ENDOMETRİOZİS Dr.Ercan KOCAKOÇ Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Endometriozis yaygın jinekolojik hastalıklardan biri olup reprodüktif dönemdeki kadınların yaklaşık %10 unu etkileyen önemli bir infertilite ve pelvik ağrı nedenidir. Hastaların %50-80 i semptomatik olup, dismenore, disparoni, infertilite en sık bulgulardır (1). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda infertilite nedeniyle laparoskopik değerlendirmeye alınmış kadınların %20 sinde, pelvik ağrı nedeniyle laparoskopik olarak değerlendirilmiş bayanların %24 ünde endometriozis saptanmıştır (2). Endometriozis rölatif olarak sık bir durum olması nedeniyle diğer adneksiyal kitlelerle karışabilir. Görüntüleme yöntemleri ayırıcı tanıya gidilmesi, lezyonun takibinin gerekliliği durumunda yol gösterici olması açısından önem taşımaktadır. Bu sunuda endometriozis ile ilgili genel bilgiler, tanı yöntemleri, farklı klinik ve radyolojik prezentasyonlardan örnekler verilecek ve ayırıcı tanı için yararlı ipuçlarından bahsedilecektir. Tanım ve epidemiyoloji Endometriozis fonksiyonel endometrial gland ve stromanın uterin kavite ve myometrium dışında yer almasıyla karakterize bir durumdur. Lezyonlar fokal kistik koleksiyon şeklinde ise endometrioma olarak tanımlanır. Endometriozis ve endometrioma birbirinin yerine sıkça kullanılmış terimler olup aslında endometrioma endometrozisin sadece bir parçası olup endometriotik implant ve adezyonları içeren formudur. Ortalama tanı yaşı 25-29 olup pelvik ağrı ön plandadır. Daha yaşlı hastalar sıklıkla infertilite ile prezente olurlar. Postmenopozal olgular 1
tüm olguların %5 ini oluşturmakta olup eksojen östrojen alımının hastalığın ortaya çıkmasında önemli rol oynadığı öne sürülmüştür (3). Patofizyoloji Hastalığın orjini hakkında farklı teroriler ortaya atılmıştır. Sampson s teorisine göre menstrual siklus esnasında endometrial gland hücreleri fallop tüpleri aracılığıyla peritoneal boşluğa retrograt reflü olur. Peritoneal menstrual debrise karşı yeterli immun yanıt oluşamaması durumunda endometriozisin geliştiği öne sürülmüştür. Meyer s teorisine göre artmış östrojen üretimi sonucunda matür peritoneal ve over epitelyal hücrelerinin metaplazisi nedeniyle endometriozisin geliştiği savunulmuştur. Halban s teorisine göre ise endometrial hücrelerin venolenfatiklerle yayılımı sonucunda endometriozisin geliştiği öne sürülmüştür. Patolojik özellikler ve klinik prezentasyon Endometriozisin sık tutulum lokalizasyonlarına baktığımız zaman en sık overde olmak üzere uterin ligamentler, pelvik cul-de-sac, pelvik periton, fallop tüpleri, rektosigmoid bölge ve mesaneye yerleşebilir (4). Tutulum şekli itibariyle endometriotik implant, endometrioma ve adezyonlar şeklinde olabilir. İmplantlar milimetrik veya santimetrik boyutlarda olabileceği gibi yüzeyel veya derin tutulum da yapabilirler. Menstrüal siklusun dönemlerine göre farklı görünümler izlenir. Menstrüasyon döneminde daha şiş ve konjesyone (geç sekretuar fazda en belirgin) görünümdedirler. Dismenore, disparoni, non-menstrüel pelvik ağrılar sık bulgulardır. Bazen infertilite araştırması veya sterilizasyon gibi cerrahi bir işlem esnasında insidental olarak saptanabilir. Fizik muayene olarak pelvik hassasiyet, hassas-büyük overler, hastalığın ileri evrelerinde şiddetli adezyonlar nedeniyle donmuş pelvis olarak ta tanımlanan fikse retrovert uterus sık bulgulardır. 2
Yüzeyel endometriozis Peritoneal endometriozis olarak ta bilinen bu form sıklıkla overyan yüzleri tutar (5). Endometriotik kist (Endometrioma) Genellikle over yerleşimli olup aralıklı tekrarlayan hemorajiler sonucunda oluşurlar. Kist duvarı kalın fibrotik görünümde olup fibröz adezyon, diskolorasyon özelliği gösterir. Kistlerin içeriği dejenere kan ürünleri nedeniyle yoğun görünümdedir. Bu yüzden çikolata kisti diye tanımlanmaktadır (Resim 1). Lezyonlar %50 bilateral yerleşimli olup postmenopozal dönemde regrese olurlar. Derin pelvik endometrozis Endometrial lezyonun uterosakral ligamanlar ve luminal organların duvarına yerleşip, burada belirgin düz kas proliferasyonu ve fibrozise neden olması sonucunda oluşur (6). Douglas poşu, rektovajinal septum, uterosakral ligamanlar daha nadir de olsa vezikouterin bölge sık tutulum yerleridir. Pelvik ağrının şiddeti ile lezyonun derinliği orantılıdır (7) (Resim 2, 3). Adezyonlar Hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren bulgulardan biri olan adezyonlar normal pelvik anatomide distorsiyona, douglas poşunda obliterasyona neden olabilirler. Adezyonların görüntüleme yöntemleri ile tanınması zor olmasının yanında ʿʿkissing overʾʾ bulgusu adezyonun mevcut olduğuna dair destekleyici bulgudur. Kissing over tanısı overlerin yapışıklıklar nedeniyle orta hatta birbirine yaklaşması ve transvajinal prob veya transabdominal uterus manipulasyonu ile overlerin birbirinden ayrılamaması ile konur (8) (Resim 4). Ekstraperitoneal endometriozis 3
Akciğer, plevra, ekstremite kasları, santral sinir sistemi sık tutulum yerleri olmakla beraber, literatürde her organın tutulumu tanımlanmıştır. Tanı yöntemleri Laparoskopi Endometriozis tanısında duyarlılığı en yüksek yöntem olmasının yanında yüzeyel peritoneal implantlarda tek tanı yöntemidir (4). İnvazif bir işlem olması nedeniyle görüntüleme yöntemlerinin yetersiz kaldığı durumlarda kullanılabilir. Tipik tutulum yerlerinde mavikahverengi veya siyah nodüller izlenebilir. İmplant komşulundaki peritoneal skar tipik bulgudur. Ultrasonografi Tarama testi ve takip konusunda ilk seçenektir. Transvajinal ultrasonografi (US) endometrioma tanısında transabdominal US den daha duyarlı olmasına karşın küçük implantlar ve adezyonları saptayamaz. Sonografik özelliklerine baktığımız zaman anekoik kist görünümünde veya diffuz internal ekojeniteler içeren kistik lezyon şeklinde hatta solid kitle görünüme kadar değişik perspektifte olabilirler. Uniloküle-multilokülasyon, septasyonlarlar, sıvı-sıvı veya sıvı-debris seviyelenmeleri izlenebilir (9) (Resim 5). Lezyon içerisindeki endometriotik odak nodüler veya kistik görünümde olabilir. Genellikle reaktif fibrozise bağlı nodüler görünümdedir. Clarke ve arkadaşları endometriomaların diğer benign kistik lezyonlardan ayrımında yardımcı bulgu olabilecek sonografik akustik akım bulgusunu saptamışlardır. Transdüserden çıkan ses dalgalarına ait enerjinin sıvı moleküllerine aktarılması sonucunda sıvı partiküllerinin hareketi ile oluşan dalgaları (acoustic streaming) kistlerin %63 ünde saptamalarına karşın endometriomalarda bu bulguyu izlememişlerdir (10). 4
Doppler US Doppler inceleme kitle-endometrioma ayrımında yardımcı değildir. Nadir de olsa düşük rezistanslı akım saptanabilmesi nedeniyle malignensi ile karışabilir. Endometriomaların tipik özelliği internal vaskülarite göstermemesidir. Bazen perilezyonal akım saptanabilir (11) (Resim 6). İnternal ekojenite (düşük seviyeli) içeren endometrioma Endometriomaların %95 i diffüz internal ekojeniteler içeren kitleler şeklindedir (12). Basit kist benzeri endometrioma Endometriomalar %5.5 i hipoekoik, fonksiyonel over kistine benzer görünümdedir (13). Solid kitle benzeri endometrioma Endometrioma olgularının %4.9 u solid görünümdedir. Son dönemlerde yapılan çalışmaların birinde adneksial kitle şüphesi olan kadınların %5-10 una cerrahi prosedür uygulandığı ve bunların sadece %13-21 inde malignensi olduğu saptanmıştır (14). Ayırıcı tanıda internal vaskülaritenin olmaması, perikistik akım olması endometrioma lehine destekleyici bulgudur. Hiperekojen duvar odağı içeren endometrioma Bu odaklar genellikle periferik yerleşimli, punktat ekojenik odaklar şeklindedir. Kolesterol depozitlerini temsil etmekle beraber endometrioma tanısında tek başına en önemli prediktif faktördür (Resim7). Kalsiyum depozitleri içeren endometrioma 5
Endometrioma olgularının %10 u bu şekilde olup dermoid kistle karışabilirler (15). BT Görüntüleme BT görüntülemenin endometriozis tanısında spesifitesi bulunmamasıyla birlikte endometrial kistlerin %15 inde kan pıhtısına ait hiperdens odak izlenebilir (16). MR Görüntüleme Endometrial kistlerin saptanmasında MRG %90 duyarlılık, %98 spesifitesite değerlerine sahiptir (17). Endometriomalar T1-ağırlıklı görüntülerde homojen hiperintens T2-ağırlıklı görüntülerde düşük ve yüksek sinyalli alanlar içeren lezyon özelliğine sahiptir. Düşük sinyalli alanlar nedeniyle gölgelenme bulgusu olarak tanımlanan bu durum T2 de kısalmaya neden olan kist içeriğinin yüksek vizkozitesi, protein konsantrasyonu ve rekürren hemorajilere bağlı demir birikimi nedeniyledir. T2 deki belirgin sinyal kaybı hemorajik kistlerde izlenmez; çünkü kist içi kanamalar rekürren değildir. Postkontrast çalışmada genellikle endometrial implant komşuluğundaki peritoneal yüzler kontrast tutar (18 ) (Resim 8, 9). Ayırıcı tanı Teratom Teratomlar sonografik olarak diş, kemik gibi kalsifikasyonlar veya saç topu nedeniyle akustik gölgelenmesi bulunan ekojenik kitleler şeklinde gözükür. Yağ-sıvı seviyelenmesi, izole parlak ekojenik odaklar dermoid kist için karakteristik bulgulardır (Resim 10). Korpus luteum ve hemorajik folikül kisti 6
Bu kistlerin kısa dönem takiplerinde boyutları azalır veya kaybolurlar. Kist duvarı ince, düzenlidir. Akut dönemde anekoik görünümde olup subakut dönemde pıhtı formasyonu başlayınca ekojenik olmaya başlar. Pıhtı retraksiyonuna bağlı balık ağı olarak tarif edilen retiküler patern ortaya çıkar. Bu görünüm en sık sonografik bulgudur. (Resim 11). Burdaki fibrin iplikçikleri septasyonlarla karışabilir. Ancak bu iplikçikler gerçek septasyondan daha ince, zayıf refleksiyon özelliği gösterirler. Doppler incelemede bu yapılarda akım izlenmez. Ovaryan fibroma Küçük vasküler yapılar içeren hipoekoik kitleler şeklindedirler. Subserozal myom Lezyon ve myometrium arasında bağlantısal vasküler yapılar izlenebilir (bridging vascular sign). Postmenopozal endometriozis İnsidansı %2 olup en sık overde olmak üzere malign transformasyon riski %0.7-1 dir (19). Gebelerde desidualizasyona bağlı normal ve ektopik endometriumda hipertrofi meydana gelir. Bu nedenle endometrioma malign over tümörleriyle karışabilir. Skar endometriozisi Sıklıkla sezaryen veya uterin girişimsel işlemler sonrasında oluşur. Görüntüleme bulguları nonspesifik olmakla beraber US de dağınık hiperekoik uzantıları bulunan, bazen inflamatuar reaksiyona bağlı perilezyonal hiperekoik halkası izlenebilen subkutan hipoekoik nodül şeklindedir. Doppler incelemede akım pozitif veya negatif olabilir. BT ve MRG görünümleri 7
yine aynı şekilde nonspesifiktir. Olası malignite ekartasyonu açısından İİAB veya eksizyon önerilmektedir (20) (Resim 12). Üriner trakt ve mesane endometriozisi Endometriozis olgularının %16-24 ünde üriner trakt tutulumu olur. Bunların sadece %1-2 si semptomlara yol açmaktadır. Olguların yarısında özellikle sezaryen olmak üzere pelvik cerrahi öyküsü mevcuttur (21). Lokalizasyon olarak en sık mesane (vezikouterin poş), daha sonra sıklık sırasına göre üreter, böbrek, üretra tutulum gösterir. Kas tabakaları boyunca mukozaya doğru büyürse mesane kanseri gibi polipoid kitle görünümü kazanabilir. Resim alt yazıları ve resimler Resim 1: Diffüz internal ekojeniteler içeren kistik lezyon şeklinde tipik sonografik endometrioma olgusu. 8
Resim 2: Rektum tutulumu gösteren derin pelvik endometriometriozis olgusu. T1 (A) ve T2 (B) ağırlıklı görüntülerde septasyonları bulunan endometrioma ve hemen bitişiğindeki rektum anterior kesiminde endometriotik tutuluma bağlı yumuşak doku oluşumu mevcut (beyaz oklar). T1 (C) ağırlıklı görüntüde yumuşak doku içerisinde endometriotik fokuslara ait hiperintens odaklar izlenebilmekte (siyah ok). Postkontrast çalışmada (D) lezyon kontrast tutmaktadır. 9
Resim 3: Endometrioma nedeniyle operasyon öyküsü olan hastada postkontrast BT (A, B, C) ve MRG (D, E) görüntülerde rektum anterior duvarında kontrastlanan yumuşak doku lezyonu mevcut. 10
Resim 4: T1 (A), yağ baskılı T1 (B) ağırlıklı görüntülerde bilateral ovaryan lojda hiperintens görünümde endometrioma lezyonları ve şiddetli adezyonlar nedeniyle her iki overin orta hatta birbirine yapışıklık gösterdiği izlenmekte (beyaz oklar). Ayrıca sol overde yer yer milimetrik endometriotik fokuslar (siyah ok) seçilebilmekte (B). T2 (C) ağırlıklı görüntülerde lezyonlar karakteristik gölgelenme özelliği göstermiştir (siyah ok). Sol overdeki folikül kistlerinde gölgelenme olmadığına (ok) dikkat ediniz (D). Resim 5: US (A) de alışılagelmişin dışında anekoik görünümlü endometrioma olgusu. T1 (B) lezyon hiperintens sinyal özelliğinde, T2 görüntülerde hiperintens görünümdeki lezyonun duvarında yer yer hemosiderin artıklarına bağlı fokal hipointensiteler mevcut (C, D). 11
Resim 6: Doppler US de akım saptanmayan endometrioma olgusu. Resim 7: Duvarında noktasal ekojen odaklar içeren endometrioma olgusu. 12
Resim 8: Sol adnekste T1 (A) de hiperintens, T2 (B) de karakteristik olarak gölgelenme özelliği gösteren endometrioma olgusu. Resim 9: Yağ baskılı T1 (A) hiperintens endometrioma, T2 (B) imajda benzer şekilde gölgelenme özelliği göstermiştir. Resim 10: US de yağlı ekojen alanlar (A) ve posterior akustik gölgelenmesi bulunan ekojen odaklar içeren (B) dermoid kist olgusu. 13
Resim 11: Pıhtı retraksiyonuna bağlı retiküler paternde (balık ağı) hemorajik kist olgusu. 14
Resim 12: Sezaryen hikayesi olan hastanın operasyon lojunda US de cilt altında lobüle konturlu hipoekoik kitlesi mevcut (A). Doppler incelemede akım izlenmemekte (B). Benzer hikayesi olan diğer olguda (C,D) doppler incelemede akım izlenmekte. 15
Kaynaklar 1. Kocakoc E, Bhatt S, Dogra VS. Endometriosis. Ultrasound Clin 2008; 3: 399-414. 2. Eskenazi B, Warner ML. Epidemiology of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 235 258. 3. Clement PB. Pathology of endometriosis. Pathol Annu 1990; 25: 245 295. 4. Bhatt S, Kocakoc E, Dogra VS Endometriosis: sonographic spectrum: Ultrasound Q 2006; 22: 273-280. 5. Brosens I, Puttemans P, Campo R, et al. Diagnosis of endometriosis: pelvic endoscopy and imaging techniques. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 285 303. 6. Vercellini P, Aimi G, De Giorgi O, et al. Is cystic ovarian endometriosis an asymmetric disease? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105: 1018 1021. 7. Chapron C, Dumontier I, Dousset B, et al. Results and role of rectal endoscopic ultrasonography for patients with deep pelvic endometriosis. Hum Reprod 1998; 13: 2266 2270. 8. Ghezzi F, Raio L, Cromi A, et al. Kissing ovaries : a sonographic sign of moderate to severe endometriosis. Fertil Steril 2005; 83: 143 147. 9. Webb EM, Green EG, Scoutt LM. Adnexal mass with pelvic pain. Radiol Clin North Am 2004; 42: 329 348. 10. Clarke L, Edwards A, Pollard K. Acoustic streaming in ovarian cysts. J Ultrasound Med 2005; 24: 617 621. 11. Alcazar JL, Laparte C, Jurado M, et al. The role of transvaginal ultrasonography combined with color velocity imaging and pulsed Doppler in the diagnosis of endometrioma. Fertil Steril 1997; 67: 487 491. 16
12. Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, et al. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology 1999; 210: 739 745. 13. Pascual MA, Tresserra F, Lopez-Marin L, et al. Role of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of endometriotic cyst. J Ultrasound Med 2000; 19: 695 699. 14. Jeong YY, Outwater EK, Kang HK. Imaging evaluation of ovarian masses. Radiographics 2000; 20: 1445 1470. 15. Tamarkin SW, Dogra V. Benign and malignant adnexal lesions. In: Dogra V, Rubens DJ, editors. Ultrasound secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus 2004; 97 104. 16. Buy JN, Ghossain MA, Mark AS, et al. Focal hyperdense areas in endometriomas: a characteristic finding on CT. AJR Am J Roentgenol 1992; 159: 769 771. 17. Togashi K, Nishimura K, Kimura I, et al. Endometrial cysts: diagnosis with MR imaging. Radiology 1991; 180: 73 78. 18. Bis KG, Vrachliotis TG, Agrawal R, et al. Pelvic endometriosis: MR imaging spectrum with laparoscopic correlation and diagnostic pitfalls. Radiographics 1997; 17: 639 655. 19. Taylor AA, Kenny N, Edmonds S, et al. Postmenopausal endometriosis and malignant transformation of endometriosis: a case series. Gynecol Surg 2005; 2: 135 137. 20. Singh M, Sivanesan K, Ghani R, et al. Caesarean scar endometriosis. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:217-219. 21. Pastor-Navarro H, Gime nez-bachs JM, Donate-Moreno MJ, et al. Update on the diagnosis and treatment of bladder endometriosis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007; 18: 949 954. 17
Teşekkür Yazının hazırlanmasına katlılarından dolayı araştırma görevlisi Dr. Musa ATAY a teşekkür ederim. 18