DİYALİZDE ÖLÜM ORANI (Mortalite) NEDEN HALA YÜKSEK? Dr. Taner Çamsarı Dokuz Eylül Üniversitesi İzmir

Transkript

1 DİYALİZDE ÖLÜM ORANI (Mortalite) NEDEN HALA YÜKSEK? Dr. Taner Çamsarı Dokuz Eylül Üniversitesi İzmir

2 Ölüm oranı, ölüm sıklığı (mortalite) Toplumda herhangi bir nedenle gerçekleşen ölümlerin yüzbin,onbin ya da bin kişi başına düşen oranıdır. Genellikle belirli gruplarda hesaplanır. Annelerde, kardiyovasküler hastalıklarda,yenidoğanlarda, diyaliz hastalarında, akciğer kanserlerinde vb.

3 Beklenen yaşam süresi Toplum genelinde yaş grubunda yıl yaş grubunda yıl Diyaliz tedavisi başladıktan sonra 8 yıl 4.5 yıl Collins AJ et.al excerpts from the USRDS 2009 Annual Data report Am J Kidney Dis 2010; 55S1

4

5 Geleneksel hemodiyaliz Haftada 3 kere 4 saat HD, düşük akımlı diyalizer-standart diyalizat ERA-EDTA registry, n= diyaliz hastası Diyaliz hastaları Ölüm oranı riskinde artış >10 kat Genel popülasyo de n Jager et al. JAMA. 2009; 302:

6

7

8 HD Hastalarında Mortalite 2012 de Yeni başlayan hasta başında HD Hastası sonunda beklenen HD HS Mortalite % Tx sayısı (HD den) Ölen hasta sayısı sonunda gerçekleşen hasta sayısı

9 ÖLÜME YOL AÇAN TIBBİ NEDENLER Kardiyovasküler, İskemik Kalp Hast.(%50) Enfeksiyonlar ( 2. en sık neden) Diyaliz Tedavisini Bırakma(%15-25) 1Collins AJ,Foley RN, Herzog C et al. Excerpts from US Renal Data System 2009 Annual Data Report. AmJ Kidney Dis 2010;55:S1. 2.An analysis of cardiac mortality in patients with new-onset end-stage renal disease in New York State. Wallen MD, Radhakrishnan J, Appel G, Hodgson ME, Pablos-Mendez A Clin Nephrol. 2001;55(2): Cardiac diseases in maintenance hemodialysis patients: Results of the HEMO Study

10 HEMO

11 Ölüm oranı yüksekliğinin temel nedenleri Hasta yaş ortalamasını artışı. Hemodiyaliz ya da periton diyalizle sağladığımız klerensin normale göre; ancak %15-20 düzeyinde olması. Eşlik eden hastalıkların giderek artması. Alm de fransisco, Future directions in therapy for chronic kidney disease Nefrologia ; 2010;30:1-9

12 Doğrudan diyalize bağlı olmayan risk faktörleri Altta yatan hastalık Yaş Ülke Irk Psikososyal faktörler Beslenme Tuz alımı Kalan böbrek işlevleri

13 Doğrudan diyalize bağlı olmayan risk faktörleri Eşlik eden hastalıklar Hipertansiyon Metabolik bozukluklar Sol ventrikül hipertrofisi Hiperlipidemi Şeker Hastalığı

14 Diyabetik olanlar Diyabetik olmayanlar 2018 Up to Date Hull AR, Parker TF III. Proceedings from the Morbidity, Mortality and Prescription of Dialysis Symposium, Dallas, TX, September 15 to 17, Am J Kidney Dis 1990; 15:375. Charra B, Calemard E, Ruffet M, et al. Survival as an index of adequacy of dialysis. Kidney Int 1992; 41:1286

15 Doğrudan Diyalize bağlı en önemli faktör Yetersiz diyaliz Bu tedavi yönteminin yeterli bir altın standardı henüz oluşamamıştır.

16 Ölümü etkileyen diğer ana faktörler Yetersiz diyaliz e ek olarak Potasyum düzeyleri : <4 ya da >5 (meq/l) Diyalizli yaşam süresi : Her geçen yıl ölüm oranını %6 artırıyor Nefrolog başına düşen hasta sayısının artması Diyaliz merkezinin küçüklüğü :<15 makina altı

17 Ama bütün bunlara ek olarak diyaliz hastalarında sağkalımı etkileyen yüzlerce faktör vardır ki; bunlar arasında normal sağlıklı kişilerinde sağkalımını etkileyenler de vardır. Düzeltilmiş ölüm oranı derken bu faktörlerden arındırılarak elde edilen değerler kastedilmektedir.

18 Yaş Potasyum düzeyleri Nefroloji uzmanı yetersizliği Kamu merkezi - özel merkez Diyaliz merkezinin büyüklüğü (kapasitesi) Enfeksiyonlar Kalp damar hastalıklar Tedaviyi bırakma Hipertansiyon Metabolik bozukluklar Hiperfosfatemi Hiperkalsemi PTH FGF23 Sol ventrikül büyümesi Ülke Irk Birincil Böbrek hastalığı Psikososyal faktörler Beslenme Malnutrisyon Tuz alımı Kalan böbrek işlevleri Yangı Serum kalp enzimleri( Kalp Troponin T düzeyleri??) Uyku bozuklukları Diyaliz öncesi eğitim ve tıbbi bakım Hemoglobin düzeyleri Hiperlipidemi

19 Antikoagülan kullanımı Aspirin Clopidogrel Membranların biyolojik uyumsuzluğu Hemodiyaiz seansının süresi Hemodiyaliz seansının sıklığı Sıvı dengesi ve hipertansiyon Yetersiz ultrafiltrasyon Yüksek ultrafiltrasyon hızı Diyaliz sırasında hipotansiyon ataklarının artması Diyalizlerarası süre (Interdialytic interval) Diyalizlerarası aşırı kilo alımı Mineral metabolizması bozuklukları Kalsiyum,Fosfat,CaXP ürünü Pulmoner ödem Kişinin çalışıp çalışmaması Engelli olup olmaması Sigara kullanılması Koroner arter hast, ve KKY dışındaki kalp hastalıkları Su sistemi Alkol kullanımı, Damara ulaşım yöntemi Kateter,fistül,greft Hemoglobin düzeyleri Hb değişkenliği ( 1 g/dl artış Mortalite de % 33 artış) Kırıklar Zaafiyet Tedaviye uyumsuzluk,seans kaçırma Fiziksel aktivite Periodontal hastalıklar

20 B2 microglobulin düzeyleri Orta molekül ağırlıklı toksin klerensi Psikiyatrik bozukluklar(depresyon) Kandaki yüksek kurşun düzeyleri Rosiglitazone Serum albümin düzeyleri Vucut kitle indeksi Cinsiyet İlaç kullanımı Asidoz CRP APO A2 ve APO A3 Adiponectin Total demir BK HbA1c BNP HDL

21 TARİHSEL BAKIŞ 60 lı yıllar 1960 lı yıllarda diyaliz yeterliliğine klinik olarak karar veriliyordu. Herhangi bir üremik belirti ve Yüksek KB yetersiz diyaliz e hükmettiriyordu. Sinir iletim hızıyla ilk objektif diyaliz yeterliliği ölçümleri yapılıyordu. Sinir iletim hızı normalse, Albumin >3 g/dl ise, YETERLİ DİYALİZ Htc > %20 (Transfüzyonsuz)

22 TARİHSEL BAKIŞ 70 li yıllar 1970 li yıllarda Üre Kinetik Model indeksi çıktı. Daha sonra ÜAO(Ürede Azalma Oranı)(URR) çıktı li yıllarda NCDS sonunda uzun ve kısa diyaliz seansları arasında ölüm oranı bakımından bir fark olmadığı sonucu çıktı. (Diyabetliler dahil değildi, diğer yandaş hastalıklar da dahil değildi) Kt/V üre >0.9 uygun tedavi sayıldı.

