Kadriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU, Gönül ŞENGÖZ

Transkript

1 ANKEM Derg 2011;25(1):12-16 doi: /akem Araştırma ALTERNATİF TEDAVİ SEÇENEĞİ OLARAK FOSFOMİSİNİN KOMPLİKE ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARINDAN İZOLE EDİLEN GSBL POZİTİF ESCHERICHIA COLI SUŞLARINA ETKİNLİĞİ Kadriye KART YAŞAR, Filiz PEHLİVANOĞLU, Göül ŞENGÖZ S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Efeksiyo Hastalıkları ve Kliik Mikrobiyoloji Kliiği, İSTANBUL ÖZET Escherichia coli, ürier sistem ifeksiyolarıı e sık rastlaa patojeidir. Hastae kökeli suşlarda sora toplumda izole edile ürier sistem etkei E.coli izolatlarıda da saptaa siprofloksasi direci ve geişlemiş spektrumlu betalaktamaz (GSBL) üretimi, yei tedavi seçeeklerie ola ihtiyacı ortaya koymaktadır. Bu prospektif çalışmada; hastaemiz Mikrobiyoloji laboratuvarıa 2010 yılıı ilk dokuz ayıda göderile idrar örekleride, komplike ürier sistem ifeksiyou etkei olarak izole edile 416 E.coli izolatıı GSBL üretimi ile siprofloksasi ve fosfomisi duyarlılığı disk difüzyo yötemi ile araştırılmıştır. Tüm izolatları 25 ide GSBL üretimi, yarısıda siprofloksasi direci saptaırke, 97 si fosfomisie duyarlı bulumuştur. GSBL ürete izolatlarda fosfomisi duyarlılığı, GSBL egatiflere bezer bulumuştur ( 95 ve 98). Ürier ifeksiyolarda e sık izole edile patoje E.coli olup siprofloksasi de bu hastalarda e sık reçete edile atibiyotiktir. Bu yüzde E.coli suşlarıda arta siprofloksasi direç oraları global bir problemdir. Eski bir atibiyotik ola fosfomisi, so yıllarda toplum kökeli ürier sistem ifeksiyolarıı tedaviside öerilmektedir. Bu ajaı, özellikle ayakta takip edile, siprofloksasie direçli E.coli suşları ile ifekte ve komplike ürier sistem ifeksiyolu hastalar içi alteratif bir tedavi seçeeği olabileceği düşüülmüştür. Aahtar sözcükler: Escherichia coli, fosfomisi, geişlemiş spektrumlu beta-lactamaz, GSBL, ürier sistem ifeksiyou SUMMARY Effectiveess of Fosfomyci as a Alterative Therapy Choice to ESBL Producig Escherichia coli Strais Isolated from Complicated Uriary Tract Ifectios Escherichia coli is the most commo aget of uriary tract ifectios (UTI). Emergig exteded spectrum betalactamase (ESBL) productio ad ciprofloxaci resistace patters i commuity acquired E.coli isolates after the osocomial oes has resulted i searchig for ew ad effective alterative therapy choices for UTI. I this prospective study, ESBL productio, ciprofloxaci ad fosfomyci susceptibilities of 416 E.coli strais isolated from complicated UTIs withi the first ie moths of 2010 were ivestigated. ESBL productio was detected i 25 ad ciprofloxaci resistace i 52 of all strais while 97 of them were susceptible to fosfomyci. The fosfomyci susceptibilities of ESBL producig ad o-producig strais were similar (95 ad 98 ). Ciprofloxaci is the most commo atibiotic used i UTIs caused by E.coli. So, emergig ciprofloxaci resistace amog E.coli isolates is a global problem. Fosfomyci -a old atibiotic- is ow a ew aget that advised for the treatmet of commuity acquired UTI. We thought that, this aget may be a alterative therapy choice for both ciprofloxaci resistat ad ESBL producig E.coli ifectios i out-patiets with complicated UTI. Keywords: ESBL, Escherichia