Kitap Bölümü DERMAN Trakeanın Malign Hastalıklarında Onkolojik Tedavi Serkan Değirmencioğlu Epidemiyoloji Primer trakea tümörleri nadirdir. En geniş seri SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) analizinde 31 yıllık dönemde 578 vaka olarak tanımlıdır [1]. Ortalama tanı yaşı 63 olup vakaların %56 sı erkek cinsiyettedir. Yıllık insidans milyonda bir olgu şeklindedir. Tüm malignitelerin % 0.5 kısmını oluşturmaktadır [2-5]. Çocukluk çağında primer trakea tümör insidansı daha da nadirdir. 30 yıllık yayınları değerlendiren bir derlemede toplam çocuk olgu sayısı 38 bulunmuş, yaklaşık 2/3 kısmı da papillom ve hemanjiyom gibi benign tümörlerden oluşmuştur [6]. Sekonder trakea tümörleri ise primer tümörlere göre daha sık görülmekle birlikte, komşu organlardan tiroid, larenks, özefagus ve bronkojenik tümörlerin lokal invazyonu neticesinde ortaya çıkmaktadır. Patoloji Tümör kayıtlarına göre vakaların %50-65 arası skuamöz hücreli karsinom (SCC) ve %10-15 kısmı adenoid kistik karsinom (AKK) tanısı almaktadır. Daha ender olarak mukoepidermoid karsinom, sarkom ve karsinoid tümörler görülmektedir [3-5]. Skuamöz hücreli karsinom 6-7.dekadlarda sıklıkla sigara içimine bağlı gelişirken AKK 4-5.dekadlarda daha sık izlenmek- DOI: 10.4328/DERMAN.4360 Received: 04.02.2016 Accepted: 04.02.2016 Published Online: 04.02.2016 Corresponding Author: Serkan Değirmencioğlu, Tıbbi Onkoloji BD, Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Denizli, Türkiye. T.: +90 2582966000 F.: +90 2582966001 E-Mail: sdegirmencioglu@pau.edu.tr Derman Tıbbi Yayıncılık I 143
tedir. Sigaranın AKK etiyolojisinde katkısı bulunmamaktadır. Benign trakeal lezyonlar ise hemanjiyom, hamartom, nörojenik tümörler, granüler hücreli tümör ve skuamöz papillomlardan meydana gelmektedir [7]. Semptomlar Trakeayı kaplayan kitleye bağlı olarak öksürük, hırıltı, dispne, hemoptizi ve stridor görülebilir. Çoğu hasta yanlışlıkla astım tanısı alabilir. Semptomların başlangıcından doğru tanı konulana kadar aylar geçebilir. Hastaların %40 ı, tanıdaki gecikme nedeniyle, solunum sıkıntısıyla veya hemoptizi nedeniyle başvurdukları acil servislerde tanı alır. Hemoptizi SCC de sık izlenen bir acil semptomdur [2]. 1-Primer Malign Tümörler Squamöz Hücreli Karsinom: Akciğer ve larenksin squamöz hücreli karsinomları gibi sigara ile ilişkli olduğu düşünülmektedir. Bu tümörler birlikte görülmesi, hastaların çoğunluğunun sigara içici olması bu şüpheyi destekler. Genellikle distal trakeadan köken alırlar. Servikal lenf nodlarına yayılımı, uzak metastaz varlığı ve mediastende diğer yapılara invazyonu cerrahi tedavi için kontraendikasyonları oluşturur. Sağkalım avantajı net olmasa da radyoterapi, tümör eksizyonu yapılamayan ağır semptomlu hastalarda, semptom palyasyonu için kullanılabilir [2]. Adenoid Kistik Karsinom: AKK ler sıklıkla trakeanın 1/3 kısmından kaynaklanır ve sigara ile ilişkisizdir. Bronşial glandlardan köken alırlar. Trakeal AKK klinik olarak öksürük, nefes darlığı ve stridor gibi semptomlara yol açar, tümör yavaş büyüdüğünden semptomlarda zamanla şiddetlenir. Tümör submukozal büyüme ve perinöral infiltrasyon gösterir. Bu hem klinik belirtilerin mukozal iritasyon ve ülserasyona bağlı olabileceğini düşündürtür hem de cerrahideki sık karşılaşılan mikroskopik sınır pozitifliğini açıklar. Tedavide cerrahi, radyoterapi ya da ikisinin kombinasyonları uygulanır. Tercih öncelikle cerrahi tedavinin uygulanmasından yanadır. Kemoterapinin trakeal AKK li hastalara etkisi kesin bilinmemektedir. Kemoterapi alan sınırlı sa- 144 I Derman Tıbbi Yayıncılık
yıda olgu mevcuttur ki bunlar çoğunlukla metastaz yapmış veya radyoterapiye rağmen kontrol altına alınamış tümörü bulunan hastalardır [7]. 2-Sekonder Malign Tümörler Akciğer Karsinomu: Distal trakeayı invaze eden küçük hücre dışı akciğer kanserlerinde cerrahi şansı bulunmakla birlikte, hastaların bulgularına göre neoadjuvan kemoterapi veya radyoterapi veya eşzamanlı kemoradyoterapi uygulanır. Cerrahi tedavi şansı olmayan hastalarda, endobronşial tedaviler, kemoterapiye toleransı artırır. Nadir olmasına rağmen bir diğer sorun akciğer kanserlerinin trakeaya metastazıdır. Burada lezyonun lokalizasyon ve boyutuna göre endobronşial tedavilere eklenen kemoterapi hava yolu açıklığının devamı açısından önem taşır. Küçük hücreli akciğer kanserlerinde bulgular hem dış basıya hemde doğrudan invazyona ait olabilir. Sınırlı evre hastalıkta en sık kullanılan tedavi kemoradyoterapidir. En sık uygulanan tedavi şekli sisplatin/etoposid kombine kemoterapi rejimi ile radyoterapinin birlikte verilmesidir. Bu tedavi modalitesi tek başına kemoterapiye oranla 3 yıllık sağkalımı %5 oranında arttırır. Radyoterapiyi kemoterapi ile eşzamanlı vermek, ardaşık olarak vermekten sağkalım süresi yönünden daha avantajlıdır. Ancak yan etkilerin de artacağı akılda tutulmalı ve tedavi sırasında hastalar yakın takip edilmelidir [8]. Larenks karsinomu: Subglottik larekns karsinomları tüm larenks karsinomlarının % 5 den azını oluşturur. Erken evre larenks karsinomu hastalarında radyoterapi uzun dönem sağkalım sağlayabilmektedir. Özellikle erken evre tömürlerde konservatif tedaviler denenebilir. Total larinjektomi ise tüm konservatif cerrahi girişimleri değerlendirildikten sonra standart tedavi seçeneğidir. Radyoterapi sonrası rezidü veya rekürren tümör dokusu kalması durumunda da tedavi seçeneğidir. Radyoterapinin skuamöz hücreli baş ve boyun kanserlerinin küratif tedavisindeki yerinin bilinmesine karşılık, lokal ileri evrede tek başına uygulanmasıyla elde edilen başarı oranları düşüktür. Radyoterapinin yanında tedaviye kemoterapinin eklenmesiyle lokal Derman Tıbbi Yayıncılık I 145
kontrolün ve sağkalımın arttığı bildirilmektedir [8]. Özefagus Karsinomu: İleri evre özefagus karsinomunda dıştan bası veya trakeanın invazyonu söz konusudur. Cerrahi şansı olan hastalarda neoadjuvan kemoradyoterapi uygulamaları sağkalım yönünden avantaj sağlamaktadır. Cerrahi şansı olmayan ileri evre özefagus kanserli olgularda kemoradyoterapi uygulanır. Bu tür hastalarda en önemli sorun trakeoözefajial fistülün (TÖF) oluşumudur. Maligniteye bağlı TÖF lerde cerrahi şansı yoksa stent uygulamaları palyasyon sağlayabilmektedir [8]. Diğer Tümörler: Tiroid tümörleri başta olmak üzere mediasten tümörleri çoğunlukla dış basıya yol açarak trakea ile ilgili problemlere yol açabilir. Bu tümörlerin her biri için cerrahi şansı değerlendirilir. Cerrahi şansı olmayan olgularda tümöre özgü olmak üzere kemoterapi, radyoterapi, radyoaktif iyot tedavisi seçenekleri değerlendirilir. Tanı Direkt grafi sadece %18-28 hastada primer trakea tümörünü tanımlamaktadır [9]. Bilgisayarlı tomografi trakea lezyonlarının değerlendirilmesinde en iyi görüntüleme yöntemidir [9]. Bronkoskopi ile histolojik tanı konulması için doku örnekleri alınabilirken aynı zamanda tümörün rezektabilitesi hakkında da bilgi verir. Pozitron emisyon tomografi ise definitif tedavi öncesi evrelemeyi yönlendirir. Evreleme Trakea tümörleri için fikir birliğine varılan bir evreleme sistemi yoktur. Bazı araştırmacılar SEER veritabanı kullanarak klasik TNM (tümör lenf nodu metastaz) evrelemesini geliştirmeye çalışsa da olgu sayısının yetersiz olması ve farklı histolojik tipler nedeniyle bu girişim başarıya ulaşmamıştır [10]. 146 I Derman Tıbbi Yayıncılık
Tedavi Cerrahi: Malign trakea lezyonlarında eğer mümkünse cerrahi tedavinin altın standardını oluşturmaktadır. Bununla birlikte tanı konulduğunda çoğunlukla anrezektabl aşamada bulunurlar. AKK lar negatif cerrahi sınırı sağlamak çoğunlukla zordur ve bu hastalar için cerrahi sınırlarda tümör kalsa bile, rezeksiyonun arkasından eklenecek adjuvan tedavilerle uzun süreli sağkalım elde edilebilir. Ancak 1989 1992 yılları arasında Hollanda veritabanında bulunan 308 olgudan sadece %12 si cerrahi rezeksiyona gidebilmiştir [5]. Radyoterapi: Postoperatif radyoterapi (RT), SCC ve AKK hastalarında sıklıkla uygulanmakla birlikte kontrollü randomize çalışma olmaması nedeniyle sağkalım avantajı sağlayıp sağlamadığı netliğe kavuşmamıştır [11,12]. Ancak lenf nodu tutulumu, pozitif cerrahi sınır ya da yetersiz rezeksiyon yapılan olgular dikkate alındığında lokal kontrol ve hastalıksız sağkalım oranları eşzamanlı kemoradyoterapide tek başına RT göre daha yüksek bulunmuştur [13,14]. Kemoterapi: Anrezektabl SCC ve AKK olgularında radyoterapiye kemoterapinin eklenmesi tek başına RT ye göre daha iyi sağkalım sağlamıştır [15]. Konkomitan kemoradyoterapide KT şeması olarak haftalık sisplatin, haftalık karboplatin-paklitaksel kombinasyonları gibi platin bazlı rejimler kullanılabilir [16]. Bu şekilde platinlerin radyosensitizer etkisinden de yararlanılmış olunur. Lenf nodu tutulumu ile giden lokal ileri hastalıkta diğer baş boyun tümörlerine benzer olarak dosetaksel sisplatin fluorourasil kombinasyonu uygulanmakta, metastatik trakea tümörlerinde ise salvage KT yine diğer baş boyun tümörlerinde olduğu gibi sağkalım süresine katkı sağlamaktadır [17]. Prognoz: Trakea tümörlerinde en önemli prognostik faktör tanı sırasındaki hastalık yayılımıdır [1]. SEER veritabanındaki 578 Derman Tıbbi Yayıncılık I 147
hasta incelendiğinde erken evre, lokal ileri ve metastatik olgular için 5 yıllık sağkalım oraları sırasıyla %47, %26 ve %4 olarak bildirilmiştir [1]. Prognozda önemli diğer bir faktör ise histolojik tiptir. SCC ve AKK histolojik alt tipleri için 5 yıllık sağkalım oranları sırasıyla %13 ve %74 bulunmuştur. Bu sağkalım farkının olası nedeni AKK nın daha yavaş büyüme hızına sahip olmasıdır [18]. Kaynaklar 1.Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma. Am J Clin Oncol 2011; 34:32. 2.Nouraei SM, Middleton SE, Nouraei SA, et al. Management and prognosis of primary tracheal cancer: a national analysis. Laryngoscope 2014; 124:145. 3.Manninen MP, Antila PJ, Pukander JS, Karma PH. Occurrence of tracheal carcinoma in Finland. Acta Otolaryngol 1991; 111:1162. 4.Licht PB, Friis S, Pettersson G. Tracheal cancer in Denmark: a nationwide study. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:339. 5.Honings J, van Dijck JA, Verhagen AF, et al. Incidence and treatment of tracheal cancer: a nationwide study in the Netherlands. Ann Surg Oncol 2007; 14:968. 6.Desai DP, Holinger LD, Gonzalez-Crussi F. Tracheal neoplasms in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107:790. 7.Macchiarini P. Primary tracheal tumours. Lancet Oncol 2006; 7:83. 8.Selke F, Swanson S, del Nido P. Tracheal tumors. Selke, FW. Sabiston and Spencer s Surgery of the Chest. 7th ed. Philadelphia: Elsevier; 2004. 147-9. 9. Wu CC, Shepard JA. Tracheal and airway neoplasms. Semin Roentgenol 2013; 48:354. 10. Bhattacharyya N. Contemporary staging and prognosis for primary tracheal malignancies: a population-based analysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131:639. 11.Maziak DE, Todd TR, Keshavjee SH, et al. Adenoid cystic carcinoma of the airway: thirty-two-year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112:1522. 12. Gaissert HA, Grillo HC, Shadmehr MB, et al. Long-term survival after resection of primary adenoid cystic and squamous cell carcinoma of the trachea and carina. Ann Thorac Surg 2004; 78:1889. 13. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350:1937. 14. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350:1945. 15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009; 92:4. 16. Misiukiewicz KJ, Camille N, Tishler R, et al. Organ preservation for adenoid cystic carcinoma of the larynx. Oncologist 2013; 18:579. 17. Laurie SA, Ho AL, Fury MG, et al. Systemic therapy in the management of metastatic or locally recurrent adenoid cystic carcinoma of the salivary glands: a systematic review. Lancet Oncol 2011; 12:815. 148 I Derman Tıbbi Yayıncılık
18. Lloyd S, Yu JB, Wilson LD, Decker RH. Determinants and patterns of survival in adenoid cystic carcinoma of the head and neck, including an analysis of adjuvant radiation therapy. Am J Clin Oncol 2011; 34:76. Derman Tıbbi Yayıncılık I 149