DUDAK ve ORAL KAVITE KANSERLERI

DUDAK ve ORAL KAVITE KANSERLERI Prof. Dr. Ercihan GÜNEY Oral kavite anatomik olarak önde dudaklarin vermillion hattindan arkada tonsilla palatinalarin ön plikalarina kadar olan bir kismi içerir. Üstte sert ve yumusak damagin birlesim hattinda, altta ise circumvallate papillalar ile sinirlidir. Bu anatomik bölgeden gelisebilecek kanserler alt bölgeler olarak çesitli gruplarda incelenir. Bunlar tablo I de gösterilmistir. Tablo I. Oral kavite kanserleri Dil 2/3 ön kisim kanserleri Yanak kanserleri Agiz tabani kanserleri Jinjiva kanserleri Sert damak kanserleri Retromolar trigon kanserleri Dudak kanserleri disindaki tüm oral kavite kanserlerinde etyopatogenez, klinik ve tedavi ayni veya çok benzerdir. Bu nedenle hepsi bir konu basligi altinda incelenecektir. Dudak kanserleri ile ilgili farkliliklar ise yeri geldikçe belirtilecektir. Epidemiyoloji Dudak kanserleri de dahil edildiginde oral kavite kanserleri cilt kanserlerinden sonra bas boyun bölgesinde gözlenen ikinci sikliktaki kanser çesidini olustururlar. Dudak kanserleri oral kavite kanserlerinin en sik gözlenen sekli olup tüm olgularin % 30 unu olusturur. Normal popülasyonda her 100.000 kisiden 1.8 inde dudak kanseri olusur. Dudak kanserlerinin % 90 i alt dudakta gözlenir, komissür lezyonlari tüm dudak kanserlerinin % 0.7-6.1 idir. Deri kanserlerinde oldugu gibi ileri yaslardaki sarisin beyaz tenli renkli gözlü erkeklerde daha sik gözlenir. Artan sigara ve alkol aliskanligi nedeniyle kadinlarda ve daha erken yaslarda artan bir görülme sikligi fark edilmektedir. Oral kavite kanserleri Asya da son yillarda ABD de sik gözlenen kanser türleri olarak dikkat çekmektedir. Etyopatogenez Dudak kanserlerinin etyopatogenezi ile ilgili olarak çesitli faktörler suçlanmistir. Ancak en belirgin olan ultraviole radyasyondur ( UVR). Bunu destekleyen bulgular; erkeklerde daha sik görülmesi ( günese açik islerde çalisma, kadinlarin ruj vs ile koruyucu bir tabaka olusturabilmesi), alt dudakta fazla görülmesi ( alt dudak daha yayvandir ve UVR u daha dik olarak alir) Sigara ve tütün ile oral kavite kanserleri arasinda önemli iliskiler kurulmustur. Dudak kanserlerinde pipo içimi, dudak tiryakiligi suçlanirken diger oral kavite bölgelerinde tütün ve tütüngillere benzer bitkilerin agizda çignenmesi ( Hindistan da bettel-nut, Türkiye de Maras otu gibi), reverse smoking olarak tanimlanan sigaranin yanan ucunun agiz içerisine alinmasi gibi aliskanliklarin etkileri ileri sürülmektedir. Enteresan bir bulgu oral kavite SCC larinin % 75 inin agiz içerisindeki mukozanin % 10 luk bir kismini ilgilendirmesidir. Bu bölge agiz tabaninin ön kismindan baslar, gingivobukkal sulkus ve dilin lateral kenari boyunca arkaya retromolar trigon ve ön tonsil plikasina kadar uzanir. Dil kanserlerinin büyük bir çogunlugu dil 1/3 orta kisim lateralinde yer alir ( Resim 1 ). Bunun karsinojenleri içeren tükrügün bu bölgeden akisi ve buralarda birikimi ile ilgili oldugu ileri sürülmektedir. ABD de kadinlarda artan görülme oranlarinin içerisinde benzopren, nitrözaminler gibi kanserojen madde bulunan enfiye seklinde kullanilan tütünlerin kullanimi ile ilgili olabilecegi ifade edilmektedir. Resim 1. Dil kanseri

