Diyaliz Hastalarında Parenteral Beslenme Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Protein-Enerji Kaybı (Protein-Energy Wasting, PEW) Diyaliz hastalarında PEW insidansı %20-70 arasındadır 1 1 NKF. KDQI. Am J Kidney Dis 2000:35:S17
Kronik Böbrek Yetmezliğinde PEW Nedenleri İştah azalması Yetersiz besin alımı Enfeksiyon/Enflamasyon Oksidatif ve karbonil stres Artmış katabolik süreç Depresyon Sosyo-ekonomik faktörler Asidoz, anemi
Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri ve Periton diyalizi PEW e Katkısı Diyalizatla protein ve AA kaybı (protein: 10 g/gün AA:4 g/gün) Glukoz emilimi 100-200 g/gün (400-800 kkal/gün) Protein PEW, kas dokusunda (lean body mass) azalma Glukoz yükü, yağ dokusunda ve vücut ağırlığında artış
Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri ve PEW e Katkısı Hemodiyaliz Hemodiyaliz boyunca AA kaybı Hemodiyaliz işlemi boyunca katabolizmada artış
Hemodiyalizin Akut Metabolik Etkileri
Hemodiyalizin Akut Metabolik Etkileri 11 stabil kronik HD hastası Tüm vücut protein metabolizması Önkol protein metabolizması İşaretlenmiş aminoasitler kullanılarak
Plazma amino asit düzeyi Hemodiyaliz: Plazma aminoasit düzeyine etkisi 2500 2000 1500 * * ª 1000 500 0 Bazal Diyaliz Postdiyaliz Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002
HD Etkisi: Tüm Vücut Protein Metabolizması Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002
HD Etkisi: Önkol Kas Protein Kaybı Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002
PEW Önleme ve Tedavi Diyet danışmanlığı Oral beslenme ürünleri Enteral beslenme Total parenteral beslenme İntradialitik parenteral beslenme (IDPN) İntraperitoneal parenteral beslenme (IPPN)
İntradiyalitik parenteral nutrisyon IDPN Besleme solüsyonunun hemodiyaliz boyunca setin venöz hattından verilmesi 800-1200 kkal/seans 30-60 g protein/seans 5 kcal/kg/gün 0.3-05g protein/kg/gün
İntradiyalitik parenteral nutrisyon IDPN Standart IDPN solüsyon içeriği ve uygulama Protein: 97 g Karbonhidrat: 98 g Yağ: 41 g %11 AA, %11 dekstoz, %4.6 lipid Nonprotein kalori: 743 Total volüm: 880 ml 1.Hafta: 105 ml/saat 2.Hafta: 210 ml/saat Hedef: 275 ml/saat
IDPN: Avantajlar Uygulama kolaylığı, ilave damar yolu veya santral ven gerekmez HD süresince uygulanır, hasta uyumu yüksektir GIS fonksiyondan ve iştahtan bağımsız olarak besinler verilebilir Miktar ve içerik kontrolü tam olarak yapılabilir Uygun miktarda UF yapılarak sıvı yüklenmesi önlenir
IDPN:Dezavantajlar Dezavantajlar Nonfizyolojik: GIS bypass, bağırsak hormonlarının stimüle olmaması Yetersiz süre: 3/7 gün, besin kaynağı olarak tek başına yeterli değil Besinlerin bir kısmı kandan temizlenebilir 1 Nutrisyonel iyileşmede gecikme, etki için birkaç ay Oral alımda iyileşme yapmaz 1 Wolfson et al. Kidney Int 1982
IDPN:Dezavantajlar Dezavantajlar Reaktif hipoglisemi Lipid intoleransı Yüksek miktarda karbonhidrat alımı KC fonks.bozulma Refeeding send: hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi Maliyet sorunu
IDPN İLİŞKİLİ ÇALIŞMALAR IDPN 91 Derlemeler=39 Çeşitli besin desteklerinin kullanıldığı çalışmalar=18 Nutrisyonel durum tespit çalışmaları=14 52 34 20 Randomize kontrollü: 6 Sağkalım: 4 Pupim, Snuder, Shuman, Hiroshige, Tsunoda, Mortelmans, Berneis, Krause, Cherry, Czekasky, Orellana, Joannidis, Dezfuli, Capelli, Fouks, Chertow, Fernandez, Cano,
IDPN çalışmalarının zayıf noktaları Heterojenite: Hasta seçimi, IDPN rejimi, sonlanım ölçütleri Çoğunluğu nonrandomize veya retrospektif Hasta sayısı az, istatistik güç zayıf Uzun dönem etki değerlendiren çalışma sayısı yetersiz PEW için kriterler uyumsuz Bazı çalışmalarda hastalarda PEW yok Kısa çalışma süresi Oral alım kontrol edilmemiş Farklı komorbidite
İntradiyalitik Aminasid İnfüzyonu: Metabolik Etkiler
IDPN Akut Metabolik Etkisi: 7 stabil HD hastası IDPN: AA, 150 ml %50 glukoz, 50 ml %20 lipid İşaretlenmiş AA.ler Tüm vücut protein metabolizması Önkol kas protein metabolizması
IDPN uygulamasının Plazma Amino Asit Düzeyine Etkisi Pupim et al. J Clin Invest. 2002
