İYİ HUYLU SÜT ÇOCUĞU NÖBETLERİ Doç. Dr. Uluç Yiş DEÜTF Çocuk Nöroloji İzmir ulyis@yahoo.com
SÜT ÇOCUĞU NÖBETLERİ *NON-EPİLEPTİK PAROKSİSMAL OLAYLAR İYİ HUYLU NÖBETLER EPİLEPTİK ENSEFALOPATİLER
Bu gerçekten epilepsi mi? Nöbet tipleri nelerdir? Nöbet tipi-elektroensefalografi bulguları bir epileptik sendroma uyuyor mu? Altta yatan etiyolojiyi aydınlatmak için hangi tetkiklerin yapılması gerekmektedir? İleri yaşlarda gelişimsel ve nörolojik prognoz nasıl olacak?
Epilepsi akut semptomatik nöbetlerden ayırt edilmeli vtravma venfeksiyon vhipoksi-iskemi vhipoglisemi vhipokalsemi Refleks epilepsiler nadir ama akılda tutulmalı valt silme nöbetleri vsıcak su nöbetleri
Non-epileptik olaylar Hızlı hareketler İyi huylu uyku miyoklonusu Süt çocuğunun iyi huylu miyoklonusu Jitternes Shuddering ataklar
Belli bir süre devam eden hareketler Sandifer sendromu Mastürbasyon Paroksismal diskineziler Paroksismal tortikollis Hipereklepsia Süt çocukluğunun idiyopatik distonisi
Göz hareketlerinin ön planda olduğu paroksismal olaylar Spasmus nutans Paroksismal tonik upgaze Opsoklonus-miyoklonus sendromu
Kompleks hareketler ve davranışlar Sterotipiler B12 eksikliğinde görülen koreatetoid hareketler
Kardiyak neden olmaksızın renk değişikliği, bilinç kaybı ve güçsüzlük ile olan paroksismal olaylar Katılma nöbeti Refleks anoksik nöbetler Alternan hemipleji Paroksismal ağrı sendromları
Muhtemel kardiyak nedene bağlı renk değişikliği, bilinç kaybı ve güçsüzlük ile olan paroksismal olaylar Hayatı tehdit eden olaylar-uzun QT sendromu Tertraloji spell
Epileptik ensefalopatiler Erken miyoklonik ensefalopati Ohtahara sendromu Erken-geç başlangıçlı infantil spazm Süt çocukluğunun fokal migratuvar nöbetleri Dravet sendromu Doose sendromu Lennox Gastaut sendromu Hemikonvulziyon hemipleji sendromu Hipotalamik hamartom ile beraber olan jelastik nöbetler
Hangi nöbet tiplerini görüyoruz? EEG tanıda ne kadar yardımcı? Jeneralize-parsiyel nöbetler görülebilir. Rutin interiktal EEG epileptik nöbetleri ve paroksismal olayları ayırmada yaralı ama dikkatli olunmalı Santral keskin dalgalar serebral palside nöbet olmasa da sık Ev videoları
Altın standart iktal video EEG İktal kayıtlarda mutlaka EMG elektrodu kullanılması Nöbet jeneralize olarak gözükse bile mutlaka başlangıç fokaldir Epileptik sendroma göre değil nöbet tipine göre tedavi planlanmalı
Spesifik bir epileptik sendromu tanımlayabilmek Nöbet kontrolü ve prognoz hakkında bilgi sahibi olmak Altta yatan nedenlere yönelik tetkiklerin planlanması Klinik çalışmalarda ortak dil oluşması
Sınıflandırma
Ailesel iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri Sporadik iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri Süt çocukluğunun miyoklonik epilepsisi
Ailesel iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri (Vigevano sendromu) İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri ve koreatetoz (Szepetowski sendromu) İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri ve ailesel hemiplejik migren (Terwindt sendromu)
Sporadik iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri Kompleks parsiyel nöbetler ile beraber olan iyi huylu parsiyel süt çocukluğu nöbetleri (Watanabe sendromu) Sekonder jeneralize nöbetler ile beraber olan iyi huylu parsiyel süt çocukluğu nöbetleri (Watanabe-Okumura sendromu sendromu) Uykuda orta hat diken ve dalga ile karakterize iyi huylu süt çocukluğu fokal epilepsisi (Bureau-Capovilla sendromu) Ilımlı gastroenterit ile ilişkili iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri (Morooka sendromu)
İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri (Vigevano sendromu) Aile öyküsü+; otozomal dominant; başlangıç yaşı aynı 4-8. aylar arasında nöbetler başlar Nöbetler öncesi gelişim normal Altta yatan nörolojik anormallik yok İyi seyirli; normal nörolojik gelişim
Nöbet semiyolojisi ve elektroensefalografi Psikomotor arrest, siyanoz, bir yere baş ve gözlerde dönme, tonik kontraksiyon ve bilateral klonik atımlar Günde 8-10 kez kümeler şeklinde; 1-3 gün devam eder. Nöbet süresi 2-5 dakika arasında değişir. İnteriktal EEG: normal İktal EEG: oksipito-parietal bölgeden köken alan hızlı aktivite, postiktal oksipito-parietal delta dalgaları ve diken dalgalar
İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri ve koreatetoz (Szepetowski sendromu) İyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri ve ailesel hemiplejik migren (Terwindt sendromu) Paroksismal kinesigenik diskinezi ve iyi huylu ailesel süt çocukluğu nöbetleri proline-rich transmembrane protein (PRRT2) gen mutasyonları ile ilişkili. Ailesel vakalar Bazılarında sadece nöbetler, sadece paroksismal kinesigenik diskinezi bazılarında da nöbetlerden sonra ilerleyen yıllarda paroksismal kinesigenik diskinezi başlıyor.
Nöbetler hayatın ilk yılında oluyorken paroksismal diskineziler 5-17 yaşlarında başlıyor. Okskarbazepin ve karbamazepin yanıtları iyi. Bazı vakalarda da infantil dönem nöbetlerini takiben hemiplejik migren ortaya çıkabiliyor. Hemiplejik migren geliştiren hastalarda PRRT2 mutasyonları ve ATP1A2 mutasyonları tanımlanmış.
Kompleks parsiyel nöbetler ile beraber olan iyi huylu parsiyel süt çocukluğu nöbetleri (Watanabe sendromu) Sekonder jeneralize nöbetler ile beraber olan iyi huylu parsiyel süt çocukluğu nöbetleri (Watanabe-Okumura sendromu sendromu) Hayatın ilk yılında Nöbetler öncesi gelişim normal Altta yatan nörolojik anormallik yok Tedaviye yanıt çok iyi Karbamazepin, fenobarbital Nörolojik gelişim normal Hayatın ilk yılında Nöbetler öncesi gelişim normal Altta yatan nörolojik anormallik yok Tedaviye yanıt çok iyi Karbamazepin, fenobarbital Nörolojik gelişim normal
Nöbet semiyolojisi ve elektroensefalografi Nöbetler küme şeklinde Harekette ani duraksama, cevap vermede azalma, boş bakma ve basit otomatizmalar İnteriktal EEG normal İktal EEG temporal odak Nöbetler küme şeklinde Harekette ani duraksama, cevap vermede azalma, boş bakma ve basit otomatizmalar ve sekonder jeneralizasyon İnteriktal EEG normal İktal EGG sentroparietal odak
Uykuda orta hat diken ve dalga ile karakterize iyi huylu süt çocukluğu fokal epilepsisi (Bureau-Capovilla sendromu)
Nöbetler 6-13 ay arası başlıyor. Nöbetler uyanıklıkta oluyor. %30 tek nöbet, %70 2-5 arası nöbet tekrarı oluyor. Genellikle tek çok nadiren kümeler şeklinde 30 saniye ile 5 dakika arasında süre değişiyor
Nöbet semiyolojisi sporadik süt çocukluğu nöbetleri ile benzer. İnteriktal EEG evre 1-2 uykuda santral keskin dalgalar, uyanıklık normal. İzlemde yarısında 2 yıl içinde EEG normalleşiyor. Karbamazepin ve fenobarbital tedavide etkili
Ilımlı gastroenterit ile ilişkili iyi huylu süt çocukluğu nöbetleri (Morooka sendromu) 6 ay-3 yaş arası sağlıklı çocuklarda gastroenterit sırasında görülen konvulziyonlar Gastroenteritin ilk 5 gününde (ortalama 2. günde) kümeler şeklinde ortaya çıkan parsiyelden sekonder jeneralizasyon yapan nöbetler ile karakterizedir Vakaların yarısında gaytada rotavirus+, BOS incelemeleri normal İnteriktal EEG normal veya zemin aktivitesinde yavaşlama
Nadiren gastroenteritler sırasında tekrar gösterebiliyor Uzun süreli tedaviye gerek yok, sadece akut nöbet kontrolü yeterli Nörolojik gelişim normal
Genetik çalışmalar
İlk bir yılda en az iki kuşak etkilenmesi olan nörolojik problemi olmayan hayatın ilk 1 yılında başlayan nöbetleri olan aileler BFNS: ilk 1 ay BFNIS: 1-4 ay arası başlayan nöbetler veya aynı ailede hem yenidoğan hem de infantil nöbetleri olan BFIS: 4. aydan sonra nöbet başlayan hastalar
SCN2A, KCNQ2, KCNQ3, PRRT2 genleri 46 aile, 165 etkilenmiş birey (8 aile BFNS, 9 aile BFNIS, 29 aile BFIS) 14 KCNQ2 1 KCNQ3 5 SCN2A 21 PRRT2 %89 mutasyon+
KCNQ2--------------BFNS KCNQ2-SCN2A---------------BFNIS BFIS heterojen 4 gende sorumlu olabiliyor fakat %70 PRRT2
PRRT2 mutasyonları Paroksismal kinesigenik diskinezi İyi huylu (ailesel) süt çocukluğu nöbetleri Süt çocukluğu nöbetleri ve koreatetoz Hemiplejik migren Epizodik ataksi ***İnfantil epileptik ensefalopatiler ve ateş ile ilişkili nöbet sendromlarında rolü yok ***Mutasyon taşıyıcılarında öğrenme bozuklukları, zeka geriliği, dikkat eksikliği, otistik bulgular, dispraksi ve ince motor becerilerinde azlık+
Tedavi
Süt çocukluğunun miyoklonik epilepsisi 1981 Dravet ve Bureau tarafından tanımlanmış Beniyn süt çocukluğu miyoklonik epilepsisi Hayatın ilk 3 yılında nörolojik olarak normal çocuklarda başlayan jeneralize miyoklonik nöbetler ve EEG de diken dalga paroksizmleri ile karakterize Uzun dönemde nöbetler sona erdikten sonra farklı nöbet tipleri başlayabiliyor.
Ortalama nöbetler 18. ayda başlar (3-40 ay) %30 ailede epilepsi öyküsü var Çocukların %20 sinde febril konvulziyon öyküsü var Nörolojik muayene, metabolik tetkikler ve radyolojik incelemeler normal
Tüm hastalarda uyanık veya uykunun ilk iki evresinde miyoklonik nöbetler var Bazı hastalarda 3-7 saniye süren ritmik veya aritmik miyoklonik atımlar olabilir, %30 nöbetler küme şeklinde gelebilir Miyoklonik atımlar en çok üst ekstremitelerde ve başta Bazı hastalarda düşme ataklarına neden olabilecek kadar ağır alt ekstremite miyoklonileriolabilir
Hastaların %30 unda refleks miyoklonik atımlar var (taktil stimülasyon, işitme, ışık ile tetiklenebilir) JTK, tonik, atonik, negatif miyoklonik ve miyoklonik status epileptikus gözlenmez.
Elektroensefalografi Uyku ve uyanıklıkta zemin aktivitesi normaldir. İnteriktal EEG: normal olabilir; jeneralize diken ve dalga, jeneralize çoklu diken ve dalga ve çoklu dikenler, uykuda artar, asimetrik olabilir. İktal EEG: miyoklonik atımlara eşlik eden jeneralize diken ve dalga, jeneralize çoklu diken ve dalga ve çoklu dikenler
Tedavi ve prognoz Valproik asit, klobozam, etosüksimid, levetirasetam Vigabatrin akustik ve fotoparoksismal nöbetleri arttırıyor. Tedavi süresi 12-48 ay ve nöbet kontrolü ortalama 14 ay (2-34 ay) sonra
Ortalama 13 yıl izlem %60 ilaçsız İlaçlar kesildiğinde nöbetler başlayabiliyor ama tedavi ile hemen kontrol altına alınıyor; izlemde JTK ve JME tarzı nöbetler gelişebiliyor. %70 izlemde EEG normalleşiyor geri kalanında jeneralize paroksismal anormallikler devam edebiliyor. %5 iyi nöbet kontrolüne karşı MR, %5 DEHB, %10 öğrenme zorlukları