Human papilloma virüs ( HPV) ile oral kavite kanserleri arasinda da iliski kurulmustur. Kronik alkolizm ile oral kavite kanserleri arasinda önemli bir iliski vardir. Bunlarin disinda agiz hijyeninin bozuklugu, iyi planlanmamis ve travma etkisi yapan dis protezleri, özellikle tbc, sy gibi kronik infeksiyonlar, beslenme bozukluklari ( Fe eksikligi anemisi ile iliski kurulmustur), immün yetmezlik gibi faktörler de suçlanmistir. Klinik Oral kavite kanserleri özellikle dudak kanserleri kolay taninan kanserlerdir. Bu bölge kanserleri ile ilgili semptomlar topluca tablo II de gösterilmistir. Bu semptomlardan bir veya birkaçi ile basvuran hastada detayli bir hikaye alinmasini takiben ( özellikle bas boyun kanserleri açisinda risk faktörleri, geçirilmis tedaviler vs sorgulanmali) tam bir KBB muayenesi yapilmalidir. Bu hem ikincil primer lezyonlarin saptanmasi hem de oral kavite kanserlerinde sik gözlenen multifokal hastaligin belirlenebilmesi için sarttir. Tablo II. Oral kavite kanserlerinde semptomlar Iyilesmeyen yara Kanama Agri Agiz kokusu Konusma bozuklugu Yutmada güçlük Trismus Kulak agrisi Oral kavite kanserlerinde multifokal hastalik tarlaya agaç dikimi seklinde tarif edilir. Bu nedenle mutlaka bimanuel muayene yapilmali eldiven giyilerek dil, agiz tabani, damak gibi bölgeler palpe edilerek gözden geçirilmelidir. Agiz tabaninda özellikle arka kisimlar dilin saga ve sola itilmesi ile arastirilmalidir. Lezyon tüm bas boyun kanserleri için tarif edildigi gibi üç sekilde gözlenebilecektir. Yani verrüköz, ekzofitik veya ülseratif bir lezyon görülecektir ( Resim 2-6). Bunun prognoz belirleyen ve tedavide göz önüne alinmasi gereken bir özellik oldugunu daha önce giris dersimizde belirtmistik. Resim 2. Yanak karsinomu çevrede prekanseröz lezyonlar

Bas boyun kanseri açisindan risk faktörü tasiyan bir kiside akla malignansi getirilmeli ve görülen, palpe edilen lezyon primer lezyon olarak ele alinmali, en genis çapi ölçülerek T degeri verilmelidir. Oral kavite kanserlerinin ortak özelliklerinden biri de ortak T degerleridir. Bu degerler tablo III de gösterilmistir. Bu muayene sirasinda eslik eden prekanseröz lezyonlar varsa bunlar da not edilmelidir. Ora kavite de premalign lezyonlar olarak lökoplakiler, eritroplakiler, özellikle nodüler form olmak üzere liken planus ve keratoakantomlar sayilabilir. Resim 3. Alt dudak karsinomu verrüköz lezyon Resim 4. Dil kanseri Resim 5. Retromolar bölge kanseri

Resim 6. Agiz tabani karsinomu Tablo III. Oral kavite kanserlerinde ( primer tümör )T degerleri T1 En genis çapi 2 cm veya daha az tümör T2 iki cm den büyük, 4 cm den daha fazla olmayan tümör T3 En genis çapi 4 cm den büyük tümör T4 Komsu yapilari ( kemik, derin adele,cilt ) invaze etmis tümör Bas boyun kanserlerine yaklasimdaki genel ilkeler dogrultusunda ikinci adim olarak boyun muayenesine geçilir. Boyundaki tüm lenf nodu gruplarini muayene esastir. Ancak oral kavite primer lezyonlarinda bu bölgenin lenfatiklerinin özellikle arastirilmasi da o denli önemlidir. Alt dudak lenfatikleri vermilyon sinirinda baslar ve toplayici dallari olusturur. Üst dudak ve komissürdeki kanallar ayni taraf preauriküler, infraparotid ve I. Bölge lenf nodlarina drene olur. Orta frontonazal çikintinin embriyolojik birlesim planinin lateral maksiller prosesler ve onlara eslik eden nörovasküler ve lenfatiklerin ayirmasi nedeniyle kontrlateral drenaj olmaz. Alt dudak deriye ait ve mukozal lenfatik kapiller damarlar ile drene edilir. Bu bölgeden kalkan lenf kanallari submental ve submaksiller lenf nodlarinda sonlanir (Resim 7 ). Resim 7. Ileri evre dudak karsinomu. I. Bölge lenf nodu metastazi

