KAN KÜLTÜRLERİNDEN İZOLE EDİLEN ESCHERICHIA COLI SUŞLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ SIKLIĞI VE ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNLERİ*

Transkript

1 ANKEM Derg 211;25(4): doi:1.5222/akem Araştırma KAN KÜLTÜRLERİNDEN İZOLE EDİLEN ESCHERICHIA COLI SUŞLARINDA GENİŞLEMİŞ SPEKTRUMLU BETA-LAKTAMAZ SIKLIĞI VE ANTİBİYOTİK DİRENÇ PATERNLERİ* Derya SAĞLAM 1, Süleyma DURMAZ 1, Hüseyi KILIÇ 1, Mustafa Altay ATALAY 1, Barış Derya ERÇAL 2, Şule ŞARLI 3, Duygu PERÇİN 1 1 Erciyes Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, KAYSERİ 2 Kayseri Kadı Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastaesi, KAYSERİ 3 Erciyes Üiversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Aabilim Dalı, KAYSERİ ÖZET Geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) direci plazmidler aracılığıyla türler arasıda aktarılabilmekte, hastaelerde salgılar oluşturabilmekte, tedavileri yetersiz kalmasıa ve hastaları hastaede yatış sürelerii uzamasıa ve mortalite oralarıı yükselmesie yol açabilmektedir. Bu çalışmada, 29 yılıda ka kültürleride izole edile Escherichia coli suşlarıı GSBL üretme sıklığı ve GSBL ürete ve üretmeye suşlar arasıda atibiyotik duyarlılığı farklılıklarıı saptaması amaçlamıştır. İzole edile 95 E.coli suşuu 37 side (% 39) GSBL varlığı saptamıştır. GSBL oluşturma kadılarda elde edile suşlarda erkeklerde, çocuklarda elde edilelerde erişkilerde, yoğu bakımda elde edilelerde servislerde elde edilelere göre daha yüksek bulumuştur (p<.5). İmipeem, meropeem ve ertapeem bütü suşlara etkili bulumuştur. GSBL pozitif E.coli suşlarıda tedavide kullaıla atibiyotiklere direç oraıı, GSBL egatif suşlara orala alamlı orada yüksek olduğu görülmüştür. Aahtar sözcükler: atibiyotik direci, Escherichia coli, GSBL, ka kültürü SUMMARY The Frequecy of Exteded-spectrum Beta-lactamases ad Atibiotic Resistace Patters i Escherichia coli Strais Isolated from Blood Cultures Exteded-spectrum beta-lactamase (ESBL) resistace ca be trasferred by plasmids betwee species ad related to epidemics i hospitals, iadequate treatmet, prologed hospital stay ad icreased mortality rates. The aim of the preset study was to determie the frequecy of ESBL productio i E.coli strais isolated from blood cultures ad the diffeces i atibiotic susceptibility of ESBL producig ad oproducig strais. ESBL productio was determied i 37 (39 %) of 95 E.coli strais. ESBL productio was foud higher i strais isolated from wome comparig with me, i strais isolated from childre comparig with adults, i strais isolated from itesive care uits comparig with cliics. Imipeem, meropeem ad ertapeem were foud to be effective i all strais. The rates of resistace to atibiotics that used i treatmet were foud sigificiatly higher i ESBL positive E.coli strais whe compared with ESBL egative E.coli strais. Keywords: atibiotic resistace, blood culture, ESBL, Escherichia coli So yıllarda atibiyotiklere giderek arta direç soruu tüm düyayı tehdit etmektedir. Beta-laktamaz ezim üretimi beta-laktam atibiyotikleri hidrolize ederek