Pnömokoklarda Makrolid ve Florokinolonlara Direnç

Transkript

1 Pömokoklarda Makrolid ve Florokiololara Direç Ayfle BAYRAM, M. Esra KOÇO LU, Fahriye EKfi, clal BALCI Gaziatep Üiversitesi T p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Kliik Mikrobiyoloji Aabilim Dal, Gaziatep ÖZET Bu çal flmada, Ocak 004Ocak 005 tarihleri aras da eriflki toplum kökeli pömoi hastalar a ait alt soluum yolu örekleride soyutlaa Streptococcus peumoiae izolatlar çeflitli atimikrobiyal maddelere duyarl l klar icelemifltir. Yüzdört adet pömokok klasik yötemlerle ta mlad kta sora, peisili ile birlikte üç makrolid ve dört florokioloa ola duyarl l klar disk difüzyo testi ile de erledirilmifltir. Alt soluum yollar da izole edile 104 S. peumoiae sufluu ü peisilie, 5 i eritromisie, 9 u azitromisie, ü klaritromisie direçli bulumufltur. Florokiolo grubu atibiyotiklerde ofloksasie 5.8, siprofloksasie 6.7 oralar da direç geliflti i, levofloksasi ve moksifloksasie tüm sufllar duyarl olduklar saptam flt r. Peisilie direçli sufllar ço almas ile birlikte pömokoksik pömoi tedaviside s kça kulla lmaya bafllaa makrolid ajalara direç giderek artmaktad r. Buula birlikte, florokiololar pömokok ifeksiyolar da i vitro olarak etkiliklerii korumaktad r. Aahtar kelimeler: Streptococcus peumoiae, peisili, makrolid, florokiolo, atimikrobiyal direç SUMMARY Resistace of Peumococci Agaist Macrolides ad Fluoroquioloes I this study, atimicrobial susceptibilities of Streptococcus peumoiae strais isolated from lower respiratory tract samples of the adult patiets with commuity acquired peumoia betwee Jauary 004 Jauary 005 were assessed. Followig the idetificatio of 104 peumococci with classical methods, their atimicrobial susceptibilities were performed with disc diffusio method. The resistace rates of the peumococci to peicilli, erythromyci, azithromyci, ad clarithromyci were, 5, 9, ad, respectively. Amog the fluoroquioloes, peumococci were resistat 5.8 to ofloxaci, 6.7 to ciprofloxaci, whereas all of the isolates were susceptible to levofloxaci ad moxifloxaci. Due to the icreased use of macrolides i peicilli osusceptible cases, their resistace rates are growig. O the other had, fluoroquioloes have still satisfactory i vitro activity agaist peumococci. Key words: Streptococcus peumoiae, peicilli, macrolide, fluoroquioloe, atimicrobial resistace G R fi Streptococcus peumoiae, isada azofariks floras üyesi yada otitis media, siuzit, pömoi, bakteriyemi ve meejit gibi çeflitli kliik sedromlarda biriside rol ala bir patoje olarak buluabilir (1). Toplumda pömokok tafl ya isalar say s mevsime ba l olarak zama zama artar ve 70 e kadar ulaflabilir. Pömokoklar, mikroorgaizmalar buludu u sekresyolarla yayg direkt temas soucu isada isaa bulafl r. Bu edele gülük bak m merkezleri, cezaevleri, düflkülerevi ve askeri k fllalar gibi ortak yaflamsal alalar paylafla bireyler, toplumda ediilmifl pömokok ifeksiyolar içi sürekli risk alt da buluurlar (). letiflim: Ayfle Bayram eposta: aysebayram@hotmail.com Güümüzde çok say da ve etki atibiyotik kulla m a ve etkili afl lara ba l olarak ifeksiyo hastal klar da ölümler azalmakta ike, alt soluum yollar ifeksiyolar içide yer ala toplum kökeli pömoi (TKP) hale s k rastlaa, tedavi maliyeti yüksek ve ölümcül bir ifeksiyo hastal d r (). Eriflkilerde TKP li hastalar 47 side etke belirleemezke, olgular yaklafl k 0 uda S. peumoiae e s k soyutlaa bakteriyel etke olmaktad r (4). Bu ora çeflitli yay larda 60 aras da rapor edilmekle birlikte, heme heme tüm yay larda pömokoklar TKP etyolojiside ilk s rada yer almaktad r (5). Pömokoklar, betalaktam atibiyotiklere (baflta peisililer olmak üzere sefalosporiler ve karbapeemler) duyarl mikroorgaizmalard r. Bir afl r duyarl l k yoksa pömokoksik pömoii tedavisi 84

2 de e seçki atibiyotik peisili G dir (6). Peisili, kliik kulla ma girmeside bu yaa yaklafl k yar m yüzy ld r pömokok ifeksiyolar tedaviside baflar yla kulla lmaktad r. Acak düyada ilk kez 1967 y l da, ülkemizde ise 199 y l da peisilie direçli sufllar bildirilmeye bafllam flt r (, 7). Yak zamada yap la çeflitli çal flmalarda, pömokoklar ABD de 844, Avrupa ülkeleride 1, Avustralya da, Türkiye de 9 ora da peisilie orta düzeyde ve s ras yla 19, 7, 8, oralar da yüksek düzeyde direçli olduklar bildirilmektedir (811). Peisilie orta ve yüksek düzeyde direçli sufllar art fl a paralel olarak, eriflki TKP olgular da gerek hastae d fl, gerekse hastaede yat rarak uygulaa ampirik atimikrobiyal tedavide makrolidler ve florokiololar betalaktam ajalarla birlikte yada olara alteratif olarak tek bafllar a birici seçeek ilaç olarak kulla ma girmifltir (, 4, 1, 1). Makrolidleri S. peumoiae ve di er s k görüle respiratuar patojelere etkili, güveilir ve iyi tolere edile ajalar olmas, alt soluum yolu ifeksiyolar ampirik tedaviside yayg olarak kulla lmalar a ve buula birlikte pömokokal makrolid direcii tüm düyada giderek artmas a yol açm flt r (14). Yurtd fl da so y llarda yap la geifl kapsaml çal flmalarda 466 aras da de ifle oralarda eritromisi direci bildirilmifltir (150). Ofloksasi ve siprofloksasi, Grampozitif patojelere s rl etkilerie ra me so yirmi y ld r TKP olgular ampirik tedaviside geifl çapta kulla lm flt r. Bular ya da levofloksasi ve moksifloksasi gibi yei florokiololar soluum yollar patojelerie karfl etkili buluarak, respiratuar sistem ifeksiyolar da s kl kla kulla lmaya bafllam flt r (1). Literatürde arta peisili ve makrolid direciyle iliflkili olarak, so y llarda florokiololara karfl düflük düzeyde atimikrobiyal direç bildirilmektedir (17, 5). Atimikrobiyal maddelere direçli pömokoklara düya her taraf da rastlamakta ve daha öceleri beimsemifl tedavi rejimleri, direçli sufllar edeiyle yeide gözde geçirilmektedir. Çal flmam z amac, bölgemizde bulua üç büyük hastaeye baflvura TKP hastalar a ait alt soluum yolu örekleride soyutlaa S. peumoiae sufllar peisilii ya da makrolid ve florokiolo grubu atibiyotiklere direç durumlar belirlemektir. Atimikrobiyal direç özellikleri co rafi bölgelere ve ülkelere göre direçli sufllar yay l m, atibiyotik kulla m ve yaflam koflullar a ba l olarak de ifliklik gösterdi ide, her ülkei sürveyas çal flmalar ile kedi direç durumuu belirlemesi ve izlemesi gerekmektedir. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çal flmada, Gaziatep Üiversitesi T p Fakültesi Hastaesi, Gaziatep Devlet Hastaesi ve Sai Kouko lu T p Merkezi gö üs hastal klar kliiklerie Ocak 004Ocak 005 tarihleri aras da baflvura 5 eriflki TKP li hastada al a 180 adet respiratuar örek icelemifltir. Hastalarda balgam, plevra, trastrakeal aspirasyo s v s ve brofl aspirasyo s v s gibi alt soluum yollar a ait örekler toplam flt r. Maligitesi, karaci er yetmezli i, kroik obstrüktif akci er hastal, kojestif kalp yetmezli i ve böbrek yetmezli i bulua, so bir hafta içide atibiyotik tedavisi alm fl ola hastalar çal flma d fl b rak lm flt r. Tablo 1. Örekleri yafl ve cisiyete göre da l m. Örek Türü Yafl Cisiyet 184 Y 554 Y 5568 Y Toplam Kad Erkek Kad Erkek Kad Erkek Balgam Brofliyal aspirasyo s v s Toplaa örekleri 19 u ( 77.) balgam, s (8.9) brofliyal aspirasyo s v s, s (8.9) trastrakeal aspirasyo s v s ve 9 u (5) plevra s v s idi. Çal fl la kliik örekleri tamam 1868 (ort. 4) yafl grubudaki kiflilerde al d ; hastala 1 5 Trastrakeal aspirasyo s v s 1 4 Plevral s v

3 A. Bayram ve ark, Pömokoklarda Makrolid ve Florokiololara Direç r 46.6 s erkek, 5. ü kad idi. Örekleri yafl ve cisiyete göre da l m Tablo 1 de gösterilmifltir. Bakteriyolojik ta içi örekler Gram boyama ile boyad kta sora direkt mikroskobik yötemle icelemifltir. Streptococcus peumoiae i tipik görüümüe sahip ola (Gram pozitif, birbirie baka yüzleri düz, di er uçlar sivri, boylar eleride daha uzu, mum alevi veya laset biçimide, k sa zicirler halide bulua diplokoklar) öreklerde kültür yap lm flt r. Kültür içi balgam pürüla, mukopürüla veya kal k s mlar da, brofl ve trastrakeal aspiratlar varsa pürüla k s mlar da 5 koyu kal agara ekimler yap lm flt r. Kültürler 184 saat 7 C de 5 CO li ortamda ikübe edilmifltir. Besiyeride alfahemoliz olufltura, küçük, yuvarlak, besiyeri yüzeyide hafif kabar k fakat ortas çökük görüümdeki katalaz olumsuz koloiler ayr ld. Pömokoklar idetifikasyou içi 5 μg optoki içere kuru optoki diski (Bioaalyse, Akara) ile duyarl l k deeyi ve lik safra tuzuda (Becto Dickiso, Sparks, Md., ABD) koloi eritme deeyi yap lm flt r (1). Streptococcus peumoiae olarak ta mlaa izolatlar atimikrobiyal maddelere duyarl l k deeyleri Natioal Committee for Cliical Laboratory Stadards (NCCLS) öerilerie uygu olarak disk difüzyo yötemiyle araflt r lm flt r. Bu amaçla besiyerideki 184 saatlik saf pömokok koloileride 0.5 McFarlad stadard da süspasiyo haz rlad ve 5 koyu kal MuellerHito agara ekim yap lm flt r. Pömokoklar peisili duyarl l 1 μl oksasili diski (Oxoid, Basigstoke, giltere) kulla larak de erledirilmifltir. Oksasili diski ile zo çap 0 mm ola sufllar peisilie duyarl olarak kabul edilirke, zo çap 19 mm ola sufllar miimal ihibisyo kosatrasyolar (M K) belirlemesi amac yla MuellerHito buyyoda mikrodilüsyo yötemiyle test edilmifltir (6). Eritromisi, azitromisi, klaritromisi duyarl l klar içi her biri 15 μl lik, ofloksasi, siprofloksasi, levofloksasi ve moksifloksasi içi her biri 5 μl lik diskler (Oxoid, Basigstoke, giltere) kulla lm fl ve besiyerleri 04 saat 5 C de 5 CO li or Tablo. zole edile pömokoklar öreklere göre da l m. Öre i türü Balgam Brofliyal aspirasyo s v s Trastrakeal aspirasyo s v s Plevra s v s tamda ikübe edilmifltir. kübasyo soras olufla zo çaplar ölçülerek, duyarl l k NCCLS kriterlerie göre belirlemifltir (7). Çal flmada stadart sufl olarak S. peumoiae ATCC (America Type Culture Collectio, Rockville, Md., ABD) kulla lm flt r. BULGULAR Pömokok izole edile Pömokok izole edilmeye Toplam N Çal flmam zda icelee alt soluum yollar a ait 180 öre i 104 üde (57.8) S. peumoiae izole edilmifltir. zole edile pömokoklar öreklere göre da l m Tablo de gösterilmifltir. Disk difüzyo yötemiyle yap la atimikrobiyal duyarl l k testi souçlar a göre izole edile pömokoklar 80 i (77) peisilie duyarl (zo çap 0 mm) buludu. Oksasili içi zo çap 19 mm ola 4 () sufl M K de erlerii belirlemesi amac yla mikrodilüsyo yötemiyle test edilmifltir. Test edile 4 () suflu tamam peisilie orta düzeyde direçli (M K 0.11 μg/ml) olarak bulumufltur. Çal flmam zda peisilie yüksek düzeyde direçli (M K μg/ml) sufl tespit Tablo. Pömokoklar atimikrobiyal maddelere duyarl l klar. Atibiyotikler Peisili Eritromisi Azitromisi Klaritromisi Ofloksasi Siprofloksasi Levofloksasi Moksifloksasi Duyarl Orta duyarl Direçli

4 edilmemifltir. Alt soluum yollar da soyutlaa 104 S. peumoiae sufluu 5 i eritromisie, 9 u azitromisie, ü klaritromisie direçli buludu. Makrolidlere ortalama direç 5.7 olarak tespit edilmifltir. Makrolidlerde e az birisie direçli bulua 4 pömokok sufluu 1 i (87.5) peisilie orta düzeyde direçli bulumufltur. Florokiolo grubu atibiyotiklerde ofloksasie 6 (5.8) suflta, siprofloksasie ise 7 (6.7) suflta direç gözlemifltir. Levofloksasi ve moksifloksasie tüm sufllar duyarl olduklar saptam flt r (Tablo ). Ofloksasie direçli 6 suflu hepsi siprofloksasie de direçli bulumufltur. Bu sufllarda 4 ü (66.7) peisilie, si (.) peisili ve eritromisie birlikte ve 1 i (.7) azitromisie direçli idi. TARTIfiMA Streptococcus peumoiae, kulla la koruma yötemlerie ve atimikrobiyal ajalardaki geliflmelere ra me, hale tüm düyada öemli orada morbidite ve mortaliteye ede ola bir ifeksiyo etkeidir. Çocuklarda ve eriflkilerde TKP ile ilgili yap la çal flmalar heme hepside e yayg etiyolojik aja olarak bulumufl ve bütü bakteriyel pömoileri üçte ikiside sorumlu tutulmufltur (8). Bu ora çeflitli yay larda 60 aras da rapor edilmekle birlikte, heme heme tüm yay larda pömokoklar TKP etyolojiside ilk s rada yer almaktad r (5). Çal flmam zda, TKP hastalar da al a 180 respiratuar örekte 58 ora da S. peumoiae izole edildi. Pömokoklar tespit edilme ora çal flmam zda yüksek bulumufltur. Bu durum soluum yollar da elde edile kliik öreklerde s kl kla karfl lafl ld gibi, patoje ve koloiza pömokok sufllar birbiride ay rt edilememeside kayaklamaktad r. Pömokoklar TKP i bafll ca etkeleride biri olmas ve bularla gelifle ifeksiyolar tedaviside peisilii hale e s k kulla la atibiyotik olmas, bu mikroorgaizmalarda peisili direcii art ra bafll ca faktörler olarak karfl m za ç kmaktad r. Tüm düyada oldu u gibi, ülkemiz aç s da da peisilie direçli pömokoklar varl çeflitli çal flmalarda ortaya komufltur. Türkiye de direçle ilgili ilk verilere 1990 l y llar bafl da itibare rastlamaktad r (9, 0). Peisili direcii ülkemizde çeflitli bölgeler aras da farkl l klar göstermekle beraber zamala yayg laflt izlemektedir. Ülkemizde so y llarda yap la çal flmalarda pömokoklara 19 ora da orta düzeyde, 04 ora da yüksek düzeyde direç bildirilmifltir (11, 1). Çal flmam zda soyutlaa pömokoklar 77 si peisilie duyarl, ü peisilie orta düzeyde direçli olarak buluurke, peisilie yüksek düzeyde direçli (M K μg/ml) sufl tespit edilmedi. Hastaemizde 00 y l da çeflitli vücut s v lar da izole edile pömokok sufllar ile yap la bir çal flmada peisili direci 15.1 suflta orta düzeyde, 9. suflta ise yüksek düzeyde bulumufltur (4). Bu çal flmada yüksek düzeyde direçli sufllar ka ve beyiomurilik s v s kültürleride soyutlam fl olmalar ivaziv pömokok ifeksiyouu düflüdürmekte olup, bizim çal flmam zda ele al a hasta grubuda farkl l k göstermektedir. Hofma ve ark. (5) taraf da yap la çal flmada, ormalde steril ola vücut bölgeleride elde edile pömokok sufllar peisili direcii, steril olmaya bölgelerde soyutlaalara orala yaklafl k iki kat fazla oldu u bildirilmifl ve ivasiv ifeksiyolar ilaç direcideki öemi vurgulam flt r. Makrolid grubu atibiyotikler hem pömokoklara, hem de atipik pömoi ajalar a etkilikleri edeiyle birçok kayakta TKP olgular tedaviside birici basamak tedavi seçee i olarak öerilmektedir (, 4, 1, 1, 6). Peisilie direçli sufllar artmas a paralel olarak, özellikle so y llarda makrolidleri TKP tedaviside kulla m s klaflm fl ve bu durum beraberide direç soruuu getirmifltir. Düya çeflitli merkezleride so y llarda yap la büyük kapsaml çal flmalarda, eritromisi direci co rafi farkl l klar göstererek 466 gibi geifl bir aral kta de ifle oralarda bildirilmifltir (150). Halper ve ark. (7) taraf da yap la,

5 A. Bayram ve ark, Pömokoklarda Makrolid ve Florokiololara Direç y llar aras da yay lam fl 849 kliik çal flma ile 407 derlemei tarad metaaaliz çal flmas da ise S. peumoiae içi ortalama eritromisi direci 0.4 olarak verilmifltir. Ülkemizde yap la çeflitli çal flmalarda eritromisi direci aras da de ifle oralarda bulumufltur (841). Çal flmam zda soyutlaa S. peumoiae sufllar 5 i eritromisie, 9 u azitromisie, ü klaritromisie direçli buluurke, makrolid ajalara direç ortalamas 5.7 olarak tespit edilmifltir. Bu çal flma bölgemizde makrolid direcii belirlemeye yöelik olarak yap la ilk araflt rma olup, elde etti imiz souçlar bölgemizde makrolid direcii az msaamayacak düzeyde oldu uu göstermifltir. Makrolid ajalara direç geliflimii, pömokoklar ay zamada peisilie de direçli hale gelmelerie sebep olduklar bilimektedir (4). Eritromisi direç oralar da gözlee co rafi farkl l klar kesi sebebi bilimese de, bu durumu atibiyotik kullama al flkal klar ve çoklu ilaca direçli sufllar bölgesel yay l m ile ilgili oldu u tahmi edilmektedir. Souçlar m za bu aç da bak ld da, makrolidleri TKP olgular da ampirik kulla m, gelecekte bölgemizde pömokoklar tedaviside soru yaratabilece i göz öüe al mal d r. Ofloksasi ve siprofloksasi, pömokoksik pömoii tedaviside s rl etkiliklerie ra me so yirmi y ld r kulla lmaktad r. Bu atibiyotiklere yurtd fl da yap la çeflitli çal flmalarda s ras yla ve oralar da direç rapor edilmifltir (4, 44). Çal flmam zda ofloksasie 5.8, siprofloksasie 6.7 oralar da direç saptam flt r. Elde etti imiz direç oralar yüksek düzeyde olmasa da, ikici kuflak kiololar da makrolidler gibi peisilie direç geliflimi ile ilgili buluduklar, tedavii plalama aflamas da dikkate al mal d r. Soluum yollar a etkili florokiololar güümüzde pömokoklar taraf da oluflturula respiratuar sistem ifeksiyolar tedaviside e etki ajalar olarak kabul edilmektedir (45). Literatürde soluum yollar florokiololar a karfl düflük düzeyde atimikrobiyal direçte bahsedilmekte, so y llarda yap la çal flmalarda ise direci yavafl ta olsa artma e ilimide oldu u belirtilmektedir (17, 5). Ülkemizde levofloksasie çok düflük oralarda da olsa, direç bildire çal flmalar vard r (46, 47). Çal flmam zda levofloksasi ve moksifloksasie direçli pömokok saptamam flt r. Respiratuar florokiololara karfl özellikle 65 yafl üstüde ve kroik akci er hastal bulua kiflilerde direç gözlemektedir (4). Çal flmam zda izole edile tüm sufllar levofloksasi ve moksifloksasie duyarl olmas, çal flma grubumuza bu itelikte hastalar al mamas da kayaklam fl olabilir. Bu yüksek duyarl l k durumu bölgemiz aç s da olumlu bir bulgudur, çükü çoklu ilaca direçli ve a r seyirli pömoi olgular da florokiololar tek bafllar a tedavide etki ajalar olarak bildirilmektedir (19, 4, 48). Souç olarak, bölgemizde TKP etkei S. peumoiae sufllar da peisili direcii ülkemizde yap la di er çal flmalarda saptaa oralarla belirgi farkl l k göstermedi i izlemifltir. Makrolid grubu atimikrobiyal maddelerde saptad m z direç oralar Türkiye geelide belirtile direç oralar da yüksek bulumufltur. Florokiololara direç, tüm düyada oldu u gibi bölgemizde de düflük düzeyde tespit edilmifltir. Çocuklarda pömokok tafl y c l, yafll larda ise kroik obstrüktif akci er hastal klar a ba l olarak koloizasyou artmas, bu kiflileri florokiololara direçli sufllarla karfl laflma riskii ve toplumda bu sufllar yay l m artt rabilir. Bu edele, florokiololar ayakta tedaviye gele TKP hastalar da kulla m k s tlamas gerekti ii düflümekteyiz. Toplum kayakl pömoi olgular tedaviside patojei direç durumuu ya da, hastal fliddeti, risk faktörleri ve hasta yak geçmiflteki atibiyotik kulla m öyküsü de dikkatle de erledirilmelidir. KAYNAKLAR 1. Musher DM: Streptococcus peumoiae. Madell GL, Beett JE, Doli R (eds): Priciples ad Practice of Ifectious Diseases, p 18, 5th ed Churchill Livigstoe, Philadelphia 88

6 (000).. Drew WL: Streptococcus peumoiae. Düdar H (Çeviri ed): Curret ifeksiyo Hastal klar Ta ve Tedavi, s 489, Nobel T p Kitabevi, stabul (004).. Ece T, Arma D, Akal H, Alatafl F, Bibero lu K, Çakar N ve ark: Toraks Dere i Soluum Sistemi feksiyolar Çal flma Grubu. Eriflkilerde toplum kökeli pömoi ta ve tedavi rehberi. Toraks Derg (Ek ): 1 (00). 4. Virk A, Wilso WR: Trakeobroflit ve Alt Soluum Yolu ifeksiyolar. Düdar H (Çeviri ed): Curret ifeksiyo Hastal klar Ta ve Tedavi, s 118, Nobel T p Kitabevi, stabul (004). 5. Doowitz GR, Madel GL: Acute peumoiae. Madel GL, Beett JE, Doli R (eds): Priciples ad Practice of Ifectious Diseases, p 717, 5th ed Churchill Livigstoe, Philadelphia (000). 6. Eraksoy H: Bakteriyel Pömoiler. Topçu AW, Söyletir G, Do aay M (eds): feksiyo Hastal klar ve Mikrobiyolojisi, s 5, stabul Nobel T p Kitabevleri (00). 7. Fogarty CM, Koho S, Buchaa P, Aubier M, Baz M: Commuityacquired respiratory tract ifectios caused by resistat peumococci: cliical ad bacteriological efficacy of the ketolide telithromyci. J Atimicrob Chemother 51: 947 (00). 8. Thorsberry C, Ogilvie PT, Holley HP Jr, Sahm DF: Survey of Streptococcus peumoiae, Haemophilus ifluezae ad Moraxella catarrhalis isolates to 6 atimicrobial agets: a prospective U. S. study. Atimicrob Agets Chemother 4: 61 (1999). 9. Fluit AC, Schmitz FJ, Joes ME, Acar J, Gupta R, Verhoef J: Atimicrobial resistace amog commuityacquired peumoiae isolates i Europe: first results from the SENTRY atimicrobial surveillace program SENTRY Participats Group. It J Ifect Dis : 15 (1999). 10. Turidge JD, Bell JM, Colligo PJ: Rapidly emergig atimicrobial resistace i Streptococcus peumoiae i Australia. Peumococcal Study Group. Med J Aust 15: 15 (1999). 11. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G, et al: Streptococcus peumoiae peicili resistace i Turkey. J Chemother 1: 541 (001). 1. Garau J: Role of betalactam agets i the treatmet of commuityacquired peumoia. Eur J Cli Microbiol Ifect Dis 4: 8 (005). 1. Lych PL, Martiez FJ: Cliical Relevace of Macrolide resistat Streptococcus peumoiae for Commuity Acquired Peumoiae. Cli Ifect Dis 4: 7 (00). 14. Marrie TJ: Therapeutic implicatios of macrolide resistace i peumococcal commuityacquired lower respiratory tract ifectios. It J Cli Pract 58: 769 (004). 15. Pottumarthy S, Fritsche TR, Sader HS, Stilwell MG, Joes RN: Susceptibility patters of Streptococcus peumoiae isolates i North America (0000): cotemporary i vitro activities of amoxicilli/clavulaate ad 15 other atimicrobial agets. It J Atimicrob Agets 5: 8 (005).. Bruisma N, Kristisso KG, Brozwaer S, Schrijemakers P, Degeer J, Tiemersma E, Hryiewicz W, Moe J, Grudma H: Europea Atimicrobial Resistace Surveillace System (EARSS). Treds of peicilli ad erythromyci resistace amog ivasive Streptococcus peumoiae i Europe. J Atimicrob Chemother 54: 1045 (004). 17. Brow SD, Farrell DJ, Morrissey I: Prevalece ad molecular aalysis of macrolide ad fluoroquioloe resistace amog isolates of Streptococcus peumoiae collected durig the PROTEKT US Study. J Cli Microbiol 4: 4980 (004). 18. Farrell DJ, Jekis SG: Distributio across the USA of macrolide resistace ad macrolide resistace mechaisms amog Streptococcus peumoiae isolates collected from patiets with respiratory tract ifectios: PROTEKT US 00. JAtimicrob Chemother 54: 17 (004). 19. Ewig S: Commuityacquired peumoiatreatmet perspectives i the physicia's office. MMW Fortschr Med 146: 4 (004). 0. Beekma SE, Heilma KP, Richter SS, GarciadeLomas J, Doer GV: The GRASP Study Group. Atimicrobial resistace i Streptococcus peumoiae, Haemophilus ifluezae, Moraxella catarrhalis ad group A betahaemolytic streptococci i Results of the multiatioal GRASP Surveillace Program. It J Atimicrob Agets 5: 148 (005) 1. Bhavai SM, Hammel JP, Joes RN, Ambrose PG: Relatioship betwee icreased levofloxaci use ad decreased susceptibility of Streptococcus peumoiae i the Uited States. Diag Microbiol Ifect Dis 51: 1 (005).. de la Campa AG, Balsalobre L, Ardauy C, Feoll A, Perez Trallero E, Liares J: Spaish Peumococcal Ifectio Study Network G0/10. Fluoroquioloe resistace i peicilliresistat Streptococcus peumoiae cloes, Spai. Emerg Ifect Dis 10: 1751 (004).. Richter SS, Heilma KP, Beekma SE, Miller NJ, Rice CL, Doer GV: The molecular epidemiology of Streptococcus peumoiae with quioloe resistace mutatios. Cli Ifect Dis 40: 5 (005). 4. Ho PL, Que TL, Chiu SS, Yug RW, Ng TK, Tsag DN, Seto WH, Lau YL: Fluoroquioloe ad other atimicrobial resistace i ivasive peumococci, Hog Kog, Emerg Ifect Dis 10: 150 (004). 5. Cato R, Morosii M, Eright MC, Morrissey I: Worldwide icidece, molecular epidemiology ad mutatios implicated i fluoroquioloeresistat Streptococcus peumoiae: data from the global PROTEKT surveillace programme. J Atimicrob Chemother 5: 944 (00). 89

7 A. Bayram ve ark, Pömokoklarda Makrolid ve Florokiololara Direç 6. Natioal Committe for Cliical Laboratory Stadards: Zoe diameter iterpretive stadards ad equivalet miimum ihibitory cocetratio (MIC) breakpoits for S. peumoiae, performace stadards for atimicrobial susceptibility, 9. Iformatioal Supplemet, Table G, (1999). 7. Natioal Committe for Cliical Laboratory Stadards: Performace stadards for atimicrobial disc susceptibility tests. Disc diffüsio Supplemetal Tables. MS1 (M A8), p48 (00). 8. Fie MJ, Stoe RA, Siger DE, Coley CM, Marrie TJ, Lave JR, Hough LJ, Obrosky DS, Schulz R, Ricci EM, Rogers JC, Kapoor WN: Processes ad outcomes of care for patiets with commuityacquired peumoia: results from the Peumoia Patiet Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Iter Med 159: 970 (1999). 9. Tuçkaat F, Aka O, Gür D, Akal HE: Peicilli resistace i Streptococcus peumoiae strais. Mikrobiyol Bült 6: 07 (199). 0. Erbafl O, Öde U, Kurt B, Açar N, çte B: Pömokoklarda peisili direcii saptamas. Akara Hastaesi T p Bültei 6: 19 (1991). 1. Ö üç D, Ögüt G, Sayga MB, Gökay S, Çolak D, Gülteki M: Pömoi etkei Streptococcus peumoiae sufllar da peisili duyarl l. Türk Mikrobiyol Cem Derg 0: (000).. Öcül O, Erdem H, Altuay H, Özsoy MF, Pahsa A, Çavufllu fi: Pömokoklarda peisilie direç tredi. Türk Mikrobiyol Cem Derg : 109 (00).. Sürücüo lu S, Kurutepe S, Gazi H, Özkütük N, Çelik P, Özbakkalo lu B: Toplum kökeli pömoilerde soyutlaa Streptococcus peumoiae sufllar da peisili direci. Türk Mikrobiyol Cem Derg 4: 151 (004). 4. Zer Y, Orha G, Çeliksöz C, Bayram A, Balc : Çeflitli vücut s v lar da izole edile Streptococcus peumoiae sufllar da peisili duyarl l E test ile araflt r lmas. feks Derg 17: 4 (00). 5. Hofma J, Cetro MS, Farley MM, Baughma WS, Facklam RR, Elliott JA, Deaver KA, Breima RF: The prevalece of drugresistat Streptococcus peumoiae i Atlata. N Egl J Med : 481 (1995). 6. Bartlett JG, Dowell SF, Madell LA, File TM Jr, Musher DM, Fie MJ: Guidelies from the Ifectious Diseases Society of America, Practice guidelies for the maagemet of commuity acquired peumoia i adults. Cli Ifect Dis 1: 47 (000). 8. Erdem H, Öcül O, Çavufllu fi, Pahsa A: S vas bölgeside hastal k etkei pömokoklarda direç. Klimik Derg 15: 46 (00). 9. Gür D: Soluum sistemi patojeleri ve Türkiye deki direç durumlar. Arma D, Ulusoy S (eds). Üst Soluum Yolu feksiyolar Tedavisi. Bilimsel T p Yay evi, Akara (00). 40. Erdem H, Pahsa A: Atibiotic resistace i pathogeic Streptococcus peumoiae isolates i Turkey. J Chemother 17: 5 (005). 41. fieer B, Köseoglu O, Gür D, Bryskier A: Mechaisms of macrolide resistace i cliical peumococcal isolates i a uiversity hospital, Akara, Turkey. J Chemother 17: 1 (005). 4. Cuha BA: Severe CommuityAcquired Peumoia: Determiats of Severity ad Approach to Therapy. Ifect Med : 5 (005). 4. Jacobs MR, Felmigham D, Appelbaum PC, Grueberg RN: The Alexader Project : susceptibility of pathoges isolated from commuityacquired respiratory tract ifectio to commoly used atimicrobial agets. J Atimicrob Chemother 5: 9 (00). 44. Jacobs MR, Felmigham D, Appelbaum PC, Grueberg RN: The Alexader Project Group : susceptibility of pathoges isolated from commuityacquired respiratory tract ifectio to commoly used atimicrobial agets. J Atimicrob Chemother 5: 9 (00). 45. Jacobs MR: Streptococcus peumoiae: epidemiology ad patters of resistace. Am J Med 117: S (004). 46. Ak Ö, Bezoaa N, Özer S, Eraksoy H: Türkiye de izole edile ilk fluorokiolo direçli Streptococcus peumoiae izolat. X. Türk Kliik Mikrobiyoloji ve feksiyo Hastal klar Kogresi Program Kitab, s 8, Adaa (001). 47. Azap A, Altusoy A, Memiko lu KO, Bal k : Soluum sistemi ifeksiyolar da izole edile pömokok sufllar çeflitli atibiyotiklere duyarl l klar. Akara Üiv T p Fak Mecm 57: 6 (004). 48. Feldma C: Cliical relevace of atimicrobial resistace i the maagemet of peumococcal commuityacquired peumoia. J Lab Cli Med 14: 69 (004). 7. Halper MT, Schmier JK, Syder LM, Asche C, Sarocco PW, Lavi B, Niema R, Madell LA: Metaaalysis of bacterial resistace to macrolides. J Atimicrob Chemother 55: 748 (005). 90