo 119. Kontrol grubunda adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF-α ve IL-6 düzeyleri ile dolaģımda bulunan lipit düzeyleri arasındaki Korelasyon... 117 Tablo 120. Total hasta grubunda adiponektin, protein karbonilasyonu, TAC, TNF α ve IL-6 düzeyleri ile dolaģımda bulunan lipid düzeyleri arasındaki Korelasyon... 118 xxi

1. GĠRĠġ Hiperlipidemi populasyonun yaklaģık %5 ini etkileyen yaygın bir hastalıktır. Serumda yüksek lipit miktarı ile insanlarda koroner kalp hastalıkları ve ateroskleroz arasında bir iliģki olduğu gösterilmiģtir 1,2. Hiperlipidemi lipit metabolizmasının primer bozukluğu Ģeklinde veya sekonder bozukluklara bağlı olarak görülebilmektedir. Primer bozukluklar tek baģına hiperkolesterolemi ve hipertrigliseridemi veya hiperkolesterolemi ile birlikte hipertrigliseridemi ve HDL kolesterol düģüklüğü Ģeklinde seyredebilmektedir 3. Sekonder bozukluklar ise obezite, Diabetes Mellitus, hipotiroidizm ve alkol kullanımı sonucunda görülebilmektedir 4. Yağ dokusu vücuttaki en büyük enerji deposudur. Son yıllarda yapılan çalıģmalar sonucunda yağ dokusunun sadece bir enerji deposu değil, aynı zamanda aktif endokrin bir organ olduğunu göstermiģtir. Yağ dokusu adipositokin adı verilen biyolojik olarak aktif birçok molekül üretmektedir 5. Bu moleküllerden biri olan adiponektin, adipoz dokuda glukoz homeostazına, lipit metabolizmasına ve vasküler biyolojiye etki etmektedir 6. Yapılan çalıģmalar adiponektinin serum lipit düzeylerini değiģtirdiğini göstermektedir 7,8. Birçok farklı bileģik adiponektin genini doğrudan etkilerken, oksidatif stres gibi hücresel olaylar da adiponektinin düzenlenmesine katkıda bulunmaktadır 9,10. Adipoz doku ürünleri olan TNF-α ve IL-6 normal hücre fizyolojisinin korunmasında birçok fonksiyona sahip olmaları yanında proinflamatuvar özelliği de sahip olan proteinlerdir. Klinik araģtırmalar 1

inflamasyon ile lipit metabolizması arasında bir iliģki olduğunu göstermektedir 11,12. Dislipidemisi olan hastalarda plazma TNF-α ve IL-6 düzeylerinde önemli değiģiklikler olduğu bildirilmektedir 13, 14. Serbest radikallerin biyolojik reaksiyonlarda önemli iģlevler üstlenmesinin yanında birçok hastalığın patogenezinde de etken oldukları bilinmektedir. DeğiĢik patolojilere yol açan serbest radikaller, normal hücresel biyolojik olaylar sırasında veya inflamasyon hücreleri tarafından üretilmektedir 15. Hedef moleküllerden elektron alma yetenekleri nedeniyle oksidanlar bu hedef yapının yapısını ve/veya fonksiyonunu değiģtirebilir, bu Ģekilde değiģik enzimatik olayları etkileyerek hücre hasarı yapabilirler 16. Serbest radikaller ile hastalıklar arasındaki iliģki, oksidan antioksidan arasındaki dengeye bağlıdır. Vücutta serbest radikallerin artması veya antioksidanların azalması sonucu oksidatif stres meydana gelmekte, normal biyolojik makromoleküllerle etkileģim kolaylaģmaktadır. Bu etkileģme kritik moleküllerde ve yeterli Ģiddette oluģtuğunda doku harabiyetine neden olmaktadır. Serbest radikallerin bu özelliklerinden dolayı hiperlipidemi, ateroskleroz, diabetes mellitus, kanser, yaģlanma gibi birçok hastalıkta rol oynadığı düģünülmektedir 17. Hiperlipidemi ve aterosklerozda serbest radikal aracılıklı değiģikliklerin meydana geldiğine dair literatürler mevcuttur 18. Protein karbonilleri aminoasit yan zincirlerinin oksidasyonuyla meydana gelmektedir. Oksidatif stres parametrelerinden olan protein karbonilasyonu, protein oksidasyonunun derecesini gösteren bir belirteç olarak kullanılmaktadır 19. Proteinlerin karbonilasyonu protein 2

fonksiyonunda kayba doğru ilerleyen dönüģümsüz oksidatif hasar olarak tanımlanmaktadır. Hiperkolesterolemide artan serbest radikal üretimine bağlı olarak plazma protein karbonil konsantrasyonunda değiģiklik olduğu bildirilmektedir 20, 21. Toksik reaktif oksijen türlerine karģı organizmanın antioksidan savunma sistemi bulunmaktadır 22. Superoksit dismutaz, katalaz ve glutatyon peroksidaz gibi antioksidan enzimler intraselüler korumayı sağlarken; α-tokoferol, askorbik asit, β-karoten, glutatyon ve ürik asit gibi antioksidan moleküller ekstraselüler savunmada yer alır. Yapılan çalıģmalar hiperlipidemide bozulan antioksidan savunma sistemi olduğunu göstermektedir 23,24. ÇalıĢmamızda yeni hiperlipidemi teģhisi konmuģ hastalarda lipit metabolizmasını kontrol eden antiinflamatuvar ve antiaterojenik özellik gösteren adiponektin, adiponektinle iliģkili olarak oksidatif stres markerleri olan protein karbonilasyonu ve total antioksidan kapasite, proinflamatuvar sitokinler olarak TNF-α ve IL-6 düzeylerinin ölçümü ve sağlıklı bireylerle karģılaģtırması yapılmıģtır. Hiperlipidemik hastalarda yaģ, cinsiyet, kuatelet indeksi, diyetsel yağ tüketimi, sigara kullanımı ve fiziksel aktivite faktörlerinin ölçülen parametreler üzerine olan etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıģtır. 3

2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. Kan Lipitleri Lipitler, insan hücrelerinin ve plazma lipoproteinlerinin önemli yapısal ve düzenleyici bileģenleridir. Fizyolojik olarak lipitler, basit yapılı veya bunların kovalent bağlanması sonucunda kompleks yapılı olabilmektedirler. Ġnsan plazmasında bulunan baģlıca lipitler trigliseritler, fosfolipitler, kolesterol ve esterleridir 25,26. 2.1.1. Trigliseritler Trigliserit, gliserol ve buna bağlı üç yağ asidinden oluģur. Yağ asitleri doymuģ, tekli doymamıģ veya çoklu doymamıģ olabilir. Birçok hidrofobik yağ gibi trigliseritlerin büyük miktarı da proteinle sarılı olan ve suda çözünebilen lipoproteinlerle taģınır 27. Ġki yağ asidi ile esterleģmiģ gliserol diaçilgliserol oluģtururken, bir yağ asidi ile esterleģmesi monoaçilgliserol oluģturur. Trigliseritler vücutta en çok bulunan kompleks lipitlerdir ve yağ asidinin depolanma Ģekli olarak görev alırlar. Trigliseridler yağ dokusunda büyük lipit damlacıkları olarak depo edilir. Ayrıca trigliseritten zengin lipoproteinler olan Ģilomikron ve VLDL içinde yapı taģı olarak da bulunurlar. Lipoproteinler içinde veya adipoz dokuda lipit dokusu olarak bulunan trigliseritler hidrolize edilerek yağ asitlerine dönüģtürülüp, enerji sağlamak üzere vücutta kullanılırlar 28. 4

2.1.2. Fosfolipitler Fosfolipitler yapısal olarak trigliseritlere benzerler. Trigliseritlerdeki gliserolün 3. karbonundaki yağ asiti bir fosfat ve ilaveten alkol gibi bir polar grupla yer değiģtirilmiģtir. Bu yapı molekülde polar olan ve olmayan Ģeklinde iki farklı bölümün varlığına yol açar, böylece fosfolipitler deterjan benzeri özellik kazanırlar. Bu özellik dolayısıyla fosfolipitler kandaki hidrofobik lipitleri stabilize etmede anahtar rolü oynarlar ve ayrıca hücre zarlarının ana lipit içeriğini oluģtururlar. Fosfolipitler akciğer sürfaktan maddenin ana bileģeni ve safranın esas komponentidir 29. 2.1.3. Kolesterol Ġnsan ve hayvan dokularında bulunan temel steroldür. Amfipatik yapıya sahip olan kolesterol, polar bir baģ ve apolar hidrokarbon gövdeden oluģmuģtur. Kolesterolün polar baģındaki 3. karbondaki -OH grubu 5. ve 6. karbonları arasındaki çift bağ, kolesterolün reaktif kısımlarıdır (ġekil 1). Kolesterol 3. karbonundaki OH grubu esansiyel yağ asitleri özellikle linoleik asit ile esterleģir. Bu esterleģmeyi lesitin kolesterol açiltransferaz (LCAT) enzimi katalizler. Besinlerle alınan kolesterol bağırsak mukoza hücreleri, karaciğer ve böbrek korteksinde esterleģir. Plazma ve intra sellüler membranların baģlıca bileģenleri olan kolesterol, organizmada karaciğer, safra, bağırsak mukozası, beyin, sinir dokusu, deri ve plazmada bulunur. Kolesterolün suda eriyebilirliği çok düģük olup, 25 0 C de yaklaģık 0.2 mg/ml veya 4.7 mm dır. Sağlıklı kiģilerde total kolesterolün (T-K) plazma düzeyi 150-200 mg/100ml dir. Plazmada T-K ün 3/4 ü ester, 1/4 ü ise serbest Ģekilde bulunur. 5

Membranlarda önemli kısmı serbest kolesterol halinde bulunur. Plazmadaki kolesterolün büyük bir kısmı lipoproteinlerle taģınır ve bu nedenle protein bulunmayan vücut sıvılarında bulunmaz 30. ġekil 1. Kolesterol yapısı. Vücutta bulunan kolesterol iki kaynaktan gelmektedir; ya gıdayla birlikte alınmaktadır veya vücutta sentez edilmektedir. Vücutta sentezlenen kolesterolün %90 kadarı karaciğerde ve bağırsakta sentezlenir. Gıda ile alınan kolesterolün tamamı et, süt, yumurta gibi hayvansal ürün kaynaklıdır. Gıda içindeki bitkisel ürünler kolesterol içermez 31. Kolesterol sentezi için asetil KoA baģlangıç substratıdır. 2 molekül asetil KoA birleģerek asetoasetil KoA yı oluģturur. Üçüncü asetil KoA molekülü yapıya kondanse olarak 3-Hidroksi-3-Metilglutaril KoA (HMG-KoA) meydana gelir. HMG-KoA maddesi HMG-KoA redüktaz enzimi ile mevalonik aside dönüģür. Mevalonik asit birçok reaksiyon sonrasında kolesterole dönüģür (ġekil 2). Hücre içinde kolesterol miktarı arttıkça HMG-KoA redüktaz enzimi üzerinde negatif feedback oluģur ve HMG-KoA redüktaz aktivitesi düģerek kolesterol sentezi azalır 31. 6

Asetil KoA Asetoasetil KoA HMG-KoA Mevalonik asit Ġzopentenil pirofosfat Geranil pirofosfat Farnesil pirofosfat Kolesterol ġekil 2. Kolesterol Biyosentezi. Kolesterol vücutta parçalanarak elimine edilemeyen bileģiklerden biridir ve kullanım dıģında sadece karaciğer yoluyla atılabilir. Karaciğerden kolesterol ya doğrudan bağırsağa itrah edilir veya safra asitlerine çevrilerek safra ile bağırsağa atılır 33. Bağırsağa doğrudan atılan kolesterolün yarısı yeniden absorbe olarak dolaģıma girerken, diğer yarısı dıģkıyla atılır. Safra asitleri içinde barsağa atılan kolesterolün %97 si bağırsaklardan geri absorbe edilir, portal sisteme girer ve karaciğer tarafından tutulur. Absorbe edilen kolesterol ve safra asitleri karaciğerde kolesterol ve safra asidi üretimini etkiler. Safra asitlerinin geri alınımı azaltılarak safra asidi kaybı sağlanırsa, karaciğerde safra asidi yapımı ve kolesterol kullanımı artar, böylece plazma kolesterol düzeyinde azalma olur 34. 7

2.1.4. Serbest Yağ Asitleri Plazmadaki serbest yağ asitleri triaçilgliserolün yağ dokusunda lipolize uğramasından veya plazma triaçilgliserollerinin dokular tarafından yakalanması sırasında lipoprotein lipaz (LPL) etkisinde kalmasından meydana gelir. Çok etkili bir çözülme yardımcısı olan serum albüminle birleģmiģ haldedir ve plazma deriģimi 0.1-2.00 µeq/ml arasında bulunur. Bunlar yağ dokusunda bulunan palmitik, stearik, oleik, palmitoleik ve linoleik gibi uzun zincirli yağ asitleri ile diğer çoğul doymamıģ asitlerinden ve az miktarda diğer uzun zincirli yağ asitlerinden oluģur. Tam toklukta serbest yağ asitleri düģük düzeyde bulunurken, emilim sonrası dönemde yaklaģık 0.5 µeq/ml ye yükselmekte ve tam açlıkta 0.7-0.8 µeq/ml arasındaki düzeylerdedir. Serbest yağ asitlerinin kandan çekilmesi son derece hızlıdır. Alınanın bir kısmı okside edilir ve açlıktaki enerji gereksiniminin %25-50 sini sağlar. Arta kalan kısım ise esterleģir. Açlıkta serbest yağ asitlerinin oksidasyonuyla izlenebilenden çok daha fazla miktarda yağ oksitlenir. Bu farkın nedeni plazmadan gelen veya dokuda bulunan esterleģmiģ lipitlerin oksidasyona uğratılmasıdır. Bu son bölümün kas hücrelerinde önemli miktarda lipit depolarının bulunması nedeniyle, özellikle kalp ve iskelet kasında görüldüğü düģünülmektedir. Serbest yağ asitlerinin dönüģümü, serbest yağ asit deriģimi ile doğru orantılıdır. Yani yağ dokusu tarafından serbest yağ asidi üretilme hızı, plazmadaki serbest yağ asit deriģimini denetlemekte, bu ise diğer dokular tarafından serbest yağ asidi yakalanma hızını belirlemektedir 35. 8

2.2. Plazma Lipoproteinleri Plazma lipoproteinleri lipit ve proteinden oluģan kompleks moleküllerdir ve genellikle suda çözünmeyen kolesterol, trigliserit gibi makromoleküllerin kandaki taģınma formlarıdır 25,36. Serbest kolesterol hariç lipoprotein lipitleri daima kompleks moleküllerdir; kolesterol esteri, trigliserit ve fosfolipit içerirler. Uygulama anlamında lipoproteinler yoğunluklarına ve elektroforetik hareketliliklerine göre sınıflandırılmaktadırlar 25. Protein bileģenleri apolipoproteinlerdir. Apolipoproteinler, aynı zamanda, çoğunlukla reseptör bağlama bölgeleri içeren, yapısal proteinler veya diğer apolipoproteinlerin reseptörlere bağlanmasını modifiye eden proteinlerdir. Bu nedenle bazı apolipoproteinlerin görevleri, lipoproteinleri bazı özel dokulara yönlendirmektir. Lipoproteinler vitaminler gibi vücut içine dağılmıģ olan, baģka bazı yağda çözünen maddeleri de içerirler 37. Yoğunluklarındaki azalma sırasına göre lipoproteinler; yüksek dansiteli lipoproteinler (HDL), düģük dansiteli lipoproteinler (LDL), orta dansiteli lipoproteinler (IDL), çok düģük dansiteli lipoproteinler (VLDL) ve oral yağ yüklemesinden sonra plazmada ortaya çıkan bir trigliserit olan Ģilomikronlardır 25. 2.2.1. ġilomikronlar ġilomikronlar, plazma lipoproteinleri arasında yoğunluk olarak en küçük (< 0.95 g/ml), boyut olarak en büyük (>1000 A o ) lipoprotein grubunu oluģtururlar 36. A-I, B, C-I, C-II, C-III ve E apolipoproteinlerine sahiptir. Bağırsak hücrelerindeki golgi cisimciğinden sentezlenirler ve diğer lipoproteinlerden daha hızlı metabolize olurlar 38. Yapıda bulunan trigliserit ana komponent olup Ģilomikronların yaklaģık %86 sını oluģturur. Primer görevi ekzojen lipitlerin bağırsaklardan hücrelere taģınmasıdır 36 Ġlk önce villüslerdeki lakteallere girerler, oradan 9

da toraksta bulunan torasik duktus aracılığıyla dolaģıma katılmak için lenfatik dolaģıma dahil olurlar (ġekil 3). Yağ absorpsiyonu genellikle besinin alınmasından sonraki birkaç saat içinde tamamlanır ve Ģilomikron konsantrasyonları bu dönem içinde dalgalanmalar gösterir. Sağlıklı ve normal kilodaki insanlarda minimal olsa da, Ģilomikronlar, postprandial trigliserit artıģından sorumludurlar 37. ġekil 3. ġilomikron metabolizması. ġilomikrondaki trigliserit bileģeni LPL tarafından alınır. Bu enzim, iskelet kası, kardiyak kas, yağ dokusu ve emzirenlerde meme dokusu gibi, enerji kaynağı veya depolama için yüksek miktarda trigliseritlere ihtiyaç duyan dokulardaki vasküler endotelde bulunur 37. DolaĢıma giren Ģilomikronlar endotele bağlı LPL ile etkileģir ve Ģilomikron içindeki trigliseritler LPL ile hızlıca hidrolize edilerek serbest yağ asitleri 10

ortaya çıkar. Geriye trigliserit yönünden az, kolesterol yönünden zengin özellikte Ģilomikron kalıntısı kalır. ġilomikron kalıntısı kandan karaciğerin yüzeyindeki spesifik reseptörleri tarafından temizlenir. DolaĢıma giren serbest yağ asitlerinin önemli kısmı adipoz dokuya girerek trigliseritlere dönüģür ve depo edilir. Bir kısmı ise periferal dokuya girerek enerji kaynağı olarak kullanılmak üzere okside edilirken, kalanı VLDL sentezinde kullanılmak üzere karaciğer hücresine döner 39,40. 2.2.2. Çok DüĢük Dansiteli Lipoproteinler VLDL, yapı ve kompozisyon olarak Ģilomikronlara benzemekle birlikte trigliserit içeriğinin daha az, kolesterol, fosfolipit ve protein içeriğinin daha fazla olması ile Ģilomikronlardan ayrılır 26. VLDL ler, plazma santrifüj edildiğinde d<1.006 g/ml de yüzen 300-700-A o çapında partiküllerdir 36. VLDL partikülleri endojen trigliserit taģıyan, karaciğerde sentez ve sekrete edilen majör lipoproteinlerdir. VLDL partiküllerinin %85-90 kadarını lipit ve %10-15 kadarını protein oluģturur. Yapısında esas olarak karaciğer kaynaklı Apo B-100 içerir, ayrıca az miktarda Apo E ve Apo C içerirler 41. VLDL salınımı, lipit sentezini tetikleyen plazma serbest yağ asitlerinin miktarı tarafından yönlendirilmektedir. Klinik anlamda bu durum tip 2 diyabette ve plazma yağ asidi miktarının yüksek olduğu diğer metabolik durumlarda görülmektedir; plazma yağ asidi düzeyinin yüksek olması hepatik atılım hızını, bunu izleyen esterifikasyonu ve hipertrigliseridemi olasılığını artırmaktadır 25. Trigliseritler, devamlı olarak karaciğer yağ asitlerinden günde 40-100 gr kadar sentezlenir. Yağ asitlerinin birçoğu enerji ihtiyacı için karaciğerde oksidasyona uğrar. Trigliseritlerin geniģ bir kısmı ise esterifikasyonu önlemek için karaciğerden salgılanmaktadırlar. Bu yol 11

VLDL ile olmaktadır. HDL nin Apo C yi VLDL ye vermesinden sonra, VLDL ekstrahepatik kapiller LPL ile etkileģime girerek serbest yağ asitlerine çevrilir. Bu arada HDL den alınan Apo C, HDL ye geri verilir. VLDL artıkları ise karaciğerde Apo E reseptörleri vasıtasıyla hepatik lizozomlara alınır ve safra ile atılır. Ġnsanda VLDL yıkımı sırasında LDL ye geçiģ IDL yoluyla olmaktadır. Fakat IDL nispeten kısa ömürlüdür. ApoE ve C nin ayrılmasından sonra VLDL, IDL ye ve daha sonra LDL ye dönüģür. Bu sırada IDL, hepatik LDL ile etkileģime girerek serbest yağ asitlerine çevrilir. Ekstrahepatik dokular tarafından hidrolize edilen VLDL nin yıkımı sırasında Apo B normal olarak kalırken, Apo C nin %90 ından fazlası HDL ye tekrar transfer olur. HDL, Apo C ve esterleģmemiģ kolesterol için reseptör görevi yapmaktadır. Apo C, HDL den yeni sentezlenen Ģilomikronlara veya VLDL ye geçerek yeni bir siklus oluģturur 38. VLDL dolaģımdaki LDL nin bir öncüsüdür 36. 2.2.2.1. VLDL Biyosentezi ve Sekresyonu Artması Gıda ile çok miktarda yağ asidi alınması veya adipoz dokudan serbest yağ asidi mobilizasyonunun artmasına bağlı olarak karaciğere çok miktarda serbest yağ asidi gelmesi, VLDL biyosentezi ve sekresyonunu artırır. Plazma trigliserit düzeyi yüksek olanlarda küçük ve yoğun LDL partikülü konsantrasyonu artar. Küçük ve yoğun LDL içerisinde Apo B oranı daha fazladır ve büyük gevģek LDL partikülüne göre küçük ve yoğun LDL partiküllerinin LDL reseptörüne bağlanma afinitesi daha düģüktür. Bu nedenle küçük ve yoğun LDL plazmada daha uzun süre kalır 42,43. 12

2.2.3. DüĢük Dansiteli Lipoproteinler YaklaĢık olarak 200 A o çapa sahip olan LDL nin yoğunluğu 1.019 ile 1.063 g/ml arasındadır. LDL %75 oranında lipit içerir. Kolesterol baskın olan lipit grubundadır. Öncelikli görevi kolesterolü karaciğerden periferik dokulara taģımaktır. Plazmadaki LDL nin büyük çoğunluğunun VLDL nin bir katabolizma ürünü olduğu düģünülmektedir. ApoB-100 LDL deki tek apolipoproteindir. Plazmadan LDL nin uzaklaģtırılması büyük oranda hepatositlerce gerçekleģtirilir. Plazmadaki LDL nin LDL reseptörü aracılığıyla özellikle karaciğer tarafından uzaklaģtırılmasında yapıdaki ApoB-100 ve hücre yüzeyindeki reseptör sayısı etkilidir. LDL bilinen en aterojenik faktördür. Kandaki konsantrasyonun yükselmesi insanlarda aterosklerozun bir habercisi olarak kabul edilmektedir 36. Vücuttaki LDL nin kalp hastalıklarına etkisi sadece miktarıyla değil, kalitesiyle de belirlenmektedir. LDL nin tipik LDL den daha küçük ve daha yoğun olan alt tipinin kardiyovasküler hastalık için bir risk faktörü olduğu ve ateroskleroz riskini artırabileceği belirtilmektedir 44. Hücre içinde yeterince kolesterol biriktiğinde hücre yüzeyindeki LDL reseptör sayısı azalarak, hücre içine daha fazla LDL giriģi önlenir ve hücre içi kolesterol sentezi azalır. Böylece hücre içinde belki de toksik olabilecek kolesterol birikimi önlenmiģ olur. LDL reseptörü insülin ve tiroid hormonu ile stimüle olmaktadır. Plazma LDL düzeyi, VLDL biyosentezi ve sekresyonunun artması veya LDL katabolizmasının azalması ile yükselir 42. 13

2.2.3.1. LDL Katabolizması Azalması 1) Hepatik ve ekstrahepatik dokularda LDL reseptörü sayısının azalması halinde LDL katabolizması azalır. Hücrelerde metabolik ihtiyaçtan fazla kolesterol bulunması ve gıda ile doymuģ yağ ve kolesterolün fazla alınması sonucu hücre zarında LDL reseptörü sayısı azalır (Down regulation). 2) LDL reseptörüne yüksek afinite gösteren, Apo E içeren lipoproteinlerin artması plazma LDL düzeyinde artıģa neden olur. LDL nin LDL reseptörü tarafından tutulması ve alınması Apo B-100 aracılıklıdır ve Apo B-100 ün LDL reseptörüne afinitesi Apo E ye göre daha düģüktür. Apo E içeren lipoproteinlerin LDL reseptörüne afinitesi Apo B-100 içeren lipoproteinlere göre 20 kat daha fazladır. Eğer ortamda Apo E içeren çok miktarda kalıntı, VLDL ve IDL varsa, bu lipoproteinler LDL ile LDL reseptörüne bağlanmada yarıģı kazanır ve LDL alınımı azalarak LDL nin plazmadan temizlenmesi gecikir ve plazma LDL düzeyi artar. 3) ApoB-100 ile bağlanma defekti olan LDL reseptörünün varlığı da plazma LDL düzeyini artırır. Bu durumda LDL nin ApoB-100 yardımıyla reseptöre bağlanması bozulur ve LDL nin plazmadan temizlenmesi gecikerek LDL yüzeyi artar. 4) Defektif yapıda ApoB-100 içeren LDL partikülü LDL reseptörüne bağlanamaz ve sonuçta LDL düzeyi artar 45. 14

2.2.4. Ara Dansiteli Lipoproteinler (IDL) Plazmada düģük konsantrasyonlarda bulunur ve dansitesi VLDL ile LDL dansitesi arasındadır. BaĢlıca apolipoproteinleri Apo B-100 ve Apo E olup, Apo C içermez. IDL lipazlar etkisiyle VLDL katabolizması sonucu oluģur, LDL nin yapı taģıdır. IDL partikülleri kolesterolden zengin olduğundan ve partikül baģına daha fazla kolesterol içerdiğinden aterojenik kabul edilir 30,46. 2.2.5. Yüksek Dansiteli Lipoprotein HDL lipoproteinler içerisinde yoğunluk olarak en fazla (d= 1.063-1.21 g/ml), çap olarak en küçük olan (70-120 A o ) partiküllerdir. Apo A-I ve Apo A-II HDL deki ana apolipoproteinler olup, bir HDL partikülünün %50 sini oluģtururlar. HDL nin baģlıca görevi kolesterolü periferal hücrelerden karaciğere taģımaktır. HDL yoğunlukları dikkate alınarak HDL 1 (1.050-1.063 g/ml), HDL 2 (1.063-1.2 g/ml) ve HDL 3 (1.12-1.21 g/ml) olmak üzere üç sınıfa ayrılır. HDL 1 yaklaģık total plazma Apo E sinin %50 sine sahiptir 36. Serum kolesterolünün 2/3 ü ile 4/5 i LDL içindedir. Küçük bir miktar VLDL içindedir, ama geri kalanın çoğu HDL içindedir. HDL, dokulardan fazla kolesterolü alır ve kolesterol HDL den karaciğere veya VLDL gibi diğer lipoprotinlere taģınır 37. HDL ile koroner kalp hastalığı (KKH) arasında negatif korelasyon vardır. Plazmadaki HDL seviyesinin belirlenmesinde, HDL ve LPL apolipoproteinlerinin katabolizması iki önemli metabolik faktördür. 15

Ekstraselüler proteoglukagon bağlı bir enzim olan LPL, trigliseritleri Ģilomikron ve VLDL ye hidrolize etmektedir. Sonuç olarak LPL ile plazma trigliserit düzeyi birbiriyle ters yönde iliģkilidir 47. Yüksek HDL düzeylerinin KKH insidansını düģürdüğü, düģük HDL nin yüksek KKH insidansına neden olduğunu gösteren birçok çalıģma vardır 48,49. Bu koruyucu mekanizmanın HDL nin ters yönlü kolesterol transportu ile iliģkili olabileceği bildirilmiģtir. Dokulardan kolesterol çıkıģını sağlaması, oksidasyon ve itrah için karaciğere kolesterol taģıması nedeniyle HDL antiaterojenik olarak kabul edilmektedir. Aynı zamanda HDL nin, LDL yi aterojenik oksidatif modifikasyona karģı koruduğu da gösterilmiģtir 50. HDL kolesterol seviyeleri hipertrigliseridemilerde çoğunlukla düģüktür. Bu kısmen HDL den kolesterolün karaciğer yerine dolaģımdaki trigliseritten zengin lipoprotein havuzuna yüksek geçiģ oranına bağlıdır. Bu geçiģ Kolesteril Ester Transfer Proteini (CETP) tarafından sağlanır. Kolesterolün benzer bir hareketi, LDL den tekrar VLDL ye yine CETP ile sağlanır. Bu geçiģin oranı aynı Ģekilde hipertrigliseridemilerde artmıģtır 37. 2.2.6. Lipoprotein Metabolizmasına Katılan Enzimler Lesitin Kolesterol Açil Transferaz (LCAT) enzimi plazmada serbest kolesterole lesitinden bir yağ asidi transfer ederek serbest kolesterolün esterleģmesini katalize etmektedir. Bu reaksiyon ters kolesterol transportu için önemlidir. CETP, lipoproteinler arasında kolesterol esteri ve trigliserid değiģimini katalize eden spesifik plazma lipit transfer proteinidir. 16