Embriyolojik olarak mandibuler proseslerin orta hatta birlesmesi nedeniyle, orta hatti çaprazlayan ve kontrlateral yayilima yol açan pek çok anastomozlar mevcuttur. Alt dudak lenfatikleri olgularin % 22 sinde mental foramene de girerler. Lenfatik yayilimda ikinci istasyon II. Bölge lenf nodlaridir. Bazen III. Bölge lenf nodlarina da yayim olur. Oral kavitenin diger bölgelerinden olan lenfatik yayilim I-III. Bölge lenf nodlarina olur. Dil kanserlerinde IV. Bölgeye drenaj olabilmektedir. Yine dil kanserlerinde daha belirgin olmak üzere skip metastazlar ( I. Bölgeye ugramadan II. Veya baska bir bölgeye) olabilecegi unutulmamalidir. Orta hatta ulasan lezyonlarda kontrlateral metastazda önemli boyutlardadir. Boyuna olan metastaz oranlari elbette primer tümörün büyüklügü ile yani T degeri ile iliskili olup dudak kanserlerinde T1 de % 5 den azdir. Dudak kanserlerinde boyuna metastaz tüm tümörler için ortalama % 14 dolayindadir. Bu oran dil kanserleri için % 30-40, yanak kanserleri için % 20-30 dolayindadir. Akilda kolay kalmasi açisindan kabaca oral kavitede önden arkaya dogru gidildikçe lenf nodu metastaz orani artar denile bilinir. Bunun bir diger anlami önden arkaya dogru gidildikçe prognozun kötülesecegidir. O halde boyun muayenenesinde özellikle I, II, III ve IV. Bölge lenf nodlari daha titiz bir sekilde olmak üzere gözden geçirilir ve bas boyun kanserlerinin evrelendirilmesinde kullanilan N degeri burada da kullanilarak bir N degeri verilir. Üçüncü adim bilindigi gibi primer lezyondan yapilacak biyopsidir. Bu genellikle insizyonel biyopsi seklinde ve punch biyopsi tarzinda yapilir. Biyopsi, daha sonra yapilabilecek bir cerrahi girisim dikkate alinarak sinirlar genisletilmeyecek sekilde planlanmali, örnekler nekrotik dokulardan alinmamali ve lenfatik blokaj ve infeksiyona yol açmamak için biyopsiyi takiben dikis atilmamalidir. Oral kavite malignansilerinin büyük bir kismi iyi veya orta derecede diferansiye yassi epitel hücreli karsinomlardir ( % 95). Bunun disinda bazi özel SCC sekilleri ( Bazaloid SCC, Spindle cell

CA gibi), minör tükrük bezi kökenli malignansiler, malign melanom gibi diger nadir sekiller gözlenebilmektedir. Yine üst dudakta ciltten kayaklanan bazi tümörlerde bazal hücreli karsinom ( BCC) tanisi ile karsilasila bilinecektir. Bir baska deyis ile büyük bir olasilikla alinan biyopsinin sonucu SCC olarak rapor edilecektir. Artik tani kesinlesmistir ve klinik evrelendirmenin tamamlanabilmesi hem T, hem N hem de M degerlerinin saglikli bir sekilde belirlenebilmesi için gerekli labratuvar ve radyolojik incelemeler yapilmasi gerekecektir. Genel olarak bunlar; CBC, idrar ve karaciger fonksiyonlarinin arastirilmasini hedef alan biyokimya testleri, akciger, mandibüla grafileri (panoramik) boyun ve karaciger US, bölge ve boyun BT si gibi arastirmalari içerir. Özellikle retromolar trigon kanserlerinde bu bölgede mandibulayla sikica iliskili olan mukoza nedeniyle sik kemik invazyonlari olabilecegi unutulmamalidir. Yine komissür lezyonlarinda perinöral yayilim (mental sinir tutulumu) ve mandibüla invazyonu olasiligi yüksek oldugu için bu olgularda da kemik tutulumu olup olmadigi arastirilmalidir (Resim 8). Sinir tutulumunun en önemli bulgusu lokal agri ve hassasiyettir. Resim 8. BT. Oral kavite kanserli bir hastada boyunda metastatik LAP Oral kavite kanserlerinde önemli prognostik özelliklerden biri de tümörün kalinligidir. Konu ile ilgili olarak yapilan çalismalarin çogunda 2-3 mm yi geçmeyen tümörlerde metastaz orani son derece düsük, buna karsilik prognoz yüksek bulunmustur. Dikkat çeken sinir 5 mm olarak gözükmektedir. Bu parametrenin de tedavi öncesi bilinmesi önemlidir ve US ve daha iyi olarak MR ile degerlendirilebilir. Tedavi Bas boyun kanserlerinin tedavisinde uygulanan temel prensipler burada da geçerlidir. Her hasta kendine özel olarak degerlendirilmeli, hasta ile ve hastalik ile ilgili her türlü veri dikkate alinmalidir. Ancak genel olarak bas boyun kanserlerinin evrelerine göre uygulanabilecek tedaviler programi burada da geçerlidir (Tablo IV). Tablo IV. Evrelere göre uygulanabilecek tedaviler EVRE I EVRE II Cerrahi= Radyoterapi Cerrahi~ Radyoterapi

EVRE II EVRE III EVRE IV Cerrahi +/- PORT Cerrahi~ Radyoterapi Radyoterapi + Salvaj cerrahisi Kemoterapi ekli protokoller Cerrahi + PORT (Standart tedavi) Radyoterapi + Salvaj cerrahisi Kemoterapi ekli protokoller Oral kavite kanserlerinin radyasyon ile tedavisinde distan isinlama ile birlikte veya ayri olarak brakiterapi uygulanmasi da mümkündür. Bu özellikle dil kanserlerinde oldukça yaygin bir uygulama seklidir. Kemoterapi sistemik olarak uygulanabilecegi gibi intraarteryel olarak istenilen bölgeye yogun bir sekilde kemoterapötik ajanlarin verilebilmesine olanak saglayan sekillerde de kullanilabilir. Fonksiyon ve estetik açidan önemli bir bölge olan oral kavitede uygulanacak cerrahi girisimlerde bu özelliklerde önemli bozukluklara yol açilmamasi da kür saglanmasi kadar önemlidir. Alt dudagin erken evre kanserlerinde V veya W seklinde eksizyon ve primer dikis en sik uygulanan yöntemdir. Daha büyük tümörlerde lokal flepler, miyokütan flepler veya serbest mikrovasküler fleplerin kullanilmasi gerekli olabilir. Komissür lezyonlarinda mental sinir tutulumu ve mandibüla invazyonu olabilecegi unutulmamalidir. Dudakta sinirli kalmis kanserlerde genellikle 1-1,5 cm lik bir saglam dokunun da rezeksiyon alani içerisine alinmasi saglam cerrahi sinir elde edilebilmesinde yeterli olabilir. Diger oral kavite kanserlerinde bunu elde etmek için en az 2 cm lik bir saglam doku çikartilmasi gerekir. Bu bölgelerde parsiyel rezeksiyonlar, hemiglossektomi, total glossektomi, gerektiginde marjinal mandibülektomi veya parsiyel mandibüla rezeksiyonlari, parsiyel maksilla rezeksiyonlari uygulanabilecek cerrahi girisimlerdir. Rekonstrüksiyon olusacak defektin büyüklügü ve cinsine göre lokal flepler, miyokütan flepler veya serbest mikrovasküler flepler ile saglanabilir (Resim 9-11). Resim 9. Alt dudak onariminda bilateral Bernard flebi Resim 10,11. Oral kavite rekonstrüksiyonunda pektoralis major myokütan flep

Mandibüla rezeksiyonlarinin onariminda serbest fibüla flebi uygun bir yaklasim olacaktir. Defektin sekline göre hem cilt hem kemik hem de mukozayi tamir etmek üzere doku saglanabilmesi ve transferi mümkündür. Cilt ve mukoza tamirlerinde radial ön kol flebi oldukça uygundur. Total glossektomi sonrasi onarimda üzerinde cilt içeren adale kitlesi ve duyu siniri içeren fleplerin kullanilmasi uygundur. Oral kavite kanserlerinde boyuna yaklasim tartismali bir konudur. Özellikle alt dudak kanserlerinde degisik uygulamalar söz konusudur. Boyunda belirgin lenf nodu metastazi olan hastalarda hiç süphesiz boyun diseksiyonu da yapilacaktir ve bu boyun diseksiyonu komprehensif bir boyun diseksiyonu olacaktir. Erken evre yani TIN0M0 ve T2N0M0 alt dudak kanserlerinde boyuna metastaz orani düsük oldugu için boyun profilaktik bir boyun diseksiyonu uygulanmasi yerine hastanin yakin bir sekilde takip edilmesini önerenler çogunluktadir. Buna karsilik T3-T4 tümörler, komissür lezyonlari ve nüks vakalarda boyunda lenf nodu saptanmasada profilaktik bir boyun diseksiyonu yapilmasi genellikle önerilmektedir. Bu durumda uygulanacak boyun diseksiyonu supraomohyoid bir boyun diseksiyonudur ( I-III. Bölgeler). Bu sekildeki görüslerin aksine bizim de içerisinde yer aldigimiz karsi görüste olanlar ise çok erken insitu, mikroinvaziv karsinomlar ile yüzeyel ve 1 cm den küçük kanserler disinda boyun N0 da olsa erken evre alt dudak kanserlerinde lezyonun lokalizasyonuna göre primer tümör rezeksiyonu ile birlikte ipsilateral veya bilateral suprahyoid boyun diseksiyonu yapilmasini önermektedirler (Resim 12,13). Amaç kür ve profilaksi saglanmasi degil, birinci istasyonda lenf nodu metastazi bulunup bulunmadiginin saptanmasidir. Bir baska deyisle alt dudak kanserlerinde tek basina yapilan suprahyoid boyun diseksiyonu tanisal amaçla yapilmaktadir. Bu bölgede lenf nodu saptanan hastalarda ikinci seansta komprehensif bir boyun diseksiyonu gerekecektir. Alternatif olarak cerrahi sirasinda frozen çalisilmasi, sentinel lenf nodu arastirilmasi gibi seçenekler söz konusudur. Ancak her iki sekilde de yine bölgenin cerrahi olarak eksplorasyonu ve birden fazla lenf nodunun çikartilmasi gerekecektir ki özellikle fonksiyonel olarak yapilacak bir suprahyoid boyun diseksiyonuna karsi önemli avantajlari ortadan kalkmaktadir. Resim 12,13. Alt dudak kanseri tedavisinde bilateral suprahyoid boyun diseksiyonu ve alt dudaktaki primer tümörün en-blok çikartilmasi

Üst dudak kanserlerinde preauriküler lenf nodlari dikkate alinmali ve gerektiginde yüzeyel bir parotidektomi ilave edilmelidir. Oral kavitenin diger bölgelerinde boyuna metastaz orani ortalama olarak % 30 dolayindadir. Sert damak ve üst jinjivada bu oran düsük oldugu için kural disi birakilirsa diger oral kavite lezyonlarinda boyun N0 da olsa rutin olarak ipsilateral, orta hatta yaklasmis veya tutmus olan lezyonlarda bilateral supraomohyoid diseksiyonu yapilmalidir. Dil kanserlerinde IV. Bölgeye kadar inen metastazlar bildirildigi için bu vakalarda genisletilmis bir supraomohyoid boyun diseksiyonu önerenler vardir. Daha önce de ifade edildigi üzere oral kaviteden boyuna dogru olacak lenfatik metastazlar alt dudak kanserlerinde oldugu gibi muntazam bir seyir göstermedigi, skip metastazlar olabildigi için suprahyoid boyun diseksiyonunun alt dudak kanserleri hariç diger oral kavite kanserlerinde tanisal bir degeri yoktur. KAYNAKLAR 1. Myers EN and Suen JY: Cancer of the head and neck. Ed 3. Philadephia, W.B. Saunders Company. 1996. 2. Million RR and Cassisi NJ: Management of Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach, ed 2. Philadephia, JB Lippincott, 1994. 3. Epidemiology of squamous cell cancer of the head and neck. Otolaryngol. Clin. North Am. Vol: 18, 1985. 4. Bailey BJ: Head and Neck Surgery Otolaryngology. Ed.3. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins. 2001 5. Çelik O: Kulak Burun Bogaz Hastaliklari ve Bas Boyun Cerrahisi 1. Ed. Istanbul, Turgut yayincilik, 2002. 6. Cummings CW, Fredrickson JM,Harker LA. Otolaryngology Head Neck Surgery. Mosby, St Louis,1998.