TİROİD BEZİ HASTALIKLARI

TİROİD BEZİ HASTALIKLARI 449

BENİGN TİROİD HASTALIKLARI HİPERTİROİDİ Laboratuarda yüksek T4 (T3 de yüksek olabilir ama normalde olabilir, T4 karar verdiricidir) ve düşük TSH primer hipertiroidizmi destekler. TSH da yüksekse sekonder hipertiroidizm sözkonusudur. İştahda artış, yorgunluk, sıcağa toleransın azalması, barsak motilitesinde artış, aşırı terleme, kas zaafiyeti, sinirlilik, fotofobi, uyku bozuklukları, tiroid bezi boyutlarında artış, tremor, kilo kaybı yardımcı bulgular olabilir. Hipertiroidinin en sık formu olan otoimmun Graves hastalığında, hipertiroidiye tiroid stimulan immunglobulinler yol açarlar. Tedavide antitiroid ilaçlar (metimazol veya propiltiyourasil) kullanılır. Graves hastalığı tedavi seçeneklerinde antitiroid ilaçlar, tiroid cerrahisi ve radyoaktif tedavi bulunmaktadır. İlaçların bilinen tek yan etkisi hipotiroidi gelişimidir. Antitiroid ilaç alan hastalar T4 ve T3 ölçümleri ile 4-12 haftalık aralarla takip edilmeli, ötiroid durum sağlandıktan sonra dozaj azaltılmalı, bir kaç aylık aralarla tiroid fonksiyon testleri kontrol edilmeli ve sonrasında da ilaç kesilmelidir. Tiroidektomi Graves hastalığında pek tercih edilmese de radyoterapiye dirençli büyük guatr veya nodül olan hastalarda, antitiroid ilaçları kullanamayan hastalarda veya İ-131 tedavisi istemeyen hastalarda göz önünde bulundurulabilir. GRAVES HASTALIĞI Graves hastalığı ya da diffüz toksik guatr, en sık rastlanan tirotoksikoz tipidir. Graves hastalığı, tiroid folikül hücrelerindeki TSH reseptörlerine karşı, tiroidi uyaran antikor ve immunglobülinlerin olduğu bir otoimmun hastalıktır. Graves hastalığı kadınlarda 6 kat fazla görülür. Her yaşta görülebilse de; genç erişkinlerde daha sık ortaya çıkar. Graves hastalığının klasik triadı guatr, tirotoksikoz ve oftalmopatidir. Bu bulgular, tek başına veya birlikte olabilir. Guatr, genelde diffüz, büyük ve düzgündür. Onikoliz veya tiroid akropatisi, saç dökülmesi, pretibial miksödem (%3-5) ve jinekomasti görülebilir. Egzoftalmi, tirotoksikozla birlikte ya da tirotoksikoz olmaksızın tek başına (ötiroid veya oftalmik Graves hastalığı) görülebilir. Graves hastalığında üç tedavi vardır. Antitiroid ilaçlarla medikal tedavi, radyoaktif İ-131 tedavisi ve subtotal ya da total tiroidektomi. Tedavi seçimi hastanın yaşına, hastalığın şiddetine, egzoftalmi varlığına, eşlik eden patolojilere ve hastanın seçimi veya gebelik gibi faktörlere bağlıdır. TİROİDİTLER Tiroiditler, akut bakteriyel enfeksiyonlardan, kronik otoimmün hastalıklara kadar uzanan geniş bir yelpazeyi kapsar. Tiroiditler hastalığın başlangıç hızına, semptom ve bulguların şiddeti ve 450

süresine göre akut, subakut ve kronik tiroiditler olarak 3 ana grup altında sınıflandırılırlar. Sıklıkla hipotiroidizm gelişir. Tiroiditlerde tedavi medikaldir. Hashimoto tiroiditinde, bası semptomu ya da malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi endikedir. TABLO: TİROİDİTLERİN SINIFLANDIRILMASI AKUT TİROİDİTLER Bakteryel tiroidit SUBAKUT TİROİDİTLER KRONİK TİROİDİTLER Subakut granülomatöz tiroidit Subakut lenfositik tiroidit (De Quervain tiroiditi) (Sessiz tiroidit) Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto tiroiditi) İnvaziv fibröz tiroidit (Riedel struma) HİPOTİROİDİ Laboratuarda düşük T4 ve yüksek TSH primer hipotiroidizmi destekler. TSH da düşükse sekonder hipotiroidizm sözkonusudur. Sık karşılaşılan bulgular soğuk intoleransı, depresyon, kuru cilt, yorgunluk, eklem ağrıları, menstrüel düzensizlikler, kabızlık, mental yeteneklerde azalma, kas krampları, güçsüzlük, uykuya meyil ve kilo artışıdır. Fizik muayenede guatr saptanılabilir veya palpabl bir gland yoktur, bradikardi, ödem, kuru ve kırılgan saç, hipo veya hipertansiyon, derin tendon reflekslerinde azalma ve yavaş konuşma gözlenebilir. Konjenital hipotiroidi her 4000 doğumda bir görülür. Tedavi edilmezse beyin hasarına yol açabilir. Hipotiroidi tiroid hormon replasman preparatları ile tedavi edilir. Sentetik ürünler T4 (levotiroksin sodyum), T3 (liotironin sodyum) ve ikisinin kombinasyonu (liotriks) şeklindedir. Hipotiroidinin rutin tedavisinde sentetik T4 tercih edilen tedavi şeklidir. Serum TSH değerleri normalleşene dek hastalar 6-8 haftalık aralıklarla değerlendirilmelidirler. Mikst ödem koması varolan uzun seyirli bir hipotiroidinin ağırlaştığı, hipotermik koma ile seyreden hayatı tehdit edici bir durumdur. TİROİDİN KANSER DIŞI HASTALIKLARI GUATR Tiroidin herhangi bir nedenle büyümesine guatr denir. Bayanlarda erkeklere oranla 3 kat fazladır. Guatr diffüz veya multinodüler olabilir. Multinodüler guatr; tiroidin birçok alanında olan nodüllerle büyümesine verilen bir isimdir. 451

İyot eksikliğinin guatra sebep olduğu gösterilmiştir. Yükselmiş TSH seviyeleri etyolojide rol alır. Guatrın etiyolojisi multifaktöryeldir. Genetik ve çevresel faktörler etiyolojide yer alır. Çoğunlukla tiroid fonksiyonu normaldir. Bezin büyüklüğü, objektif bir şekilde USG ile belirlenebilir. Guatrlar endemik ya da nonendemik olarak sınıflandırılırlar. İyot eksikliği olan bölgelerde, nüfusun %10 undan fazlasında guatr ortaya çıkıyorsa; bu guatrlar endemik guatr olarak adlandırılır. Soliter nodüler guatrlarda, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile değerlendirilen 1.5 cm nin altındaki nodüllerde hem klinik hem de sitopatolojik malignite kriterleri yoksa; medikal tedavi ile izlem yapılabilir. Diffüz ve ötiroid guatrlarda, supresyon tedavisinin yararı olmakla birlikte; özellikle soliter nodüllerde bu tedavinin yararı sınırlıdır. Supresyon uygulanan hastalar yakından izlenmeli, her yıl USG ile nodülün büyüyüp büyümediği belirlenmeli ve sitopatolojik olarak değerlendirilmelidir. Tedavi altında iken büyüyen nodülde; tek tedavi cerrahidir. Multinodüler guatrlarda, kötü kozmetik görünüm, hava yolu tıkanıklığı, malignite şüphesi varsa cerrahi tedavi önerilmektedir. Baş ve boyuna radyasyon almış veya ailede tiroid kanseri öyküsü olan multinodüler guatrlı hastalarda, kanser riski %40 tır. Ayrıca; bu hastaların yarısında kanser, dominant nodül dışındaki bir bölgede yerleşmiştir. Bu hastalarda da cerrahi tedavi endikedir. Küçük asemptomatik MNG de, USG ile izlem yapılabilir. Büyüyen nodüller, ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite gelişimi açısından takip edilirler. NODÜL Tiroid nodülü, bir kısım tiroid hücrelerinin fazla uyarılmasına bağlı olarak daha hızlı bir şekilde çoğalması ve kitle oluşturmasıdır. Tiroid nodülleri toplumda oldukça sık rastlanmaktadır. Yaşın ilerlemesiyle birlikte insidansı artar (%4-7). Otopsi sonuçları bize erişkinlerin %50 sinde tiroid nodülü görüldüğünü ve bunların çoğunluğunun palpabl olmadığını göstermektedir. USG ile değerlendirilen 50 yaşına kadar olan hastaların %50 sinde tiroid nodülleri saptamışlardır. Tiroid nodülleri en sık görülen tiroid hastalığıdır. Nodüller folikül hücrelerinden gelişir, çoğu benigndir. Tiroid nodüllerinde malign-benign ayırımı yapmak klinisyen için zordur. Klinik muayenede birçok tiroid nodülü tek nodül şeklinde karşımıza çıkmaktadır. Bu tek nodül olarak ele gelenlerin %50 si USG ile veya operasyon sırasında değerlendirildiğinde multipl nodüller olduğu tespit edilmiştir. Tiroid nodülleri kadınlarda daha sık izlenmekle beraber, erkeklerde görülen tiroid nodülünün malign olma şansı daha fazladır. Çocuklardaki nodüllerde de malignite olasılığı daha yüksektir. Tiroid kanserleri yaşlılarda daha agresif ve kötü prognozludur. Baş ve boyun bölgesine radyasyona maruz kalan kişilerde tiroid kanseri gelişme riski belirgin olarak fazladır. Eğer tiroid kitlesiyle beraber ses kısıklığı, yutma güçlüğü ve solunum sıkıntısı varsa malign olma şansı yüksektir. Nodülun çapında ani büyüme olması maligniteye işaret eden bir özellik olmasına 452

rağmen nodül içine kanamaya bağlıda büyüme olabilir. Soliter, 2 cm'den büyük tek nodül malign hastalığı düşündürürken, multinodüler tiroid bezi çoğunlukla benigndir. Tiroid kitlesi olan her hastanın larinks muayenesi gerekir. Vokal kordların hareketi mutlaka incelenmelidir. Vokal kord paralizisi tümör tarafından rekürren sinirinin tutulu olduğunu düşündürür. Ayrıca boyunda palpabl adenopati metastatik tiroid kanserini gösterir. Benign nodüller konservatif olarak tedavi edilirken, malign olanlar cerrahi müdahale gerektirirler. ADENOM Adenom, folikül epitel hücrelerinden köken alan, kapsüllü benign nodüldür. Karakteristik olarak fibröz bir kapsülle çevrilidir ve çevre tiroid dokusundan ayrılır. Bu kapsül bütünlüğü foliküler karsinomdan ayrılmasında önemlidir. Kadınlarda 7 kat fazladır. Adenomlar genellikle yavaş büyürler. Uzun süre teşhis edilemezler. Tipik olarak asemptomatiktirler. Hasta veya doktor tarafından rastlantı sonucu bulunurlar. Adenomların %70 i, sintigrafide radyoaktif iyodu tutmadıkları için soğuk nodül, %20 si diğer tiroid dokusu kadar aldığı için normoaktif veya ılık nodül diye adlandırılır. Bu iki tür adenomlar ötiroiddirler. T3, T4, TSH değerleri normal sınırlardadır. Geri kalan %10 unda ise nodül, radyoaktif iyodu diğer doku kısımlarından daha fazla toplar. Bu tür oluşumlara sıcak nodül denir. Sıcak nodüller hipertiroidi nedeni olabilirler. Hipertiroidiye sebep olanların çapı genellikle 3 cm den büyüktür. Sıcak nodüller T3 tirotoksikozuna daha sık neden olurlar. Tiroid hormonu verildiğinde adenomanın küçülmesinden dolayı TSH nın adenom oluşmasında ve büyümesinde etkili olduğu tahmin edilmektedir. Adenomun içine doğru olan hemoraji ağrıya, hassasiyete ve büyümeye sebep olur. Bu nedenle tiroid nodülündeki ani büyümelerde her zaman akla kanser gelmemelidir, adenomda da olabilir. Çoğunlukla soliterdir. Enkapsülasyonla gerçek bir neoplazmdır. Vasküler ve kapsüler invazyon olmamasıyla foliküler karsinomdan ayrılır. İğne biopsisi bu ayırımda yeterli olmaz, bu nedenle bu ayrım histopatolojik yapılır. Adenom hipertiroidiye yol açıyorsa, hastanın RT öyküsü varsa ve kozmetik olarak rahatsız ediyorsa cerrahi eksizyonu gerekir. TİROİD NODÜLÜNE YAKLAŞIM ANAMNEZ, FİZİK MUAYENE Birçok nodül asemptomatiktir. Çocukluk dönemindeki baş-boyun bölgesi radyasyon hikayesi malignite riskini arttırır. Cinsiyet, yaş, aile öyküsü, doğum yeri risk derecelendirilmesinde önem arzeder. Endemik bölgelerde guatr daha fazla orandadır ve bu bölgede görülen nodüller sıklıkla 453

benigndir. Tek nodülün malign olma ihtimali multipl nodüllerden daha fazladır, boyunda LAP varlığı, nodülün sert ve fikse olması malignite ihtimalini arttıran faktörlerdir. Erkek cinsiyetteki nodül, yaşlı bir hastadaki nodül daha fazla malignite riski taşır. Tiroidde ele gelen nodül yoksa ileri tetkik amaçlı USG ile rutin incelemeye gerek yoktur. Çünkü endemik olmayan bölgelerde dahi %40 lara varan asemptomatik nodüller zaten vardır, üstelik bu nodüllerin çok az bir kısmı maligndir. Ancak tiroid kanserinin sık görüldüğü bir bölge ise yada hasta riskli bir grupta değilse (riskli gruplar; hastanın erkek olması, 30 yaş altında olması ve radyasyona maruz kalması) USG ile yakın takip önerilmelidir. Nodül çapı 1 cm yi geçen her tiroid nodülünde mutlaka ileri tetkik yapılmalı, kanser olup olmadığı ortaya konmalıdır. Bunun için günümüzde en sık kullanılan yöntemler laboratuar incelemeleri ile serum tiroid hormon düzeylerinin araştırılması, USG ve İİAB dir. Sintigrafi artık rutin istenen bir tetkik değildir. Tanıda ilk istenmesi gereken İİAB dir, doğruluk oranı çok yüksektir. Tiroid nodül hastaları genelde ötiroiddir. Cerrahi planlanan hastalarda serum tiroid hormon düzeyleri ve kalsiyum düzeylerine öncelikle bakılmalıdır. LABORATUAR Tiroid hastalıklarının değerlendirilmesinde genellikle kullanılan testler TSH (normal sınırları: 0.4-4.8 μiu/ml), serbest T4 (normal sınırları: 4.5-12.0 μg/dl) ve serbest T3 dur (normal sınırları: 80-180 ng/dl). TSH düzeyi tiroid fonksiyonlarının iyi bir göstergesidir. Primer yada sekonder hipo veya hipertiroidizmi anlayabilmek için T4 ile beraber değerlendirilmelidir. T3 de bakılabilmektedir. Antimikrozomal antikor (AMA) normalde %10 oranında görülürken, Hashimotoda bu oran % 95 tir. Antitiroglobulin antikor (ATA) Hashimotoda %60, Gravesde %30 oranında bulunur. Tiroglobulin; T3 ve T4 sentezinde gerekli prekursor proteindir, sadece tiroid bezinde üretilir. Tiroid ile ilgili patolojilerde seviyesinde değişmeler olması nedeniyle iyi bir göstergedir. Tiroidektomiden sonra serum düzeyi düşer. Travmayı takiben, tiroid kanserlerinde ve tiroid büyümesinde (guatr) ve bezin aşırı çalışmasında (Graves) yükselir. Kalsitonin meduller tiroid kanserlerinde yükselir. RADYOLOJİ USG: 1-3 mm boyutuna kadar palpe edilemeyen nodülleri ayırdetmemize yardımcı olur. Bu nedenle ele gelmeyen şüpheli bir kitlede faydalı olabilir. Boyundaki lezyonların tiroid dokusundan veya çevre dokulardan kaynaklandığının ayırtedilmesini sağlar. Boyundaki lenf nodlarını değerlendirir. Kistik ve solid lezyonların ayırt edilmesinde yararlıdır. Tamamen kistik olan nodül her zaman benigndir denebilir. Ama çoğunlukla mikst (kistik ve solid komponentler beraber) nodüller görülür. Mikrokalsifikasyonların görülmesi yardımcı olabilir ama kesin tanı 454

konamaz. Sonuç olarak malignitenin teşhis edilmesinde pek faydalı değildir. Bu nedenle tiroidde ele gelen bir kitlede USG istemeye gerek yoktur, İİAB istenmelidir. Biopsi yaparken kılavuz olarak kullanılması en önemli faydalarından biridir. BT, MR: Mediastinal guatr incelemesinde ve tiroid kanserlerinde çevre invazyon ilişkisinin değerlendirilmesinde kullanılır. Tiroid sintigrafisi: Tiroid sintigrafisi iyot 123, teknesyum Tc 99m yi tutarak nodülleri nonfonksiyone (soğuk), normal Boyun BT fonksiyon gösteren ve hiperfonksiyone (sıcak) nodüller şeklinde sınıflandırmaktadır. Sıcak nodülün bulunması genel olarak benign olarak değerlendirilir, çok az sıcak nodül malignite ile ilişkili bulunmuştur, sıcak nodüllerde (hiperfonksiyon) malignensi riski %1 in altındadır. Nodüllerin %80 inden fazlası soğuktur, bunlarda malignensi riski daha yüksektir ancak bunların %20 sinden daha azı maligndir. Sintigrafi benign ve malign lezyonları ayırt etmede çok yetersiz kalmaktadır; günümüzde daha çok otonom fonksiyon gösteren tiroid dokusunun belirlenmesinde (ör; ektopik tiroid), Graves hastalığının tanı ve tedavisinde, antitiroid ilaç alanlarda tiroid aktivite varlığının belirlenmesinde, ektopik tiroid dokusu araştırılmasında kullanılır. BİOPSİ (İİAB) Ele gelen tiroid nodüllerinin teşhisinde ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) ilk seçilmesi gereken yöntemdir. İİAB ucuz, kolay olması, birçok merkezde yapılabilmesi ve güvenilir bir metot olmasından dolayı soliter tiroid nodüllerinde tercih edilen tanı yöntemidir. İİAB benign nodüllerin malign nodüllerden ayrımında güvenilir bir teşhis yöntemidir, böylece İİAB ile cerrahi karar verilebilir. İİAB kolloid nodüllerin, tiroiditlerin, papiller, medüller ve anaplastik kanserlerin, lenfomanın ve sekonder kanserlerin teşhisinde etkilidir. İnce iğne aspirasyon sitolojilerinin yararlılığının en sınırlı olduğu yer foliküler nodüllerin değerlendirilmesidir. Benign foliküler adenom ile foliküler karsinomun ayrımında histolojiye gereksinim duyulmaktadır. Ayırımın yapılmasında kapsüler ve vasküler invazyon varlığının olup olmamasına bakılır. İİAB, nodül palpabl olsa dahi USG eşliğinde yapılırsa başarı artar. İİAB sonucu sitopatolojist tarafından 4 kategoriye ayrılır; -negatif, -pozitif, -şüpheli malign, nondiagnostik (yetersiz materyal). Eğer nodül negatif veya pozitifse sonuç son derece spesifik ve sensitiftir. Nodül malign gelirse cerrahi endikasyon vardır. Eğer benign olarak rapor edilirse ve hastada yukarda sayılan risk faktörleri yoksa hastalığı benign olarak kabul edip takip yeterlidir. Tekniği sınırlayan yada tekrarına neden olan ise şüpheli malign ve nondiagnostik sınıftır. Şüpheli malign durumunda da direk cerrahi planlamak yanlış olmaz yada USG eşliğinde tekrar denenebilir. Tekrarında da şüpheli malign ve nondiagnostik gelmişse açık biyopsi yapılmalıdır. 455

Buda tiroid lobektomi ve istmusektomi ile olur. Cerrahi sırasında frozen kesitlerin foliküler adenom ile foliküler karsinomun ayrımında faydası yoktur. TİROİD KANSERLERİ Etiyoloji bilinmemektedir. Genetik, iyot yetmezliği ve radyasyon suçlanmıştır. Vücuttaki tüm malignansilerin % 1 ini oluşturur. Vücuttaki endokrin malignansilerin ise %95 inin nedeni tiroid kanserleridir. Çocuklarda nadirdir, kadınlarda 3 kat fazladır. Primer tümörlerin çoğu epitelyal kökenlidir. Mezenkimal kökenli tümörler (lenfoma, sarkom) nadirdir. Epitelyal kökenli tümörlerin hemen hepsi (%95) foliküllerden gelişir, %5 parafoliküler hücrelerden (medüller ca) gelişir. Tiroid kanserlerinden en fazla papiller karsinom (%80) görülürken, azalan sıklık sırasıyla folliküler, medullar ve anaplastik karsinom izlenir. Biyolojik davranışları, histolojik görüntüleri ve tedaviye cevapları birbirinden çok farklıdır. Radyasyona maruz kalan tiroid karsinomlu hastalarda genellikle iyi diferansiye tümörler görülmektedir ve lezyonların çoğunluğu papiller karsinomdur. Radyasyonla ilişkili tümörlerin karakteristik farklılığı tümörlerin multisentritesinin bulunmasıdır. Radyasyon sonrası kanser oluşma süresi 20 yıldan fazladır. Tiroid kanserleri çoğunlukla ötiroid hastalarda soliter nodül şeklinde kendini göstermektedir. Öncelikle tiroid fonksiyon testlerinin yapılması ve T3, T4, TSH hormon düzeylerinin belirlenmesi gerekir. Tiroid antikorları benign ve malign hastalıklarda pozitif olabildiği için malignansi ayırımında yardımcı değildir. Serum tiroglobulin düzeyi kanser tanısında diagnostik değil ancak tedavi sonrası rekürens ve metastatik yayılım açısından hasta takibinde faydalı yöntemdir. TİROİD NODÜLLERİNDE MALİGNİTE İHTİMALİNİ ARTTIRAN RİSK FAKTÖRLERİ Yaş: 20 yaş altında ve 40 yaş üstünde görülen soliter nodüllerde malignite ihtimali artar. 20-40 yaş arasında benignite ihtimali yüksektir, malignite riski bu yaşlarda %5 dir. Cinsiyet: Erkeklerde görülen nodüllerin malign olma ihtimali kadınlardan yüksektir. Radyasyon öyküsü: Baş-boyun bölgesine yönelik RT hikayesi riski arttırır. Nodül özellikleri: Sert, fikse nodüllerde risk yüksektir. Boyut: 1,5 cm den büyük nodüllerde ve 1,5 cm den küçük fakat ek risk faktörü taşıyan, ilerleyici büyüme gösteren nodülde malignite ihtimali yüksektir. Aile öyküsü: Guatr açısından pozitif aile hikayesi benigniteyi, MEN öyküsü ve karsinom öyküsü maligniteyi arttırır. Diğerleri: Vokal kord paralizisi, palpabl lenf nodu malignite riskini arttırır. 456

TİROİD KANSERLERİNDE PROGNOSTİK FAKTÖRLER İyi diferansiye tiroid kanserlerinde prognoz genelde iyidir, mortalite %1-2 dir. Ancak risk faktörleri varsa mortalite %40-50 ye kadar çıkabilmektedir. İyi diferansiye tiroid kanserlerinde en sık kullanılan prognostik risk faktörleri şunlardır: Yaş (Age, A): 50 yaş altı kadın, 40 yaş altı erkeklerde prognoz daha iyidir, yaş arttıkça risk artacaktır. Ekstratiroidal yayılım (Extansion, Extracapsular invasion, E): Tümörün tiroid kapsülü dışına çıkması (ekstrakapsüler tümör yayılımı) prognozu kötüleştirir, tümör lokal, bölgesel ve uzak yayılıma başlar. Uzak metastaz (Metastasis, M): Mortalite riskini artırır. Boyut (Size, S): 1,5 cm den küçük nodüllerde prognoz çok iyidir. 4 cm den büyük tümörlerde ise kötüdür. Bu faktörler farklı kliniklerce değişik kısaltmalarla kullanılmıştır. AMES, GAMES, AGES, DAMES. Bazı klinikler tümörün grade ini (G) ve histolojisini (papiller, foliküller..) de prognostik risk faktörleri arasına katmışlardır. Tiroid kanserlerinde yaş (hepsinde yer almakta) en önemli prognostik faktördür. Yukardaki sınıflamalar yanında TNM evrelemesi de yaşı (45 yaş) kriter almıştır. MALİGN TİROİD TÜMÖRLERİ A) İyi diferansiye tiroid kanserleri Papiller adenokarsinom (değişik tipleri var) Foliküler adenokarsinom (Minimal invaziv, geniş invaziv tip olmak üzere 2 tip) Hurthle Hücreli Karsinom B) Orta derecede diferansiye tiroid kanserleri Medüller Karsinom C) Kötü diferansiye (İndiferansiye) tiroid kanserleri Anaplastik karsinom D) Diğer nadir tümörler Mezenkimal kökenli tümörler: Lenfoma ve sarkomlar Skuamöz hücreli karsinom Metastatik tümörler PAPİLLER KARSİNOM Tiroid kanserlerinin yaklaşık %80'ini papiller kanser oluşturur. Genç yaşlarda (30-40) sık görülür, kadınlarda sıktır. Ancak her yaşta gözükebilir, çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen tiroid kanserlerinin hemen hepsi papiller kanserdir. 457

%80 her iki tiroid lobunda görülürler (multisentrik). Tiroid bezi içinde multifokal olabilir (%20) yani küçük papiller kanser adacıkları normal tiroid yapısı içerisinde sıkça bulunmaktadır ancak bu durumun klinik bir önemi yoktur ve yaşam süresini etkilemez. Histolojik olarak psammoma cisimcikleri denilen mikrokalsifikasyonlar görülür (%25). Bunlar radyolojik olarak da (direk grafi, BT) gözükebilirler. Papiller kanserler prognozu en iyi olan tiroid kanseridir. Bunda en önemli etken yavaş büyümeleridir. Senelerce tiroid bezi içerisinde kalırlar. Papiller kanserler genellikle kapsüllü değildirler. Kenarları takip edilemez. Yayılmaları, lenfatik yolla boyundaki lenf nodlarına doğrudur. Ancak lenfatik metastazın prognoza etkisi yoktur, mortalite oranlarını yükseltmez. Hematojen yayılım ve uzak metastaz nadirdir (%2-3; akciğer, kemik, karaciğer). Yaşlılarda çok nadiren anaplastik tipe dönüşebilir. İri tümörlerde (>4 cm), yaşlılarda, ekstratiroidal tutulumlarda (kas, özefagus, larinks) prognoz daha kötüdür. Papiller kanserin tedavisi total tiroidektomi + servikal lenf nodları metastazı varsa modifiye radikal boyun diseksiyonudur. Papiller kanser tiroglobulin sentezleyen bir tümördür, bu nedenle iyot tutar, bu nedenle radyoaktif iyot (RAI131) tedavisinden fayda görür. Cerrahi sonrası radyoaktif iyot (RAI131) tedavisi uygulanması hastalığın kontrolünü çok daha fazla artırmaktadır. 6. haftada Postop RAI131 taramasında RAI131 tutan bölge varsa uygulanır. Postop bütün hastalara tiroid hormonlarıyla (Tiroksin/Levotiron) TSH supresyon tedavisi uygulanır. Takipte; tiroid sintigrafisi, serum tiroglobulin ölçümleri kullanılır. Papiller karsinomlarda düşük riskli kabul edilen bir gruba (1 cm den küçük, yaş<40, ekstratiroidal yayılımı olmayan olgular) lobektomi + istmusektomi önerenler vardır. Bunun dışındaki olgular yüksek riskli kabul edilmeli ve total tiroidektomi uygulanmalıdır. Total tiroidektominin lobektomi + istmusektomiye avantajı hem nüks oranlarının düşük olması hemde postoperatif dönemde tiroglobulin ile radyoaktif iyot tarama testlerinin hassas ve doğru yapılabilmesidir. FOLİKÜLER KARSİNOM Tiroid kanserlerinin %15'ini folliküler karsinom oluşturmaktadır. Papiller karsinomalılara göre daha yaşlı grubun hastalığıdır. 50 yaş civarında ve kadınlarda 2 kat fazla görülür. Folliküler karsinom çok iyi diferansiye olduğu için benign olan folikuler adenom ile ayırıcı tanıda zorluklar vardır. Çoğu kez kapsüllüdürler ve makroskopik olarak adenoma izlenimi verirlerse de mikroskopide kapsül veya vasküler invazyon veya her ikisi birden görülmesi ile adenomdan ayrılır. Bu nedenle cerrahi spesimenlerin mutlaka kapsül ve damar invazyonu açısından incelenmesi gereklidir. Bu invazyon folliküler adenomdan ayrılması için önemli olan patogmonik bir özelliktir. İİAB ile bu ayrım kesin olarak yapılamaz, bu nedenle foliküler neoplazi olarak rapor edilir. Bunların %80 adenom, %20 kanser olduğu görülür. Bu kesin değerlendirme parafin blok kesitlerde yapılabilir. Bu kesitlerde mikroinvaziv (damar invazyonu +/-, kapsul invazyonu 458

yok) ve makroinvaziv (damar invazyonu +/-, kapsül invazyonu var, erkenden uzak metastaz) olmak üzere iki tip olduğu görülür. İnvazyon arttıkça prognoz kötüleşir. Yayılma, papiller karsinomadan farklı olarak hematojendir, bu yüzden uzak metastazlara sık rastlanır. Hatta hastaların başvurusu bazen uzak metastazlarla olabilir. Daha cok akciğer, karaciğer ve kemiğe yayılır. Lenfatik yayılım çok seyrektir bu yüzden hastalarda lenfadenopati pek görülmez. Papiller karsinomdan düşük olmakla beraber folliküler karsinomda da prognoz iyidir (10 yıllık yaşam %85, 10 yıllık yaşam %70). Tedavi papiller karsinom gibidir, total tiroidektomi uygulanması tercih edilmelidir. Zira folliküler kanser papillere göre radyoaktif iyoda daha fazla affinite gösterir. Hastanın bu tedaviden (RAI131) faydalanabilmesi için tiroid dokusunun tamamının alınması gerekir. Ek olarak yine tiroid supresyon tedavisi verilmelidir. Servikal lenf nod metastazı pek görülmemekle beraber varsa modifiye radikal BD yapılır. HURTHLE HÜCRELİ KARSİNOM Bazılarınca foliküler kanserin agresif bir varyantı olarak kabul edilirken bazılarıda ayrı bir tip olarak değerlendirilir. % 2-3 oranında görülür. 60 yaş civarında, kadınlarda sıktır. Folikül içerisindeki Hurthle (oksifilik) hücrelerinden gelişir. Foliküler ve/veya papiller gelişim paterni gösterebilmekte fakat foliküler ve papiller tiroid kanserlerinden daha agresif seyirli gitmektedir. Folikuler kanserlerden çok daha sık (% 25-40) lenfatik metastaz yaparlar. Tedavi: Total tiroidektomi + santral bölge lenf diseksiyonu + servikal lenf nod metastazı varsa modifiye boyun diseksiyonudur. Radyoaktif iyot (RAI131) tutulumu düşüktür, bu nedenle radyoaktif iyot (RAI131) tedavisine cevap vermez. Yaşam boyu TSH supresyon tedavisi yapılır. Takipte tiroglobulin bakılır. MEDÜLLER KARSİNOM Tiroid kanserlerinin %5-10'unu oluşturur. Kalsitonin salgılayan parafoliküler hücrelerden (veya diğer adıyla C hücreleri) köken alır. İki formu vardır: ailesel (OD geçiş, %30) ve sporadik (%70). Sporadik olgularda genellikle tek bir tiroid lobu tutulur. Familyal olguların ise % 90 ı bilateraldir. Ailesel formu % 20 oranında multiple endokrin neoplazi (MEN) IIa ve IIb grubundaki diğer tümörler ile beraber görülür. MEN-IIa'da paratiroid adenomu, medüller karsinom ve feokromasitoma ile birliktedir. MEN-IIa lı hasta, hipertansiyon, hiperkalsemi tablosu ile karşımıza çıkabilir. MEN-IIb'de paratiroid tümörü yoktur ancak mukozal nörinomlar görülür. Tüm medüller karsinomlu hastalarda idrar VMA (Vanilmandilik asit) düzeylerine bakılmalı ve feokromasitoma araştırılmalıdır. MEN-IIa lı hastalarda profilaktik tiroidektomi önerilir. 459

Tümör çoğu kez 50 yaşın üstündeki kişilerde görülür. Kadın ve erkekte görülme oranı eşittir. Yayılım şekli papiller karsinomla aynı olup (lenfojen) daha agresiftir. Medüller karsinom boyun lenf nodlarına %50-60 metastaz yapar. Hatta bazen prezantasyon, tiroidde nodül yerine rejiyonal lenf nodu veya metastazların bulunması şeklinde olabilir. Ancak papiller karsinomdan farklı olarak hematojen yayılım daha sıktır. Medüller karsinom kalsitonin salgılar, hastaların %95-100 ünde serumda artış tespit edilir. %75-100 oranında da CEA gösterilir ama spesifik değildir. Bu iki markerin (esas olarak kalsitonin) serum seviyelerinin ölçülmesi medüller karsinomanın tanı ve takibinde kullanılır. Hastanın birinci derece yakınlarında kan kalsitonin seviyesi incelenerek familyal olgular araştırılabilir. Medüller karsinom tanısı İİAB ile konur. Tedavide total tiroidektomi ile beraber N0 boyunda selektif boyun diseksiyonu uygulanır. Eğer palpabl lenfadenopati varsa radikal boyun diseksiyonu yapılır. Histopatolojik incelemede karakteristik özelliği kongo kırmızısı ile boyanan amiloid içermesidir, % 80-90 olguda görülür. Radyoaktif iyot tedavisinin yeri yoktur, çünkü C-hücreleri iyot tutmazlar. TSH supresyon tedavisi verilir. Kan kalsitonin seviyelerine bakarak takip edilmelidir. ANAPLASTİK KARSİNOM Tiroid kanserlerinin %1'ini teşkil eden indiferansiye tiroid kanseridir. İleri yaşta (60-70) görülür, cinsiyet farkı yoktur. Klinikte hızla gelişen bir kitlenin büyüyüp, çevre dokulara invazyon yapması vardır. İnvazyona bağlı ağrı, ses kısıklığı, dispne, stridor, yutma güçlüğü gözükebilir. Çoğunlukla (%80) iyi diferansiye tiroid kanserlerinden gelişir, çünkü bu hastalarda papiller ve foliküler karsinomda saptanır. Senelerce var olan bir nodülün aniden büyümeye ve etrafa infiltre olmaya başladığı görülür. Çok hızlı seyirli ve lokal-uzak metastazları da çok sıktır, oldukça kötü prognozludur. Tümörün kıvamı serttir. Tümörün tamamen çıkarılma olasılığı son derece düşüktür, tedavi palyatiftir. Cerrahi açıdan, hava yolunun rahatlatılmasına çalışılır, trakeotomi açılır. Tedaviye radyoterapi ile devam edilir. Ortalama yaşam 6 aydır. TİROİD LENFOMASI Klinik seyir olarak anaplastik karsinoma çok benzer, ayırt etmek biyopsi ile mümkün olur. Tiroid lenfoması da hızlı gelişim gösterir ve solunum sıkıntısı yaratır. Yaşlı kadınlarda ve çoğunlukla non-hodgkin tipi görülür. Obstrüksiyon semptomlarına yol açan hızlı büyüyen bir tümördür. %70-80 oranında otoimmün lenfosit infiltrasyonu ile karakterize Hashimoto tiroditi zemininde gelişir. Tanı konar konmaz uygun tedaviye (KT/RT) geçilmelidir. METASTATİK KANSERLER Akciğer, meme, malign melanom ve renal kaynaklı metastatik kanserler görülebilir. 460

TİROİDEKTOMİ VE KOMPLİKASYONLARI Tiroid hastalıklarında; bası semptomlarının varlığı, kötü kozmetik görünüm, hipertiroidizm ve malignite şüphesi cerrahi tedavi endikasyonlarını oluşturur. Tiroidektomi ile TİROİDEKTOMİ ENDİKASYONLARI Hipertiroidizm Toksik soliter nodüler guatr Toksik multinodüler guatr Graves hastalığı Non-toksik nodüler guatr Soliter nodüler guatr lazımdır. Hastalar operasyon sırasında ötiroid Multinodüler guatr Tiroid kanseri desteklenmeli, optimal görüş için boyuna Tiroiditler tedavi edilebilecek tiroid hastalıkları tabloda gösterilmiştir. Sesinde değişiklik olan veya daha önceden boyun cerrahisi geçirmiş olan hastaların preoperatif direkt ya da indirekt laringoskop ile vokal olmalıdırlar. pozisyon kordlarının Baş bir verilmelidir. görüntülenmesi halka Kural tarafından olarak disseksiyona önce patolojinin olduğu lobdan başlanır. Böylece burada oluşabilecek bir sinir hasarı, karşı tarafta sınırlı bir cerrahi ile bilateral sinir hasarından kaçınılmasını sağlayacaktır. Boyuna yaklaşım: LN varsa modifiye radikal boyun diseksiyonu uygulanır, N0 boyun tartışmalıdır, Papiller kanserde okkult metastaz riski yaklaşık %50 olduğu için elektif boyun diseksiyonu önerilir, level, 2,3,4,5 yanında 6. bölge (santral LN disseksiyonu) dahil edilerek pretrakeal, paratrakeal, prelarengeal, peritiroideal ve üst mediasten lenf nodları çıkarılır. Level 1 nadiren disseksiyona dahil edilir. ANAPLASTİK KARSİNOM Rekürren laringeal sinir paralizisi: En sık rastlanan komplikasyondur. Tek taraflı yada bilateral, geçici yada kalıcı olabilir. 6 ay 1 yıl içinde düzelmezse kalıcı kabul edilir. Tek taraflı olanlarda ses kısıklığına yönelik terapi yada cerrahiler gerekir. Bilateral paralizilerde erken dönemde genellikle acil trakeotomi gerektirir, daha sonra (1 yıl sonra) kalıcı hava yolu açıklığı sağlayan cerrahiler uygulanır. Superior laringeal sinir paralizisi: Superior laringeal sinirin eksternal dalı zedelenebilir. Krikotiroid kasın fonksiyon kaybına bağlı olarak vokal kord gerginliği sağlanamaz, seste yüksek tonlara çıkılamaz. Sesini profesyonel kullananlar dışında fark edilmeyebilir. Hipoparatiroidizm: Geçici yada kalıcı olabilir. Kalsiyum replasman tedavisi yapılır, vit-d verilir. 461

Hava yolu obstruksiyonu: Bilateral rekürren laringeal sinir paralizisine bağlı gelişen bilateral abduktor vokal kord paralizisi yada hematoma bağlı gelişen trakea basısı neticesinde oluşur. Kanama, hematom: İlk akla gelen üst polde bağlanan superior tiroid arterin açılmasıdır. Acilen boyun reeksplore edilmeli, kanama durdurulmalıdır. Tiroid krizi (tiroid fırtınası): Yüksek ateş (38-41 derece) ile beraber multipl organ yetmezliğine (kardiak, nörolojik, GIS,..) yol açan tirotoksikoz belirtileri ile karakterize oldukça ender olan hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Önceleri tiroid krizine yol açan en önemli neden tiroid cerrahisi (hipertiroidili) iken; günümüzde hipertiroidili hastalarda cerrahi öncesi uygun antitiroid tedavinin yaygınlaşması sonucu çok nadir ortaya çıkmaktadır. Tiroid fırtınasının en iyi yaklaşımı profilaksidir. Cerrahi öncesi hastaların ötiroid hale getirilmesidir. Hastalar, cerrahi öncesi tionamidler (PTU, propiltiourasil) ve beta-blokörler (propranolol) ile ötiroid hale getirilmelidirler. TİROİDEKTOMİDE CERRAHİ SONRASI MEDİKAL TEDAVİ RADYOAKTİF İYOT (RAI131) TEDAVİSİ TİROİD HORMON SUPRESYON TEDAVİSİ RADYOTERAPİ KEMOTERAPİ Radyoaktif iyot (RAI131) tedavisi: Tiroid kanserlerinde primer tedavi cerrahidir ancak cerrahi sonrası radyoaktif iyot (RAI131) tedavisi ve tiroid hormon supresyon tedavisi uygulanması hastalığın kontrolünü daha da artırmaktadır. Tek başına cerrahi ile cerrahi sonrası radyoaktif iyot (RAI131) tedavisi alan gruplar karşılaştırıldığında 10 yıllık nüks oranı anlamlıdır (%25, %6). Hastanın total tiroidektomi olması tercih edilir. Çünkü bakiye tiroid dokusu kalmadığı için (ortada tiroglobulin kaynağı kalmadığı için) tiroglobülin ile hastanın takip edilmesi daha hassas olacaktır. Subtotal tiroidektomide hassas bir ölçüm olmayacaktır. Bakiye doku kalan (tümörün tam çıkarılamadığı yada subtotal tiroidektomi yapılmış) vakalarda da radyoaktif iyot (RAI131) uygulanabilir. Radyoaktif iyot (RAI131) tedavisi ile; 1 cm den küçük papiller kanser yada 1 cm den küçük minimal invaziv foliküler kanserler dışında anlamlı radyoiyot uptake i (tutulumu) olan tüm kanserlerde ablasyon uygulanır. Primer tümörün operasyonla çıkarılamadığı veya cerrahi yapılamayan olgularda radyoaktif iyot (RAI131) ile ablasyon tedavisi önerilir. Uygulama şu şekildedir: Cerrahi sonrası 4-6 hafta hormon replasman tedavisi verilmez, bu süreçte TSH düzeyinin artması gözlenir (30 U/ml). Günümüzde bazı hastaların bu bekleme 462

sürecinde hipotiroidiyi tolere edememesi nedeniyle rekombinan TSH lar üretilmiştir, daha kısa sürede TSH da yükselme sağlar). TSH daki yükselme, bakiye tiroid varsa tiroglobülinde artmaya yol açar. Tiroglobülinde artma varsa ablasyon tedavisine başlanır. Artma yoksa Radyoaktif iyot (RAI131) taraması yapılır, RAI131 tutan bölge varsa RAI131 tedavisine başlanır (6. haftada). Yani Radyoaktif iyot (RAI131) hem tanı hemde tedavide kullanılmaktadır. Ablasyon tedavisi 2-4 ay sürer. Tiroid hormon supresyon tedavisi: Ablasyon tedavisine ilaveten tiroid hormonlarıyla (Ltiroksin, triiodotironin) TSH nın suprese edilmesi, nüks olasılığını azaltmaktadır. Radyoaktif iyot tedavisinden 2 gün sonra başlanır ve TSH düzeyi 0.1 U/ml altında tutulmaya çalışılır. 6 ay sonra hormon tedavisi kesilerek tüm vücut tarama sintigrafisi ve tiroglobulin düzeylerine bakılarak hem ablasyon hem hormon tedavisinin etkinliği değerlendirilir. Radyoterapi: Tiroid hastalıklarında kullanımı nadirdir, cerrahi yada Radyoaktif iyot (RAI131) ile kontrol edilemeyen büyük kitlelerde gerekebilir. En sık lenfoma yada anaplastik kanserde kullanılır. Kemoterapi: Uzak metastazlarda, lenfoma yada anaplastik kanserde gerekebilir. KAYNAKLAR 1. Güney E. Tiroid ve paratiroid bez cerrahi hastalıkları. İyiişler matbaacılık, 1. Baskı, İstanbul, 2008. 2. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 3. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 4. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004. 5. Önerci M. Kulak Burun Boğaz ve Baş Boyun Cerrahisi Hastalıkları, Hacettepe Üniversitesi Hastaneleri Basımevi, Ankara 2007. 6. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 7. Önerci M. Sorularla Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Güneş Kitabevi, Ankara 2001. 463