23 TARİHSEL BAKIŞ 80 li yıllar 1980 li yıllarda 2-3 saat kısa diyaliz uygulaması ABD de heyecanla uygulanmaya başladı. Aynı yıllarda Japonya da geri ödemede «seans süresi» esas alındığı için uzun seanslar yapılıyordu ve yaşam süresi daha iyiydi. ABD de 1980 lerde yıllık ölüm oranı 1000 hasta yılında 26.2 ölüm idi. ÜAO (URR) ise %55-60 idi.

24 TARİHSEL BAKIŞ 90 lı yıllar 1990 lı yılların ortalarında Diyaliz Dozu artırıldı ÜAO(URR) %60 tan %67 ye yükseldi Düzeltilmiş yıllık ölüm oranı 26.2 den 22.9 a doğru geriledi.

25 TARİHSEL BAKIŞ Özetle Amerika da Haftalık diyaliz süresi 1960 lı yıllarda saat li yıllarda12-15 saat 1990 lı yılların başında 7-8 saate kadar düştü 1990 lı yılların başından itibaren yeniden artmaya başladı (12 saat)

26

27

28 Tassin 1980 lerin başında ilaç kullanmadan uzun süreli etkili diyalizle KB kontrolü sağladı.

29 Charra B(1), Calemard E, Ruffet M, Chazot C, Terrat JC, Vanel T, Laurent G. Kidney Int May;41(5): Survival as an index of adequacy of dialysis

30 Tassin Diyaliz yeterliliği tanımını şöyle açıkladılar: 1. Uygun bir ultrafiltasyonla kesin KB kontrolü 2.Yeterli protein enerji alımı (PCR en az: 1.2) 3.Minimum 1.6 Kt/V

31 DOPPS Hemodiyaliz seansının süresi, ölüm oranını ; KT/V den, vucut kitle ölçümlerinden ve tedaviye uyumsuzluktan bağımsız olarak azaltan bir faktördür.

32 Hemodiyaliz hastalarında diyaliz süresinin mortalite ile ilişkisi 1,6 HD SÜRESİ >240 DK Relatif ölüm riski 1,4 1,2 1 0,8 1 1,19 1,34 > <211 HD süresi (dk) RR P Tüm ölümler Kardiyak ölümler HD SÜRESİNDE 30 DK UZAMAYA RELATİF ÖLÜM RİSKİNDE % 7 AZALMA EŞLİK EDİYOR DOPPS Saran R, et al. Kidney Int 2006;69:1222-8

33 Data from Held PJ, Port FK, Wolfe RA. The dose of hemodialysis and patient mortality. Kidney Int 1996; 50:550.

34 Kt/v>1.6 ÜAO olupta Ölüm riskinin arttığı çalışmalar da var..yani bir J eğrisinden burda da bahsedilebilir. Protein enerji kaybı - malnutrisyon Chertow GM et.al Exploring the reverse J shaped curve between urea reduction ratio and mortality.kidney İnt 1999;56:1872

35 Mortalite neden hala yüksek? Aslında bu biraz masumca ve gerçekleri görmek istemeyen bir soru. Biz ne yapıyoruz? Yaşam süresini normal populasyonun yaşam süresine denk getirecek bir tedavi zaten mümkün değil.? Elimizdeki en güçlü çözüm olan böbrek nakli nde bile GFR yi normal İnsan GFR sine yaklaştıramıyoruz. Diyaliz tedavileri ile de maksimum ve iyimser bir bakışla % lik bir sağlıyoruz. klerens

36 Hemodiyaliz ve periton diyalizle sağladığımız GFR eşdeğeri klerens ml /dk ise, İyi tedavi edilen bir HD hastası klinik olarak Son Dönem Böbrek Yetmezliği olan ve Prediyaliz dönemindeki bir hasta gibidir. Halen dünyada yaygın olarak uygulanan TEDAVİNİN GENEL GÖRÜNÜMÜ BÖYLE.

37 KBY KRONİK BİR ENTOKSİKASYON OLDUĞUNA GÖRE Nakil bir yana bırakılırsa Bütün diyaliz hastaları bütün zamanlarında, olması gereken değerlerin çok üstünde bir düzeyde «toksik madde retansiyonu» ile yaşamaktadırlar.

38 Gelecekten neler bekleriz? Hemodiyaliz Taşınabilir ve takılabilir böbrekler Süreklilik Solut klerensinde böbrek kadar yetkinlik Su elektrolit klerensinde gereksinimlere yanıt verebilmek Biolojik uyum Taşınabilir hatta takılabilir olması Uygun fiyat Güvenlik

39 Başka tedavi seçenekleri Ev diyalizleri Ev hemodiyalizi Merkezde aralıklı uzun gece diyalizi Periton diyalizi Aletli periton diyalizi Yüksek akımlı diyalizerler On-line HDF Günlük kısa diyalizler İlaçlar

40 Yüksek akımlı diyaliz Yüksek akımlı ve düşük akımlı membranlarla yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda Yüksek akımlı membran lehine bir sağkalım avantajı saptanamamıştır.(post hoc analizler hariç) HEMO (HEMO, Eknoyan G, N Engl J Med 2002) MPO (Membran Permeability Outcome) Locatelli F, Martin-Malo A, Hannedouche T, Loureiro A, Papadimitriou M, Wizemann V, Jacobson SH, Czekalski S, Ronco C, Vanholder R, Membrane Permeability Outcome (MPO) Study Group Effect of membrane permeability on survival of hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol. 2009;20(3):645. Epub 2008 Dec 17.

41 Haftada 3 kez 4 saat HD ile sağkalım iyileştirilebilir mi? Yüksek akımlı (High Flux) hemodiyaliz Üç randomize kontrollü çalışmada %8 (p=0.23), %24 (p=0.09) ve %20 (p=0.09) daha düşük mortalite Posthoc analizlerde, HF ile daha düşük mortalite saptanan hasta grupları: HD süresi >3.7 yıl olanlarda anlamlı daha düşük mortalite (HEMO, Eknoyan G, N Engl J Med 2002) Albümin <4.0 gr/dl olanlarda ve diyabetiklerde (MPO, Locatelli F, J Am Soc Nephrol 2008) AV fistüllü hastalarda ve diyabetiklerde (EGE Çalışması, Asci G, J Am Soc Nephrol 2013) High-flux ile elde edilen sağkalım avantajının nedeni ne ve bu yarar nasıl daha büyük ve anlamlı yapılabilir?

42 Hemodiyafiltrasyon Hemodiyaliz + Hemofiltrasyon Diffüzyon + Konveksiyon

43 On-line HDF ve hasta sağkalımı Retrospektif, gözlemsel çalışmalarda mortalitede %35 azalma Canaud et al. Kidney Int 2006;69: Vilar et al. Clin JASN 2009;4:

44 ESHOL (yüksek volüm HDF) Yüksek volüm HDF ile daha iyi hasta sağkalımı Mortalitede %30 risk azalması (HR 0.70, %95 GA , p=0.01) Maduell F et al. J Am Soc Nephrol 2013; 24:

45 Türk HDF Çalışması Yüksek replasman sıvısının etkisi Toplam sağkalım ve kardiyovasküler sağkalım 17.4 L volumle OL- HDF grubunda anlamlı olarak daha iyi bulundu. Ercan Ok ve ark. 782 prevalant HD hastası YA-HD X OL-HDF

46

47 Daha yoğun hemodiyaliz Daha sık ve/veya daha uzun hemodiyaliz Sonuçlar çok başarılı Haftada 5-6 kez nokturnal ev HD ile sağkalım, kadavradan transplantasyona eşit Pauly RP, Nephrol Dial Transplant 2009; 24: Sonuç başarılı, ama bu tedavi hastaların ancak %10-20 sine sunulabilir, büyük çoğunluk haftada 3 kere 4 saat HD ile tedavi ediliyor olacak.

48 Taşınabilir ya da bedene takılabilir böbrekler BEKLENEN NEDİR? Sürekli işlev görmesi Böbrek gibi solut temizliği yapması Su ve solutleri hastanın gereksinimlerine göre temizlemesi Biyo-uyumluluk Taşınabilirlik daha da iyisi takılabilirlik (İmplantable) Düşük maliyet Güvenlik ALM de Francisco Nephrology Department. Valdecilla University Hospital. Santander, Spain Future directions in therapy for chronic kidney disease Nefrologia 2010;30(1):1-9

49 Taşınabilir ya da bedene takılabilir böbrekler İnsan nefron filtresi Membransız diyaliz :Mikro-sıvı teknikleri Giyilebilir yapay böbrek Yapay biyolojik Böbrek yardım cihazı (Bioartificial Renal asist device) Vicenza Giyilebilir Yapay böbrek (Periton Diyalizi için )

50

51 Taşınabilir PD cihazları

52 İlaçlarla yaşam süresini etkileyebilir miyiz? ADEI: Yarar yok FOSIDIAL Statinler: Yarar yok 4D, AURORA Kalsiyumsuz PO 4 -bağlayıcılar: Yarar yok CARE, D-COR Eritropoietin: Net yarar yok CHOIR, CREATE Folik İlaçların asit: net bir Yarar yaşam süresi yok uzatma HOST etkisi kanıtlanmadı Cinacalcet: Yarar yok EVOLVE

53 Başlama zamanı ile sağkalıma etki edebilirmiyiz Rivara MB 1, Chen CH 2, Nair A 2, Cobb D 3, Himmelfarb J 4, Mehrotra R 4 Indication for Dialysis Initiation and Mortality in Patients With Chronic Kidney Failure: A Retrospective Cohort Study. Am J Kidney Dis2017 Jan;69(1):

54

55

56

57 Gerek Hemodiyaliz gerek Peritoneal dializ hastalarında tedavi başlangıcından 5 yıl geçtikten sonra ölüm oranı önceki 2-5 yıla oranla ciddi olarak artıyor. USRDS 2015 raporu

58

59 ABD inde Diyaliz Tipi ve Sağkalım USRDS 2011 Raporu

60 KURAMSAL BİR ÇIKARIM Bir hastaya BYK tedavisi başladığımız zaman onlara; normal böbreklerin klerensine, tübüler işlevlerine, hormonal işlevlerine vb. denk bir sistemle diyaliz sağaltımı uygulasak bile bu hastaların ölüm oranı normal populasyona göre önemli oranda yüksek kalacaktır. Ancak bir önceki döneme göre bir iyileştirmeden bahsedilebilir. SDBY ne gelene kadar yaşadıkları KBH süreci içinde maruz kaldıkları toksemik etki, hipertansif etki, aterosklerotik etki,anemi, nörodejeneratif etki, ilaç etkileri, osteodistrofi, inflamasyon vb. etkilerinin tümü onların ölüm oranını, yaşamlarının kalan süresinde, normal populasyona göre belirgin olarak yüksek kılacaktır.

61

62 SONUÇ Yaşam kalitesinde, Anemi kontrolünde, Hipertansiyon kontrolünde, Hastaneye yatışların azaltılmasında, İlaçların azaltılmasında, İştahın düzelmesinde, Volüm kontrolünde, Morbidite ve ölüm oranının aşağı çekilmesinde Reçete edilen sağaltımın eksiksiz gerçekleştirilmesi birinci koşul. Kendi böbreğimize yaklaştırıcı,sik ve UZUN SAAT uygulaması,kesin bir gereklilik Bu yüzden bütün araştırma ve çabalar SÜREKLİ TEDAVİYİ geliştirme yönünde olacak.

63 Teşekkür ederim.