KOAH lı Hastada Preoperatif Değerlendirme Dr. Baykal Tülek Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
KOAH ve Akciğer Kanseri Önde gelen mortalite ve morbidite nedenleri Benzer etyopatogenetik süreçler Karşılıklı etkileşimleri mevcut KOAH lı hastalarda akciğer ca insidensi %1 Akciğer kanserli hastalar % 40-70 inde KOAH* Young RP et al. Eur Respir J. 2009;34:380-6
KOAH ve Akciğer Kanseri Akciğer rezeksiyonu = Solunum Fonk. Kaybı Başka akciğer hastalığı yoksa pnömenonektomiye kadar tolore edilebilir. KOAH Havayolu kısıtlaması + parankim hasarı Postop komplikasyon riski Smetana GW Cleveland Cinic Journal of Medicine 73:36-41
KOAH ta Preoperatif Değerlendirme Klinik Değerlendirme Akciğer Grafi Arter Kan Gazları Solunum Fonksiyon Testleri Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri
KOAH ta Preoperatif Değerlendirme Klinik Değerlendirme Yaş, diğer AC hastalıkları, sigara, genel sağlık durumu, obezite, uyku-apne, pulmoner ht, ÜSYE, metabolik faktörler, beslenme durumu KOAH alevlenmesi/pnömoni Cerrahi Ertelenmeli FM
KOAH ta Preoperatif Değerlendirme Akciğer Grafi Ek hastalık / komplikasyonların tanısı
KOAH ta Preoperatif Değerlendirme Arter Kan Gazları Tek başına iyi bir prediktör değil V/Q dengesizliğine yol açan Postop. PaO 2 * endobronşial lezyonlar PaCO 2 tek başına inoperabilite kriteri değil** Dunn WF. Mayo Clin Proc. 1993;68:371-7 Marshall MC. Clin Chest Med. 1993;14:305-20
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri Spirometri (FEV 1 ) DLCO (CO difüzyon kapasitesi)* MVV (maksimum volanter ventilasyon) Hasta eforuna çok bağımlı Ferguson MK. Ann Thorac Surg. 2008;85:1158-69
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri Prediktif değerler (yaş, cins, ırk, boy) Akım-Volüm halkası da değerlendirilmeli
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri Spirometride İstenmeyen durumlar Submaksimal efor Dudaklar ve ağızlık arası kaçak Yetersiz inspirasyon/expirasyon Eksp. Başlangıcında duraksam Öksürük Ağızlığın kapatılması Uygun olmayan oturma
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri Spirometride Kabul edilebilirlik/tekrar edilebilirlik Spirogramda artefakt olmamalı Öksürmemeli, glottis kapatılmamalı, efor değişkenliği olmamalı, test erken bitirilmemeli, ağızlıkta kaçak/obstrüksiyon olmamalı Test başlangıcı iyi olmalı Ekstropolasyon vol < %5 FVC, tepe akıma ulaşma <120msn, derin insp sonrası <1sn duraklama Yeterli ekshalasyon sağlanmalı Ekshalasyon >6 sn, son 1 sn volüm değişikliği olmamalı, yaşlı ve obstrüksiyonu olanlarda 15sn Üç kabul edilebilir spirogram En yüksek iki FVC arası fark 150 ml En yüksek iki FEV1 arası fark 150 ml
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri DLCO Membran iletkenliği CO ve Hb nin bağlanması (Anemi-polistemi!, Alveoler hemoraji!) Tek nefes yöntemi RV kadar ekspirasyon > tek ve hızlı insp. ile %0.3 CO ve %1-5 helyum > 10 2 sn nefes tutulur > hızlı ekshalasyon
Preoperatif Solunum Fonksiyon Testleri FEV 1 > %80 mortalite <%5* FEV 1 > %80 + DLCO >%80 137 pnömonektomi Ciddi komplikasyon ** DLCO <%60 artmış mortalite*** ACCP Evidence based guidelines Chest 2007;132:161-77 BTS Thorax 2001;56:89-108 Wyser J. Et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-6
Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları Ppo FEV 1, Ppo DLCO Kantitatif perfüzyon sintigrafisi (Pnömonektomi) Kantitatif BT/MR Hesaplanan po FEV1 ve DLCO Hpo FEV1= FEV1 x (postop kalan segment sayısı/19- obstrükte segmentler)
Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları Ppo FEV1 >%40 Mortalite riski * Ppo FEV1 < %40 Mortalite %4.8** (LVRS etkisi) Ppo DLCO >%40 Düşük risk*** Markos J. et al. Am Rev Respir Dis. 1989;139:902-10 Brunelli A. et al. Ann Thorac Surg 2002;74:999-1003 Brunelli A. et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:567-70
Predikte edilen Postoperatif Solunum Fonksiyonları DLCO, FEV 1 normal olsa bile ölçülmeli KOAH lı olmayanlarda da Ppo FEV1 ve DLCO %30 seçilen 253 hasta Mortalite %4 Postop gerçek FEV1veDLCO > Ppo FEV1 ve DLCO*** Brunelli A. et al. Ann Thorac Surg 2007;83:1134-9
Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Kardiyopulmoner fonksiyonlar + periferik dokulardaki oksijen kullanımı Önemi artmakta Zirve Oksijen tüketimi (VO 2 max)
Kardiyopulmoner Egzersiz Testleri Alternatifler Standardize merdiven çıkma testi Standart spirometriden daha değerli ( <22m komplike test gerekli) Egzersiz oksijen desatürasyonu >%4 yüksek risk Mekik testi (BTS) >400 m düşük-risk (ileri tetkik gerekli değil)
Güncel Rehberler 2009 ERS/ESTS* 2010 BTS/SCTS** ERS/ESTS: Perop mortalite + postop major kardiyopulmoner komplikasyonlar BTS/SCTS: Postop myokardial olaylar + Perop Mortalite (Toracoscore) + Postop dispne Brunelli A. et al Eur Respir J. 2009;34:17-41 Lim E. et al. Thorax. 2010;65:Suppl 3:1-27
Güncel Rehberler Öncelikle kardiyak değerlendirme Bağımsız prediktörler Yüksek riskli cerrahi (intratorasik) İKH öyküsü Kalp yetmezliği öyküsü Serebrovasküler hastalık öyküsü DM (İnsülin ted gerektiren) Preop kreatinin >2.0 mg/dl (177 µmol/l) Major kardiyak komplikasyon riskleri 0 risk faktörü: % 0.4 1 risk faktörü: % 1.0 2 risk faktörü: % 7 3 risk faktörü: % 11 (ileri tetkik!)
Güncel Rehberler İlk basamak FEV 1 ve DLCO ölçümü
ERS/ESTS
BTS/SCTS Hasta postop dispne ve/veya LTOT riski açısından bilgilendirilir.
PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri Preop Stratejiler Sigara bırakılması Tercihen > 8 hf* NRT (ortopedik cerrahide)** KOAH tedavileri Standart tedavi yaklaşımı Teofilin eklenmemeli Fiziksel tedaviler Aerobik egzersizler, soluk egzersizleri, insp. Kas egzersizleri, hasta eğitimi (postop döneme yönelik) Warner MA. et al. Mayo Clin Proc. 1989;64:609-13 Moller AM. et al. Lancet 2002;359:114-20
PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri İntraop Stratejiler Cerrahi Teknikleri Robotik*, torakoskopik yöntemler**, Bronkoplastik anjioplastik rezeksiyonlar*** Sublober rezeksiyonlar*** Kombine LVRS (Preop FEV1 ve DLCO >%20)*** Nöromüsküler blokaj Kısa-orta etkili ajanlar PA kateterizasyonu PAC ek katkı *Srivastava S. et al. Ann Thorac Surg 2006;81:800-6 **Park BJ. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:54-9 ***Lim E. et al. Thorax. 2010;65:Suppl 3:1-27
PO Pulmoner Komplikasyonları Azaltma Stratejileri Postop Stratejiler Akciğer ekspansiyonu Fizik tedavi, derin nefes egzersizleri, insentiv spirometri CPAP Proflaktik?* Refrakter atelektazilerde, Kooperasyonu kötü hastalarda Ağrı kontrolü Erken mobilizasyon + derin nefes Epidural analjezi/interkostal sinir bloğu Nazogastrik tüp! Abdominal cer. Rutin kullanım Pnömoni/atelektazi Zarbock A. Et al. Chest 2009;135:1252
Sonuç Preop değerlendirmede FEV 1 katkısı sınırlı DLCO sistematik ölçülmeli Kardiyopulmoner egzersiz testleri (veya alternatifleri) Preop hazırlık (Sigara, uygun medikal tedavi) Cerrahi teknikler Postop fiziksel tedaviler ve etkin ağrı kontrolü
teşekkürler..