HER2 POZİTİF HASTALIĞA YAKLAŞIM Dr.Merih Güray Durak DEÜTF Patoloji ABD 9.Ekim.2014 İzmir Meme Hastalıkları Derneği Bilimsel Toplantısı
Meme Kanserinde HER2 HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) Human epidermal growth factor receptor ailesi * HER1 (EGFR), HER2, HER3, HER4 Membran reseptör tirozin kinaz Kromozom 17q12 üzerinde lokalize Aktive olduğunda hücre proliferasyon ve yaşamını etkiler
Meme Kanserinde HER2 HER2 reseptör aşırı ekspresyonunun temel yolu HER2 amplifikasyonu Meme kanserlerinin yaklaşık %15-20 sinde HER2 amplifikasyonu var Aşırı eksprese olan HER2 reseptörü çok değerli bir tedavi hedefi
2007 American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists (ASCO/CAP) Meme kanserinde HER2 testinin değerlendirilmesi ile ilgili bir guideline HER2 invaziv meme kanserinde önemli bir prognostik, prediktif ve terapötik belirteç HER2 nin tüm invaziv meme kanserlerinde (tanı sırasında veya rekürrens olduğunda) tedaviyi yönlendirmek için değerlendirilmesi Bir test algoritmasının olması Hem HER2 protein ekspresyonu hem de gen amplifikasyonu için pozitif, kuşkulu ve negatif değerlerinin tanımlanması Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2007;25:118-145.
HER2 durumunu kesin olarak değerlendirebilmek için test yöntemlerinin standardize edilmesi çok önemli Günümüzde birçok yöntem; * Protein aşırı ekspresyonu: İHK, ELISA, Western blot testi * Gen amplifikasyonu: ISH (FISH, CISH, SISH), Southern blot, PCR
HER2 durumunu kesin olarak değerlendirebilmek için test yöntemlerinin standardize edilmesi çok önemli Günümüzde birçok yöntem; * Protein aşırı ekspresyonu: İHK, ELISA, Western blot testi * Gen amplifikasyonu: ISH (FISH, CISH, SISH), Southern blot, PCR
İmmunhistokimya (İHK) Hücre yüzeyinde bulunan reseptörler (protein ekspresyonu) kantitatif olarak değerlendirilir Avantaj: Yaygın kullanılabilirlik, nispeten düşük maliyet, preparatların kolay arşivlenmesi, ışık mikroskopi ile değerlendirebilme Dezavantaj: Preanalitik, analitik ve postanalitik faktörlerden (fiksasyon süresi, tipi, antikor tipi, antijen yoğunluğu, semikantitatif subjektif skorlama sistemi uygulamadaki güçlükler vb) önemli oranda etkilenir FDA-onaylı 2 İHK testi: 1) Dako Hercep test poliklonal antikor kullanır 2) Pathway (Ventana) monoklonal antikor kullanır
HER2 İHK 3+
FISH (Floresan İn Situ Hibridizasyon) Dual-probe HER2/CEP17 (kromozom 17 sentromer) oranı (gen amplifikasyonu) değerlendirilir Avantaj: İHK ya göre daha güvenilir, duyarlı ve kesin sonuç veren bir prosedür, preanalitik ve analitik değişkenlerden daha az oranda etkilenir Dezavantaj: Özel ekipman (floresan mikroskobu gibi), özel eğitimli personel gerektirir, arşivlenemez, daha titiz, pahalı ve uzun süreli bir yöntem FDA-onaylı 3 FISH testi: 1) Dako PharmDx FISH testi 2) Ventana Inform 3) Abbott Molecular Vysis FISH testi (PathVysion)
Dual color FISH - HER2 (kırmızı) kromozom 17 sentromer (yeşil)