LPL büyük ve trigliseridden zengin lipoproteinlerdeki (baģlıca Ģilomikron ve VLDL) trigliseriti hidrolize eden aktif enzimdir ve özellikle Apo E içeren lipoproteinleri tercih etmektedir. LPL ile baģlayan hidroliz olayı lipoprotein partiküllerini LDL ye dönüģtüren ve HDL nin yeniden Ģekillenmesini sağlayan bir dönüģüm zincirini baģlatmaktadır. Hepatik Lipaz (HL), HDL nin ve Ģilomikron kalıntılarının komponenti olan fosfolipidin hidrolizini katalize eden ve fosfolipitlerin karaciğer tarafından alınımını baģlatan bir peptitdir. HL bir trigliserid hidrolazı ve fosfolipazıdır. Mikrozomal Trigliserid Transfer Protein (MTP), endoplazmik retikulumda hücre içindeki trigliserit, fosfolipit ve kolesterol esterini endoplazmik retikulum lümenine doğru taģıyan intrasellüler lipit değiģim proteinidir. Açil-Koenzim A kolesterol Asil Transferaz (ACAT), serbest kolesterole uzun zincirli yağ asidi transfer ederek kolesterol esteri oluģumunu kataliz etmektedir 28,51. 17

2.3. Hiperlipidemi Plazma lipit düzeyleri farklı populasyonlarda genetik veya gıda alınımına bağlı olarak değiģiklik göstermektedir. Total kolesterol düzeyi 240 mg/dl den yüksek ise yüksek kolesterol düzeyi olarak kabul edilir. Plazmadaki trigliserit düzeyinin 200 mg/dl den fazla olması hipertriglisedemi olarak tanımlanmaktadır 5. Yüksek LDL, düģük HDL, yüksek kolesterol düzeyleri, bilinmeyen polijenik etmenler, hipertansiyon gibi çeģitli risk etmenleri aterosklerozun oluģmasına neden olur. ArtmıĢ KKH riski ile birlikte olan dislipidemi genellikle LDL içinde taģınan kolesterolün plazma düzeyinin arttığı hiperkolesterolemidir 52,53. Kanda kolesterol düzeyi beslenme, stres ve endojen kolesterol sentez hızından etkilenir. Kolesterol ve doymuģ yağ içeriği yüksek gıda ile beslenme aterojenik lipoprotein oluģmasına neden olur 54. Risk faktörlerinden ilk etkilenen damar yapısı endoteldir. Normalde parlak, kaygan ve trombüs oluģumunu engelleyici özellikte olan endotel risk faktörlerinin etkisi ile kayganlık özelliğini kaybeder. YapıĢkan ve protrombik hale gelir. Risk faktörlerinin devam etmesi halinde plakta enflamasyon geliģir ve subendotelyal birikim giderek artar. Ġntimada biriken LDL-K inflamasyon yanıtı artırır. Okside LDL nin fosfolipit salınımı yolu ile endoteli aktive ettiği düģünülmektedir. Hemodinamik stres adezyon molekül birikimini artırarak olaya katkıda bulunur. Subendotelyal bölgede biriken monositler makrofaj hücresine dönüģürler, çöpçü reseptörleri eksprese ederek lipoproteinleri yutarlar. Kolesterol esterlerinin makrofajda birikimi ile köpük hücreleri meydana gelir. Makrofajlar bir yandan lipit biriktirirken öte yandan inflamatuvar mediyatörleri salmaya devam ederler. Aktive endotel hücrelerinden salınan makrofaj koloni stimüle eden faktör inflamasyon bölgesindeki makrofaj yığılımını artırır. Makrofaj koloni stimüle eden faktör aynı zamanda immün sistemi de uyarır. Ayrıca CD40 ligand 18

isimli proinflamatuvar sitokin progresyona katkıda bulunur. T lenfositleri intimada birikip proinflamatuvar sitokinleri salmaya devam ederler. Böylece aterom plağı giderek büyür. Okside LDL ve ısı Ģok proteini reseptörleri uyararak inflamasyonu artırır 35,55. Çok sayıda araģtırma KKH, kan kolesterolü, yağ ve özellikle doymuģ yağ tüketimi arasında bir iliģki bulunduğunu göstermiģtir. Ġnsan diyetinde et, süt ve bunların ürünleri, margarinler doymuģ yağların ana kaynağını oluģtururlar 30. DoymuĢ yağ asitleri kolesterol artıģına sebep olmaktadır 56. Hiperlipidemi primer ve sekonder olarak sınıflandırılır 57. EĢlik eden tıbbi bir sebebe bağlı olmayıp muhtemelen genetik geçiģ gösteren lipit bozuklukları primer lipit bozuklukları, eģlik eden bir takım diğer sebeplere bağlı olarak görülen lipit bozuklukları ise sekonder lipit bozuklukları Ģeklinde adlandırılır 4. Kalıtımla aktarıldığı düģünülen primer hiperlipidemiler ailesel LPL eksikliği, ailesel Apo CII eksikliği, ailesel HL eksikliği, ailesel disbetalipoproteinemi, ailesel defektif Apo B, ailesel LCAT eksikliği, ailesel CETP eksikliği, ailesel hipertrigliseridemi, ailesel hiperkolesterolemi, ailesel kombine hiperlipidemi, poligenik hiperkolesterolemi ve tangier hastalığıdır 4. 19

2.3.1. Primer Hiperlipidemi 2.3.1.1. Ailesel LPL Yetersizliği Genellikle çocukluk çağlarında hipertrigliseridemi ve Ģilomikronemi semptomları ile kendini gösteren kalıtımsal resesif bir bozukluktur. Ekstrahepatik LPL defekti sonucu Ģilomikron hidrolizi bozulur ve plazmada Ģilomikron birikimi olur. Karaciğerin diyet trigliseridini alması bozulunca, VLDL sekresyonu ile birlikte IDL ve LDL de azalır 26. Homozigot hastalarda trigliserit yüksekliği çok belirginken, heterozigot hastalarda orta veya hafif derecede trigliserit yüksekliği görülür 58. 2.3.1.2. Ailesel ApoC-II Yetersizliği Bu hastalık, resesif olarak kalıtsal geçen mutant genlere bağlı olarak açığa çıkar ve homozigot türlerinde plazmada normal Apo C-II yokluğu nedeniyle lipoliz defekti ve hipertrigliseridemi oluģur. LPL normal miktarlarda varsa da bu enzimi aktive eden normal Apo C-II nin yokluğuna bağlı olarak Ģilomikron veya VLDL hidrolizi yapılamaz 26. 2.3.1.3. Ailesel HL Yetersizliği HL yetersizliğinde oluģan lipoprotein bozuklukları ile ilgili çalıģmalarda, bu enzim fonksiyonunun varsayılan modunu destekleyen iki önemli özellik açığa çıkarılmıģtır. Birincisi, normal Ģartlarda HDL 2 trigliseritlerini hidroliz ederek HDL 2 yi HDL 3 e dönüģtüren HL defekti nedeniyle, HDL de HDL 3 ün olmadığı ve sadece aģırı büyük, trigliseritten zengin ve HDL 2 dansitesine sahip partiküllerin bulunmasıdır. Diğer önemli lipoprotein değiģikliği ise VLDL kalıntıları ile IDL nin birikmesinin yanı sıra, 20

VLDL deki kolesterol-trigliserit oranının yüksekliğidir. LPL, VLDL trigliseritlerini hidroliz ederken, hepatik lipazın VLDL ve IDL gibi VLDL kalıntılarının hidrolizinden sorumlu olduğu ileri sürülmektedir. Bu nedenle hepatik lipazın defektinde, kanda VLDL kalıntılarının birikmesi beklenir 59, 60, 61. 2.3.1.4. Ailesel Disbetalipoproteinemi Plazmada kolesterolden zengin kalıntı partiküllerinin biriktiği, orta veya ağır derecede hipertrigliseridemi ve hiperkolesteroleminin görüldüğü seyrek bir hastalıktır. Apo E geni mutasyonu sonucu fonksiyonel Apo E eksikliği olur. Fonksiyonel Apo E eksikliği sonucu lipoprotein reseptörlerine defektif bağlanma olur ve trigliseritten zengin lipoproteinlerin tutulumu ve katabolizması yavaģlar. Mutant Apo E nedeniyle kolesterolce zengin Ģilomikron, VLDL ve IDL kalıntıları plazmada birikerek plazma trigliserit ve T-K düzeyleri artar. LDL-K ve HDL-K düzeyleri genellikle düģüktür. Hastalık daha çok eriģkin yaģta görülür. Erkeklerde daha sık rastlanır ve kadınlarda menapoz sonrasına kadar görülmez 62. 2.3.1.5. Ailesel Defektif Apolipoprotein B-100 Apo B-100 mutasyonu sonucu LDL reseptörüne bağlanmanın bozulduğu, sonuçta T-K ve LDL-K düzeylerinde yükselmenin görüldüğü bir hastalıktır. Bu hastalık Apo B-100 geninde tek mutasyon sonucu olur ve karaciğerde Apo B-100 mutant formda sentezlenir. Mutant Apo B-100 nedeniyle LDL nin LDL reseptörüne bağlanma yeteneği bozulur 21