coli, exteded spektrum beta-lactamase, fosfomyci, uriary tract ifectio GİRİŞ Escherichia coli suşları, ürier sistem ifeksiyolarıı başlıca etkei olup yapısal veya kazaılmış geişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) ezimi üretebilirler. Bu mikroorgaizmalar, toplum kökeli idrar yolu ifeksiyolarıı 80 ide, hastae kökeli komplike idrar İletişim adresi: Kadriye Kart Yaşar. S.B. Haseki Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Efeksiyo Hastalıkları ve Kliik Mikrobiyoloji Kliiği, Aksaray, İSTANBUL Tel: (0212) /2115, GSM: (0532) e-posta: kadriyeyasar@hasekihastaesi.gov.tr Alıdığı tarih: , yayıa kabul:

2 Alteratif tedavi seçeeği olarak fosfomisii komplike ürier sistem ifeksiyolarıda izole edile GSBL pozitif Escherichia coli suşlarıa etkiliği yolu ifeksiyolarıı da öemli bir kısmıda sorumludur (3) lı yıllarla beraber, bu ifeksiyoları tedaviside sık kullaıla beta-laktam ve ko-trimoksazol gibi atibiyotiklere direç gelişimi edeiyle; farmakolojik kullaım avatajları ve yüksek atimikrobiyal etkilikleri ola kiololar komplike ve o-komplike idrar yolu ifeksiyolarıı tedaviside mucize ilaçlar olarak yer edimiştir (1). Acak, kioloları uygusuz kullaımı, so yıllarda direç oralarıda artışla souçlamıştır (8). GSBL ürete ve siprofloksasie direçli E.coli izolatlarıı toplum kökeli idrar yolu ifeksiyolarıda da bildirilmesiyle beraber, çoklu ilaç direcie sahip bu mikroorgaizmaları tedavisi soru olmuş, eskide kullaıla atibiyotiklerle yei tedavi arayışlarıa gidilmiştir. So yıllarda o-komplike ürier sistem ifeksiyolarıı tedaviside öerile fosfomisi trometamol, böyle bir alteratif ajadır (9,10). Fosfomisi; E.coli, Citrobacter, Eterobacter, Klebsiella, Serratia ve eterokok türleri gibi ürier sistem patojelerii çoğua etkili bakterisid bir aja olup, idrarda kısa sürede ulaştığı yüksek kosatrasyo edeiyle o-komplike sistiti ampirik tedaviside edikedir (6,12,14). Bu çalışmaı amacı; hastaemizde yatarak veya ayakta takip edile komplike ürier sistem ifeksiyolu hastalarda alteratif bir aja olabilecek fosfomisi trometamolü, bu tür hastalarda izole edile E.coli izolatlarıa i-vitro etkiliğii araştırmaktır. GEREÇ VE YÖNTEM Laboratuvarımızda komplike ürier sistem ifeksiyolu erişki hastalara ait idrar örekleride izole edile E.coli izolatları çalışmaya dahil edilmiştir. Tekrarlaya idrar yolu ifeksiyou, ürier kateter, aomali, estrümetasyo ya da ürier taş hikayesi bulua veya ürolojik bir operasyo geçire hastalar; komplike ürier sistem ifeksiyolu olgular olarak değerledirilmiştir. Olguları sadece birer kez alıa idrar kültürleri çalışmaya alımıştır. McCokey agar ve çukulatamsı agara ekimi yapıla 0.01 ml idrar öreklerii saat 37 C de ikübasyou sorası, üreme saptaalarda kovasiyoel biyokimyasal yötemlerle E.coli olarak izole edileler çalışmaya alımıştır. Atibakteriyel duyarlılık testleri Cliical ad Laboratory Stadards Istitute (CLSI) öerileri doğrultusuda; Mueller Hito agarda (Oxoid, UK) Kirby Bauer disk difüzyo yötemiyle yapılmıştır. Fosfomisi (200 µg disk) içi > 16 mm zo çapı ola izolatlar duyarlı olarak değerledirilmiştir (4). GSBL varlığı, seftazidim ve amoksisili klavulaat diskleri kullaılarak çift disk sierji metoduyla araştırılmıştır. Üreme kotrolü içi E.coli ATCC suşu kullaılmıştır. SONUÇLAR Ocak-Ekim 2010 arası dokuz aylık döemde; komplike ürier sistem ifeksiyou düşüülerek laboratuvarımıza göderile 4820 idrar öreğide 924 üde ( 19.2) alamlı üreme saptamış, bularda 416 sı ( 45) E.coli olarak idetifiye edilmiştir. Suşları 259 u kadı, 157 si erkek hastada izole edilmiştir. Dörtyüzoaltı E.coli izolatıı GSBL üretimi, siprofloksasi ve fosfomisi duyarlılıkları açısıda kadı ve erkek olgulara göre dağılımı Tablo 1 de yer almaktadır. Erkeklerde izole edile suşlarda GSBL pozitifliği (p<0.001) ve siprofloksasi direci (p<0.001) alamlı derecede yüksek bulumuş, fosfomisi direcide (p>0.05) alamlı bir fark saptamamıştır. Tüm izolatları 25 ide GSBL üretimi, 52.2 side siprofloksasi direci saptaırke, 97.1 i fosfomisie duyarlı bulumuştur. Tablo 2 de iki atibiyotiğe GSBL ürete ve üretmeye Tablo 1. Kadı ve erkek olgularda izole edile E.coli izolatlarıı GSBL üretimi, siprofloksasi ve fosfomisi duyarlılığı açısıda karşılaştırılması. GSBL pozitif GSBL egatif FOS direçli FOS duyarlı CIP direçli CIP duyarlı Kadı :259 FOS: Fosfomisi, CIP: Siprofloksasi Erkek : Toplam :

3 K. Kart Yaşar ve ark. suşlardaki direç gösterilmiştir. GSBL pozitif suşlarda egatif suşlara göre fosfomisi direç yüksekliği alamsız (p>0.05) ike, siprofloksasi içi ileri derecede alamlı (p<0.001) bulumuştur. GSBL egatif izolatlarda fosfomisi direci cisiyete göre farklılık göstermezke; GSBL üretimi ola izolatlarda, kadı olgularda fosfomisi direci ( 7.5) erkeklerde daha yüksek bulumuştur ( 2). Tablo 2. GSBL ürete ve üretmeye E.coli izolatlarıda siprofloksasi ve fosfomisie direç [ ()]. GSBL pozitif (: 104) GSBL egatif (: 312) Fosfomisi Duyarlı 99 (95.2) 305 (97.8) Direçli TARTIŞMA Uygusuz ve aşırı atibiyotik kullaımı, atimikrobiyal direci e öde gele sebebidir. Tüm düyada arta atimikrobiyal direç, özellikle Gram egatif mikroorgaizmalar başta olmak üzere, global bir problem olarak çözüm beklemektedir. Direç artışı; tedavi seçeeklerii daraltmakta, pahalı ve Sağlık Uygulama Tebliği e göre hastaede yatarak tedaviyi zorulu kıla karbapeem grubu atibiyotikleri kullaılmasıa ede olmaktadır. İdrar yolu ifeksiyolarıı major patojei ola E.coli, büyük orada direç geliştirebilme potasiyeli edeiyle bu tip ifeksiyolarda tedavi açmazlarıa yol açmakta ve gerek hastayı gerekse kliisyei, tekrarlaya ve giderek daha da komplike hale gele ürier problemlerle karşı karşıya bırakmaktadır. Tam kür sağlaamaya ve morbidite oraları arta bu hastalar, uzu süre ve bilerce lirayı bula tedavi maliyetli hospitalizasyo süreciyle, ülke ekoomisie de ekstra bir yük oluşturmaktadır (13). Ürier ifeksiyolar sıklıkla ampirik olarak tedavi edilir acak, güümüzde üropatoje E.coli izolatlarıda arta direç ve GSBL oraları edeiyle, mevcut ampirik tedavi protokollerii yeide gözde geçirilmesi şarttır (5). GSBL ürete mikroorgaizmalarda plazmid aracılı 5 7 (4.8) (2.2) Siprofloksasi Duyarlı 15 (14.4) Direçli 89 (85.6) 183 (58.7) 129 (41.3) direç aktarımı edeiyle; sık kullaıla betalaktam atibiyotikler, ko-trimoksazol ve kiololarla tedavi başarısızlığı beklee ve sık rastlaa bir problemdir. Çalışmamızda komplike ürier ifeksiyolu olgularda izole edile 416 E.coli izolatıı 25 ide GSBL üretimi olduğu gösterilmiştir. Ülkemizde yapıla ve altı farklı coğrafi bölgeye ait 15 merkezi katıldığı çok merkezli bir çalışmada, komplike ürier ifeksiyolu olgularda soyutlaa E.coli suşlarıda GSBL oraı 12, o-komplike olgulara ait izolatlarda ise 5 olarak bildirilmiştir (2). Yie Türkiye de Uyaık ve ark. (13) ı o-komplike ürier ifeksiyolu olgulardaki E.coli izolatlarıda saptadığı GSBL oraı 26 olup Arsla ve ark. (2) ı çalışmasıa kıyasla oldukça yüksek bulumuştur. Ülkemizde yapıla ürier sistem ifeksiyolarda izole edile E.coli suşlarıa ait bağımsız pek çok çalışma olmasıa rağme, çok merkezli ve ülke geelii yasıtacak büyük çaplı çalışma sıklığı oldukça azdır. Yie de, bu çalışmalarda bildirile veriler, direç oralarıı giderek arttığı ve kullaılabilecek atibiyotik seçeeklerii azaldığıa işaret etmektedir. Kliik kullaıma girdikleri uzu süre zarfıda kiololar, pek çok ifeksiyou özellikle de idrar yolu ifeksiyolarıı tedaviside yoğu olarak kullaılmıştır. Bu da kiololarda bilie direç mekaizmaları yaıda, so yıllarda ülkemizde de bildirile çoklu ilaç direcide sorumlu plazmit aracılı direce yol açmıştır (11). Çalışmaya dahil edile E.coli izolatları sıklıkla; ürier yolla ilgili operasyo veya estrümetasyou veya tekrarlaya ifeksiyo öyküsü bulua ve sık atibiyotik kullaa komplike ürier sistem ifeksiyolu hastalarda izole edildiğide, yarısı siprofloksasie direçliydi. GSBL ürete suşlarda ise siprofloksasi direci 86 gibi çok yüksek ike fosfomisi duyarlılığı GSBL ürete ve üretmeye suşlarda bezer oradaydı ( 95 ve 98). Fosfomisi, bakteri hücreside peptidoglika setez ezimleride pirüvil setetazı ihibe ederek etkisii göstere bakterisid bir fosfoik asit türevi olup, ürier sistem patojelerii çoğua, özellikle E.coli, Citrobacter, Eterobacter, Klebsiella, Serratia ve eterokok türlerie etkili bir ajadır (6,12). Farmakokietik özelliklerie bağlı olarak idrarda dört saat gibi kısa sürede 14

4 Alteratif tedavi seçeeği olarak fosfomisii komplike ürier sistem ifeksiyolarıda izole edile GSBL pozitif Escherichia coli suşlarıa etkiliği ulaştığı yüksek kosatrasyo edeiyle, okomplike sistiti ampirik tedaviside edikedir (14). Diğer Gram egatif mikroorgaizmalara etkiliğie dair büyük çaplı çalışmaları varlığı edeiyle, fosfomisii çalışmamıza dahil edile ve yüksek direç oralarıa sahip olabileceğii düşüdüğümüz komplike ürier ifeksiyolarda soyutlaa E.coli izolatlarıa ola i-vitro etkiliği araştırılmıştır (7). Çalışmamızda siprofloksasi direci GSBL ürete izolatlarda GSBL egatiflere kıyasla yüksek bulumasıa (p<0.001) rağme fosfomisi, GSBL ürete ve üretmeye izolatlarda bezer etkiliğe (p>0.05) sahip bulumuştur. Bu çalışmayla; GSBL ürete ve üretmeye E.coli izolatlarıda bezer etkiliğe sahip olduğuu gördüğümüz fosfomisii, özellikle GSBL ürete E.coli i ede olduğu komplike ürier ifeksiyoları ayakta tedavisie de imka verebilecek etkili bir atimikrobiyal olabileceği ortaya çıkmaktadır. Böylece, hem karbapeem kullaımı azaltılarak direç gelişimi öleebilir, hem de hastaede yatarak tedaviye bağlı iş gücü kaybıı ve pahalı atibiyotiklere bağlı maliyet artışıı da öüe geçilebilir. Acak, i-vitro etkilik her zama i-vivo etkilikle paralel seyretmeyebileceğide, fosfomisii GSBL pozitif üropatojelerle gelişe idrar yolu ifeksiyolarıda i-vivo etkililiğii ortaya koyacak kliik çalışmalara ihtiyaç olduğu açıktır. Fosfomisii komplike ürier sistem ifeksiyolarıdaki E.coli izolatlarıa etkililiğii irdeleye çalışmamız, ürier ifeksiyoları tedavi kılavuzlarıı gücellemesi çalışmalarıa veri oluşturabilmek amacıı da taşımaktadır. Souç olarak; gerek farmakokietik özellikleri gerekse E.coli ve diğer ürier patojelere etki olduğu gösterilmiş bir atibiyotik ola fosfomisi, çalışmamızda GSBL ürete E.coli izolatlarıı 95 ie etkili bulumuştur. Bu edele de, GSBL ürete ve sıklıkla siprofloksasie de direçli ola bu izolatlarla gelişe ürier ifeksiyoları ayakta tedaviside kullaıma uygu bir atimikrobiyal gibi görümektedir. KAYNAKLAR 1. Appelbaum PC, Huter PA. The fluoroquioloe atibacterials: past, preset ad future perspectives, It J Atimicrob Agets 2000;16(1): Arsla H, Azap OK, Ergoul O, Timurkayak F. Risk factors for ciprofloxaci resistace amog Escherichia coli strais isolated from commuityacquired uriary tract ifectios i Turkey, J Atimicrob Chemother 2005;56(5): PMid: Blodeau JM. Curret issues i the maagemet of uriary tract ifectios. Exteded-release ciprofloxaci as a ovel treatmet optio, Drugs 2004;64(6): PMid: Cliical ad Laboratory Stadards Istitute. Performace Stadards for Atimicrobial Susceptibility Testig; 17th Iformatioal Supplemet, CLSI M100-S18, p , Cliical ad Laboratory Stadards Istitute, Waye PA (2008). 5. Eryılmaz M, Bozkurt ME, Yıldız MM, Akı M. Atimicrobial resistace of uriary E.coli isolates, Trop J Pharm Res 2010;9(2): Falagas ME, Giaopoulou KP, Kokolakis GN, Rafailidis PI. Fosfomyci: use beyod uriary tract ad gastroitestial ifectios, Cli Ifect Dis 2008;46(7): PMid: Falagas ME, Kaellopoulou MD, Karageorgopoulos DE et al. Atimicrobial susceptibility of multidrug-resistat Gram egative bacteria to fosfomyci, Eur J Cli Microbiol Ifect Dis 2008; 27(6): PMid: Karkowsky JA, Hoba DJ, DeCorby MR, Laig NM, Zhael GG. Fluoroquioloe-resistat uriary isolates of E.coli from outpatiets are frequetly multidrug resistat: results from the North America uriary tract ifectio collobrative alliace-quioloe resistace study, Atimicrob Agets Chemother 2006;50(6): PMid: PMCid: Köke G, Aşık G, Çiftci İH, Çetikaya Z, Aktepe OC, Yılmazer M. Toplum kökeli ürier sistem ifeksiyou etkei Escherichia coli suşlarıda 15

5 K. Kart Yaşar ve ark. fosfomisi trometamol etkiliği, ANKEM Derg 2008;22(1): Maraki S, Samois G, Rafailidis PI, Vouloumaou EK, Mavromaolakis E, Falagas ME. Susceptibility of uriary tract bacteria to fosfomyci, Atimicrob Aget Chemother 2009;53(10): PMid: PMCid: Nazik H, Öge B. Türkiye de plazmit aracılı kiolo direci, ANKEM Derg 2010;24(1): Patel SS, Balfour JA, Bryso HM. Fosfomyci tromethamie: A review of its atibacterial activity, pharmacokietic properties ad therapeutic efficacy as a sigle-dose oral treatmet for acute ucomplicated lower uriary tract ifectios, Drugs 1997;53(4): PMid: Uyaık H, Hacı H, Yazgı H. Ürier sistem ifeksiyolarıda soyutlaa toplum kökeli Escherichia coli suşlarıa fosfomisi trometamolü ve bazı atibiyotikleri i-vitro etkiliği, ANKEM Derg 2009;23(4): Warre JW, Abruty E, Hebel JR, Johso JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelies for atimicrobial treatmet of ucomplicated acute bacterial cystitis ad acute pyeloephritis i wome, Cli Ifect Dis 1999;29(4): PMid: