Kan Kültürlerinde İzole Edilerek Tanımlanan Mikroorganizmaların ve Antibiyotik Direnç Oranlarının Belirlenmesi

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():8, doi:./tmcd..8 Araştırma Ka Kültürleride İzole Edilerek Taımlaa Mikroorgaizmaları ve Atibiyotik Direç Oralarıı Belirlemesi Halil ER*, Gülşah AŞIK**, Özlem YOLDAŞ**, Cegiz DEMİR**, Recep KEŞLİ** *Muş Devlet Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı **Afyo Kocatepe Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı ÖZET Amaç: Sepsis, mikroorgaizmaları ve toksilerii kaa karışımı soucu gelişe, hayatı tehdit ede ve çok hızlı ilerleye kliik bir tablodur. Bu çalışmaı amacı, Afyo Kocatepe Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi de yata hastalara ait ka kültürleride sepsis etkei olarak izole edile mikroorgaizmaları tipledirilmesi ve atibiyotik direç oraları belirlemesidir. Gereç ve Yötem: Ka kültürü örekleri BACT/ALERT 3D (BioMérieux, Marcy I Etoile, Frasa) otomatize sistemi ile gü ikübe edilmiştir. Mikroorgaizmaları idetifikasyou kovasiyoel yötemler ve BD Phoeix otomatize sistem (Becto Dickiso, Sparks, Marylad, ABD) ile yapılmıştır. Atibiyotik duyarlılıkları CLSI öerileri doğrultusuda KirbyBauer disk difüzyo yötemi ile belirlemiştir. Bulgular: Çalışmaya dâhil edile 6 ka kültürüde 6 (.9) i bakteriyemi ve sepsis etkei olarak değerledirilmiştir. İzole edile mikroorgaizmalar arasıda ilk sırayı Staphlococcus aureus (:93, 38.3) alırke, buu koagülaz egatif Stafilokoklar (KNS) (:39, 8.), Escherichia coli (:93,.), Eterococcus spp. (:6,.3), Klebsiella peumoiae (:,.), Acietobacter baumaii (:3,.8), Pseudomoas aerugiosa (:3,.), Brucella spp. (:, ), Cadida spp. (:; ), Streptococcus peumoiae (:;.9) ve Serratia marcesces (:,.6) izlemiştir. S. aureus ve KNS üreye öreklerde metisili direci sırası ile. ve 9. olarak tespit edilmiştir. Eterokoklarda ise. oraıda vakomisi direcie rastlamıştır. Eterobacteriaceae türleride e yüksek orada direç seftazidime karşı görülürke, karbapeemleri e etkili atibiyotik grubu olduğu belirlemiştir. Nofermetetif bakterilerde ise amioglikozidleri e etkili atibiyotik grubu olduğu belirlemiştir. Souç: Ka kültürleride izole edile mikroorgaizmalar ve buları atibiyotik duyarlılıkları bölgelere ve hastaelere göre farklılık göstermektedir. Bu edele her hastaei belli aralıklarla sepsis etkei ola mikroorgaizma dağılımı ve atibiyotik duyarlılıklarıı raporlaması gerektiği düşüülmektedir. Aahtar kelimeler: Atibiyotik duyarlılığı, ka kültürü, sepsis SUMMARY Determiatio of the Microorgaisms Isolated from Blood Cultures ad Their Atibiotic Susceptibility Rates Aim: Sepsis is a serious, lifethreateig coditio that progresses very quickly due to the spread of microorgaisms ad their toxis i the blood. The aim of this study was to determie the distributio ad atibiotic susceptibilities of the microorgaisms isolated from blood cultures at Afyo Kocatepe Uiversity Medical Faculty Hospital, Turkey. Materials ad Methods: Blood culture samples were icubated i BACT/ALERT 3D automated system (Biomerieux, Marcy L Etoile, Frace) for days. Idetificatio of the microorgaisms was performed by covetioal methods ad the BD Phoeix automated system (Becto Dickiso, Sparks, Marylad, USA). Atibiotic susceptibilities were determied by the KirbyBauer disk diffusio method i accordace with CLSI recommedatios. Results: Amog the 6 blood cultures, 6 (.9) revealed growth of microorgaisms cosidered as causative agets of bacteremia ad sepsis. The most frequetly isolated microorgaism was Staphylococcus aureus (:93, 38.3) followed by coagulase egative staphylococci (CNS) (:39, 8.), Escherichia coli (:93,.), Eterococcus spp. (:6,.3), Klebsiella peumoiae (:,.), Acietobacter baumaii (:3,.8), Pseudomoas aerugiosa (:3,.), Brucella spp. (:, ), Cadida spp. (:, ), Streptococcus peumoiae (:,.9) ad Serratia marcesces (:,.6). Methicilli resistace was determied i. of S. aureus ad 9. of CNS strais. The rate of vacomyci resistace i eterococci was.. The highest rates of resistace i Eterobacteriaceae were agaist ceftazidime. Carbapeems were determied to be the most effective atibiotic group agaist Eterobacteriaceae. Amioglycosides were the most effective group of atibiotics i ofermetative bacteria. Coclusio: The distributio of the microorgaisms isolated from blood cultures ad their atibiotic susceptibility profiles vary i each hospital ad geographical area. Thus, periodical report of atibiotic susceptibility profiles of blood pathoges is of crucial importace for the determiatio of empirical treatmet protocols. Key words: Atibiotic susceptibility, blood culture, sepsis Alıdığı tarih: 8.. Kabul tarihi:.. Yazışma adresleri: Halil Er, Muş Devlet Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, Muş eposta: haliler@hotmail.com 8

2 H. Er ve ark., Ka Kültürüde Mikroorgaizmalar ve Atibiyotik Direçleri GİRİŞ Birçok efeksiyo hastalığıı seyri sırasıda, travmatik ve cerrahi yaralar, yaıklar soucuda bazı mikroorgaizmalar kaa karışarak bakteriyemilere ve septisemilere yol açabilmektedirler (). Ka dolaşımı efeksiyoları kedii sıırlaya efeksiyola yaşamı tehdit ede sepsis, çoklu orga yetmezliği, yaygı damar içi pıhtılaşma gibi çeşitli kliik tablolara ede olabilir. Bu yüzde hızlı ve agresif atimikrobiyal tedaviye gereksiim duyulmaktadır (). Bakteriyemi ve sepsis, yüksek morbidite ve mortalite oraları ile seyrede, erke taı koulup tedavi edilmesi gereke kliik tablolardır (3). Ka kültürü, sepsis ve bakteriyemilere yol aça bu mikroorgaizmaları izole edilerek taımlaması amacıyla yaygı olarak kullaılmaktadır. Efeksiyo etkelerii ortaya koulması ve atibiyotik duyarlılık testlerii yapılarak doğru tedavii yöledirilmeside ve mortalitei azaltılmasıda ka kültürü souçları büyük öem göstermektedir. Bakteriyemi ve sepsiste etke mikroorgaizmaları dağılımları ve atibiyotik duyarlılıkları yıllara göre değişiklikler göstermektedir. Her hastae ampirik tedavide yol göstermesi açısıda etke mikroorgaizma ve atibiyotik duyarlılıklarıda oluşa değişiklikleri yakıda takip etmelidir (,). Amerika Birleşik Devletleri (ABD) verilerie göre, bakteriyemi ve septisemide dolayı hastaede yatış oraı yılda 36 de e yükselmişti (). Bakteriyemi ve septisemiye ede ola mikroorgaizmalar geiş bir dağılım göstermektedir. E sık gram pozitif koklar (özellikle stafilokoklar, streptokoklar ve eterokoklar) ile gram egatif basiller (özellikle Pseudomoas aerugiosa, Escherichia coli ve Klebsiella türleri) izole edilmektedir. Bakterileri yaıda Cadida türleri başta olmak üzere mayalarda etke olarak tespit edilmektedir (6). Bu çalışmada, Afyo Kocatepe Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi de Eylül Ağustos 3 tarihleri arası çeşitli kliikler ile yoğu bakım üiteleride yata hastalara ait ka kültürleride izole edile mikroorgaizmaları tipledirilmesi ve atibiyotik direç oralarıı belirlemesi amaçlamıştır. Gereç ve Yötem Afyo Kocatepe Üiversitesi Tıp Fakültesi Hastaesi de Eylül ile Ağustos 3 tarihleri arasıda yata hastalarda alıa 6 ka kültürü çalışmaya dâhil edilmiştir. Ka kültürü örekleri BACT/ALERT 3D (BioMérieux, Marcy I Etoile, Frasa) otomatize sistemi ile gü ikübe edilmiştir. Brucella şüphesi ola örekleri ikübasyou güe uzatılmıştır. Bu süre souda pozitif siyal vere örekleri koyu kalı agar, eozi metile blue agar, çukulata agar ve sabaroud dekstroz agar besiyerlerie ekimleri yapılmıştır. Ekimleri yapıla besiyerleri, 8 saat 3 C de ikübe edilmiştir. Üreye mikroorgaizmaları idetifikasyo ve atibiyotik duyarlılık çalışmaları kovasiyoel yötemler ve Phoeix otomatize sistem (Becto Dickiso, Sparks, Marylad, ABD) ile yapılmıştır. Ayı hastada ayı ada alıa ka örekleride yalızca biride cilt florasıa ait ola Bacillus türleri, Coryebacterium türleri, mikrokoklar, Propiobacterium aces ve koagülaz egatif Stafilokok ürerse bu kotamiasyo olarak değerledirilmiştir. Üreme soucu kotamiasyo olarak değerledirile örekler çalışma dışı tutulmuştur. Atibiyotik duyarlılık çalışmaları KirbyBauer disk difüzyo metodu ile Mueller Hito agar besiyeri kullaılarak yapılmış ve Cliical Laboratory Stadards Isitute (CLSI) öerileri doğrultusuda değerledirilmiştir (). Stafilokok suşlarıda metisili direcii tespitide, disk difüzyo metodu ile sefoksi 9

3 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():8, ti ve oksasili diskleri kullaılmış ve direçli bulua suşlar metisili direçli olarak değerledirilmiştir. Eterokoklarda vakomisi direci ise disk difüzyo yötemi ile saptamış ve Etest (Liofilchem, Roseto degli Abruzzi, İtalya) yötemi ile MIC değerleri tespit edilip doğrulama yapılmıştır. Bulgular Çalışmaya dahil edile 6 ka kültürüde 6 (.9) i sepsis etkei olarak değerledirilmiştir. Bu izolatları idetifikasyoları ve atibiyogram çalışmaları yapılmıştır. Üreme ola öreklerde 9 (6.) i gram pozitif bakteri, (3.) i gram egatif bakteri ve () i Cadida türleri olarak tespit edilmiştir. Bütü bakteriler arasıda S. aureus e sık etke (38.3) olarak tespit edilmiştir. Ka kültürleride izole edilerek taımlaa mikroorgaizmaları sayıları ve dağılım oraları Tablo de verilmiştir. Örekler e çok dahili servislerde gelmiştir. Buu yoğu bakımlar, pediatri servisleri ve cerrahi servisler izlemiştir. İzole edile ve taımlaa mikroorgaizmaları servislere göre sayıları ve dağılım oraları Tablo de verilmiştir. Tablo. Ka kültürleride izole edile mikroorgaizmaları dağılım oraları. Mikroorgaizmalar Staphlococcus aureus Koagülaz egatif Stafilokok Escherichia coli Eterococcus faecalis Eterococcus faecium Eterococcus galliarum Klebsiella peumoiae Acietobacter baumaii Pseudomoas aerugiosa Brucella spp. Cadida spp. Streptococcus peumoiae Serratia marcesces Toplam Kültür soucu gram pozitif üreme tespit edile öreklerde S. aureus ve KNS üreyelerde metisili direci (MRSA, MRKNS) sırası ile. ve 9. olarak tespit edilmiştir. Eterokoklarda ise,. oraıda vakomisi direcie rastlamıştır. Vakomisie direçli olarak tespit edile 3 suşu biri Eterococcus faecium ike, suş Eterococcus galliarum olarak saptamıştır. Taımlaa gram pozitif bakterileri test edile atibiyotiklere karşı belirlee direç oraları Tablo 3 te verilmiştir. Tablo. İzole edile mikroorgaizmaları kliiklere göre dağılımları. Cerrahi servisler Dahili servisler Pediatri servisi Yoğu bakım Toplam Staphylococcus aureus KNS Escherichia coli Eterococcus spp. Klebsiella peumoiae Acietobacter baumaii Pseudomoas aerugiosa Brucella spp. Cadida spp. Streptococcus peumoiae Serratia marcesces Toplam

4 H. Er ve ark., Ka Kültürüde Mikroorgaizmalar ve Atibiyotik Direçleri Tablo 3. Gram pozitif bakterilerde belirlee atibiyotik direç oraları. KNS S. aureus E. faecalis E. faecium E. galliarum Atibiyotikler :39 :93 :3 :3 : Peisili Eritromisi Sefoksiti Getamisisierji Vakomisi Teikoplai Sefepim Ampisili Ampisili sulbaktam Sefotaksim Liezolid * Test edilmeye atibiyotik Tablo. Gram egatif bakterilerde belirlee atibiyotik direç oraları. KNS K. peumoiae A. baumaii P. aerugiosa Atibiyotikler :93 : :3 :3 Amikasi Getamisi Sefepim Seftazidim Seftriakso Sefeperazo sulbaktam Piperasili tazobaktam Siprofloksasi Levofloksasi İmipeem Meropeem Trimetoprimsulfametaksazol * Test edilmeye atibiyotik Eterobacteriaceae türleride e yüksek orada direç seftazidime karşı görülürke, karbapeemleri e etkili atibiyotik grubu olduğu belirlemiştir. No fermetatif bakterilerde ise, amioglikozidleri e etkili atibiyotik grubu olduğu belirlemiştir. Gram egatif bakterileri test edile atibiyotiklere karşı belirlee direç oraları Tablo te verilmiştir. Tartışma Bakteriyemi ve sepsis, yüksek mortalite ve morbiditeyle seyrede, erke taı koulup tedavi edildiğide mortalite oralarıı öemli ölçüde azaldığı bir kliik tablodur (). Geiş spektrumlu atibiyotikleri kullaıma girmesi, hasta popülasyoudaki değişiklikler, immusupresyo, altta yata hastalıklardaki artış, kateter ve itraveoz solüsyoları daha sık kullaılması gibi edelerle, so yıllarda mikroorgaizmaları kada izole edilme oralarıda artış olmuştur (8). Bakteriyemiye ede ola mikroorgaizmaları dağılımıda, zama içide değişiklikler gözlemiştir. Hastaelerde edemik olarak bulua mikroorgaizmalar ve buları atibiyotiklere duyarlılıklarıı değişmesi bu değişiklikleri e öemli edeleridedir (9).

5 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():8, Bakteriyemi etkeleri ile ilgili öceki yıllarda yapıla çalışmalar icelediğide, 969 yılları arasıda gram egetif etkeler ilk sırayı alırke, 98 li yıllarda sora gram pozitif etkeler ilk sıraya yerleşmeye başlamıştır (). Ülkemizde yapıla çalışmalarda, gram pozitif etkeler ve gram egatif etkeleri sıklığıı sırası ile Öksüz ve ark. (), 6. ve 3.6, Ece (). ve.8, Yüce ve ark. (3) 8. ve 9.8, Duma ve ark. () 68. ve 3., Yılmaz ve ark. () 3. ve 6. olarak bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise 9 (6.) gram pozitif, (3.) gram egatif ve (.6) Cadida türlerii üremesi tespit edilmiştir. Çalışmamızda elde ettiğimiz souçları ülke geelideki farklı merkezlerde yapıla bazı çalışma souçları ile uyumlu olduğu görülmektedir. Yapıla çalışmalar arasıda bu şekilde farklılıkları buluması, hastaeleri floralarıı farklılığıı, hastaeye yata hasta profillerii ve uygulaa atibiyotik tedavilerii farklılık göstermeside kayakladığı düşüdürmektedir. Ka kültürleride izole edile gram pozitif bakterileri çoğu S. aureus ve KNS lerde oluşmaktadır. Ülkemizde yapıla çalışmalarda S. aureus ve KNS saptama oralarıı sırası ile Öksüz ve ark. (). ve., Ece (). ve 6., Yüce ve ark. (3) 3.9 ve 9., Duma ve ark. ().8 ve 9.6, Yılmaz ve ark. () 8. ve, Demirbaka ve ark. (6). ve.9 olarak bildirmişlerdir. Bu souçları, diğer çalışmalarda elde edile souçlar ile karşılaştırdığımızda S. aureus etke olarak izole edilme oraıı diğer çalışmalarda daha yüksek, KNS izolasyo oralarıı ise iki çalışmada (Yüce ve ark. (3), Yılmaz ve ark. () ) yüksek, diğer çalışmalarda elde edile oralarda daha düşük olduğu görülmektedir. Çalışmamızda, S. aureus ları etke olarak saptama oraıı daha yüksek olması hastaeleri floralarıı farklı olmasıda kayakladığı düşüdürtmektedir. KNS leri yüksek orada bulumasıda hastaede yata hastalarda girişimsel işlemleri sıklıkla uygulaması ve itravasküler katater takılması gibi edelere bağlı olduğu düşüülmektedir. Metisili direçli stafilokoklar bakteriyemilerde mortalite, morbiditei ve tedavi maliyetlerii artmasıa ede olmaktadır. S. aureus ve KNS lerde metisili direcii Yüce ve ark. (3) 69. ve 6., Duma ve ark. () 3.8 ve 6., Yılmaz ve ark. () 8. ve 89., Demirbaka ve ark. (6). ve 63. olarak tespit etmişlerdir. Çalışmamızda, bu oraları. ve 9. olarak bulumuştur. Metisili direci açısıda çalışmamızda elde edile oraları diğer çalışmalar ile karşılaştırdığımızda, S. aureus lar içi, bir çalışma ile uyumlu (Yüce ve ark. (3) ), diğer çalışmalarda yüksek olduğu, KNS ler içi ise bir çalışmada düşük, acak diğer çalışmaları tamamı ile uyumlu olduğu görülmektedir. Bu durum hastaelerde kullaıla atibiyotik profillerii farklılık göstermesi ve yata hastaları çeşitliliği soucu hastae florasıda oluşa değişikliklerle açıklaabilir. Ülkemizde yapıla çalışmalarda, eterokoklarda vakomisi direç oraıı Duma ve ark. ()., Yılmaz ve ark. ().39 olarak tespit ederke, Demirbaka ve ark. (6), Öksüz ve ark. () ve Ece () vakomisi direci tespit etmemiştir. Çalışmamızda, bu ora. ile, diğer çalışmalarda yüksek olarak bulumuştur. Hastae efeksiyou açısıda so derece öemli ola bu izolatları sıkı takibi ve hastaede eredike edilmesi öemlidir. Vakomisie direçli eterokok tespit edile hastaları temas izolasyoları yapılarak diğer hastaları efekte etmelerii öüe geçilmelidir.

6 H. Er ve ark., Ka Kültürüde Mikroorgaizmalar ve Atibiyotik Direçleri E. coli ve K. peumoiae türlerie karşı Öksüz ve ark. () imipeem ve amikasii e etkili atibiyotik olarak tespit ederlerke, trimetoprimsulfametaksazolü ise e direçli atibiyotik olarak bulmuşlardır. Duma ve ark. () yaptıkları çalışmada imipeem, meropeem ve amikasie direç tespit etmezke, e direçli atibiyotik olarak amoksisili klavulaik asit ve sefuroksim aksetili bildirmişlerdir. Yılmaz ve ark. (), e duyarlı atibiyotik olarak amikasi, imipeem ve meropeemi, e direçli atibiyotik olarak da trimetoprimsulfametaksazol ve siprofloksasii saptamışlardır. Çalışmamızda da bezer şekilde imipeem, meropeem ve amikasie düşük oralarda direç tespit edilirke, sefalospori ve kiolo grubu atibiyotiklere yüksek direç bulumuştur. Çalışmalar arasıda farklı oraları buluması, tamame ilgili çalışmaları yapıldığı merkeze ait ola özelliklerde kayaklamaktadır ve bu açıda farklı oraları buluması ormal olarak yorumlaabilir. P. auregiosa ve A. baumaii türleride ise Demirbaka ve ark. (6) imipeem, meropeem ve sefoperazosulbaktamı e duyarlı, sefotaksim, sefoperazo ve aztreoam e direçli atibiyotikler olarak bildirilmiştir. Çalışmamızda amioglikozit grubu atibiyotikler e duyarlı atibiyotik grubu olarak bulumuştur. Bu direçteki farklılıklar, ampirik olarak hastalara başlaa atibiyotik gruplarıı hastaeler arası farklı olması ve bu sık kullaıla atibiyotik gruplarıda dolayı yaygı direç gelişimi ile açıklaabilir. Ka kültürleride izole edile bakterileri çeşitliliği ve atibiyotiklere ola duyarlılıkları, coğrafik bölgelere, hastae florasıa, hastaede kullaıla atibiyotiklere ve hastaeye yata hasta profillerie göre değişiklik göstermektedir. Bu edele her hastaei belli aralıklarla kedi bakteri dağılımı ve atibiyotik duyarlılıklarıı çıkarıp bu souçlara göre tedavi protokolleri oluşturması gerekmektedir. Bu souçları özellikle kliisyei ampirik tedavi protokolleride yol gösterici olacağı kaaatideyiz. Kayaklar. Köksal F, Samastı M. Ka kültürüde izole edile stafilokoklarda atibiyotik direci. ANKEM Derg ;6:3.. Negussie A, Mulugeta G, Bedru A, Ali I, Shimeles D, Lema T, Aseffa A. Bacteriological profile ad atimicrobial susceptibility patter of blood culture isolates amog septicemia suspected childre i selected hospitals Addis Ababa, Ethiopia. It J Biol Med Res ; 6:9. 3. Weistei MP. Curret blood culture methods ad systems: cliical cocepts, techology, ad iterpretatio of results. Cli Ifect Dis 996; 3:6. Gül Yurtsever S, Bara N, Afşar i, Yalçı MA, Kurultay N, Türker M. İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastaesi de ka kültürleride izole edile mikroorgaizmalar ve atibiyotiklere karşı duyarlılıkları. Klimik Derg 6; 9:69.. Hall MJ, Williams SN, DeFraces CJ, Golosiskiy A. Ipatiet care for septicemia or sepsis: A challege for patiets ad hospitals. NCHS Data Brief ; 6:8. 6. Khaleel ME, Loe DS, Muir M, Kha JK, Zahra KT, Haif A. A Study of Microbial Isolates from Blood at a Uiversity Teachig Hospital. Aals of Kig Edward Medical Uiversity ; 6:9.. Cliical ad Laboratory Stadards Istitute: Performace Stadards for Atimicrobial Susceptibility Testig, Twetieth Iformatioal Supplemet, M S, CLSI, Waye, PA,. 8. Doğaay M, Meşe EA. Sepsis. Willke Topçu A, Söyletir G, Doğaay M. Efeksiyo Hastalıkları ve Mikrobiyolojisi. Nobel Tıp Kitabevleri, İstabul, 8: Sümerka B. Nozokomiyal sepsis. Etiyoloji ve mikrobiyolojik taı. Hastae Efeksiyo Derg 998; :8.. Kim HJ, Lee NY, Kim S, et al. Characteristics of microorgaisms isolated from blood cultures at ie uiversity hospitals i Korea durig 9. Korea J Cli Microbiol ; :8. Öksüz Ş, Yavuz T, İdris Ş, Yıldırım M, Akgüoğlu M, Kaya D, Öztürk E. Ka kültürleride izole edile mikroorgaizmalar ve atibiyotiklere duyarlılıkları. 3

7 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():8, Turk Mikrobiyol Cem Derg 8; 38:.. Ece G. Ka kültürüde üreye izolatları dağılımı ve atibiyotik duyarlılık profilii icelemesi. Haseki Tıp Bültei 3; : Yüce P, Demirdağ K, Kalka A, Özde M, Dek A, Kılıç SS. Ka kültürleride izole edile mikroorgaizmalar ve atibiyotik duyarlılıkları. ANKEM Derg ; 9:.. Duma Y, Kuzucu Ç, Çuğla SS. Ka kültürleride izole edile bakteriler ve atimikrobiyal duyarlılıkları. Erciyes Tıp Dergisi ; 33: Yılmaz S, Gümral R, Güey M ve ark. İki yıllık döemde ka kültürleride izole edile mikroorgaizmalar ve atibiyotik duyarlılıkları değerledirilmesi. Gülhae Tıp Dergisi 3; :. 6. Demirbaka H, Dağlar D, Yıldırım Ç ve ark. Ka kültürleride izole edile bakteriler ve atibiyotiklere duyarlılıkları. Turk Mikrobiyol Cem Derg ; 3:838.