CISH (Kromojenik İn Situ Hibridizasyon) İHK (düşük maliyet, ışık mikroskobu ile değerlendirme, morfolojik özelliklerin korunması, arşivleyebilme, daha az uzmanlık gerektirme) ile FISH in avantajlarını (daha güvenilir) birleştirir SISH (Silver-enhanced İn Situ Hibridizasyon) Enzimatik reaksiyon sonrası hedef bölgede gümüş depolanmasına dayanan bir yöntem Avantaj: CISH gibi ışık mikroskopu ile değerlendirilebilir, arşivlenebilir, FISH e göre daha kısa sürede yapılabilir
Dual probe SISH - HER2 (siyah) kromozom 17 sentromer (kırmızı) HER2/CEP17: <2.0 (amplifikasyon yok)
Dual probe SISH - HER2/CEP17: 2.0 (amplifikasyon var)
2007 ASCO/CAP HER2 klavuzu 2013 yılında güncellendi
2013 HER2 Test Klavuzu (Neler değişti?) 1- Tüm yeni tümörler (metastatik tümörler dahil) test edilmeli 2- Optimal doku takip prosedürleri * maksimum fiksasyon süresi: 72 saat 3- Testin değerlendirme ve raporlamasında yeni algoritmalar 4- Tekrar edilen testlerde ortak dil oluşturma 5- Patolog ve onkologlar arasındaki iletişimin öneminin vurgulanması 6- Hastalar ile iletişimin önemi Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
2013 HER2 Test Klavuzu (Neler aynı kaldı?) 1- Optimal doku takip prosedürleri * soğuk iskemi süresi: <1 saat * fiksatif: %10 nötral tamponlu formalin * minimum fiksasyon süresi: 6 saat * fiksasyon süresi mutlaka dökümante edilmeli 2- Laboratuvar kalite güvence prosedürleri * yeterlik belgesi * laboratuvar akreditasyonu
Test Edilecek Tümör Spesimenleri 2007 Klavuzu Tüm primer meme kanseri spesimenleri ve metastazlarında, en azından bir kez HER2 testi uygulanmalı 2013 Klavuzu (Güncel) HER2 testi TÜM - primer invaziv tümör ve - metastatik bölgelere uygulanmalı
Önerilen Test Edilecek Tümör Spesimenleri 2007 Klavuzu HER2 testi için tercih edilen, rezeksiyon spesimenleri Tümör örneği ne kadar çoksa, değerlendirme için o kadar fazla doku olur 2013 Klavuzu (Güncel) Test için iğne biyopsilerin giderek artan kullanımı İlk test için iğne biyopsiler kullanılabilir Ancak, bazı durumlarda iğne biyopside HER2 sonucu negatif ise, eksizyonda testi tekrarlamak gerekebilir
Tümör Spesimen Seçimi Bazı durumlarda iğne bx optimal sonuç vermeyebilir Ezilme artefaktları değerlendirmeyi etkileyebilir Rezeksiyon materyalindeki tümör morfolojik heterojenite gösterebilir Rezeksiyon materyalindeki tümör intratümöral heterojenite gösterebilir Doku uygun süre fiksasyonda kalmamış olabilir İğne biyopsi sonuçları kuşkulu ise, eksizyon materyali test edilmeli
Dokunun Uygun Şekilde Ele Alınması Çok Önemli!! Meme dokusunda iskemik değişiklikler, hastadan çıkarıldığı andan itibaren başlar Dokudaki enzimatik aktivite, fiksasyon başlayıncaya kadar durmaz Dokudaki enzimatik yıkımın devam etmesi, yanlış sonuçlara yol açabilir * Kritik önemi olan antijenler değişebilir / kaybolabilir * Test sonuçları belirsiz çıkabilir Meme dokusu hastadan çıkarıldıktan sonraki ilk 1 saat içersinde uygun fiksatif içersine (%10 nötral tamponlu formalin) konmalıdır
Fiksasyonda gecikme: 0.5 saat Fiksasyonda gecikme: 3 saat Fiksasyonda gecikme: 24 saat (2+) Fiksasyonda gecikme: 48 saat (Belirsiz) (-) (-) Yildiz-Aktas IZ, et al. Mod Pathol. 2012; 25: 1098-105.
İHK FISH 30 dak. O dak. HER2/CEP17=0.98 2 saat 4 saat HER2/CEP17=0.29 Khoury T, et al. Mod Pathol. 2009; 22: 1457-67
Fiksasyon Süresi 2007 Klavuzu Fiksasyon süresi * 6-48 saat 2013 Klavuzu (Güncel) Fiksasyon süresi * 6-72 saat İğne bx ve eksizyon materyallerinde fiksasyon süresi aynı
İHK HER2 Pozitif Değerlendirme Kriteri Yeniden Tanımlandı 2007 Klavuzu HER2 pozitif (3+) * invaziv tümör hücrelerinin >%30 unda uniform kuvvetli membran boyanması 2013 Klavuzu (Güncel) HER2 pozitif (3+) * invaziv tümör hücrelerinin >%10 unda uniform kuvvetli membran boyanması
HER2 İHK 3+
İHK HER2 Negatif Değerlendirme Kriteri 2007 Klavuzu HER2 negatif (0 veya 1+) * İHK 0: boyanma yok * İHK 1+: - tümör hücrelerinin herhangi bir bölümünde zayıf, inkomplet membran boyanması VEYA - hücrelerin <%10 unda zayıf komplet boyanma 2013 Klavuzu (Güncel) HER2 negatif (0 veya 1+) * İHK 0: - boyanma yok VEYA - tümör hücrelerinin %10 unda inkomplet membran boyanması * İHK 1+: tümör hücrelerinin >%10 unda inkomplet membran boyanması (soluk, zor seçilebilen)
HER2 İHK 1+
HER2 İHK 1+
HER2 İHK 0
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
ISH HER2 Pozitif Değerlendirme Kriteri Yeniden Tanımlandı 2007 Klavuzu HER2 pozitif (FISH ile amplifiye) * HER2/CEP17: >2.2 VEYA * ortalama HER2 gen kopya sayısı >6 sinyal/nukleus 2013 Klavuzu (Güncel) HER2 pozitif * Tümör hücrelerinin >%10 unda - HER2/CEP17: 2.0 (ortalama HER2 sinyal sayısı >4) VEYA - Ortalama HER sinyal sayısı 6 sinyal/hücre (orana bakmaksızın)
ISH HER2 Negatif Değerlendirme Kriteri Yeniden Tanımlandı 2007 Klavuzu HER2 negatif (FISH ile amplifiye değil) * HER2/CEP17: <1.8 VEYA * ortalama HER2 gen kopya sayısı <4 sinyal/nukleus 2013 Klavuzu (Güncel) HER2 negatif * HER2/CEP17: <2.0 VE * Ortalama HER sinyal sayısı <4 sinyal/hücre (orana bakmaksızın)
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
Wolff AC et al. J Clin Oncol. 2013;31:3997-4014.
HER2 Şüpheli (İHK ve ISH) 2007 Klavuzu HER2 İHK şüpheli: 2+ ISH: * HER2/CEP17: 1.8-2.2 VEYA * ortalama HER2 gen kopya sayısı 4-6 sinyal/nukleus 2013 Klavuzu (Güncel) İHK: (2+) * invaziv tümör hücrelerinin >%10 unda inkomplet zayıf/orta düzeyde membran boyanması VEYA * tümör hücrelerinin %10 unda komplet kuvvetli membranöz boyanma ISH: * HER2/CEP17: <2.0 VE * Ortalama HER kopya sayısı 4 ve <6.0 sinyal/hücre HER2 test sonucu mutlaka şüpheli (HER2 tümör durumu bilinmiyor) olarak rapor edilmelidir
HER2 İHK 2+
Dual probe SISH HER2/CEP17: 2.0, amplifikasyon var
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret Eden Histopatolojik Özellikler Aşağıdaki histopatolojik bulgular var ve ilk HER2 testi negatif ise yeni bir HER2 testine gerek yok Histolojik derece 1 karsinom * İnvaziv duktal veya lobüler Ca, ER ve PR pozitif * Tübüler Ca (>%90 pür) * Müsinöz Ca (>%90 pür) * Kribriform Ca (>%90 pür) * Adenoid kistik Ca (%90 pür) ve sıklıkla üçlü negatif
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret Eden Histopatolojik Özellikler Aşağıdaki histopatolojik bulgular var ve ilk HER2 testi pozitif ise yeniden HER2 testi yapılmalı Histolojik derece 1 karsinom * İnvaziv duktal veya lobüler Ca, ER ve PR pozitif * Tübüler Ca (>%90 pür) * Müsinöz Ca (>%90 pür) * Kribriform Ca (>%90 pür) * Adenoid kistik Ca (%90 pür) ve sıklıkla üçlü negatif
Olası HER2 Test Uyumsuzluğuna İşaret Eden Histopatolojik Özellikler Primer meme kanserinin iğne biyopsideki ilk HER2 test sonucu negatif ve aşağıdaki bulgulardan biri var ise eksizyon materyalinde yeniden HER2 testi yapılmalı Tümör derecesi 3 İğne bx deki invaziv tümör miktarı az Eksizyon materyalinde iğne bx den morfolojik olarak farklı yüksek dereceli karsinom izlenmesi İğne bx de HER2 sonucunun IHK ve ISH ile şüpheli bulunması İğne bx de materyalin işleme alınması ile ilgili bir şüphe (uzun iskemi süresi, kısa süreli fiksasyon, farklı fiksatif) veya patoloğun hatalı test şüphesi olması
HER2-negative (1+) breast cancer with unfavorable prognostic features: to FISH or not to FISH? İHK 1+ ve kötü prognostik özellikleri olan tümörlerde HER2 gen amplifikasyon insidansının saptanmasına yönelik prospektif çalışma 492 invaziv meme Ca (İHK 1+) Aşağıdaki histopatolojik özelliklerden bir veya daha fazlası olan 84 olgu FISH için seçildi * Yüksek derece, yüksek Ki-67 (>%14), LVI, LN+ * Olguların %13 ünde FISH ile amplifikasyon var (CI %7-%22) * Daha önceki çalışmalarda izlenenin yaklaşık 2 katı (%6.7) Kötü prognostik özellikleri olan İHK 1+ kanserlerde FISH yapılabilir Iorfida M et al. Ann Oncol. 2012;23:1371-1372.
İHK HER2 (0) veya (1+) invaziv meme Ca lı hastalara ne zaman FISH yapılmalı? Yüksek riskli, olumsuz histopatolojik özellikleri olan olgular (HER2+ hastalık ihtimali yüksek) * 50 yaş * ER negatif * ER pozitif & PR düşük/negatif * Yüksek proliferasyon indeksi (Ki-67 >%20) * Derece 2 veya 3 * Peritümöral lenfatik invazyon
Heterojenitenin klinik önemi var mı? N-9831 (HER2 pozitif meme kanseri adjuvan çalışması) ASCO/CAP 2007 (%30) vs FDA (%10) kriterleri Perez ES et al. J Natl Cancer Inst. 2012;104:159-162.
%10 eşik değer (FDA) %30 eşik değer (ASCO/CAP) Retrospektif olarak Trastuzumab tedavisi için uygun bulunan N9831 çalışmasındaki hasta sayısı ASCO/CAP 2007 kriterleri kullanıldığı zaman azaldı (2904 hastanın 107 si (%3.7) SONUÇ: 2007 ASCO/CAP in önerdiği %30 eşik değeri küçük ama anlamlı bir grup hastanın trastuzumab kullanma şansını önlemekte
SONUÇ-1 Meme dokusu hastadan çıkarıldıktan sonraki ilk 1 saat içersinde uygun fiksatif içersine (%10 nötral tamponlu formalin) konmalıdır ASCO/CAP HER2 pozitif tanımı güncellendi * HER2 İHK tümör hücrelerinin >%10 unda güçlü komplet membranöz boyanma (küçük büyütme) * HER2 ISH Homojen devamlılık gösteren bir alanda tümör hücrelerinin >%10 unda HER2/CEP17 oranı 2.0
SONUÇ-2 İHK ve ISH ile HER2 Şüpheli olarak değerlendirilen olgular yeniden değerlendirilmeli (refleks test, farklı prob veya farklı tümör dokusunda) Meme kanserinde HER2 için intratümöral heterojenite izlenmekte (İHK ve ISH) * İHK ile saptamak daha kolay Heterojenitenin klinik önemi bilinmiyor ancak: * HER2 İHK 3+ (%10-30) ve FISH oranı 2.0-2.2 arasında olan hastaların HER2 ye yönelik tedaviden fayda gördüğü belirtilmekte
Sabrınız için teşekkürler...