LOKOREJYONAL REKÜREN ve UZAK METASTAZ SONRASI SİSTEMİK TEDAVİ Dr.Mehmet Aliustaoğlu

Lokal nüks: Aynı taraf göğüs duvarında hastalığın görülmesi Bölgesel nüks: Genellikle aksiler veya supraklivikular ve daha az olarak infraklavikular ve/veya internal mammalian nodlarda rekurensi gelişmesidir

Retrospektif serilerde: Lokorejyonal nükslü hastalarda 5 yıllık DFS %13-37 37,OS % 21-50, 10 yıllık DFS % 7-12, OS %22-26 26

NÜKS İNSİDANSI: Meme koruyucu cerrahiden sonra ise % 10-1515 dir Mastektomi sonrası Lokal rekürens %10-18 18 NSABP MKC sonrası 20 yıllık sonuçları IBRT insidansının %14,3, yıllık oran %1 altındadır.(2002) REKÜRENS ZAMANI: Mastektomi sonrası daha erken görülür median süresi 2-3 yıl, %90 ı 5 yıl içinde görülür. MKC sonrası ise median süre 3-4 yıldır

NÜKSÜN GÖRÜLME YERLERİ: Postmastektomi sonrası: nüksün %50-70 göğüs duvarında izole % 30-40 lokal nükse ilaveten supraklaviküler, aksiler,veya internal mamarian, supraklavikular gibi bölgesel tutulum vardır. Bu dağılım SLN yapılması ile değişiklikler gösterebilir. Supraklavikuler nüksün prognozu daha kötüdür.

LOKAL NÜKS GÖRÜLME RİSK Postmastektomi sonrası : Tutulan aksiler lenf nodu sayısı Primer tümör boyutu 4 ve fazla Lenf nodu tutulumda rekürens oranı % 20 aşmaktadır. FAKTÖRLERİ Diğer faktörler: Yaş: genç kadınlarda Jobsen, Harrold 40 yaş, Freedman 55 yaş Reseptör durumu LVİ varlığı Ekstrakapsüler lenf nodu tutulumu Cerrahi sınır pozitifliği Park ve ark 8 yıllık İBRT cerrahi sınır negatif ve yakında %7, fokal pozitifte %14, pozitifde %27

RİSK FAKTÖRLERİ Primer tm LVİ, Cerrahi sınır +, Tanıdaki LN pozitifliği, Hastalıksız sağ kalımın 48 aydan fazla olup olmaması. Rekürensin fizik muayene ile tesbiti, İnvazif histoloji, Büyük tümör boyutu, Deri tutulumu, Rekürens esnasında adjuvan hormonoterapi alması Voogd primer tümörde histolojik grade low ve intermediate olanlarda 5 yıllık uzak metastazsız sürvisini % 56, yüksek grade % 42 p 0.03

NEOADJUVAN MKC SONRASI NÜKS GELİŞME RİSKİ Eugene ve ark 2006 Prognostik index 1-4 ayırmış.ve 10 yıllık lokal nüks oranları: İndex 0 ve 1 low risk % 7 İndex 2 intermediate % 28 İndex 3 ve 4 high risk % 61 Prognostik indeks faktörü Klinik N2-N3N3 LVİ Patolojik boyut 2 cm büyük Pat Multifokal olması

HİPOTEZ IBRT hipotez: 1 - Gerçek lokal rekürens 2 - Yeni primer tümör Bu ayrım ilk defa Veronesi ve arkadaşları tarafından bahsedilmiştir. Gerçek lokal rekürens: Radiyoterapi ile öldürülememiş veya cerrahi ile çıkartılamamış malign hücrelerin yeniden büyümesi ile olur. Yeni primer tümör : Geride kalmış rezidü meme dokunun meme epitelyum hücrelerinden malignite oluşmasıyla olur. Yeni primer bağımsız primer meme kanseridir ve prognozları gerçek rekürensden daha iyidir. Yeni primer meme kanseri için temeldeki bir genetik predispozan gösterebilir ve kontrolateral memede karsinom için yüksek oran gösterir.

Hung ve ark 2002 Gerçek lokal rekürensi birinci tümör benzer histolojide birinci tümörün oluştuğu yerin 3 cm etrafında Gerçek rekürensin daha erken ortaya çıktığı ve yeni tümörün daha iyi prognozla daha belirgin düşük metastazı olduğunu ve yeni kanserin karşı memede daha fazla Eugene ve ark 2002 Yeni primer tümörde 5 yıllık OS %88 ( başka serilerde 60-70), DFS %84, (%45-65). 10 yıllık uzak metastazsız DFS %77, OS %77 Gerçek lokal rekürensde 10 yılık mortalite oranı %60-70.

Hassan ve ark 2006 Gerçek lokal rekürensi birinci tümörün olduğu yerin 3 cm etrafı primer tümörün bir subtipi olanlar 10 yıllık survi yeni primer tümörde %87, gerçek lokal rekürensde %61,9. Smith ve ark 2000 10 yıllık OS yeni primerde %75, gerçek lokal rekürensde % 55

SİSTEMİK TEDAVİ

Lokal rekürensli meme kanserli hastalarda sistemik tedavinin etkinliğini deneyen 3 küçük prospektif randomize çalışma yapıldı. 1994 yılında JCO yayınlanan Swiss grup tarafından Borner M yaptığı 167 hasta içeren çalışma SAKK trial TAM good riskli hastalarda ve kötü prognozlu VAC 1987 yılında Fentiman tarafından yapılan alfa interferonun adjuvan olarak verildiği çalışma benzer hasta sayısı 1977 yılında Olson un yaptığı RT+/- aktinomisin D ile yapılan çalışma 32 hastayla 1960 ların değerlendirilmesi

SAKK ÇALIŞMASI İsveç çalışması (SAKK) lokal nüksden sonra adjuvan sistemik tedavinin toplam sürviyi uzattığını gösteren tek randomize çalışmadır. Hastaların özellikleri: Reseptör durumu pozitif veya bilinmeyen 167 hasta Hastalıksız sürvi bir yıldan fazla, Üç yada daha az lenf nodu tutulumu var, LN 3 cm den küçük ve birbirine fiksasyon yoksa (N2 değilse) Tümör rezeksiyon sonrası RT uygulanmış. Daha sonra relaps kadar tamoksifen uygulanmış veya tedavisiz takibe alınmıştır.

SAKK ÇALIŞMASI 6,3 yıllık median takip sonrasında; 5 yıllık relapsız sürvi tamoksifen kolunda %59 takip kolunda %36 Bu fark 8-9 yılında ortadan kalmıştır. Bu çalışma daha sonra güncel olarak tekrar değerlendirilmiş tamoksifenin lokal progresyonu önlediği, ancak premenapoze hastalarda uzak tutulumda başarısız lığı artırdığını, buna karşın postmenapoze kadınlarda uzak ve lokal progresyon oranlarını azatlığı görülmüştür.

SAKK ÇALIŞMASI 5 yıllık sürvi Premenapoze hastalarda; kontrol grubu % 90, tamoksifen grubu % 60 Postmenapozal hastalarda; kontrol grubu %71 tamoksifen grubu %78

SAKK ÇALIŞMASI 5 yıllık hastalıksız sürvi premenapoz ( K/T) %55 / % 57 postmenapoz % 29 / % 60. ( çalışmada 35 premenapoz,132 postmenapozal hasta vardır.)

LOKOREJYONAL NÜKS SONRASI KEMORADYOTERAPİLİ ÇALIŞMALAR Semrau ve ark 2006 Renner ve van Kampen 1994 Plasswilm ve Sauer 1995 Würschmidt ve ark 2008

Semrau ve ark 2006; 36 lokoregional rekürensli hastalardan 28 ine taxanrt, 8 ine taxan cisplatin RT. Sistemik rekurensiz 1 yıl %56, ikinci yıl %29 (concurrent RTtaksanlı ilk rapor) Renner ve Van Kampen 1994 71 hastada CMF ve RT kullanmış remisyon %89 CR olan hastalarda re-rekurensi rekurensi 5 yıllık %29, median OS 32,5 ay buldular. ( bu hastalar R2 rezeksiyon yapılmış)

Plasswilm ve Sauer 1995 20 hastada 5FU ve mitomisin C, 28 hastada CMF ile birlikte RT kullanmış. RR %82 ve%87 Würschmidt ve ark 2008 lokoregional nükslü 29 hastaya (10 u kemoterapi almış ) re -RT uygulamışlar. 16 hasta inop rekurensli. R0 opere edilen hastalara kemoterapi verilmemiş KT 5FU, kapesitabin,,bir hasta dosetaksel almış. Progresyonsuz free survi 1 yıl %72, 2 yıl %25. OS 1 yıl %61, 2 yıl % 40

Sonuç 1 İBRT tedavisi için sistemik tedavi kullanma kararı tartışmalıdır. Uzak metastaz ve lokorejiyonal nüks oranlarının görülme insidansı % 10-60 Postmastektomi sonrası gelişen lokal nükslerin 1/3 de uzak metastaz görülmektedir MKC sonrası İBRT gelişen hastaların % 50 inde yakınında 5 yılda sistemik metastaz gelişebilir Birçok araştırmacılar sistemik rekürens için IBRT nin bir markır olduğuna inanması ve tespit edilebilecek uzak metastaz için bir indikatördür

Sonuç 2 Komoike ve ark İBRT hastaların %30 da uzak metastaz German Breast cancer Study Group yaptığı 4 prospektif çalışmada 2746 hastada 337 (%12,2) lokoregional nüks buldular bunlarında 151 ( %45) uzak metastaz saptadılar. Whelan ve ark IBRT uzak metastaz riskini 2 kat artırır. NSABP 06 data analizinde Fisher İBRT nin uzak metastaz için bağımsız ve önemli bir markır olduğunu gösterdi. Bu hastaların uzak metastaz riskinin 3,4 kat artığını bildirdi. ( Bu çalışmada RT alan ve almayan hastalarda bulunmaktadır

Efektif lokal tedavilerin uzak metastaz oluşşmasını engelleyemiyor Erken IBRT oluşması nod pozitif meme kanserinden daha fazla metastatik potansiyeli olması