IDPN ETKİSİ: Tüm Vücut Protein Metabolizması Pupim et al. J Clin Invest. 2002
Pupim et al. J Clin Invest. 2002
IDPN Akut Metabolik Etki: Sonuç HD boyunca katabolizma yönünde olan protein metabolizmasını IDPN anabolizmaya çevirir Bu etki postdiyaliz erken dönemde kaybolur
IDPN Klinik Parametrelere Etki 16 malnütre HD hastası 16 hafta süre AA infüzyonu 0.8 g/kg Smolle at al. NDT 1998
En büyük vaka sayılı sağkalım çalışması Retrospektif IDPN grubu n=1 679 HD hastası Kontrol grubu n=22 517 HD hastası Chertow et al. AJKD. 1994
Farklı albümin seviyelerindeki hastalarda tedavi öncesi ve tedaviyi takiben albümin değişimi Alb 3.5 g/dl Alb:3.1-3.4 g/dl Tüm hastalar Alb<3.0 g/dl Chertow et al. AJKD. 1994
Farklı albümin katmanlarında IDPN ve kontrol grubu Ölüm Odds değerlerinin karşılaştırılması Chertow et al. AJKD. 1994
Capelli et al. JASN 1994
French Intradialytic Nutrition Evolution Study (FineS) IDPN+OBS FineS ***En büyük randomize kontrollü çalışma 0, 6, 12, 18 ve 24. aylar Albumin, prealbumin, npna ve BMI OBS 12 ay 12 ay Sağkalım analizleri OBS: oral beslenme solüsyonu
Kontrol ve IDPN grubunda nutrisyon göstergelerinin 2-yıllık izlemdeki değişimi Cano N J et al. JASN 2007;18:2583-2591
Vücut ağırlığı ve albümin değerlerinin nutrisyonel tedavi öncesi, boyunca ve sonrasında değişimi Vücut ağırlığı Albümin Cano N J et al. JASN 2007;18:2583-2591
Serum albümin ve prealbümin değerlerinin inflamasyonu olan ve olmayan hastalarda CRP<10 mg/l CRP 10 mg/l Cano N J et al. JASN 2007;18:2583-2591
Kontrol ve IDPN gruplarında Kaplan-Meier sağkalım analizi P>0.05 Cano N J et al. JASN 2007;18:2583-2591
French Intradialytic Nutrition Evolution Study Sonuç olarak; (FineS) Malnütrisyonlu HD hastalarında oral ürünlere IDPN eklenmesi sağkalıma ilave bir katkı sağlamadı.
Güncel Kılavuzlar ESPEN ASPEN EBPG
ESPEN (European Society of Parenteral Enteral and Nutrition) Protein alımı, g/kg/gün ESPEN NKF EBPG-ERA Hemodiyaliz 1.2-1.4 (>%50 YBD) 1.2 (>%50 YBD) 1.1 SAPD 1.2-1.5 (>%50 YBD) 1.2-1.3 (>%50 YBD) - Enerji alımı, kcal/kg/gün Hemodiyaliz 35 <60 yaş 35 30-40 SAPD <60 yaş 30 ESPEN Clinical Nutrition 2009
ESPEN (Europan Society of Parenteral and Enteral Nutrition Spontan alım <20 kcal/kg/ gün Enteral N. Santral venöz PN Ciddi beslenme yetersizliği: BMI<20 %10 dan fazla kayıp Alb<3.5 g/dl Spontan alım >20 kcal/kg/ gün Diyet danışm. ± Oral beslen. ürünleri Oral ürünler+ IDPN ESPEN Clinical Nutrition 2009 IDPN
EBPG Nutrition 2007 (European Best Practice Guidline) Yoğun diyet desteği, oral ürünler ve enteral besleme yetersiz olduğunda parenteral nutrisyon tavsiye edilir (level IV) IDPN sadece spontan enerji alımı 20 kcal/kg ve protein alımı 0.8 g/kg üzerinde olan malnütre hastalara verilmelidir. Aksi takdirde total parenteral nutrisyon infüzyonu yapılmalıdır. 1 Brown et al. J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 366
ASPEN (American Society of Parenteral Enteral and Nutrition) Beslenme bozukluğu olan hemodiyaliz hastalarında nutrisyonel destek olarak intradiyalitik parenteral nutrisyon kullanılmamalıdır. 1 Glukoz ve lipidlerin hızlı infüzyonu yan etki oluşturabilir. Büyük retrospektif bir çalışmada (Chertow et al. AJKD 1994) normal albumin değeri olan malnütre hastalarda IDPN alması durumunda almayanlara göre daha yüksek mortalite FineS çalışması (Cano et al AJKD 2004) oral beslenme ürünlerine ek olarak alınan IPDNnin sağkalıma etkisi 1 Brown et al. J Parenter Enteral Nutr 2010 34: 366
Periton Diyalizi Hastalarında Parenteral Beslenme-AA Solüsyonlar Aminoasit (Nutrineal %1.1) Aminoasit desteği Glukoza maruziyeti azaltır Etkinliği?? Üre yüksekliği, metabolik asidoz Maliyet Eş zamanlı glukoz alımı Anabolik etkide artış 1 1 Tjiong HL et al. J Am Soc Nephrol 2005
Sonuç PEW teşhiş edilen hastalarda diyet danışmanlığı ve oral beslenme ürünleri tedavide ilk sırada yer almalıdır. GIS fonksiyonunda problemleri olanlarda veya oral beslenme ürünlerini tolere edemeyenlerde parenteral beslenme yapılmalıdır. Kanıtlar kesin olmamakla birlikte parenteral beslemenin malnütrisyonun düzelmesine katkı sağladığı düşünülür.