VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOKLARDA DİRENCİN MOLEKÜLER YÖNTEMLERLE ARAŞTIRILMASI

Transkript

1 Araştırma ANKEM Derg 2013;27(3): doi: /akem VANKOMİSİN DİRENÇLİ ENTEROKOKLARDA DİRENCİN MOLEKÜLER YÖNTEMLERLE ARAŞTIRILMASI Egi KARAKEÇE 1, İhsa Hakkı ÇİFTCİ 1, Gülşah AŞIK 2 1 Sakarya Üiversitesi Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, SAKARYA ²Afyo Kocatepe Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, AFYONKARAHİSAR ÖZET Doğada yaygı olarak bulua, isa ve hayvaları gastroitestial florasıı üyesi ola, sıklıkla kullaıla atibiyotiklere direç geliştirebile eterokoklar, hastaede yata riskli hasta grupları içi öemli patojelerdir. Bu çalışmada hastaemizdeki yoğu bakım hastalarıda vakomisi direçli eterokoklarda (VRE) direç tiplerii moleküler yötemle araştırılması amaçlamıştır. Çalışmaya 417 rektal sürütü öreği dahil edilmiştir. Kovasiyoel bakteriyolojik çalışmaları ardıda taımlama, atibiyotik duyarlılık ve miimal ihibitör kosatrasyo (MİK) verileri otomatize sistemle (VITEK 2) elde edilmiştir. VRE suşlarıda vaa ve vab ge bölgesi varlığıı araştırılmasıda; Mag 16 bacterial DNA ekstraksiyo kiti (Fluorio, Iotek) ve Fluorio VRE QLP 1.0 (Iotek) gerçek zamalı polimeraz zicir reaksiyo (qpzr) kitleri üretici firma öerileri doğrultusuda çalışılmıştır. Yoğu bakım hastalarıda alıarak laboratuvara göderile rektal sürütü örekleride % 11.5 (=4) oraıda VRE koloizasyou tespit edilmiştir. VRE suşlarıı % 9 ii (=47) E.faecium, % 2 sii (=1) E.faecalis olduğu belirlemiştir. İzolatları duyarlılık oraları tetrasikli, klidamisi, amikasi, siprofloksasi, moksifloksasi, imipeem, streptomisi, getamisi ve tigesikli içi sırasıyla % 6.3, 16.7, 1., 20..,, 33.3, 45. ve 100 olarak saptamıştır. Çalışma kapsamıda icelee 4 VRE suşuu qpzr ile moleküler direç gei araştırmaları soucuda tüm suşları va A tipi direce sahip olduğu saptamıştır. Tüm düyada olduğu gibi ülkemizde de VRE yayılımı ve direç tiplerii izlemesi hastae ifeksiyolarıı ölemesi açısıda öemlidir. Hastaemizde yapıla çalışmalarda diğer çalışmalarla uyumlu olarak, vaa tipi direce sahip E.feacium izole edilmiştir. Acak suşları kloal ilişkisi heüz ortaya koamamıştır. Bu ilişkii gösterilmesi hastae ifeksiyolarıı izlemesi ve ölemesie katkı sağlayacaktır. Aahtar sözcükler: direç, eterokok, koloizasyo, PZR, vakomisi SUMMARY A Ivestigatio of Resistace Usig Molecular Methods i Vacomyci Resistat Eterococcus Eterococci; extesively preset i ature, ad member of huma ad aimal gastroitestial flora are a importat pathoge for the hospitalized risky patiet groups ad are capable of developig resistace to frequetly used atibiotics. I this study, vacomyci resistace geotypes of eterococci (VRE) isolated from itesive care uit patiets i our hospital was ivestigated by usig molecular method. A total of 417 rectal swab specimes were icluded to the preset study. After covetioal bacteriological studies; idetificatio of bacteria at species level, as well as determiatio of atibiotic susceptibilities ad miimal ihibitor cocetratios (MIC) were doe usig a automated system (VITEK 2). Presece of vaa ad vab gees i VRE strais were studied usig Mag 16 bacterial DNA extractio kit (Fluorio, Iotek) ad real time polymerase chai reactio (qpcr) kit (Fluorio VRE QLP 1.0 Iotek) accordig to maufacturer s istructios. VRE coloizatio was determied amog 11.5 % (=4) of the rectal swab specimes collected from the itesive care uit patiets ad set to our laboratory. It was foud that 9 % (=47) of VRE isolates were E.faecium ad 2 % (=1) was E.faecalis. The susceptibility rates of these isolates for tetracycli, clidamyci, erithromyci, amikaci, ciprofloxaci, moxifloxaci, imipeem streptomyci, getamyci ad tigecylie were 6.3, 16.7, 1., 20..,, 33.3, 45. ad 100 % respectively. Presece of vacomyci resistace gee tested by qpcr showed that all 4 VRE strais had vaa type resistace. The spread of VRE ad related resistace types moitorizatio i our coutry ad the etire world is importat to prevet osocomial ifectios. Durig the studies i our hospital, compatible to other studies, E.feacium havig vaa type resistace was isolated. However, the strais cloal relatio could ot be evaluated yet. The demostratio of this relatioship will cotribute to prevet ad to observe hospital ifectios. Keywords: coloisatio, eterococci, PCR, resistace, vacomyci İletişim adresi: Egi Karakeçe. Sakarya Üiversitesi Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı, SAKARYA Tel: (0264) /6224 eposta: egikarakece@gmail.com Alıdığı tarih: , Yayıa kabul:

2 E. Karakeçe ve ark. GİRİŞ Gastroitestial sistem ormal florasıı üyesi ola eterokoklar 1970 li yıllara kadar ifeksiyo etkei olarak kabul edilmemiş, adire edokarditlerde sorumlu tutulmuştur (27). Öcelikle atibiyotikleri yoğu olarak kullaıldığı kliiklerde çoklu ilaç direci geliştirme kapasiteleri ile ciddi ifeksiyolara ede olma olasılıkları öemlerii artırmıştır. Geçmiş yıllarda çoğulukla ürier, abdomial ve pelvik sistem ifeksiyolarıda sorumlu tutula eterokoklar şimdilerde hastae ifeksiyolarıı e öemli etkeleride biridir (26). İlk vakomisi direçli eterokok (VRE) suşuu izolasyouda sora dikkatleri daha çok üzerie çekmiş ve geçtiğimiz 20 yıl boyuca düyaı birçok bölgeside VRE bildirimi artarak devam etmiştir. Ülkemizde ise 199 deki ilk izolasyou ardıda çok sayıda VRE bildirimi gerçekleşmiştir (24). Bilidiği gibi Eterococcus cisi içide e sık ifeksiyo etkei olarak izole edile türler Eterococcus faecalis ve Eterococcus faecium dur. Öceleri daha çok E.faecalis ifeksiyo etkei olarak izole edilirke VRE ları ortaya çıkmasıyla E.faecium suşları ö plaa çıkmıştır. Eterokoklarda glikopeptid direci; vakomisie direç, hem vakomisie hem de teikoplaie direç, idükleebile direç ve aktarılabile direç olarak sııfladırılır. Güümüze kadar VRE suşlarıda vaae, vag, val, vam ve van olarak isimledirile dokuz farklı geotip taımlamış () ve bularda vaa, vab ve vac e sık saptaa geotipler olarak bildirilmiştir. İdükleebile ve aktarılabile direç içide e sık bildirile vaa tip geotipe sahip eterokoklar teikoplai ve vakomisie yüksek düzey direç gösterirke, vab tip geotip eterokoklar ise sadece vakomisie değişke düzeyde direç gösterirler. Aktarılma özelliği olmaya vac geotip eterokoklar vakomisie kromozomal olarak düşük düzeylerde, vad içere eterokoklar kromozomal olarak vakomisi ve teikoplaie direç gösterirke, vag ve vae içere eterokoklarda vakomisie düşük düzeyde direçli ve teikoplaie duyarlıdırlar (7,15,19). Bu çalışmada yoğu bakımda tedavi göre hastaları rektal sürütü örekleride izole edile VRE da glikopeptid direcii moleküler yötemle araştırılması amaçlamıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Eterokok suşlarıı izolasyou ve atibiyotik duyarlılık testleri Çalışmaya Ağustos 2011Aralık 2012 tarihleri arasıda yoğu bakımda tedavi göre hastalarda alıarak Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı a göderile 417 rektal sürütü öreği dahil edilmiştir. Hastaları ardışık örekleride izole edile suşlarda sadece biri çalışmaya alımıştır. VRE içi bakteriyolojik çalışmalarda selektif besiyeri olarak 6 µg/ml vakomisi eklemiş DEterococcosel agar (Oxoid, İgiltere) kullaılmıştır. Kovasiyoel taımlama amacıyla Gram morfolojisi, katalaz, hemoliz, % 6.5 NaCl lü buyyoda üreme ve PYR hidrolizi irdelemiştir. Eterokok olarak taımlaa suşlar Vitek2 (BioMérieux, Frasa) otomatize sistemi Gram pozitif ID paeli ile doğrulamış ve AST592 paeli ile atibiyotik duyarlılık çalışmaları yapılmıştır. Vakomisi ve teikoplai içi miimal ihibitör kosatrasyo (MİK) değerleri Cliical ad Laboratory Stadards Istitute (CLSI) öerileri doğrultusuda belirlemiştir (4). Vakomisi içi MİK sıır değerleri 4 µg/ml duyarlı, 32 µg/ml direçli, teikoplai içi MİK sıır değerleri µg/ml duyarlı, 32 µg/ml direçli olarak kabul edilmiştir. Çalışmalarda E.faecalis ATCC kotrol suşu olarak kullaılmıştır. Direçle ilişkili ge bölgesii varlığıı araştırılması Gerçek zamalı polimeraz zicir reaksiyouda (qpzr) kullaılacak ola DNA ı ekstraksiyou Mag 16 (Iotek, Türkiye) otomatik izolasyo cihazıda Mag 16 Bacterial DNA ekstraksiyo (Iotek, Türkiye) kiti ile üretici firmaı öerileri doğrultusuda yapılmıştır. qpzr çalışmaları Fluorio (Iotek, Türkiye) cihazıda vaa ve vab gelerie özgü primerler kullaılarak Fluorio QLP 1.0 (Iotek, Türkiye) kiti ile gerçekleştirilmiştir. 136

3 Vakomisi direçli eterokoklarda direci moleküler yötemlerle araştırılması Tablo 1. Rektal sürütü örekleride VRE pozitifliği. Kliik Örek sayısı VRE E.faecium E.faecalis VRE Cerrahi Yoğu Bakım Dahili Yoğu Bakım Geel Yoğu Bakım (41.0) (3.4) (20.6) 1 22 (10.5) (13.) (9.3) 1 21 (10.5) (13.1) (9.3) 1 (0.7) vaa vaa vaa Toplam 417 (100) 4 (11.5) 47 (11.3) 1 (0.2) BULGULAR Cerrahi, Dahili ve Geel Yoğu Bakım Üiteleri de alıa rektal sürütü öreklerii dağılımıı sırasıyla, 171 (% 41.0), 160 (% 3.4) ve 6 (% 20.6) olduğu gözlemiştir. Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı a göderile rektal sürütü öreklerii % 11.5 ide (=4/417) VRE koloizasyou saptamıştır. İzole edile VRE suşlarıı % 9 ii (=47) E.faecium, % 2 sii (=1) E.faecalis olduğu belirlemiştir. Dahili, Cerrahi ve Geel Yoğu Bakım Üiteleri de VRE koloizasyou sırasıyla % 13.1, % 10.5 ve % 9.3 oraıda gözlemiştir (Tablo 1). Vakomisi ve teikoplaie yüksek düzey direçli bulua VRE suşlarıı tigesiklie % 100 duyarlı oldukları gözlemiştir. Yüksek düzey getamisi direci (>500 µg/ml) içi yapıla çalışmalarda da % 45. oraıda duyarlılık gözlemiştir. Karbapeem ve kiololar içi duyarlılık oraı ise % olarak hesaplamış olup diğer duyarlılık verileri Tablo 2 de özetlemiştir. Tablo 2. VRE suşlarıda atibiyotik direci. Atibiyotikler Vakomisi Teikoplai Tetrasikli Klidamisi Eritromisi Amikasi Siprofloksasi Moksifloksasi İmipeem *Streptomisi **Getamisi Tigesikli Duyarlı % *Yüksek düzey streptomisi direci (>1000 µg/ml) **Yüksek düzey getamisi direci (>500 µg/ml) Direçli % Direci moleküler aalizide icelee VRE suşlarıı tümü qpzr ile vaa pozitif bulumuştur. VRE suşlarıda vab pozitifliği saptaamamıştır. vaa qpzr çalışmalarıda reaksiyodaki DNA yoğuluğuyla ilişkili olarak 9. dögüde itibare pozitiflikler ifade bulmuş, erke pozitiflik saptaa öreklerde iteral kotrol baskılamıştır. TARTIŞMA Eterokok düşük virülaslı olmasıa rağme toplum kayaklı ifeksiyoları ve özellikle hastae ifeksiyolarıı e öemli etkeleride birisidir (17). Tüm hastae ifeksiyo etkeleri gibi VRE ifeksiyolarıı ölemeside de geel ifeksiyo ölemleri ve akılcı atibiyotik kullaımı esastır. Uzu süre hastaede yata hasta gruplarıda VRE leri koloizasyou riski artıracağıda erke tespiti yayılımıı ölemeside öemlidir. Bu edele düzeli aralıklarla koloizasyo taramaları öerilmektedir. VRE ilk izolasyouu ardıda Natioal Nosocomial Ifectios Surveillace System (NNISS) verilerie göre kliik öreklerde izole edile VRE oraı 199 da % 0.3 olarak bildirilirke, 1993 de bu oraı % 7.9 a yükseldiği gözlemiştir (25). So yıllarda ise ülkemizde ve yurtdışıda dışkı ve rektal sürütü örekleride % 5070 değişe oralarda eterokok izole edildiği bildirilmiştir (1). Vakomisie direçli eterokokları ortaya çıkmasıdaki öemli edelerde biri de bu atibiyotiği tedavide yoğu olarak kullaılmasıdır. Eterokoklarda yapısal ve geetik madde aktarımı yoluyla kazaıla direci diğer suşlara aktarılması öemlidir. Geellikle ürier ifeksiyolarda sıklıkla tedavi seçeeği olarak tercih edile, acak eterokoklarda etkiliği sıırlı ola siprofloksasi 137

4 E. Karakeçe ve ark. direci yurt içi yapıla çalışmalarda % arasıda değişe oralarda rapor edilirke, bizim çalışmamızda da bezer olarak % 70. oraıda saptamıştır (11,20). Plazmid ve traspozo aracılığıyla kazaılmış direç gelişimi, yüksek düzey amioglikozid direcii (YDAD) ortaya çıkışıa ede olduğu ve bu da tedavide beta laktam ile kombie sierjik bakterisidal etkiyi ortada kaldırdığı içi YDAD bakılması öemlidir (2). Ülkemizde yüksek düzey streptomisi direcii (YDSD) % 154, yüksek düzey getamisi direcii (YDGD) % 965 arasıda değiştiği bildirilmiştir (,12,1). Bizim çalışmamızda da bezer olarak YDSD % 66.7, YDGD % 54.2 olarak bulumuştur. Türkiye ve Yuaista da yapıla iki çalışmada olduğu gibi bizim çalışmamızda da tigesikli direcie rastlamamıştır (12,13,21). Eterokoklarda glikopeptidlere direç, ilk kez 19 yılıda Uttley ve ark. (23) tarafıda bildirildikte sora düyada hızla yayılmıştır. Avrupa ülkeleride ve Amerika Birleşik Devletleri de VRE suşları arasıda e sık rastlaa pater vaa geotip dir (9,16). Düyada olduğu gibi ülkemizde de e sık gözlee vaa tipi direç pateri, mobil geetik elemalarla aktarılması edeiyle VRE ifeksiyoları öemii artırmaktadır. Ülkemizde VRE suşu ilk olarak Akdeiz Üiversitesi de daha sora da Akara Gülhae Askeri Tıp Akademisi de bildirilmiştir (3,24). Soraki döemde giderek arta bildirimlerde izole edile VRE leri hepsii E.faecium olduğu saptamıştır. Hastaemizde yapıla tarama çalışmalarıda so zamalarda VRE suş sayısıda artış gözlemektedir. Bizim çalışmamızda da VRE olarak taımlaa suşlarda bir taesi dışıda kalaları E.faecium olduğu saptamıştır. Vural ve ark. (24) tarafıda yapıla 199 deki bildirimde beri VRE suşları içi yalızca vaa tipi direç ifade edilmekteydi (1,5,10,22). Acak Coşku ve ark. (6) Nisa 2010 da üç farklı suşta vab tipi direç bildirmişler ve değişim sürecie vurgu yapmışlardır. Bizim çalışmamızda suşları tümüde vaa tipi direç saptamış, kloal ilişki mevcut imkalarla araştırılamamıştır. Souç olarak; hastaemizde VRE leri sporadik ifeksiyolara ede olduğu gözlemiş ve VRE lerde direç moleküler yötemlerle bölgemizde ilk kez araştırılmıştır. Çalışma ile taımlaa E.faecalis suşuu doğrulaması ve VRE suşları arasıdaki kloal ilişkii araştırılması plalamıştır. Tüm düyada olduğu gibi ülkemizde de geliştirdiği direç mekaizmaları ile arta direçli eterokokları tür tayiii yapılması, direç kayaklarıı geetik yapılarıı araştırılması; direci ölemesi, yei tedavi protokollerii ve alıacak ifeksiyo ölemlerii geliştirilmesie yararlı olacaktır. Suşlar arasıda kloal ilişkii gösterilmesi özellikle direçli mikroorgaizmaları oluşturduğu ifeksiyoları izlemeside öemlidir. KAYNAKLAR 1. Altu B, Cegiz AB, Kara A, Ceyha M, Ual S, Seçmeer G. First vacomyciresistat blood isolate of Eterococcus faecium i a childre s hospital ad moleculer aalysis of the mechaism of resistace, Turk J Pediatr 200;50(6):554. PMid: Başustaoğlu A, Aydoga H. Eterokoklar, İfeksiyo Hastalıkları Serisi 2002;5(2): Başustaoğlu A, Özyurt M, Beya C ve ark. Ka kültürüde izole edile gilikopeptid direçli Eterococcus faecium, Flora 2000;5(2): Cliical ad Laboratory Stadards Istitute (CLSI). Performas Stadart for atimicrobial Suspectibility Testig. Twetieth Iformatioal Supplemet, M100 S20, Waye, PA (2010). 5. Comert FB, Kulah C, Aktaş E, Ozlu N, Celebi G. First isolatio of vacomyciresistat eterococci ad spread of a sigle cloe i a uiversity hospital i Northwester Turkey, Eur J Cli Microbiol Ifect Dis 2007;26(1): PMid: Coşku FA, Mumcuoğlu İ, Nerima A ve ark. Bir Devlet Hastaeside vakomisi direçli eterokok suşlarıı feotipik ve geotipik olarak değerledirilmesi: ilk vabpozitif Eterococcus faecium izolatları, Mikrobiyol Bul 2012;46(2): PMid: Cetikaya Y, Falk P, Mayhall G. Vacomyci resistat eterococci, Cli Microbiol Rev 2000;13(4):

5 Vakomisi direçli eterokoklarda direci moleküler yötemlerle araştırılması PMid: PMCid:PMC957. Çıar T, Leblebicioğlu H, Sümbül M, Eroğlu C, Ese Ş, Güaydı M. Eterokoklarda yüksek düzey getamisi ve streptomisi direcii araştırılması, Flora 1999;4(2): Descheemaeker P, Ieve M, Chapelle S et al. Prevalece ad moleculer epidemiology of glycopeptide resistat eterococci i Belgia real dialysis uits, J Ifect Dis 2000;11(1): PMid: Güdücüoğlu H, Aktaş E, Beğedik F ve ark. Va Yüzücü Yıl Üiversitesi pediatri serviside vakomisi direçli eterokokları ilk izolasyou ve çoğul kloları tespiti, Mikrobiyol Bul 2009;43(4): PMid: Kaçmaz B, Akca G, Sulta N. Eterokokları atibiyotiklere direç oraıı araştırılması, İfeksiyo Derg 2004;1(3): Kaçmaz B, Alta A. Atimicrobial resistace of eterococci i Turkey, It J Atimicrob Agets 2005;25(6): PMid: Karacoğla İ, Zer Y, Namıduru M. Vakomisie direçli eterokok suşlarıda tigesikli i vitro etkiliği, ANKEM Derg 200;22(3): Lebreto F, Depardieu F, Bourdo N et al. DAladSer VaNtype trasferable vacomyci resistace i Eterococcus faecium, Atimicrob Agets Chemother 2011;55(10): PMid: PMCid:PMC Malathum K, Murray BE. Vacomyci resistat eterococci: recet advaces i geetics, epidemiology ad therapeutic optios, Drug Resis Updat 1999;2(4): PMid: Moellerig RC Jr. Vacomyciresistat eterococci, Cli Ifect Dis 199;26(5): PMid: Murray BE. Diversity amog multidrug resistat eterococci, Emerg Ifect Dis 199;4(1): PMid: PMCid:PMC Özkuyumcu C, Köseoğlu Ö, Güalp A. Hastaede yata hastalarda vakomisi ve yüksek düzeyde amioglikozid direçli eterokok koloizasyouu araştırılması, Mikrobiyol Bul 1997;32(3): PerezHeridez X, MedezAlvarez S, Claverie Marti F. A PCR assay for rapid detectio of vacomyci resistat eterococci, Diag Microbiol Ifect Dis 2002;42(4): Ruhi MZ, Ayse D, Aksu G. AÜTF Çocuk Hastalıkları Kliiği de izole edile eterokok suşlarıı türlere göre dağılımı ve atimikrobiklere direç durumu, VII.Türk Kliik Mikrobiyoloji ve İfeksiyo Hastalıkları Kogre Kitabı s.154, Atalya (1997). 21. Souli M, Kotopidou FV, Koratzais E et al. I vitro activity of tigecyclie agaist multiple drug resistat, icludig paresistat gram egative ad gram positive cliical isolates from Grek hospitals, Atimicrob Agets Chemother 2006;50(9): PMid: PMCid:PMC Toru MM, Altıkum SM, Bahar H, Kocagöz S, Biçer P, Demirci M. Vakomisie direçli Eterococcus faecium kökelerii geotipik ve feotipik özelliklerii araştırılması, Türk Mikrobiyol Cem Derg 2005;35(3): Uttley AH, Collis CH, Naidoo J, George RC. Vacomyci resistat eterococci, Lacet 199;1(5756): Vural T, Şekercioğlu AO, Öğüç D. Vakomisi direçli Eterococcus faecium suşu, ANKEM Derg 1999;13(1):. 25. Weistei JW, Roe M, Tows M et al. Resistat eterococci: a prospective study of prevalece, icidece ad factors associated with coloizatio i a uiversity hospital, Ifect Cotrol Hosp Epidemiol 1996;17(1): PMid: Willey BM, McGeer AJ, Ostrowski MA, Kreiswirth BN, Low DE. The use of molecular typig techiques i the epidemiologic ivestigatio of resistat eterococci, Ifect Cotrol Hosp Epidemiol 1994;15(): PMid: Wi WC Jr, Alle S, Jada W et al. Streptococci, eterococci ad the streptococcuslike bacteria, Koema EW, Alle SD, Jada WM, Schreckederberger PC, Wi WC (eds). Koema s Color Atlas ad Textbook of Diagostik Microbiology, 6. baskı kitabıda s , Lippicott Willams ad Wilkis, Philadelphia (2006). 139