iaktif hâle getire, başta Eterobacteriaceae üyeleri olmak üzere birçok bakteri türüü e öemli direç mekaizmalarıda biridir. Geişlemiş spektrumlu betalaktamazlar (GSBL), oksimio sefalosporilere İletişim adresi: Süleyma Durmaz. Erciyes Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, KAYSERİ GSM: (55) e-posta: dr_suleyma111@hotmail.com Alıdığı tarih: , yayıa kabul: *26. ANKEM Atibiyotik ve Kemoterapi Kogresi de suulmuştur. Poster No.46 (18 Mayıs-22 Mayıs 211, Kızılağaç-Maavgat) 25

2 Ka kültürleride izole edile Escherichia coli suşlarıda geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz sıklığı ve atibiyotik direç paterleri (sefotaksim, seftazidim, seftriakso, sefuroksim ve sefepim) ve moobaktamlara (aztreoam) direce ede olurke, sefamisiler (sefoksiti, sefoteta) veya karbapeemlerde direce ede olmazlar (7,16). İ-vitro ortamda ruti duyarlılık testleri ile peisililere, geiş spektrumlu sefalosporilere ve moobaktamlara duyarlı bulusalar da kliik olarak direçlidirler ve bu şekilde rapor edilmelidirler (4,7). GSBL Eterobacteriaceae ailesi içide e sık Klebsiella peumoiae ve Escherichia coli de buluur. Kliik izolatlarda bu güe kadar e az 5 tip beta-laktamaz saptamıştır. Buları yaklaşık 15-2 ü GSBL olup plazmidik özellikleri edeiyle bakteriler arasıda trasfer edilebilirler (6). E.coli i hastae ifeksiyou etkei olarak sıklığı artmakta ve geellikle çoklu ilaç direcie sahip olduğuda tedavide güçlüklerle karşılaşılmaktadır (18). GSBL yılları arasıda K.peumoiae de daha fazla görülürke, 2 li yıllarda E.coli de giderek artarak öe geçmeye başlamıştır. GSBL ürete bakteriler çok ilaca direçli olabileceğide ampirik tedavileri başarısız olabilir (17). Yapıla bir çalışmada E.coli bakteriyemileride GSBL ürete suşları ede olduğu ifeksiyoları ölüm oralarıı dört kat arttığı gösterilmiştir (19). Nozokomiyal ve toplum kayaklı ifeksiyoları tedaviside ciddi sorulara yol aça GSBL ürete bakterileri sıklıklarıı düzeli olarak izlemesi, atibiyotik direç profilii çıkarılması ampirik tedaviyi yöledirmede ve tedavi başarısıda öemli bir yol göstericidir. Bu çalışmada ka kültürleride izole edile E.coli suşlarıda GSBL sıklığı ile bu bakterileri atibiyotik duyarlılıklarıı araştırılması amaçlamıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmaya 29 yılıda Erciyes Üiversitesi Tıp Fakültesi i çeşitli kliikleride yata hastalarda göderile ka kültürlerde izole edile 95 E.coli suşu dahil edilmiştir. Tüm suşlar ardışık olarak ve farklı hastalarda izole edilmiştir. Ka kültürleri BacT/Alert3D (biomerieux, Frasa) otomatize ka kültürü sistemide beş gü ikübe edilmiştir. Bu süre içide pozitif üreme siyali vere şişelerde Gram boyama ve kalı, EMB, çukulata besiyerlerie ekimleri yapılmıştır. Üreye bakterileri taımlaması ruti mikrobiyolojik yötemler ve Phoeix 1 (Becto Dickiso, USA) otomatize sistemiyle yapılmıştır. E.coli olarak taımlaa suşlar çalışma yapılaa kadar -7 C de saklamıştır. Suşları atibiyotiklere duyarlılıkları Kirby- Bauer disk difüzyo yötemi kullaılarak amikasi (3 µg), piperasili/tazobaktam (1/1 µg), trimetoprim/sülfametoksazol (1.25/23.75 µg), siprofloksasi (5 µg), imipeem (1 µg), meropeem (1 µg) ve ertapeem (1 µg) diskleri ile araştırılmıştır. GSBL varlığı çift disk sierji testi (ÇDST) ve kombie disk testi (KDT) ile feotipik olarak araştırılmış ve CLSI öerilerie göre yorumlamıştır. Çift disk sierji testide CLSI öerileri doğrultusuda amoksisili/klavulaik asit (AMC, 2/1 µg), sefotaksim (3 µg), seftazidim (3 µg), seftriakso (3 µg), sefpodoksim (1 µg), aztreoam (3 µg) diskleri kullaılmıştır. Kombie disk testide seftazidim (3 µg) ile seftazidim/klavulaik asit (3/1 µg) ve sefotaksim (3 µg) ile sefotaksim/klavulaik asit (3/1 µg) diskleri kullaılmıştır (4). Kalite kotrol suşu olarak E.coli ATCC kullaılmıştır. İstatistik hesaplamalar Ki-kare (x 2 ) testi ile yapılmış ve p.5 değeri alamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Ka kültürleride izole edile toplam 95 E.coli suşuu 37 sii (% 39) GSBL oluşturduğu, 58 ii (% 61) oluşturmadığı saptamıştır. Hastaları 56 sı (% 59) erkek, 39 u (% 41) kadı olup, kadılarda izole edile E.coli suşlarıda GSBL görülme sıklığı, erkeklerde izole edilelere göre istatistiksel olarak alamlı bir şekilde yüksek bulumuştur (p<.5). Hastaları 8 i (% 84) erişki, 15 i (% 16) çocuktu. Çocuk hastalarda izole edile E.coli suşlarıda GSBL görülme sıklığı erişki hastalardakie göre yüksek bulumuştur (p<.5). Dahili, Cerrahi ve Pediatrik servislerde elde edile 73 suşu 23 ü (% 32), bu kliikleri yoğu bakım üiteleride elde edile 22 suşu ise 14 ü (% 64) GSBL oluşturmuştur (p<.5) (Tablo 1). Yoğu bakım- 251

3 D. Sağlam ve ark. lar ve servisleri GSBL durumları Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 1. E.coli suşlarıda cisiyete, yaş gruplarıa ve birimlere göre GSBL oluşturma. Cisiyet Erkek (:56) Kadı (:39) Yaş grubu Erişki (:8) Çocuk (:15) Birimler Servisler (:73) YB üiteleri (:22) İzole edile suşları çeşitli atibiyotiklere direç durumu Tablo 3 de gösterilmiştir. Çalışmamızda hiçbir suşta imipeem, meropeem ve ertapeeme direç görülmezke diğer GSBL + (29) (54)* (35) (6)* (32) (64)* GSBL - (71) (46) (65) (4) (68) (36) *Kadılarda erkeklere, çocuklarda erişkilere, YB üiteleride servislere göre alamlı yüksek GSBL pozitifliği (p<.5). Tablo 2. GSBL ürete suşları servislere göre dağılımı. Servisler () Dahili Yoğu Bakım (11) Dahili Servisler (46) Cerrahi Yoğu Bakım (4) Cerrahi Servisler (21) Pediatri Yoğu Bakım (7) Pediatri Servisi (6) GSBL * GSBL yüksekliği her YB üiteside servisie göre alamlı derecede yüksektir (p<.5). atibiyotiklere direç GSBL ürete suşlarda üretmeyelere göre alamlı derecede yüksek bulumuştur. Yalızca çocuklarda siprofloksasie direçte GSBL ürete suşlar ile üretmeyeler arasıda fark görülmemiştir. TARTIŞMA Gram egatif eterik bakterilerde e öemli direç mekaizması beta-laktamaz üretimi olup kliik izolatlarda bu güe kadar e az 5 tip beta-laktamaz saptamıştır (6). GSBL ürete bakterilerle ola ifeksiyolarda birçok atibiyotiği etkisiz kalabilmesi; mortalitede artışa ve ciddi ekoomik kayıplara ede olduğu içi etkei GSBL oluşturup oluşturmadığı bilimelidir. E.coli suşlarıda GSBL pozitifliğii araştıra çalışmalar düyaı her yeride bildirilmekte ve bu suşları sıklığı bölgeler arasıda değişkelik gösterebilmektedir. Ekoomik düzeyi ve sağlık hizmeti kalitesi daha düşük ola ülkelerde yapıla çalışmalarda GSBL oraı daha yüksek bulumaktadır. Türkiye de yapıla çeşitli çalışmalarda ka kültürleride izole edile E.coli suşlarıdaki GSBL sıklığı % arasıda rapor edilmiştir (1,5). Ülkemizde yapılmış ola çok merkezli HİTİT-2 çalışmasıda GSBL sıklığı hastae kayaklı E.coli suşlarıda % 42. olarak bulumuştur (8). E.coli içi GSBL varlığıı Mumcuoğlu ve ark. (14) % 2, Yetki ve ark. (26) % 34.5, Uyaık ve ark. (23) % 44 olarak bulmuşlardır. GSBL prevalası düya çapıda öemli bir problemdir. Lati Amerika da % 45, Batı Pasifik Tablo 3. GSBL pozitif ve egatif E.coli suşlarıda atibiyotiklere direç durumları. Atibiyotik GSBL + : 37 GSBL - : 58 p Amikasi Amoksisili/klavulaik asit Ampisili Getamisi Siprofloksasi Trimetoprim/sülfametoksazol Piperasili/tazobaktam Ertapeem İmipeem Meropeem (11) (89) (97) (46) (7) (57) (59) (21) (26) (3) (33) (26) (12) <.5* <.1* <.1* <.1* <.1** <.5* <.1* *Hem erişki hem çocuk suşlarıda alamlı, **sadece erişki suşlarıda alamlı fark bulumuştur. 252

4 Ka kültürleride izole edile Escherichia coli suşlarıda geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz sıklığı ve atibiyotik direç paterleri bölgeside % 25, Avrupa da % 25 olduğu ve yıllar içeriside dramatik olarak arttığı bildirilmiştir (25). Ko ve ark. (1) Kore de bir üiversite hastaeside, ka örekleride izole edile E. coli suşlarıdaki GSBL oraıı % 14.8 bulmuşlardır. Çalışmamızda bulua GSBL oraı; Türkiye de 23 ve sorasıı içere çalışmalardaki GSBL oraları ile bezer, Lati Amerika ya göre düşük, Avrupa, Batı Pasifik ve Kore ye göre yüksek bulumuştur. GSBL ürete bakteriler, hastaeleri yoğu bakım üiteleride daha sık görülmektedir. Villegas ve ark. (24) yoğu bakımlarda % 11.8, diğer üitelerde % 8.4 GSBL pozitifliği bildirmişlerdir. Kurtara ve ark. (12) yoğu bakımlarda yata hastaları üç yıllık bakteriyemi verilerie göre E.coli suşlarıda GSBL üretim oraıı % 33, Yılmaz ve ark. (27) yoğu bakımlardaki GSBL oraıı % 56 bulmuşlardır. Çalışmamızda tüm yoğu bakımlar dikkate alıdığıda GSBL sıklığı % 64 olup diğer çalışmalarda yüksek bulumuştur. GSBL üretimi ve risk faktörleri ile ilgili yapıla çalışmalarda Hyle ve ark. (9), Calbo ve ark. (2) yaş-cisiyet farklığı ile GSBL ürete suşları sıklığı arasıda alamlı bir ilişki bulmamışlardır. Medelso ve ark. (13) GSBL ürete suşları erkeklerde kadılara orala daha yüksek olduğuu bulmuşlardır. Bizim çalışmamızda GSBL ürete suşlar erişki hastalarda % 35, pediatrik hastalarda % 6 olup çocuklarda GSBL ürete suşları oraı erişkilerde istatiksel olarak alamlı yüksekti. Bu durumu sebebi çocuk hastaları % 46 sıı, erişki hastaları % 18 ii yoğubakımda yata hastalar olması düşüülmüştür. GSBL ürete suşları sıklığı kadılarda (% 54) erkek hastalara (% 29) göre alamlı olarak yüksek bulumuştur. Yoğubakımlarda yatma açısıda cisiyetler arasıda alamlı bir fark bulumamıştır. Yapıla çalışmalara göre uzu süreli hastaede yatış, yoğubakımlarda yatış, atibiyotik kullaım öyküsü, ivazif işlemler uygulaması, alta yata hastalıklar (maligite, kalp yetmezliği), geçirilmiş operasyo, düşük doğum ağırlıklı bebek, dekübit ülseri gibi risk faktörlerii varlığı GSBL sıklığıı artırmaktadır. Bu çalışmada risk faktörlerii araştırılması amaçlamamıştır. Bu edele kadı ve erkek cisiyet arsıdaki bu farkı edei açıklaamamıştır. Hastaemizde bu çalışma ile ayı tarihler arasıda bakteriyemi etkei olarak izole edile K.peumoiae suşlarıda GSBL oraı erişki hastalarda % 48.5, çocuklarda % 6 bulumuş olup bu souca göre erişki hastalarda görüle GSBL sıklığı K.peumoiae suşlarıda belirgi yüksek, çocuk hastalarda ayı bulumuştur. K.peumoiae suşlarıda GSBL oraı tüm yoğubakımlar dikkate alıdığıda % 65, servislerde % 32 olup E.coli suşları ile bezer souçlar bulumuştur. GSBL ürete bakterilerle oluşa ifeksiyoları tedaviside beta-laktam/beta-laktamaz ihibitör kombiasyoları, florokiololar ve amioglikozidler, sefamisiler, karbapeemler kullaılabilmektedir. Acak yapıla çalışmalarda GSBL ürete suşlardaki atibiyotik direç oraları GSBL üretmeye suşlara göre oldukça yüksek bulumuştur. Bu durum GSBL üretimide sorumlu gelerle diğer direç gelerii ayı plazmidlerle taşımasıa bağlıdır. Bu edele GSBL ürete suşlar ayı zamada amioglikozidler, trimetoprim/sülfametoksazol, kloramfeikol ve tetrasikli gibi atibiyotiklere de direçli olabilirler (17). Ülkemizde yapıla bir çalışmada florokiolo direçli E.coli suşları arasıda GSBL üretimii, duyarlı suşlara göre belirgi olarak daha yüksek orada olduğu saptamıştır (21). Che ve ark. (3) GSBL egatif E.coli suşlarıda siprofloksasi direcii % 26.7, GSBL pozitif suşlarda % 84.6 olarak bulmuştur. İtalya da yapıla bir çalışmada ise GSBL pozitif E.coli suşlarıda kiolo direci % 92.3 ike, GSBL egatiflerde % 41.7 olarak bulumuştur (22). Çalışmamızda GSBL ürete erişki hastalara ait E.coli suşlarıda siprofloksasi direci % 82 ike GSBL üretmeyelerde % 29 olarak bulumuştur. Çocuk hastalarda muhtemele kiolo kullamamaya bağlı olarak kiolo direci GSBL pozitif ve egatif suşlarıda ayı (% 33) bulumuştur. Erişki ve çocuklarda izole edile E.coli suşları arasıda kioloa direç erişkilerde izole edilelerde alamlı derecede yüksek bulumuştur. Türk MYSTIC 27 çalışmasıda GSBL pozitif E.coli suşlarıda piperasilli/ tazobaktama direç oraı % 21.6 olarak bildirilmiştir (11). Çalışmamızda GSBL ürete suşlarda piperasili/tazobaktam direci erişki hastalarda % 25, çocuklarda % 66.7 ike GSBL üretme- 253

5 D. Sağlam ve ark. ye suşlarda erişki hastalar içi % 1 bulumuştur. Çocuklardaki GSBL üretmeye suşlarda piperasili/tazobaktam direci görülmemiştir. Karbepeem direçli E.coli suşları bildirilmesie rağme çalışmamızda izole edile suşları hepsii karbepeemlere duyarlı buluması hasteemiz açısıda sevidiricidir. Souç olarak hasteemizde ka kültürleride izole edile E.coli suşlarıda GSBL üretimi özellikle pediatri ve yoğu bakım sevisleride yata hastalarda ve kadılarda yüksek orada bulumuştur. Pediatri ve erişki hastalar arasıda GSBL görülme sıklığıdaki farkı pediatri hastalarıı yoğubakımda daha fazla orada yatmasıa bağlasa da cisiyetler arasıdaki fark bu yolla açıklaamamıştır. Bu yüzde hastaemizde GSBL sıklığıı etkileye risk faktörlerii araştırılmasıa yöelik kliik çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu souçlar hastaemizde etkili sürveyas çalışmalarıı plalamasıı, atibiyotik kullaımıda ve hasta izolasyo ölemleride daha dikkatli olumasıı vurgulamıştır. KAYNAKLAR 1. Al-Muhtaseb M, Kaygusuz A. Ka kültürleride izole edile Escherichia coli ve Klebsiella peumoiae suşlarıda geişlemiş spektrumlu betalaktamaz (GSBL) sıklığı, ANKEM Derg 28;22(4): Calbo E, Romai V, Xercavis M et al. Risk factors for commuity-oset uriary tract ifectios due to Escherichia coli harbourig exteded-spectrum beta-lactamases, J Atimicrob Chemother 26;57(4): PMid: Che WY, Jag TN, Huag CH, Hsueh PR. I vitro susceptibilities of aerobic ad facultative aaerobic Gram-egative bacilli isolated from patiets with itra-abdomial ifectios at a medical ceter i Taiwa: results of the Study for Moitorig Atimicrobial Resistace Treds (SMART) 22-26, J Microbiol Immuol Ifect 29;42(4): PMid: Cliical ad Laboratory Stadards Istitute. Performace Stadards for Atimicrobial Susceptibility Testig; Eighteeth Iformatioal Supplemet (M 1-S18), CLSI, Waye PA (28). 5. Çolakoğlu Ş, Turuç T, Alışka H, Demiroğlu YZ, Timurkayak F, Arsla H. Ka kültürleride izole edile Escherichia coli ve Klebsiella peumoiae suşlarıda atibiyotik duyarlılığı, Gür D (ed): 8. Atimikrobik Kemoterapi Güleri Program ve Özet Kitabı s.22-1, Türk Mikrobiyol Cem yayıı No: 57, İstabul (28) 6. Falagas ME, Karageorgopoulos DE. Extededspectrum beta-lactamase-producig orgaisms, J Hosp Ifect 29;73(4): PMid: Farber J, Moder KA, Layer F, Tammer I, Koig W, Koig B. Exteded-spectrum beta-lactamase detectio with differet paels for automated susceptibility testig ad with a chromogeic medium, J Cli Microbiol 28;46(11): PMid: PMCid: Gür D, Hascelik G, Aydi N et al. Atimicrobial resistace i gram-egative hospital isolates: results of the Turkish HITIT-2 Surveillace Study of 27, J Chemother 29;21(4): PMid: Hyle EP, Lipworth AD, Zaoutis TE et al. Risk factors for icreasig multidrug resistace amog exteded-spectrum beta-lactamase-producig Escherichia coli ad Klebsiella species, Cli Ifect Dis 25;4(9): PMid: Ko KS, Lee MY, Sog JH et al. Prevalece ad characterizatio of exteded-spectrum betalactamase-producig Eterobacteriaceae isolated i Korea hospitals, Diag Microbiol Ifect Dis 28;61(4): PMid: Korte V, Ulusoy S, Zarakolu P, Mete B, Turkish MYSTIC Study Group. Atibiotic resistace surveillace over a 4-year period (2-23) i Turkey: results of the MYSTIC Program, Diag Microbiol Ifect Dis 27;59(4): PMid: Kurtara B, Cadevir A, Tasova Y, Kibar F. Hospital-acquired bloodstream ifectios i cacer patiets betwee i a Turkish Uiversity Hospital, Arch Cli Microbiol 21; 1(2): Medelso G, Hait V, Be-Israel J, Groich D, 254

6 Ka kültürleride izole edile Escherichia coli suşlarıda geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz sıklığı ve atibiyotik direç paterleri Graot E, Raz R. Prevalece ad risk factors of exteded-spectrum beta-lactamase-producig Escherichia coli ad Klebsiella peumoiae i a Israeli log-term care facility, Eur J Cli Microbiol Ifect Dis 25;24(1): PMid: Mumcuoğlu İ, Güdüz T, Baydur H. Escherichia, Klebsiella ve Proteus suşlarıda geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz varlığı ve çeşitli atibiyotiklere direç durumu, ANKEM Derg 24;18(1): Öztürk R, Ese Ş, Vahaboğlu H. Çok ilaca direçli gram egatif çomaklar, ANKEM Derg 28;22(Ek 2): Philippo A, Arlet G, Lagrage PH. Origi ad impact of plasmid-mediated exteded-spectrum beta-lactamases, Eur J Cli Microbiol Ifect Dis 1994;13(Suppl 1):S PMid: Pitout JD, Lauplad KB. Exteded-spectrum betalactamase-producig Eterobacteriaceae: a emergig public-health cocer, Lacet Ifect Dis 28;8(3): Procop GW, Tuohy MJ, Wilso DA, Williams D, Hadziyais E, Hall GS. Cross-class resistace to o-beta-lactam atimicrobials i extededspectrum beta-lactamase-producig Klebsiella peumoiae, Am J Cli Pathol 23;12(2): X1CC 19. Rodriguez-Bao J, Navarro MD, Romero L et al. Bacteremia due to exteded-spectrum betalactamase-producig Escherichia coli i the CTX-M era: a ew cliical challege, Cli Ifect Dis 26;43(11): PMid: Sağlam D, Durmaz S, Kılıç H ve ark. Ka kültürleride izole edile Klebsiella peumoiae suşlarıda geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) sıklığı ve atimikrobiyal direç paterleri, I. Klimud Kogresi, Poster o.28, Atalya (211). 21. Tolu V, Kucukbasmaci O, Torumkuey-Akbulut D, Catal C, Ag-Kucuker M, Ag O. Relatioship betwee ciprofloxaci resistace ad extededspectrum beta-lactamase productio i Escherichia coli ad Klebsiella peumoiae strais, Cli Microbiol Ifect 24;1(1): x PMid: Trecarichi EM, Tumbarello M, Spau T et al: Icidece ad cliical impact of extededspectrum-beta-lactamase (ESBL) productio ad fluoroquioloe resistace i bloodstream ifectios caused by Escherichia coli i patiets with hematological maligacies, J Ifect 29;58(4): PMid: Uyaık MH, Hacı H, Yazgı H, Karameşe M. Ka kültürleride soyutlaa Escherichia coli ve Klebsiella peumoiae suşlarıda GSBL sıklığı ve ertapeem dahil çeşitli atibiyotiklere i-vitro duyarlılıkları, ANKEM Derg 21;24(2): Villegas MV, Correa A, Perez F et al. Prevalece ad characterizatio of exteded-spectrum betalactamases i Klebsiella peumoiae ad Escherichia coli isolates from Colombia hospitals, Diag Microbiol Ifect Dis 24;49(3): PMid: Wiokur PL, Cato R, Casellas JM, Legakis N. Variatios i the prevalece of strais expressig a exteded-spectrum beta-lactamase pheotype ad characterizatio of isolates from Europe, the Americas, ad the Wester Pacific regio, Cli Ifect Dis 21;32(2): PMid: Yetki G, Kuzucu Ç, Çalışka A, Ay S. Ka kültürleride üreye Escherichia coli leri atibiyotik duyarlılıkları, GSBL oraları ve hastae birimlerie göre dağılımı, İöü Üiv Tıp Fak Derg 26;13(3): Yılmaz N, Köse Ş, Ağuş N, Ece G, Akkoçlu G, Kıraklı C. Yoğu bakım üiteside yata hastaları ka kültürleride üreye mikroorgaizmalar, atibiyotik duyarlılıkları ve ozokomiyal bakteriyemi etkeleri, ANKEM Derg 21;24(1):