Kan Kültüründen İzole Edilen albicans Dışı Kandidaların Üç Farklı Yöntemle Tiplendirilmesi, Yöntemlerin Uyum ve Maliyet Açısından Karşılaştırılması

Transkript

1 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():163167, 201 doi:.5222/tmcd Araştırma Ka Kültürüde İzole Edile albicas Dışı Kadidaları Üç Farklı Yötemle Tipledirilmesi, Yötemleri Uyum ve Maliyet Açısıda Karşılaştırılması Jülide Sedef GÖÇMEN*, Zeki Cera ERASLAN**, Seri DOĞAN**, Meryem Didem GÖKTAŞ**, Esra Nur ŞENER**, İrem UZUNSOY**, Şahi AKIN** *Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı **Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi, Öğreci Çalışma Grubu ÖZET Amaç: Bu çalışmaı amacı, albicas dışı kadida izolatlarıı tür taımlamasıı yapmak içi, mısıruu, kromojeik ve yarı otomatize sistem kullaarak bu yötemler arasıdaki uyum, uygulama kolaylığı ve maliyeti karşılaştırılmasıdır. Gereç ve Yötem: Ocak 2011Aralık 201 tarihleri arasıda Başket Üiversitesi Akara Hastaesi Laboratuvarı da ka kültürüde izole edile 2 albicas dışı kadida izolatı çalışmaya alımıştır. Bu izolatları tür tayii içi; mısıruu (mikroskopik morfoloji değerledirmesi), kromojeik (rege göre görsel değerledirme) ve yarı otomatize sistem (API 20C AUX, BioMérieux, Frasa; karbohidrat asimilasyoua göre değerledirme) kullaılmıştır. Bulgular: Üç farklı yötemle test edile 2 suşu tipledirme souçları arasıda; 2 (57,1) suş her üç yötem ile, 11 (26,2) suş kromojeik ve mısıruu ile (k=0.58); 6 (1,3) suş yarı otomatize sistem ve mısıruu ile (k=0,); ayı tür bulumuştur. Yarı otomatize sistem ve kromojeik yötemi ile e yüksek uyum (k=0.73) saptamıştır. Bir suşu tipledirilmeside ise her 3 yötem de farklı souç vermiştir. Tür düzeyide değerledirildiğide C. parapsilosis, C. tropicalis ve C. krusei içi her üç yötem 0 uyumlu çıkmıştır. Yötemler arasıda maliyet etkiliğide ise e ucuz yötemi mısıruu tipledirme yötemi olduğu belirlemiştir. Souç: Çalışmamızda, 3 farklı yötemi albicas dışı kadidaları tipledirilmeside birebir uyumlu souç vermediği ve üç yötem arasıdaki uyumu 57.1 olduğu saptamıştır. Buula birlikte, doğal atifugal direç varlığı edei ile tipledirilmesi gereke C. krusei her üç yötemle de ayı soucu vermiştir. Maliyet açısıda e ucuz yötem ola mısıruu olmakla birlikte, deeyimli laboratuvar çalışaıa gereksiim vardır. Aahtar kelimeler: Albicas dışı kadida, ka kültürü, kromojeik, mısıruu, tipledirme, yarı otomatize sistem SUMMARY Idetificatio of Noalbicas Cadida Strais Isolated from Blood Cultures by Three Differet Methods ad Compariso of These Methods Accordig to Compatibility ad CostEffectiveess Objective: The aim of the study was to compare the compatibility, costeffectiveess ad practicality of cormeal, chromogeic ad semiautomated system for the idetificatio of oalbicas Cadida spp. Material ad Methods: Forty two oalbicas Cadida strais isolated from blood cultures betwee Jauary 2011 ad December 201 at Basket Uiversity Hospital Laboratory, Akara, Turkey, were examied i this study. Cormeal (morphologic evaluatio by microscopy), chromogeic (visual evaluatio with color chage) ad a semiautomated system (API 20C AUX; BioMérieux, Frace; evaluatio by carbohydrate assimilatio reactios) were used for strai idetificatio. Results: Amog the 2 strais idetified by the three differet test methods, 2 (57.1) were idetified as the same species by all three tests, 11 (26.2) strais idetified as the same species by usig cormeal ad chromogeic (k=0.58) ad 6 (1.3) by semiautomated system ad cormeal system (k=0.). The highest cocordace was foud betwee chromogeic ad semiautomated system (k=0.73). Oe strai exhibited differet idetificatio results with the three methods. Whe species level idetificatio was cosidered, idetificatio of C. parapsilosis, C. tropicalis ad C. krusei revealed cosistecy betwee the three methods. Cormeal method was foud to be the most costeffective method. Coclusio: The results of this study revealed oly 57.1 cocordace betwee cormeal, chromogeic ad semiautomated system for the idetificatio of oalbicas Cadida spp. However, strais with itrisic atifugal resistace such as C. krusei, were idetified accurately by all three methods. Although the most effective method was foud to be the cormeal, its use i routie laboratories seemed to be questioable sice evaluatio eeded experieced laboratory persoel. Key words: Noalbicas cadida, blood culture, chromogeic, cormeal, idetificatio, semiautomated system Alıdığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Jülide Sedef Göçme, Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, Akara eposta: jsedef@yahoo.com Bu çalışma Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi XVII. Öğreci Sempozyumu da Sözlü bildiri olarak suulmuştur. 163

2 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():163167, 201 GİRİŞ Kadida türleri doğada yaygı olarak ve isaı ormal florasıda bulua maya matarlarıdır. Güümüzde ivaziv işlem sıklığıdaki ve kroik hastalıklardaki artış ile beraber yoğu atibakteriyel ve sitotoksik tedavi uygulaması soucuda kadidemi görülme oraı artmaktadır (1). Cadida albicas, ivaziv kadidiyazise ede ola türler arasıda hâlâ e sık görüle patoje olsa da, diğer kadida türlerii de kadidiyazise ede olma oraı hızla yükselmektedir (2). Albicas dışı kadida türlerii atifugal ilaçlara direci de öemli bir sorudur. Kadida türlerii tipledirilmeside e sık olarak, mayaları üredikleride oluşturdukları regi göz ile değerledirilmesie dayaa kromojeik ve mayaları blastokoidya, klamidokoidya ve yalacı hif gibi mikroskopik morfolojilerii değerledirilmesi soucu taısıı sağlaya mısıruu ile mayaları karbohidrat asimilasyoua göre taımlamasıa yardımcı ola yarı otomatize hazır kitler kullaılmaktadır (3,). Suula araştırmada, Başket Üiversitesi Akara Hastaesi i farklı kliikleride Ocak 2011Aralık 201 tarihleri arasıda ka kültürüde izole edilmiş ola 2 albicas dışı kadida izolatlarıı kromojeik, mısıruu ve yarı otomatize sistemle tipledirilmesi sırasıda bu yötemler arasıdaki uyumu ve maliyet etkiliğii belirlemesi amaçlamıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Başket Üiversitesi Akara Hastaesi i farklı kliikleride Ocak 2011Aralık 201 tarihleri arasıda ka kültürüde izole edilerek, 85ºC de saklamakta ola 2 albicas dışı kadida izolatı çalışmaya dâhil edildi. İzolatlar araştırma öceside Sabouraud u dekstrozlu ıa pasajladı (5). Kökeler 36ºC de 2 saat ikübasyo ile aktif fazda çoğaltılmasıı takibe mısıruu (Cormeal, BBL, ABD) a, hifa ve blastokoidyum oluşumuu gözlemlemek içi # (Dalmau ekim tekiği) şeklide çizilerek ekildi. Ekimi üzerie steril lamel kapatıldı. Mısıruu plakları oda ısısıda, emli ortamda 72 saat ikübasyoa bırakıldı. Ayı izolatlar eşzamalı olarak kromojeik a (CHROM, BBL, ABD) da ioküle edildi. Kromojeik plakları 36ºC de 2 saat ikübasyoa kaldırıldı. Ayı izolatlar ticari olarak sağlaa API20C AUX (BioMeriéux, Frasa) kitleri ile, üretici firmaı öerileri doğrultusuda çalışıldı. Ekim yapıla paeller 30ºC de ikübe edilerek 8. ve 72. saatlerde değerledirildi. Araştırmada maliyeti hesaplamak içi hastae alımlarıda verile kapalı teklif birimler baz alıdı. Maliyet hesaplamalarıı yapıldığı gü itibari ile 1$=2.70 TL idi. Araştırmada kotrol suşu olarak Cadida albicas ATCC 231, Cadida krusei ATCC 6258 ve Cadida parapsilosis ATCC kullaıldı. Testler arası uyum Cohe κ (kappa) testi ve bua bağlı LadisKoch sııfladırması ile değerledirildi (6). Elde edile veriler kişisel bilgisayar programıda istatistik aalize alıdı. Tür tayii kousuda karar verilemeye izolatlar doğruda uygu olmaya souç olarak kabul edildi. Bu çalışma, Başket Üiversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafıda oaylamış KA1/339 o lu proje olarak Başket Üiversitesi Araştırma Fou tarafıda desteklemiştir. SONUÇLAR Çalışmamızda, 2 albicas dışı kadida izolatıı tipledirme yötemlerie göre tür dağılımı Tablo 1 de görülmektedir. Araştırmaya alıa suşları üç farklı yötem ile değerledirmeside araştırıcı souçlarıı birlikteliği ve Ladis Koch sııflamasıa göre yorumu Tablo 2 de gösterilmektedir. 16

3 J. S. Göçme ve ark., Ka Kültürleride Noalbicas Cadida Tablo 1. Araştırmaya alıı oalbicas kadida izolatlarıı tür dağılımı. Tür (=2) C. glabrata C. parapsilosis C. tropicalis C. guilliermodii C. krusei C. famata C. lusitaiae C. dubliiesis Taımlaamaya Her üç yötem ile izolatları yalızca 57 si ayı tür olarak taımlaabilmiştir (Tablo 3). Araştırmaya alıa testler arasıda birim maliyeti e pahalı ola test yarı otomatize sistemdir. TARTIŞMA Mısıruu Kromojeik Kadidalar fırsatçı patojedirler. Diğer tüm fırsatçı patojeler gibi çevresel ve bireysel koşulları orgaizma aleyhie geliştiği durumlarda hafif yüzeyel efeksiyolarda ağır sistemik efeksiyolara kadar değişe çeşitlilikte kliik Yarı otomatize sistem Tablo 2. Farklı besiyerleride türleri taımlamaları arasıdaki birliktelik. Karşılaştırıla besiyeri Mısıruu ile Kromojeik API 20CAUX ile Mısıruu API 20CAUX ile Kromojeik Cohe κ katsayısı LadisKoch yorumu Çoğulukla Çoğulukla Öemli derecede Tablo 3. Albicas dışı kadidaları tipledirmede üç farklı yötemi; üçerli ve ikişerli olarak türleri belirlemedeki değerleri ve sayısal souçları. Toplam suş sayısı (:2) Her üç yötemle ayı souç Yarı otomatize sistemmısıruu ayı souç Yarı otomatize sistemkromojeik ayı souç Kromojeik Mısıruu ayı souç Üç yötemle uyumsuz souç efeksiyo tablosua ede olabilirler. Fizyolojik koşulları değişmesi öreği deride aşırı terleme, vajede ph değişikliği gibi durumlarda, hormoal bozukluklarda, kortikosteroid gibi immu sistemi baskılayıcı ilaçları kullaılmasıda, kaser ve AIDS gibi immu yetmezliğe ede ola hastalıklarda kadida efeksiyou artar. So yıllarda hastae efeksiyoları içide kadida efeksiyo sıklığıda artış gözlemektedir (7). İvaziv kadidiyaziste e sık karşılaşıla etke C. albicas tır. Acak diğer kadida türlerii de kadidiyazise ede olma oraıda artış vardır (2). Ayı zamada C. albicas ve albicas dışı kadida türleride atifugal ilaç direci öemli soru olmaya başlamıştır. Kadida türleride C. krusei flukoazole direçli, C. glabrata ise flukoazole direçli ya da doza bağlı duyarlı olabilmektedir. C. lusitaiae suşlarıda amfoterisi B direcie daha sık rastlamaktadır (1,8). Çeşitli çalışmalarda C. glabrata ve C. krusei suşları arasıda amfoterisi B içi yüksek miimal ihibitör kosatrasyo değerlerii saptadığı bildirilmektedir. Yapıla çeşitli çalışmalarda, C. parapsilosis ifatlarda ve satral veöz katater kullaalarda; C. glabrata yaşlılarda, flukoazol profilaksisi alalarda ve cerrahi operasyo geçirelerde; C. tropicalis hematolojik maligiteli, ötropeik ve bir yaşı altıdaki olgularda; C. krusei ötropeisi ve maligitesi olalarda daha sık izole edilmiştir (9,). Kadidemilerde mortalite olarak verilmiş, C. glabrata ve C. tropicalis i etke olduğu olgularda mortalitei daha yüksek olduğu, C. parapsilosis i etke olduğu kadidemilerde ise daha düşük olduğu bildirilmiştir (8,11). Kadidemilerde hazırlayıcı risk faktörlerii belirleerek gerekli ölemleri alımasıda, tedavii belirlemeside ve progozu tahmiide tür düzeyide idetifikasyo öem taşımaktadır. Suula araştırmada, Ocak 2011Aralık 201 tarihleri arasıda kada izole edilmiş ola 2 albicas dışı kadida arasıda yötemlere göre değişmekle birlikte, e çok C. glabrata ve 165

4 Türk Mikrobiyol Cem Derg ():163167, 201 C. parapsilosis türlerii buluduğu belirlemiştir (Tablo 1). Ülkemizde bu kouda yapıla araştırmalarda Süleyma Demirel Üiversiteside kada izole edilmiş ola 17 albicas dışı kadidaı 6.7 sii C. parapsilosis, 11.7 sii C. glabrata türleri belirlemiştir (12). Feyzioğlu ve ark. (13) yaptıkları çalışmada, 129 kliik örekte, oraıda albicas dışı kadida rapor etmişlerdir. Buları içide C. tropicalis 17, C. dubliiesis 7.7 oraıda olduğuu saptamışlardır (13). Bu veriler suula araştırmamızda farklıdır. Bu araştırmaları farklı merkezlerde olması, hastae yapılamalarıdaki farklar ve kliiklere yata hastaları özelliklerii bu farklılıkları edei olduğu düşüülebilir. Buula birlikte, Selçuk Üiversitesi Meram Tıp Fakültesi de yapıla çalışmada, kullaıla 66 suşta e çok C. sake (25.8) ve C. orvegesis (18.2) türleri bulumuştur (). Hastaemizde ise bu türlerde hiçbiri izole edilmemiştir. Tür dağılımıdaki bu farklılık bölgesel özelliğe bağlaabilir. Keçiöre Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı a Ocak 2009 Aralık 2012 döemide göderile ka kültürleride tespit edile maya üremeleri germ tüp ve VITEK 2 Compact System (BioMérieux, Frasa) otomatize idetifikasyo sistemi ile tipledirilmiştir. Toplam 58 Cadida izolatıı 1 ü C. parapsilosis, 1 ü C. tropicalis, u C. glabrata, 5 i C. guilliermodii olarak saptamıştır (1). Bu çalışma hem döemsel olarak bezer zamalarda yapılmış hem de ayı ilde yapılmış bir çalışma olmasıa karşı farklı souçlar içermektedir. Bu durum hastaemizi trasplatasyo ağırlıklı girişimsel işlemler yapılmasıa ve hasta popülasyouu farklılığıa bağlaabilir. Çalışmamızda, Akara hastaemizde kadidemilerde izole albicas dışı kadidalar arasıda C. glabrata oraımızı yüksek buluması tedavi plalaırke dikkatli oluması gerektiğii göstermektedir. Kadidemilerde tedavi plalaırke duyarlılık çalışılmamış bile olsa, bu türü flukoazole direçli ya da doza bağlı duyarlı özelliğii uutulmaması gerekir. Kadidemi etkei bu türleri dağılımı, albicas dışı kadidalara bağlı ka yayımı efeksiyolarıı kotrol altıa alıması ve bu türlere bağlı hastae efeksiyolarıı ölemesi açısıda öemlidir. Acak tür düzeyide taımlama yapıldığı durumlarda uygu tedavi seçeekleri ögörülebilmektedir. Tipledirme yötemlerii maliyet açısıda icelediğimizde tipledirmede kullaıla yarı otomatize sistemi suş başıa maliyeti 2. TL dir. Bu yötem kolay ve her laboratuvarda kolaylıkla uygulaabile bir yötemdir. Kromojeik la tipledirmede suş başıa maliyeti 3.70 TL dir. Bu yötem koloi rek morfolojisie göre değerledirmeyi sağlamaktadır. Bu yötemle C. albicas, C. glabrata, C. tropicalis koloilerii birbiride rek farkıa göre kolaylıkla ayırmak olasıyke diğer albicas dışı kadidalarda bu ayrımı yapmak çok olası değildir. Öreği, C. albicas ve albicas dışı kadida ola C. dubliiesis bu besiyeride ayı rek koloi oluşturmaktadır. Suula araştırmada, e ucuz yötemi Mısıruu da tipledirme olduğu soucua varılmıştır. Suş başıa maliyet bu yötemde 1 TL dir (Tablo ). Fakat bu yötem bu kouda eğitimli ve deeyimli mikroskobik bakıyı gerektirmektedir. Yötemleri souçlama sürelerie baktığımızda kromojeik hariç iki yötemi souçlama süreleri 72 saattir. Bu alamda 8 saatte souç vermek açısıda kromojeik tercih edilebilir. Kromojeik ayı zamada direk hasta öreğide ekim yapılmasıa olaak taıya bir besiyeridir. Kadidemilerde hastaya müdahale ve tedavi plalaması aşamasıda hız öemli bir faktördür. Fakat bu yötemi tür taımlamasıda kullaılırke karşılaşıla soru C. albicas ı C. dubliiesis de ayrımıı zor olmasıı yaısıra C. guilliermodii, C. lusitaiae, C. famata gibi türleri rek oluşumua göre ayrımlamasıda da soru vardır. Bu soruu kromojeik besiyerii farklı besiyerleri ile değerledirilmesi ile aşılabildiği bildirilmiştir (15). 166

5 J. S. Göçme ve ark., Ka Kültürleride Noalbicas Cadida Tablo. Tipledirmede kullaıla yötemleri souçlama süresi ve maliyet açısıda irdelemesi. Yötem Satış şekli ve fiyatı Souçlama süresi Birim maliyet (TL) Mısıruu (Mısıruu Twee 80 ) 500 g dehidrate (395 TL) (petride 00 adet besiyeri yapmak olasıdır) 72 saat (0.39 TL Cor meal TL petri plağı TL Twee 80 + otoklavlama 0.05 TL) ~1 TL Kromojeik luk paket hazır (37 TL) 28 saat 3.7 Yarı otomatize sistem 25 lik kutu (611 TL) 8 72 saat 2. Yaptığımız araştırmaı bazı kısıtlılıkları bulumaktadır. Mısıruu da mikroskopik değerledirme aşamasıda hem ekim tekiği hem de mikrokopik değerledirmede araştırıcılar arası stadardizayou sağlamak zordur ve deeyim gerektirebilmektedir. Ayı zamada araştırmaya alıa suş sayısıı az olması da sayısal verileri etkilemiş olabilir. Bezer şekilde albicas dışı kadidaları tür çeşitliliğii azlığı da yötemleri tür düzeyide değil tüm türleri içerecek şekilde istatistik icelemeye alımasıa ede olmuştur. Souç olarak Mısıruu yötemi tür düzeyide tipledirmede kullaılabile e ucuz yötemdir. Bu kou ile ilgili eğitimleri yaygılaştırılması maliyeti miimalize edilmesie yardımcı olacaktır. Buula birlikte, bu yötem ile karar verilemeye suşlar içi farklı yötemleri kullaılması, tedavii plalaması içi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Pfaller MA, Diekema DJ. Epidemiology of ivasive cadidiasis: a persistet public health problem. Cli Microbiol Rev 2007; 20: Atalay MA, Sav H, Demir G, Koç AN. Ka kültürleride izole edile Cadida türlerii dağılımı ve amfoterisi B ve flukoazole i vitro duyarlıkları. Selçuk Tıp Derg 2012; 28: Bozkurt F. Nozokomiyal ifeksiyo etkei ola ve steril vücut sıvılarıda izole edile Cadida türlerii tipledirilmesi ve atifugal duyarlılıklarıı ETest yötemi ile belirlemesi [Tıpta uzmalık tezi]. İstabul: Haydarpaşa Numue Eğitim ve Araştırma Hastaesi, Kaya M. Hemokültürlerde izole edile Cadida ları flukoazole duyarlılıkları ve flukoazole ile siprofloksasi, levofloksasi ve doksisikli etkileşimii araştırılması [Tıpta uzmalık tezi]. Akara: Başket Üiversitesi Tıp Fakültesi, Laroe DH. Medical Importat Fugi. A Guide to Idetificatio. 3. Basım. ASM Massachusetts Ave. NW. Washigto, ABD, Ladis JR, Koch GG. The measuremet of observer agreemet for categorical data. Biometrics 1977; 33: Diekema DJ, Messer SA, Brueggema AB, et al. Epidemiology of cadidemia: 3year results from the emergig ifectios ad the epidemiology of Iowa orgaisms study. J Cli Microbiol 2002; 0: Sigh N. Chagig spectrum of ivasive cadidiasis ad its therapeutic implicatios. Cli Microbiol Ifect 2001; 7(Suppl 2):S Pfaller MA, Diekema DJ, Joes RN, et al. Iteratioal surveillace of bloodstream ifectios due to Cadida species: frequecy of occurrece ad i vitro susceptibilities to flucoazole, ravucoazole, ad voricoazole of isolates collected from 1997 through 1999 i the SENTRY Atimicrobial Surveillace Program. J Cli Microbiol 2001; 39: Arsla U, Uysal EB, Işık F, Tucer İ, Fıdık D yılları arasıda ka örekleride soyutlaa kadida türleri. Ifeks Derg 2006; 20: Almirate B, Rodriguez D, Park BJ, et al. Epidemiology ad predictors of mortality i cases of Cadida bloodstream ifectio: results from populatiobased surveillace, Barceloa, Spai, from 2002 to J Cli Microbiol 2005; 3: Öztürk T, Özseve A, Çeti E, Sesli Çeti E, Kaya S. Ka kültürleride izole edile Cadida suşlarıı tipledirilmesi ve atifugal duyarlılıklarıı araştırılması. Kocatepe Tıp Derg 2013; 1: Feyzioğlu F, Doğam, Özdemir M, Bayka M, Baysal B. Kadida türlerii taımlamasıda cormeal, cadida ID2 kromojeik ve API 32 IDC performasıı değerledirilmesi. Selçuk Tıp Derg 201; 30: Çalışka E, Dede A, Güve G. Ka kültürleride saptaa Cadida türlerii dağılımı ve atifugal duyarlılıkları. ANKEM Derg 2013; 27: Raut S, Varaiya A. Differetiatio of Cadida dubliiesis o CHROM ad Pal s. Idia J Med Microbiol 2009; 27: