RADYOTERAPİ ALMIŞ MEME KANSERLİ HASTALARDA RADYASYONUN OMUZ EKLEMİNE ETKİSİNİN ULTRASONOGRAFİ İLE ARAŞTIRILMASI

T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Yrd.Doç. Dr. Banu ALICIOĞLU RADYOTERAPİ ALMIŞ MEME KANSERLİ HASTALARDA RADYASYONUN OMUZ EKLEMİNE ETKİSİNİN ULTRASONOGRAFİ İLE ARAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Serdar KARATAŞ EDİRNE-2010

TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince mesleki bilgi ve deneyimimi artırmamda büyük destek, ilgi ve yardımını gördüğüm; Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Hüseyin ÖZDEMİR e ve Tez danışmanım Yrd.Doç.Dr.Banu Alıcıoğlu'na ve hocalarım; Prof. Dr. Kemal DEMİR e, Prof. Dr. Bilge ÇAKIR a, Doç. Dr. Ercüment ÜNLÜ ye, Doç. Dr. Nermin TUNÇBİLEK e, Doç. Dr. Hakan GENÇHELLAÇ a, Yrd. Doç. Dr. Osman TEMİZÖZ e, Radyasyon Onkolojisi AD öğretim üyesi Yrd.Doç.Dr.Ruşen Coşar ALAS'a, Ortopedi ve Travmatoloji AD öğretim üyesi Prof.Dr.Kenan SARIDOĞAN'a, istatistik analizlerdeki yardımlarından dolayı Yrd.Doç Dr. Fatma Nesrin Turan a, beraber çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma ve Yrd. Doç. Dr. Selman ÇIKMAZ ile Dr. Leyla ÇEVİRME ye tüm desteklerinden dolayı teşekkür ederim.

İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 MEME KANSERİ... 3 MEME KANSERİ VE RADYOTERAPİ... 5 RADYOTERAPİNİN LOKAL YAN ETKİLERİ... 7 OMUZ ANATOMİSİ... 9 OMUZ ULTRASONOGRAFİSİ... 11 MATERYAL VE METOD... 18 BULGULAR... 23 TARTIŞMA... 37 SONUÇ... 44 ÖZET... 46 SUMMARY... 47 KAYNAKLAR... 49 EKLER

SİMGE VE KISALTMALAR AJCC AKE BTK MHz MRG RDUS RKT RT ST TNM US VKİ YDK : American Joint Committee on Cancer : Akromioklaviküler eklem : Biseps tendonu : Megahertz : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Renkli Doppler Ultrasonografi : Rotator kaf (Supraspinatus) tendonu : Radyoterapi : Subskapular tendonu : Tümör boyutu-lenf nodu-metastaz : Ultrasonografi : Vücut kitle indeksi : Subkutan yağ doku kalınlığı 1

GİRİŞ VE AMAÇ Kadınlarda meme kanseri günümüzde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser olup kanserden ölüm nedenlerinde ilk sıralarda yer almaktadır. Her 10 yeni kanser olgusundan biri meme kanseri olup insidansı bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir (1). Radyoterapi (RT), inoperabl meme kanserli olgularda ve meme kanseri nedeni ile meme koruyucu cerrahi ya da modifiye radikal mastektomi yapılan olgularda tamamlayıcı tedavi şeklidir. RT bu hastalarda rejyonel kontrolü sağlar ve sağkalımı uzatır. Ancak uygulanımına bağlı olarak birtakım yan etkileri bulunmaktadır; bunlardan biri de omuz hareketlerinde kısıtlılıktır. Omuzdaki hareket kısıtlılığı hastanın fiziksel konforunu ve psikolojisini olumsuz yönde etkileyen bir komplikasyondur. Günümüze kadar yapılan çalışmalar, radyoterapi sonrasında omuzda gelişmiş hareket kısıtlılığının aksilla ve omuz kuşağında yumuşak doku ve kaslardaki fibrozise bağlı olduğunu ortaya koymuştur. Tedavi amaçlı alınan radyasyonun, yakın anatomik komşuluk sebebiyle rotator kaf, biseps ve subskapularis tendonu ve periartiküler peritendinöz yumuşak doku ve artiküler sinovyumu etkilemesi muhtemeldir. Rotator kaf ve diğer tendonlardaki olası radyasyon hasarına bağlı değişikliklerin tesbiti, fizyoterapi protokollerini değiştirebilir dolayısıyla hastaların rehabilite edilebilmesi açısından önemlidir. Ultrasonografi (US) omuz patolojilerinin tanımlanması ve takibinde etkili noninvaziv ucuz ve kolay tekrarlanabilir olmasının yanında yüksek duyarlılık ve özgüllüğü nedeniyle omuz patolojilerinde ilk tetkik olarak tercih edilmektedir (2). Omuz ultrasonografisi, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan noninvaziv, gerçek zamanlı bir radyolojik inceleme metodudur. İncelenecek dokuya göre frekans 7 ile 12 MHz arasında değiştirilebilir. Tendon ve diğer yumuşak dokulardaki kanlanma değişikliklerini saptamakta renkli doppler 1

ultrason (RDUS) ve power doppler US den faydalanılabilir. Omuz ultrasonografisinde cilt altı yağ doku, subakromial-subdeltoid bursa, biseps kası uzun başı ve rotator kaf tendonları, akromioklavikular eklem, kemik konturları, trapezius ve deltoid kasları hakkında bilgi edinilebilir (3). Bu çalışmada RT görmüş meme kanserli hastalarda, RT nin omuz eklemi yumuşak dokularında oluşturduğu akut-subakut dönemdeki morfolojik değişiklikler US ile araştırılmıştır. Elde olunan görüntüler, eş zamanlı yapılan fizik muayene bulguları ile de karşılaştırılarak morfolojik ve fonksiyonel değişiklikler ortaya konmuştur. 2

GENEL BİLGİLER MEME KANSERİ Epidemiyoloji Kadınlarda meme kanseri günümüzde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser olup kanserden ölüm nedenlerinde ilk sıralarda yer almaktadır. Her 10 yeni kanser olgusundan biri meme kanseri olup insidansı bölgesel olarak farklılıklar göstermektedir. İnsidansı; gelişmiş olan ülkelerde yaklaşık yüzbinde 80 den fazla iken gelişmekte olan ülkelerde yüzbinde 30 dan azdır (1). Ülkemizde ise T.C. Sağlık Bakanlığı 2005 verilerine göre kadınlar arasında meme kanseri insidansı yüzbinde 35 dir (4). Tanısal Yaklaşım Fizik muayene ve laboratuar testlerini takiben radyolojik görüntüleme yöntemleri ve bunların eşliğinde yapılabilen biyopsi sonrasında tanı konur (5). Meme Kanserinde Tümör Boyutu-Lenf Nodu-Metastaz Evrelemesi Tanı alan her olgu, tedavilerinin planlanması ve tedavi sonuçlarının takibi ile tedavi protokollerinin karşılaştırılması ve tekrar gözden geçirilmesi maksadıyla evrelendirmelidir. Meme kanserinin American Joint Committee on Cancer ( AJCC ) e göre (6) tümör boyutulenf nodu-metastaz ( TNM ) a göre sınıflaması Tablo 1 de gösterilmiştir. 3

Tablo 1. Meme kanseri sınıflaması Tümör (T) To Tis T1 T2 T3 T4 Lenf nodu (N) No N1 N2 N3 Metastaz (M) Mo M1 Primer tümör saptanamamaktadır Sadece intraduktal tümör Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya daha az En büyük boyutu 2 cm den büyük olan ancak 5 cm yi geçmeyen tümör En büyük boyutu 5 cm den büyük olan tümör Herhangi bir boyutta ancak (a) göğüs duvarına veya (b) cilde direkt yayılım Bölgesel lenf nodu metastazı yok İpsilateral lenf nod(lar)ında metastaz (fikse değil) İpsilateral lenf nodlarında fixe metastaz İnternal mamaryan lenf noduna metazstaz Uzak metastaz yok Uzak metastaz var (Tümörün olduğu tarafta supraklaviküler lenf nodları ve karşı memenin bölgesel lenf nodlarına metastazlar dahil) Meme Kanserinde Tümör Boyutu-Lenf Nodu-Metastaz Sınıflamasına Göre Evrelerin Gruplandırılması Meme kanserinde AJCC ye göre TNM sınıflaması kullanılarak evrelendirilmesi Tablo 2 de özetlenmiştir (7). Tablo 2. Meme kanserinde evreleme N0 N1 N2 N3 M1 T0 Eo E2a E3a E3b E4 T1 E1 E2a E3a E3b E4 T2 E2a E2b E3a E3b E4 T3 E2b E3a E3a E3b E4 T4 E3b E3b E3b E3b E4 T: Tümör boyutu; N: Lenf nodu; M: Metastaz; E: Evre Tedavi a) Evre 0: Aynı zamanda in-situ olarak da adlandırılır. Bu kanserler yerlerinde kalmış ve çevre dokulara sıçramamış kanserlerdir. Klinik kontrollerde tanısı konan kanserlerin yaklaşık olarak %15 ila %20'si Evre 0 kanserlerdir. Tedavisi cerrahi ve ilave olarak RT dir. 4

b) Evre 1: Meme koruyucu tedavi: lumpektomi ve koltuk altı lenf bezlerinin alınmasını takip eden radyasyon tedavisi yapılır. Gerekiyorsa kemoterapi veya hormonoterapiler eklenir. Gerekirse mastektomi ve lenf nodu disseksiyonu da yapılabilir. c) Evre 2: İçin genelde uygulanan tedavi şekli Evre I ile aynıdır ancak eğer tümör büyükse ya da lenf bezlerine sıçramışsa kemoterapi, hormonoterapi ve radyasyon tedavisinin tamamlayıcı olarak önerilmesi daha yaygındır d) Evre 3A: Standart tedavi mastektomidir. Operasyon sonrasında genelde radyasyon tedavisi ve sistematik tedavi olarak kemoterapi ve hormon tedavisi uygulanır. Eğer tümör çok büyükse, operasyon öncesinde tümörün boyunun küçültülmesi amacıyla kemoterapi uygulanabilir, bu tip kemoterapi uygulamalarına neoadjuvan kemoterapi denir. Neoadvujan kemoterapiye yardımcı olması amacıyla operayon öncesi hormon tedavisi de eklenebilir. e) Evre 3B: Evre 3B meme kanserinin standart tedavisi genellikle neoadjuvan kemoterapi ile başlar. Orijinal tümörün boyunun istenen oranda küçülmesi sonrasında lumpektomi veya mastektomi yapılır. Operasyon sonrası uygulanan standart tedavi ise, radyasyon tedavisi, kemoterapi ve hormon tedavisidir. f) Evre 4: Evre 4 meme kanserinin tedavisinde temel amaç yaşam süresini ve kalitesini arttırmak ve hastanın şikayetlerini gidermektir. Tedavide genelde kemoterapi ve hormon tedavisi gibi tüm vücudu etkileyen sistematik tedaviler uygulanır. Hastanın şikayetlerinin azaltılması amacı ile bazı durumlarda mastektomi de önerilebilir (8). MEME KANSERİ VE RADYOTERAPİ Meme kanserinde tedavi amacıyla radyasyon uygulaması ilk olarak 1949 da yapılmıştır. Ancak radyasyonun, sebep olduğu mortal düzeydeki kardiyak yan etkiler sebebiyle sağkalımı azalttığının ortaya çıkmasından sonra RT uygulamasında tereddütler ortaya çıkmıştır (9). 1997 yılında Overgaard ve ark. (10) ile Ragaz ve ark. (11) çalışmalarında, mastektomiden sonra lenf bezi metastazı ya da 5 cm den büyük tümörü olan olgularda adjuvan radyoterapinin lokal nüksleri azalttığını ve sağkalımı %9 mutlak değerde artırdığını bildirilmeleri RT nin tedavi planlamasında tekrar yer almasına sebep olmuştur. Yapılan yeni metaanalizler de bu çalışmaları doğrulamıştır (12). 5

Günümüzde erken evre (Evre 1 ve Evre 2) meme kanserinde meme koruyucu cerrahi sonrası RT, tedavinin mutlak bir komponenti kabul edilmektedir. Daha ileri evre olgularda adjuvan RT nin lokal yineleme riskini azalttığı ve aksilla metastazı yapmış olgularda sağkalımı arttırdığı gösterilmiştir. Lokal ileri hastalıkta ise neoadjuvan sistemik tedavi sonrası lokal kontrolün sağlanması için modifiye radikal mastektomi ile birlikte RT ye mutlak ihtiyaç duyulur. Lokal bölgesel yinelemelerde de RT den yararlanılmaktadır (13). Lokal kontrolü sağlaması dışında RT nin uzak metastazlar üzerine de olumlu katkılar sağladığı gösterilmiştir (14). Mastektomi sonrası RT uygulanmasındaki amaç, operasyon sonrası göğüs ön duvarında, ciltte, rest meme dokusunda ve bölgesel lenfatiklerde bulunan tümöral hücrelerin yok edilmesidir (15,16). Bu sebeple meme koruyucu cerrahi uygulanmış tüm hastalarda postoperatif dönemde tüm memeye RT uygulanması bugün için rutin standart bir uygulama olmuştur (17). Radyoterapi Uygulaması a) Göğüs duvarı ışınlaması: Bu alanın sınırları klinik olarak belirlenir. Mastektomi sonrası ışınlamalarda mastektomi skarı tamamen hedef volumün içinde olmalıdır. Göğüs duvarı RT alanı (Şekil 1); medialde sternum orta hattına, lateralde orta aksiller çizgiye kadar uzanır. İntakt meme ışınlamalarında meme dokusu palpe edilerek verilen 1 cm sınır lateral kenar için yeterli olur. Üst sınır klavikula başı hizasından geçmektedir. Alt sınır karşı memenin bittiği bölgenin 1-2 cm altına uymaktadır. Akciğer volümü 2-3 cm kadar tanjansiyel alana dahil edilebilmektedir (17). Şekil 1. Gögüs duvarı ışınlama alanı (18) b) Periferik lenfatik alan ışınlaması: Supraklaviküler-aksilla alanı tek ön alandan ışınlanabilir. 6

Supraklaviküler alanının medial sınırı sternum orta hattından geçip krikoid kıkırdak hizasında boynu çaprazlar (spinal kord ve özefagus koruması nedeniyle). Alanın dış yanı humerus başını çaprazlayarak (humerus başı koruması nedeniyle) aksilla kıvrımına uyar. Alt sınır tüm aksilla tedavi edilecek olgularda ikinci kot ortasından, yalnız aksilla apeksi ışınlanacaklarda ise birinci kot ortasından geçer. Ayrıca bu alana 12-15 açı verilerek trakea, özofagus ve medulla spinalisin korunması sağlanır (şekil 2A). Arka aksiller alan, dozu tamamlamak üzere ilave edilebilir. Arka aksilla medialsuperiorda klavikulaya, inferiorda kot kavsine, lateral superiorda ise humerus başını çaprazlar (Şekil 2B). Şekil 2. Periferik lenfatik alan ışınlanması A) Supraklavikular-ön aksiller alan B) arka aksiller alan (17). A B c) Radyoterapi dozu: Günümüzde klinik uygulamada tüm memeye toplam 50 Gy tümör dozu, 25 fraksiyonda verilmektedir ve günde bir kez olmak üzere haftada 5 kez uygulama yapılmaktadır (13). Meme yatağına ek doz uygulaması özellikle 50 yaş altındaki olgularda lokal kontrolü artırmaktadır (19). Genel yaklaşım tüm meme ışınlamasını takiben tümör yatağına 16 Gy ek doz verilmesidir. Ek doz foton, elektron ya da brakiterapi de verilebilir (20). MEME KANSERLİ HASTALARDA UYGULANAN RADYOTERAPİNİN YAN ETKİLERİ Radyasyona sekonder olarak gelişebilecek hasarlanmanın şiddeti, alınan radyasyonun dozu ve radyasyona maruziyet süresi ile doğru orantılı bir şekilde artmaktadır. Günümüzde günlük 2 Gy lik günlük fraksiyon dozları ile 25 günde 50 Gy RT uygulunanır. Bu dozların üzerine çıkıldığında yan etki sıklığı artar (13). Gelişmiş RT tekniklerinin kullanılmaya 7

başlanmasıyla radyasyon toksisitesi azalmıştır (21,22). Meme kanserli hastalarda sık görülen yan etkiler (23): a) Lenfödem: Meme kanseri tedavisi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Buna bağlı fonksiyonel hasar morbidite ile sonuçlanabilir. Aksiller disseksiyon ve aksiller RT uygulandığında risk artar. Tedavisi masaj ve egzersiz gibi nonfarmakolojik yaklaşımlardır. b) Deri-meme komplikasyonları: En sık meme şişmesi görülür. Hareketle olan kas ağrısı, insizyon lojunda ağrı, kosta ağrısı, eritem ve fibrozis görülebilir. c) Brakial pleksopati: RT sırasında görülebilen komplikasyonlardan biridir ve 50 gy dozda insidansı artar. d) Pulmoner sekel: Genelde 1 aydan fazla RT uygulanması sonrasında izlenir. Radyasyon pnömonisi gelişiminde risk ışınlanan akciğer volümü ile ilişkilidir. e) Kardiyak sekel : Özellikle sol taraftan ışınlanan hastalarda görülür. Tedaviden 15-20 yıl sonra iskemik kalp hastalığı ortaya çıkabilir. Ancak modern RT teknikleri ile kardiak morbidite azalmıştır. Bazen RT sonrasında ejeksiyon fraksiyonunda azalma ve kardiyak duvar hareketi değişiklikleri izlenebilir. f) İnme: Supraklaviküler RT tedavisi gören hastalarda karotid arter stenozu gelişiminde hızlanma düşünülse de son yapılan çalışmalarda diğer risk faktörleri (hipertansiyon, yüksek LDL vs. ) kontrol altına alındığında RT ile inme arasında anlamlı ilişki kurulamamıştır. g) Radyoterapi ve karşı memede kanser : Teorik olarak RT uygulanan hastalarda karşı memede kanser riski artmasına rağmen günümüzde radyasyondan koruma teknikleri ile bu risk minimuma indirilmiştir. h) Sekonder kanser gelişimi: Akciğer ve özefagus kanseri, lösemi ve sarkom görülebilir. 8

ı) Memede RT sonrası anjiosarkom: İlk görünümü geç radyasyon dermatitine benzemekle birlikte deride beklenmedik bir değişiklik izlenirse Post RT anjiosarkom açısından şüphe edilmelidir. Yaklaşık 2 sene tümörün gerçek natürü bilinmeyebilir. RT tedavisinden ortalama 3,5 yıl sonra tanı konur. OMUZ ANATOMİSİ Radyoterapi sahasına yakınlığı sebebiyle omuz eklemi anatomisinin kısaca gözden geçirilmesi gerekmektedir (24). Omuz Eklemi Yapısına Katılan Kemikler a) Skapula: Glenoid fossa humerus başı ile; akromion klavikula ve korakoid proçes ile eklem yaparak omuz eklemini oluşturur. b) Proksimal humerus: Glenoid fossa ile eklem yapan humerus başı, anatomik boyun, rotator kaf tendonlarının yapıştığı büyük ve küçük tüberküller ve biseps kası uzun başı tendonunun geçtiği bisipital oluktan oluşur. c) Klavikula: Dışta skapulanın akromion parçası ile akromioklavikular eklemi yaparak aksiyel ve apendiküler iskeleti birbirine bağlar. Omuz Yapısına Katılan Eklem ve Ligamentler a) Sternoklaviküler eklem: Manibrium sterni ile klavikula proksimali arasında bulunan sternoklaviküler eklem, omuz kemerini ve üst ekstremiteyi toraksa bağlar. b) Akromioklaviküler eklem: Akromionun medial yüzündeki küçük oval bir faset ve klavikula üzerindeki benzer bir faset arasındadır. Kolun hareketi esnasında akromioklaviküler eklemin stabilitesi akromioklaviküler ve korakoklaviküler ligamentler ile desteklenir. c) Glenohumeral eklem: Humerus başı ve glenoid fossa arasındadır. Eklem; fleksiyon, ekstansiyon, abduksiyon, adduksiyon, medial rotasyon, lateral rotasyon ve sirkumdiksiyon hareketlerini yaptırır. Eklemin stabilitesinde pasif (glenohumeral ligamentler, glenoid labrum, kapsül, kemik yapılar) ve aktif mekanizmalar (rotator kaf kasları, biseps kası uzun başı tendonu) rol oynar. 9

d) Glenoid Labrum: Glenoid fossa kenarına yapışan ve vaskülaritesi çok az olan fibröz bir dokudan oluşur. Eklem yüzeyini genişletip derinleştirerek omuz ekleminin stabilitesini artırmak yanında glenohumeral ligamentler ve biseps tendonunun uzun başı için yapışma bölgesi oluşturur. Omuz Yapısına Katılan Kaslar a) Rotator kaf kasları: Küçük tüberküle yapışan subskapularis ve sırası ile yukarıdan aşağı büyük tüberküle yapışan supraspinatus, infraspinatus ve teres minör kaslarından oluşur. Supraspinatus omuzun abdüksiyonunda görev alır. İnfraspinatus ve teres minör omuzun eksternal rotasyonunu sağlar. İnfraspinatus aynı zamanda abdüksiyona katkıda bulunurken teres minör zayıf addüktör olarak fonksiyon görür. Subskapularis kuvvetli addüktör ve internal rotatordur (25). b) Biseps kası: Biseps kasının uzun başıda eklemin fonksiyonlarına ve stabilizasyonuna katkıda bulunur. Tüberkülüm majus ve minus arasında uzanan trasvers ligament biseps tendonunun uzun başını ve sinovyal kılıfını dıştan sınırlar. Glenohumeral eklemi santralize ve stabilize eder. Omuz Eklemi Çevresindeki Bursalar Bursalar fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygan olduğu için, özellikle sert dokular arasında örneğin; tendon-kemik, ciltkemik ve genellikle de tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer alırlar. Omuz eklemi yakınındaki bursalar eklem ile bağlantılı veya bağlantısız olabilir. Subkorakoid bursa, ve subskapular bursa eklem ile bağlantılı iken subakromial bursanın eklem ile bağlantısı yoktur. Akromion ve korakoakromial ligament altında uzanan subakromial bursa, omuz eklemine komşu bursaların en önemlisidir. Bu bursa eklem boşluğundan rotator kaf ile ayrılır. Rotator kaf ve korakoakromial ark arasında kayganlaştırıcı bir yapı olarak fonksiyonu görür. Subskapüler bursa, eklem kapsülünün normal bir uzantısıdır. Subskapüler tendonun hareketini kolaylaştırır. Bunlar dışında korakoid çıkıntı ile subskapular tendonu ayıran subkorakoid bursa, infraspinatus tendonu ile eklem kapsülünü ayıran infraspinatus bursası ve deri ile akromionu ayıran bursa mevcuttur 10

OMUZ ULTRASONOGRAFİSİ Omuz US i, yüksek frekanslı lineer problar kullanılarak yapılan noninvazif, gerçek zamanlı bir radyolojik inceleme metodudur. İncelenecek dokuya göre frekans 7 ile 12 MHz arasında değiştirilebilir. Yumuşak dokulardaki hiperemik değişiklikleri ve vasküler yapıları saptamakta RDUS ve power doppler yararlıdır. Omuz ultrasonografisi ile omuz bölgesi cilt, cilt altı dokular, subakromial bursa, rotator kaf tendonları, glenohumeral eklem, kemik konturları, trapezius, deltoid ve bisepsin uzun başı tendonu hakkında bilgi edinilebilir (3). Literatürde duyarlılığı ve özgüllüğü üzerine değişik rakamlar verilse de genel olarak US'nin omuz patolojilerinde ilk tetkik olarak kullanılması üzerine fikir birliği mevcuttur (5). Güvenilirlik ve duyarlılığı tecrübeli radyologlar tarafından yapıldığında oldukça yüksektir. Omuz US incelemesi hasta döner bir tabure üzerine oturtularak yapılır. Bu pozisyon sonografiyi yapacak kişinin omuza her yönden kolaylıkla ulaşmasını sağlar (26). Omuz US nin yapılabilmesi için, omuzun topografik anatomisinin çok iyi bilinmesi şarttır. Probun oryantasyonu tendonların oryantasyonuna göre yapılır. Biseps Kası Uzun Başı Tendonunun Değerlendirilmesi Hasta nötral pozisyonda oturtulur, dirseğe 90 açı verilir ve elin dorsal kesimi dize yaslanır ve prob aksiyel planda proksimal humerus üzerine yerleştirilip büyük ve küçük tüberkül arasındaki bisipital olukta biseps uzun tendonunun başı aksiyal ve sagittal planlarda görüntülenir. Biseps kası uzun başı tendonu bisipital olukta aksiyel kesitte sonografik olarak oval hiperekoik görünümü ve bunun şematik, kadavra ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) görünümleri ile korelasyonu gösterilmektedir (27) (Şekil 3) Prob aksiyel plandan 90 dik olarak çevrildiğinde sagital planda biseps tendonun fibrilleri gösterilir (Şekil 4) (27). 11

Şekil 3. Biseps kası uzun başı tendonunun (kırmızı oklar) aksiyel planda gösterilmesi (27). a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR korelasyonu. Proksimal humerus (H), Transvers ligament (TL), subskapular tendon (SSC), deltoid kas (D), subkutan doku (ST), deri (C), büyük tüberkül (GT), küçük tüberkül (LT), bisipital oluk (BG), biseps tendonu (BT). 12

Şekil 4. Biseps kası uzun başı tendonu başının (kırmızı oklar) longitudinal olarak gösterilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik olarak, c) Şematik, d) Kadavrada, e) MR görüntüsü. Humerus (H), Biseps uzun başı tendonu (BT), Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B). Subskapular Tendonun Değerlendirilmesi Dirsek 90 fleksiyona ve kolda dış rotasyona getirilir. Prob biseps tendon lokalizasyonuna göre hafif mediale kaydırılarak subskapular tendon küçük tüberküle yapışma yeri ile birlikte uzun aksında gösterilir (27) (Şekil 5). 13

Şekil 5. Subskapular tendonun (kırmızı oklar) longitudinal olarak değerlendirilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korelasyon. Deltoid kas (D), Subakromialsubdeltoid bursa (B), Humerus (H), Küçük tüberkül (LT), Müskülotendinöz bileşke (MJ), Subskapular tendon (SSC), Hyalin kıkırdak (HC). Supraspinatus Tendonunun Değerlendirilmesi Kol hiperektansiyon ve iç rotasyona getirilir. Büyük tüberkül işaret noktası olarak alınarak omuz anteriorunda sagittal planda supraspinatus tendonu uzun aksı rüntülenir. Bu şekilde supraspinatus tutunma noktası uzun aksta kuş gagası tarzında görülür (27) (Şekil 6). Uzun aks incelenmesi bittikten sonra prob saat yönünde 90 döndürülerek kısa aks değerlendirilir (27) (Şekil 7). 14

Şekil 6. Supraspinatus tendonun (kırmızı oklar) uzun aksının değerlendirilmesi (27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b)sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korele supraspinatus tendonu gösterilmektedir. Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B), Hyalin kıkırdak (HC), Humerus (H), büyük tüberkül (GT), Supraspinatus tendonu (SSP). 15

Şekil 7. Supraspinatus tendonun(kırmızı oklar) kısa aksının değerlendirilmesi(27) a) Omuz ve kola verilen pozisyon; probun yerleştirilmesi, b) Sonografik, c) Şematik, d) Kadavra, e) MR ile korele supraspinatus tendonu gösterilmektedir. Deltoid kas (D), Subakromial-subdeltoid bursa (B), Hyalin kıkırdak (HC), Humerus (H), Supraspinatus tendonu (SSP), Subkutan doku (ST), Biseps tendonu (BT), Rotator interval (RI). Ultrasonografide Saptanabilen Tendon Patolojileri Ultrasonografik olarak tendonlarda yırtık, tendinozis, tenosinovit, subakromialsubdeltoid bursit ve kalsifik tendinit saptanabilir (28). Yırtık: Tendon bütünlüğünün bozulmasıdır. Bursal yüzden artiküler yüzeye uzanırsa tam kat, bursal yüz yada artiküler yüz ile sınırlı kalırsa parsiyel yırtık olarak adlandırılır. Tendinozis : Enflamasyon olmadan tendon dejenerasyonudur. Radyografik olarak saptanması güçtür ancak US ile saptanabilir. Tendonda kalınlaşma ve heterojenite görülür. 16

Tenosinovit: Tendon kılıfının enflamasyonu olup tendon çevresinde efüzyon izlenir. Özellikle biseps tendonu çevresinde görülür. Subakromiyal subdeltoid bursit: Enflamasyona sekonder gelişen sıvı toplanmasıdır. Kalsifik tendinit: Tendonda kalsium birikimi sonucu görülür. US de lineer hiperekoik odaklar ve posterior akustik gölgelenme görülürken RDUS de hiperemi görülebilir. 17

MATERYAL VE METOD Çalışma kapsamına meme kanseri nedeniyle tedavi gören 40 kadın hasta ve 20 kadın bireyden oluşan sağlıklı kontrol grubu alındı. Hasta grubundaki iki olgu takiplere gelmediği için, bir hasta exitus olduğu için ve bir hasta ise ciddi radyasyon yanığına bağlı hareket kısıtlılığı ve enfeksiyon nedeni ile çalışmadan çıkarıldı. Meme kanserli olguların tümü meme kanseri nedeniyle opere olmuş ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalında 01.03.2009-30.06.2010 tarihleri arasında göğüs duvarı ve aksillasupraklavikuler RT alması planlanmış hastalardı. Cerrahi operasyon ve RT arasındaki süre 2-8 ay arasında değişmekteydi. Kontrol grubu ise bilinen bir sistemik rahatsızlığı veya sürekli ilaç kullanımı olmayan, kol-omuz ağrı veya hareket kısıtlılığı, bu bölgeye ait konjenital anomali, travma veya operasyon öyküsü bulunmayan, kronik tekrarlayıcı travmaya yol açabilecek uğraşı bulunmayan kadınlardı. Rotator kaf lezyonlarına predispoze olabilecek ağır akromioklavikular eklem (AKE) dejenerasyonunun ve olası kemik patolojilerinin saptanması için hastaların dosyasından akciğer grafileri retrospektif olarak incelendi, ağır AKE dejenerasyonu ve hareket kısıtlılığı saptanmayan olgular çalışmaya dahil edildi. Çalışmamıza, Edirne Klinik Araştırmalar Etik Kurul undan onay alınarak başlanmış olup etik kurul kararı ekte sunulmuştur (Ek-1). Olgular toplam 4 kez çağrılarak muayeneleri yapıldı. Tüm hastalar aynı gün içinde radyasyon onkolojisi, radyoloji ve ortopedi ve travmatoloji polikliniklerinde muayene edildi. I. kontrol: RT öncesi II. kontrol: RT sonrası (6 haftalık radyasyon tedavisinden hemen sonra) III. kontrol: RT başlangıcından 3 ay sonra IV. kontrol: RT başlangıcından 6 ay sonra yapıldı. 18

Hastalara rutin Radyasyon Onkolojisi Poliklinik kontrollerinin akabinde, omuz ultrasonografisi yapıldı. Omuz ekleminin klinik değerlendirilmesi de aynı gün içinde Ortopedi ve Travmatoloji Polikliniğinde gerçekleştirildi. Tüm olgular çalışma konusunda bilgilendirilerek aydınlatılmış onam formları yazılı olarak onaylandı (Ek-2). Tüm omuz US incelemeleri aynı kişi tarafından ve klinik bulgulardan bağımsız olarak yapıldı. Ultrason ve klinik değerlendirmeler RT öncesinde her iki omuzda yapıldı; takiplerde ise yalnızca RT gören tarafta incelendi. Her olguda dominant kol kaydedildi. Çalışma grubunda yer alan tüm olgular sonografik olarak Mylab 60 (Esoatte S.P, A Italia) cihazı ile incelendi. Değerlendirmede 10 MHz lik lineer prob ile gri skala ve RDUS kullanıldı. İşlem için cihazın kas-iskelet uygulamaları için geliştirilmiş yüksek rezolüsyonlu yazılımı seçildi. Hasta döner bir tabureye oturtularak incelenecek tendona göre omuz ve/veya kola standart pozisyonlar verildi. B Mode da gri skala US ile sırasıyla biseps kası uzun başı, rotator kaf ve subskapularis tendonlarının bütünlüğü, konturu, kalınlığı ve eko özellikleri belirlendi Tendon kalınlıkları ve patolojileri dominansiden etkilendiğinden, hastalar 2 gruba ayrıldı: -Tedavi edilen meme ile dominant kol aynı tarafta ise: ipsilateral; -Tedavi edilen meme ile dominant kol karşıt tarafta ise: kontralateral grup olarak belirlendi. İpsilateral grupta; sağ kolunu kullanan ve sağ memeden tedavi gören hasta sayısı 10, sol kolunu kullanan ve sol memeden tedavi gören hasta sayısı 3 olmak üzere toplam 13 olgu yer aldı. Kontralateral grupta; sağ kolunu kullanan ve sol memeden ameliyat olmuş 22 hasta, sol kolunu kullanan ve sağ memeden tedavi gören 1 tane olmak üzere toplam 23 olgu yer aldı (Şekil 8). 19

Şekil 8. Olguların meme kanseri tarafı ve kol dominansisine göre gruplanması. Her bir tendonun konturu, devamlılığı, kalınlığı, iç yapısı değerlendirildi; yırtık ve peritendinöz sıvı varlığı bakımından incelendi. Bursal yapılarda sıvı varlığı araştırıldı. Daha sonra tendonların kanlanmasının gösterilmesi için RDUS moduna geçildi. Tendon kalınlıkları ölçümü uzun aksta ve tendon kalınlığının uniform olduğu lokalizasyonlarda yapıldı (29), buna göre: - Rotator kaf tendonu: Supraspinatus tendonu yapışma yerine yaklaşık 1-2 cm mesafede (Şekil 9). - Biseps tendonu uzun başı: Muskulotendinöz bileşke ile bisipital oluk arasında (Şekil 10). - Subskapular tendon: Tendon yapışma yerinin yaklaşık 2 cm proksimalinde (Şekil 11). Her bir tendon için 3 er kez ölçüm yapıldı; tendon kalınlığı, 3 ölçümün aritmetik ortalaması alınarak belirlendi. Subkutan yağlı doku kalınlığı bisipital oluk düzeyinde probla kompresyon oluşturmayacak şekilde ciltaltı yağlı doku ve cilt kalınlığı görüntülenerek ölçüldü (Şekil 12). İstatistiksel Analiz İstatistiksel değerlendirme, AXA507C775506FAN3 seri numaralı STATISTICA AXA 7.1 istatistik programı kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek Kolmogorov Smirnov testi ile bakıldıktan sonra normal dağılım gösterenler için gruplar arası kıyaslamalarda Bağımsız gruplarda t testi normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. Zamana bağlı olarak gruplar arasında değişimin değerlendirilmesinde tekrarlı ölçümlerde varyans analizi ve Wilcoxon eşleştirilmiş 20

iki örnek testi kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama±standart sapma verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi. Şekil 9. Supraspinatus tendonunu ve kalınlığının ölçülmesi Şekil 10. Biseps tendonu uzun başı tendonu ve kalınlığının ölçülmesi 21

Şekil 11. Subskapular tendon ve kalınlığının ölçülmesi Şekil 12. Subkutan yağlı doku ve kalınlığının ölçülmesi 22

BULGULAR Çalışmaya katılan RT gören olguların yaş ortalaması 50,8 olup, 33-73 arasında degişmekte idi. Kontrol grubunda ise yaş ortalaması 51 (37-69) idi. Çalışmaya katılan 36 olgu primer meme kanseri tanısı nedeni ile opere olmuş ve operasyondan 2-8 ay (ortalama 5,6 ay) sonra göğüs duvarı ve aksilla-supraklaviküler alanlarına yönelik RT planlanmıştı. Hasta grubunun demografik verileri Tablo 3 te sunulmaktadır. Saptanan ultrasonografik ve klinik bulgular ; RT öncesi, RT başlangıcından sonraki 6.hafta, 3.ay ve 6.ay için sırası ile Tablo 4, Tablo 5, Tablo 6 ve Tablo 7 de belirtilmiştir. Olguların 23 ünde (%64) sonografik ve klinik takiplerde hiçbir patolojik bulgu saptanmadı. Diğer 13 olguda (%36) saptanan başlıca sonografik bulgular: Biseps tendonu etrafında efüzyon (Şekil 13,14), biseps tendonu çevresinde kanlanma artışı (Şekil 15), supraspinatus tendonunda intrasubstans yırtık (Şekil 16,17), supraspinatus tendonu çevresinde efüzyon (subdeltoid efüzyon) (Şekil 17,18), subskapularis tendonu çevresinde efüzyondu. Klinik olarak da ağrı ve hareket kısıtlılığı şeklinde bulgular mecut idi. Takiplerde klinik ve sonografik olarak patoloji saptanan olgular Tablo 8 de gösterilmiştir. Radyoterapi öncesinde omuz US de patoloji saptanan olgular (n= 3, %8,3): Bu 3 olguda biseps tendonu etrafında efüzyon saptandı; bunların 2 sinde klinik olarak ağrı şikayeti eşlik etmekteydi. Bu olguların birinde takip US lerde de efüzyon ve ağrı devam etmiştir. Diğerinde ise seri takiplerde (6.hafta ve 3.ay) biseps efüzyonuna supraspinatus ve subskapulariste peritendinöz efüzyon eklenmiş ve ağrı da devam etmiş, 6.ayda ise yalnızca supraspinatusta peritendinöz efüzyon ve ağrı saptanmıştır. RT öncesinde biseps çevresinde 23

efüzyon bulunan diğer hastanın ağrısı yoktu, takiplerinde US bulgusunda değişiklik izlenmedi. Radyoterapi sonrası US de patoloji saptanan olgular (n=10, %27,7): Olguların 6 sında (%16.6) RT bitiminde (6.hafta) biseps etrafında sıvı artışı kaydedilmekle birlikte bunlarda fizik muayene bulguları normaldi. 6 olgunun üçünde, 3. ve 6. ayda hiçbir patoloji saptanmadı. Bir olguda 3.ayda bisepsteki peritendinöz efüzyon sebat etmiş, 6. ayda rezorbe olmuş ancak hareket kısıtlılığı ve ağrı gelişmiştir. RT sonrası (6. hafta) biseps çevresinde efüzyonu olan başka bir olguda 6. ayda harekeket kısıtlılığı ve ağrı ortaya çıkmıştır. Radyoterapi sonrasında (6. hafta) yalnızca biseps çevresinde efüzyon saptanan olguların diğerinde ise 6. ayda buna supraspinatus tendonunda intrasubstans yırtık ve peritendinöz sıvı eklenmiştir; ancak olgunun ağrısı yoktur ve fizik muayene bulguları normaldir. Radyoterapi sonrası (6. hafta) 1 (%2,8) olguda da ağrı yakınması olduğu halde, omuz US normal bulunmuştur. 6. ayda ise biseps tendonunda kanlanma ve peritendinöz sıvı artışı izlenmiştir. Bir olguda (%2,8) daha önce hiçbir bulgu yokken 3.ayda biseps ve supraspinatusta peritendinöz sıvı artışı ortaya çıkmış, 6. ayda bisepsteki efüzyon devam etmiştir; olgunun hiçbir evresinde klinik patoloji saptanmamıştır. Altıncı ayda 1 olguda (%2,8) bisepste, 1 olguda (%2,8) supraspinatusta peritendinöz sıvı gelişmiştir, bunlara ağrı veya fizik muayene bulgusu eşlik etmemektedir. 24

Tablo 3. Çalışmaya katılan olguların demografik verileri Dominant Kol Operasyon Cerrahi-RT intervali Ad-soyad Yaş tarafı Operasyon Şekli (ay) 1 BO 45 Sağ Sağ Mastektomi 6 2 SY 44 Sağ Sağ Mastektomi 7 3 GT 48 Sağ Sağ Mastektomi 7 4 SK 51 Sağ Sağ Mastektomi 5 5 ST 53 Sağ Sağ Mastektomi 7 6 SB 55 Sağ Sağ Mastektomi 8 7 DA 35 Sol Sağ Mastektomi 7 8 TS 67 Sağ Sağ Mastektomi 4 9 ST 33 Sağ Sağ Mastektomi 5 10 SG 55 Sağ Sağ Meme Koruyucu 8 11 FÇ 59 Sağ Sağ Meme Koruyucu 5 12 AY 65 Sağ Sol Mastektomi 6 13 SB 43 Sağ Sol Mastektomi 3 14 AY 60 Sağ Sol Mastektomi 8 15 SK 54 Sağ Sol Mastektomi 5 16 FK 44 Sağ Sol Mastektomi 5 17 TS 38 Sağ Sol Mastektomi 4 18 RE 54 Sağ Sol Mastektomi 3 19 RT 73 Sağ Sol Mastektomi 7 20 FN 60 Sağ Sol Mastektomi 2 21 HK 57 Sağ Sol Mastektomi 7 22 ZK 38 Sağ Sol Mastektomi 5 23 HG 45 Sağ Sol Mastektomi 5 24 HG 35 Sağ Sol Mastektomi 5 25 MÖ 62 Sağ Sol Mastektomi 7 26 SY 53 Sağ Sol Mastektomi 5 27 HE 57 Sağ Sol Mastektomi 7 28 ND 33 Sağ Sol Mastektomi 5 29 EŞ 50 Sol Sol Mastektomi 8 30 RB 43 Sol Sol Mastektomi 4 31 AY 53 Sol Sol Mastektomi 7 32 PI 54 Sağ Sol Meme Koruyucu 6 33 LD 67 Sağ Sol Meme Koruyucu 7 34 ŞE 49 Sağ Sol Meme Koruyucu 3 35 AG 53 Sağ Sol Meme Koruyucu 6 36 CU 47 Sağ Sol MemeKoruyucu 7 RT: Radyoterapi. 25

Tablo 4. Olguların radyoterapi öncesindeki klinik ve radyolojik bulguları SIRA NO İSİM VKİ RKTK (mm) RKTES BTK (mm) BTES STK(mm) STES YDK (mm) HK AĞRI 1 BO 32 8,4-3,2-6,7-6,1 - - 2 SY 33 6,4-2,9-4,4-5,9 - - 3 GT 31 6,7-3,2-3,7-5,4 - - 4 SK 22 7,1-3,1 + 4,1-3,6 - + 5 ST 32 5,6-3,1-4,1-4,9 - - 6 SB 32 5,4-2,5-3,9-4,1 - - 7 TS 32 5,2-2,7 + 3,5-7,1 - + 8 ST 19 5,4-2,5-3,9-1,9 - - 9 SG 32 5,4-2,7-3,9-4,9 - - 10 FÇ 29 6,5-3,1-3,8-4,3 - - 11 EŞ 33 6,8-3,3-3,6-7,5 - - 12 RB 36 4,8-3,2-3,9-4,9 - - 13 AY 32 6,3-2,6-3,9-6,1 - - 14 DA 28 5,3-2,8-4,7-5,4 - - 15 AY 34 5,3-2,9-3,9-6,2 - - 16 SB 24 8,1-3,7-4,3-1,4 - - 17 AY 27 7,1-2,8-5,2-2,6 - - 18 SK 29 4,4-2,9-3,9-4,1 - - 19 FK 22 5,8-2,1-4,6-1,5 - - 20 TS 31 5,9-2,9-5,4-5,2 - - 21 RE 23 4,7-2,8-3,7-3,9 - - 22 RT 28 5,4-3,1-6,2-2,6 - - 23 FN 35 5,6-3,2-5,1-6,6 - - 24 HK 33 5,7-3 - 3,6-4,1 - - 25 ZK 27 5,5-2,8-3,2-4,4 - - 26 HG 30 4,5-2,8-4,3-4,7 - - 27 HG 41 4,6-3,1-3,9-7,8 - - 28 MÖ 35 5,1-2,2-3,7-4,9 - - 29 SY 30 4,8-2,8-4,7-5,7 - - 30 HE 27 5,7-3,1-3,3-4,3 - - 31 ND 30 5,6-3 - 4,1-4,3 - - 32 PI 24 5,4-3 - 3,5-4,4 - - 33 LD 25 5,2-3,1-5,1-3,4 - - 34 ŞE 27 4,9-2,9-4,3-4,4 - - 35 AG 26 3,9-2,9 + 3,7-4,2 - - 36 CU 34 5,4-2,5-3,2-6,2 - - VKİ: Vücut kitle indeksi; RKTK: Rotator kaf tendon kalınlığı; RKTES: Rotator kaf tendonu etrafında efüzyon; BTK:Biseps tendon kalınlığı; BTES: Biseps tendonu etrafında efüzyon; STK; Subskapular tendon kalınlığı; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; YDK: Subkutan yağ doku kalınlığı; HK: Hareket kısıtlılığı; mm: milimetre. 26

Tablo 5. Olguların 6.haftadaki klinik ve radyolojik bulguları SIRA İSİM RKTK (mm) RKTES BTK(mm) BTES STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI 1 BO 7,3-3,1-4,4-4,8 - - 2 SY 7,9-3,5-5,6-5 - - 3 GT 7,5-3 - 3,5-6 - - 4 SK 6,1 + 3,2 + 3,6 + 2,4 - + 5 ST 6,8-4,1-4,6-3,7 - - 6 SB 5,9-3,3 + 4,1-3,1 - - 7 TS 5,8-3,3 + 4,2-6,3 - + 8 ST 5,3-2,9-3,6-1,8 - - 9 SG 5,4-3,1-4,1-3,1 - - 10 FÇ 5,7-2,9-4,4-4,7 - - 11 EŞ 7-4,2-4,8-7,5 - - 12 RB 5,1-2,9-3,3-4,5 - - 13 AY 6,1-3,2 + 3,7-5,7 - - 14 DA 5,3-3,4-4,7-7,2 - - 15 AY 7,5-3,6 + 4,7-5,4 - - 16 SB 7,1-3 - 3,9-2,6 - - 17 AY 7,1-2,7-5 - 2,8 - - 18 SK 4,5-2,9-3,3-2,6 - - 19 FK 7,1-2,4-4,2-2 - - 20 TS 6,1-3,4-4,5-5,6 - - 21 RE 5,5-3 - 3,5-3,1 - + 22 RT 6,3-3,2-5,3-2,4 - - 23 FN 6,7-4,3-6,3-4,8 - - 24 HK 6,6-2,3 + 3,8-3,4 - - 25 ZK 5,1-2,5 + 3,3-4,2 - - 26 HG 5,8-3,1-5,4-4,1 - - 27 HG 5,7-3,4-4,2-8,4 - - 28 MÖ 5,9-3,1-4,4-5,7 - - 29 SY 5,6-3,2-4,9-7,1 - - 30 HE 6,3-2,9-4,1-3,5 - - 31 ND 6,1-3,1 + 4-4,9 - - 32 PI 5,7-3,3-4,5-3 - - 33 LD 6,4-3,2-4,3-3,8 - - 34 ŞE 5,2-3 - 4,6-4,7 - - 35 AG 5,7-2,4 + 3,6-3,6 - - 36 CU 5,8-3,1-3,9-6,1 - - RKTK: Rotator kaf tendon kalınlığı; RKTES: Rotator kaf tendonu etrafında efüzyon; BTK:Biseps tendon kalınlığı; BTES: Biseps tendonu etrafınfa efüzyon; STK; Subskapular tendon kalınlığı; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; YDK: Subkutan yağ doku kalınlığı; HK: Hareket kısıtlılığı; mm: milimetre. 27

Tablo 6. Olguların 3.aydaki klinik ve radyolojik bulguları SIRA İSİM RKTK (mm) RKTES BTK (mm) BTES STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI 1 BO 8-3,7-4,8-6,2 - - 2 SY 6,9-3,1-6,4-5,5 - - 3 GT 6,5-3,2-3,5-6,5 - - 4 SK 5,7 + 3,5 + 3,9 + 3,1 - + 5 ST 6,1-3,7-4,1-3,9 - - 6 SB 5,6-3,2-4,7-4,2 - - 7 TS 5,5-3,5 + 4,8-6,2 - + 8 ST 5,7-2,9-4,1-2 - - 9 SG 8,1-2,6-3,9-3,7 - - 10 FÇ 5,4-3,4-4,2-4,6 - - 11 EŞ 5,1-3,7-4,6-5,1 - - 12 RB 6,9-3,8-4,1-6,2 - - 13 AY 5,8-3,1-4,1-5,6 - - 14 DA 5,6-3,6-4,8-7,3 - - 15 AY 7,3-3,8-5,8-6,1 - - 16 SB 6,8-2,9-3,2-1,6 - - 17 AY 7,5-2,3-4,2-2,4 - - 18 SK 6,7-3,4-3,5-3,7 - - 19 FK 6,2-2,4-4,7-1,5 - - 20 TS 6,4-3,4-4,1-5,4 - - 21 RE 5,9-2,8-3,9-2,9 - - 22 RT 5,7-3,8-5,2-2,4 - - 23 FN 6,3-4,1-5,9-5,1 - - 24 HK 6,4-3,4-4,4-4,7 - - 25 ZK 7,8-3,3-3,9-4,4 - - 26 HG 8,1 + 3,8 + 5,9-5,3 - - 27 HG 6,3-3,9-4,7-7,4 - - 28 MÖ 5,8-2,9-4,5-4,9 - - 29 SY 5,9-4 - 4,9-5,2 - - 30 HE 6,1-3,4-3,7-3,3 - - 31 ND 5,9-3,1 + 4,2-4,2 - + 32 PI 6,9-3 - 5,3-3,9 - - 33 LD 5,3-3,7-4,3-3,6 - - 34 ŞE 5,2-2,9-4,2-4,1 - - 35 AG 5,7-3,2 + 4,3-3,7 - - 36 CU 5,9-3,2-3,9-6,7 - - RKTK: Rotator kaf tendon kalınlığı; RKTES: Supraspinatus tendonu etrafında efüzyon; BTK:Biseps tendon kalınlığı; BTES: Biseps tendonu etrafınfa efüzyon; STK; Subskapular tendon kalınlığı; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; YDK: Subkutan yağ doku kalınlığı; HK: Hareket kısıtlılığı; mm: milimetre. 28

Tablo 7. Olguların 6.aydaki klinik ve radyolojik bulguları SIRA İSİM RKTK (mm) RKY RKTES BTK (mm) BTES BTEKA STK (mm) STES YDK (mm) HK AĞRI 1 BO 6,7 - - 3,1 - - 3,9-5,9 - - 2 SY 6,1 - - 2,9 - - 4,9-6,2 - - 3 GT 5,4 - + 3,5 - - 3,5-7,2 - - 4 SK 4,8 - + 3,1 - - 4,3-3,1 - + 5 ST 6,3 - - 3,9 - - 4,1-5,1 - - 6 SB 7 + + 3,9 + - 5,3-5,9 - - 7 TS 5,5 - - 3,4 + - 4,6-6,3 - + 8 ST 6,2 - - 3,2 - - 4,4-2 - - 9 SG 5,7 - - 2,5 - - 4,2-6,4 - - 10 FÇ 5,1 - - 3,9 + - 4,7-4,2 - - 11 EŞ 4,4 - - 3,1 - - 3,9-4,8 - - 12 RB 7,7 - - 3,6 - - 4,3-6,7 - - 13 AY 6,7 - - 3,1 - - 4,5-6,2 +* + 14 DA 6,6 - - 3,9 - - 5,1-8,2 - - 15 AY 6,4 - - 4,1 - - 5,1-5,1 - - 16 SB 5,3 - - 2,8 - - 3,9-2,2 - - 17 AY 5,7 - - 2,7 - - 4,2-2,3 - - 18 SK 6,1 - - 2,6 - - 3,7-4,9 - - 19 FK 5,3 - - 2,3 - - 4,1-2,1 - - 20 TS 6,5 - - 3,2 - - 4,3-4,8 - - 21 RE 5,2 - - 2,3 + + 3,8-3,9 - - 22 RT 5,1 - - 3,8 - - 5,2-1,8 - - 23 FN 7 - - 3,7 - - 5,3-5,9 - - 24 HK 7,3 - - 2,9 - - 4,2-5,1 - - 25 ZK 6,9 - - 3,4 - - 3,6-5,6 - - 26 HG 7,8 - - 4 + - 5,9-4,9 - - 27 HG 7,1 - - 4,2 - - 4,7-9,9 - - 28 MÖ 6,1 - - 3,7 - - 4,3-7,9 - - 29 SY 5,6 - - 3,4 - - 4,8-5,5 - - 30 HE 6,9 - - 4,1 - - 4,4-3,9 - - 31 ND 6,8 - - 3,7 - - 6,2-7,1 +** + 32 PI 6,9 - - 2,9 - - 4,1-3,9 - - 33 LD 5,5 - - 4,2 - - 6,4-4,1 - - 34 ŞE 5,2 - - 2,8 - - 3,8-3,3 - - 35 AG 7,2 - - 3,5 + - 3,9-3,7 - - 36 CU 6,6 - - 3,4 - - 4,4-8,3 - - RKTK: Rotator kaf tendon kalınlığı; RKY: Rotator kaf tendonunda parsiyel yırtık;rktes: Rotator kaf tendonu etrafında efüzyon; BTK:Biseps tendon kalınlığı; : BTES: Biseps tendonu etrafınfa efüzyon; BTEKA: Biseps tendonu etrafında kanlanma artışı; STK; Subskapular tendon kalınlığı; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; YDK: Subkutan yağ doku kalınlığı; HK: Hareket kısıtlılığı; HK: Hareket kısıtlılığı; mm: milimetre; +*: İç Rotasyon+Ekstansiyon; +**: Eksternal rotasyon+abduksiyon. 29

Tablo 8. Klinik ve/veya ultrasonografik patoloji saptanan olgular RT öncesi 6.hafta 3. ay 6.ay BTES AĞRI RKTES BTES STES AĞRI RKTES BTES STES AĞRI RKTES RKY BTES BTEKA HK AĞRI GT - - - - - - - - - - + - - - - - SB - - - + - - - - - - + + + - - - FÇ - - - - - - - - - - - - + - - - AY - - - + - - - - - - - - - - +* + AY - - - + - - - - - - - - - - - - RE - - - - - + - - - - - - + + - - HK - - - + - - - - - - - - - - - - ZK - - - + - - - - - - - - - - - - HG - - - - - - + + - - - - + - - - ND - - - + - - - + - + - - - - +** + SK + + + + + + + + + + + - - - - + TS + + - + - + - + - + - - + - - + AG + - - + - - - + - - - - + - - - BTES: Biseps tendonu etrafınfa efüzyon; RKTES: Rotator kaf tendonu etrafında efüzyon; STES: Subskapular tendon etrafında efüzyon; RKY:Rotator tendonunda parsiyel yırtık; BTEKA: Biseps tendonu etrafında kanlanma artışı; HK: Hareket kısıtlılığı; +*: İç Rotasyon+Ekstansiyon; +**: Eksternalrotasyon+Abduksiyon. 30

Kontrol grubunun (n=20) tendon özellikleri (ekojenite, yırtık, doppler, sıvı ve kontur) sonografik olarak normaldi. Tendon kalınlık ortalamaları: -Dominant kolda: supraspinatus: 5,70 mm, biseps: 2,87 mm, subskapular: 4,13 mm ve Subkutan yağlı doku kalınlığı 3,97 mm. -Nondominant kolda ise supraspinatus tendon kalınlığı 5,15 mm, biseps tendon kalınlığı 2,89 mm, subskapular tendon kalınlığı 3,97 mm ve subkutan yağlı doku kalınlığı 3,89 mm olarak ölçüldü. Kontrol grubunun dominant-nondominant kol tendon ve subkutan yağ doku kalınlıkları ile hastalarınki arasında istatistiksel fark saptanmadı (p>0,05). İpsilateral ve kontralateral grupta yer alan olguların tendon ve subkutan yağlı doku ölçüm değerleri Tablo 9 da sunulmuştur. Hastalarda RT öncesinde supraspinatus kalınlığı dominant kolda nondominant kola göre istatistiksel olarak anlamlı fazla bulunmuştur (p=0,026). Supraspinatus tendonu kalınlığı ipsilateral ve kontralateral grupta RT bitiminde artmış olup 3. ay ve 6. ayda tekrar azalmıştır. Ancak kalınlık değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.156). RT sonrasında ipsi ve kontrlateral grup arasında tendon kalınlıkları farklı değildir (p=0,408). Biseps tendonu kalınlıkları ipsi ve kontralateral grupta sadece RT nin hemen bitiminde istatistiksel anlamlı artış göstermektedir (p=0.044). Geç dönemlerde (3. ve 6. ay) gruplar arasında fark yoktur (p=0,468). Subskapularis tendonu kalınlığı ipsi ve kontralateral grupta zamana bağlı olarak artmıştır. Ancak kalınlık değişimi istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.074). Gruplar arasında da zamana bağlı fark yoktur (p=0,385). Subkutan yağlı doku kalınlığı radyoterapi bitiminde RT öncesine göre ortalama 0.6 mm azalmıştır, bu azalma sadece ipsilateral grupta istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p=0.001). Yağ doku kalınlığı RT bitiminden sonraki 3.aydan itibaren artmaya başlayarak, 6. ayda ilk değerine ulaşmıştır. Takip boyunca klinik ve/veya sonografik olarak patoloji saptanan 10 olgu ve patoloji saptanmayan 23 olguda subkutan yağ doku kalınlığı açısından farklılık saptanmadı (Tablo 10). 31

Tablo 9. Radyoterapi gören olguların kol dominansisine göre tendon ve subkutan yağlı doku kalınlık ortalamaları Değişken İpsilateral (n=13) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) Kontrlateral (n=23) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) RT öncesi RKT (mm) 6,15 ± 0,98 5,39 ± 0,87 6,3 (4,8-8,4) 5,4 (3,9-8,1) 0,026 * BT (mm) 2,93 ± 0,29 2,89 ± 0,32 3,1 (2,5-3,3) 2,9 (2,1-3,7) 0,537* ST (mm) 4,10 ± 0,81 4,24 ± 0,78 3,9 (3,5-6,7) 4,1 (3,2-6,2) 0,558* YD (mm) 5,13 ± 1,49 4,45 ± 1,53 4,9 (1,9-7,5) 4,4(1,4-7,8) 0,204 ** 6. hafta RKT (mm) 6,30 ± 0,91 6,04 ± 0,74 6,1 (5,1-7,9) 5,9 (4,5-7,5) 0,371 ** BT (mm) 3,29 ± 0,42 3,07 ± 0,44 3,2 (2,9-4,2) 3,1 (2,3-4,3) 0,296* ST (mm) 4,15 ± 0,63 4,37 ± 0,72 4,1 (3,3-5,6) 4,3 (3,3-6,3) 0,366 ** YD (mm) 4,51 ± 1,65 4,39 ± 1,71 4,7 (1,8-7,5) 4,1 (2,0-8,4) 0,116 ** 3. ay RKT (mm) 6,25 ± 0,97 6,33 ± 0,77 5,8 (5,1-8,2) 6,2 (5,0-8,0) 0,478* BT (mm) 3,34 ± 0,36 3,32 ± 0,49 3,4 (2,6-3,8) 3,4 (2,3-4,1) 0,893 ** ST (mm) 4,40 ± 0,72 4,50 ± 0,74 4,1 (3,5-6,4) 4,3 (3,2-5,9) 0,519* YD (mm) 4,83 ± 1,39 4,34 ± 1,63 5,1 (2,0-6,5) 4,2 (1,5-7,4) 0,367 ** 6. ay RKT (mm) 5,97 ± 0,94 6,31 ± 0,80 6,1 (4,4-7,7) 6,5 (5,1-7,8) 0,259 ** BT (mm) 3,32 ± 0,43 3,37 ± 0,61 3,2 (2,5-3,9) 3,4 (2,3-4,2) 0,792 ** ST (mm) 4,35 ± 0,47 4,58±0,80 4,3 (3,5-5,3) 4,3 (3,6-6,4) 0,729* YD (mm) 5,39 ± 1,51 4,98 ± 2,15 5,9 (2,0-7,2) 4,9 (1,8-9,9) 0,548 ** *: Mann Whitney U testi; **: Bağımsız gruplarda t testi; : p<0,05 düzeyinde istatistiksel yönden anlamlı fark. RKTK: Rotator kaf tendonu; BTK:Biseps tendonu; STK: Subskapular tendon ; YDK: Subkutan yağ doku; mm: milimetre. Tablo 10. Subkutan yağ doku kalınlığının klinik ve/veya sonografik patolojisi bulunan ve bulunmayan gruplar arasında karşılaştırılması Patoloji var (n=10) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) 4,75 ± 0,85 mm RT öncesi 4,4 (3,9-6,2) mm 4,46 ± 1,06 mm 6. hafta 4,4 (3,1-6,0) mm 4,85 ± 1,05 mm 3. ay 4,7 (2,9-6,5) mm 5,52 ± 1,11 mm 6. ay 5,4 (3,9-7,2) mm *: Mann Whitney U testi; mm: milimetre. 32 Patoloji yok (n=23) Ortalama±SS Medyan (Min-Maks) 4,64 ± 1,77 mm 4,9 (1,4-7,8) mm 4,46 ± 1,9 mm 4,5 (1,8-8,4) mm 4,40 ± 1,74 mm 4,1 (1,5-7,4) mm 5,05 ± 2,24 mm 4,9 (1,8-9,9) mm P P 0,739* 0,724* 0,389* 0,410*

A B Şekil 13. Bir olgunun A-Aksiyel ve B-Longitudinal incelemesinde biseps kası uzun başı tendonu (beyaz oklar) ve etrafında efüzyon (kırmızı oklar) izlenmektedir. 33

Şekil 14. Başka bir olguda biseps kası uzun başınının (beyaz ok) uzun aksında değerlendirilmesi esnasında peritendinöz efüzyon (kırmızı oklar). Şekil 15. Renkli doppler ultrasonografide biseps tendonu çevresinde kanlanma. 34

Şekil 16. Supraspinatus tendonunda parsiyel rüptür (kırmızı oklar), supraspinatus tendonu (beyaz ok). Şekil 17. Aynı olguda supraspinatus kasının kısa aksta değerlendirilmesi sırasında subdeltoid bursada efüzyon (kırmızı ok başları) ve intrasubstans yırtık (mavi oklar). 35

Şekil 18. Başka bir olguda subdeltoid bursada efüzyon (kırmızı ok başları). Renkli doppler ultrasonda ise supraspinatus tendonunda (beyaz ok) vaskülarizasyon olmayan olgu. 36

TARTIŞMA Omuz eklemi patolojileri büyük oranda eklemin stabilizasyonunu sağlayan yumuşak dokulardan kaynaklanmaktadır. Klasik radyolojik incelemeler kemik yapılar hakkında bilgi sağlamakla beraber yumuşak doku patolojilerinin tanısı için ileri inceleme yöntemlerinin kullanılması gerekmektedir. Magnetik rezonans görüntüleme (MRG), multiplanar görüntüleme özelliği ve yüksek kontrast rezolüsyon gücü sayesinde omuz anatomisi ve patolojilerinin tanısında altın standarttır. Kemik, kemik iliği, eklem yapıları, ligaman, tendon, kıkırdak, labrum, kas ve nörovasküler yapılar ile diğer yumuşak dokuların görüntülenmesini sağlar. Pahalı, her yerde bulunmaması ve tetkik zamanının uzun sürmesi başlıca dezavantajlarıdır. US da tendinöz yapıların anatomi ve patolojilerini yüksek duyarlılık ve özgüllükte saptayabilmektedir. Ucuz, taşınabilir, kolay ve yaygın bulunan, MRG ye göre inceleme süresi daha kısadır; dinamik incelemeye, karşı ekstremite ile karşılaştırma yapılmasına olanak tanır. Dezavantajları ise, kemik yapıların, glenoid labrumun görüntülenmesinin mümkün olmaması; uygulayıcıya bağımlı olmasıdır (2). US renkli doppler modu ile birlikte kombine edildiğinde kas, tendon ve sinovyumun enflamatuar patolojilerinde görülebilecek hiperemik değişiklikleri saptayabilir. İnceleme, tendon gibi küçük ve yüzeyel yapılara yönelik olduğu için kas-iskelet US larında ekipman ve prob özelliği çok önemlidir. Son yıllarda klinik kullanımı yaygınlaşmaya başlayan 20 MHz in üzerinde frekans üretebilen yeni nesil problar sayesinde tendon fibrilleri gibi submilimetrik yapılar bile değerlendirilebilmektedir. Yeni multifrekans problar da aynı anda hem derin hem yüzeyel dokuların eş zamanlı çalışılmasına, ses dalgalarının iyi penetre olmasına olanak verir. Bu özelliklerinden dolayı US son yıllarda kas-iskelet sistemi incelemelerinde giderek daha 37

yaygın olarak kullanılmaktadır (30). Bu avantajlarından dolayı RT sonrası omuz kuşağındaki değişiklikleri takip ettiğimiz bu çalışmada US en uygun görüntüleme yöntemidir. Kanser tedavisinde uygulanan RT nin temel amacı tümörlü dokuyu tahrip ederken sağlam dokulara mümkün olabilecek an az zararı vermektir. RT e sekonder yan etkiler akutsubakut (RT sırasında veya tedaviden sonra 4-6 ay içinde ortaya çıkan) ve kronik (6.aydan sonra) olarak değerlendirilmektedir (31). Meme kanseri cerrahisi sonrası radyoterapi alan olgularda görülebilecek yan etkiler; operasyon bölgesinde ya da skar lojunda ağrı, boyun-kol ve omuzda ağrı, kolda kalınlaşma, aksillada parastezi, omuz veya kol hareketlerinde kısıtlılık, opere edilen taraf omuz kas gücünde azalma, lenfödem, brakial pleksopatidir. Bu yan etkiler modern tedavi teknikleri, doz-fraksiyon şemaları ve diğer primer ya da adjuvan tedavi yöntemleri ile azalmıştır (32,33). Omuz hareketlerindeki kısıtlılık, meme kanseri tedavisi görmüş hastalarda sık görülen ve hastaların yaşam kalitesinde azalmaya sebep olan bir komplikasyondur. Meme ve göğüs duvarını kapsayan ışınlamadan 18. aydan sonra gelişmektedir (34,35). Aksiller diseksiyonla kombine RT alan olgularda omuz hareket kısıtlılığı daha fazladır (33). Hareket kısıtlılığının başlıca sebepleri pektoral kasta fibrozis, nöronal hasar, lenfödem ile eklem vaskülaritesindeki hasar olarak bilinmektedir (32). Tendonlar 20 Gy ve üzeri radyasyon dozundan etkilenmektedir ve kemik, kıkırdak ve kas ile birlikte radyorezistans dokulardandır (36). Düşük doz RT subdeltoid bursit, biseps uzun başı tendinozisi ve kalsifik tendinit gibi akut enflamatuar hastalıkların tedavisinde uygulanabilir. Bu amaçla total doz fraksiyonlar halinde toplam 6 Gy olmak üzere düşük doz RT uygulanmaktadır (37). Tendonlar ve ligamentler kasa göre 7,5 kat daha az oksijen tüketirler bu yüzden iskemi ve sonrasında gelişebilecek nekroza dayanıklıdırlar. Ancak bu düşük metabolik hız hasar sonrası onarımın da gecikmesine yol açar (36). Radyasyonun doku üzerine hasar mekanizmalarından en önemlisi doğrudan mikrovasküler hasar sonucu endotelde kalınlaşma, dejenerasyon, nekroz ve buna bağlı gelişen enflamatuar reaksiyondur, zamanla bu alanda progresif fibroz gelişir (38). Dokuda gelişen hasardan, iskemik alanın reperfüzyonu sonucu oluşan serbest oksijen radikalleri de sorumlu olabilir. Radyasyon, ayrıca hedef dokuda oluşturduğu tekrarlayan hiperemi ile de hasarlanma oluşturmaktadır (36). Çalışmamızda göğüs duvarı ve aksilla-supraklavikular bölge ışınlama alanına giren RK, subskapularis ve biseps tendonlarında akut ve subakut dönem morfolojik değişiklikleri araştırdık. Olgularımız 50 Gy in üzerinde doz aldığından, tendonların hasar görmüş olması beklenmektedir. Tüm olgularda 6 haftalık RT sonunda omuz kuşağı tendonlarında minimal ödem saptanmıştır. Bu 38