Son Üç Yılda Kahramanmaraş Necip Fazıl Şehir Hastanesinde Kan Kültürlerinden İzole Edilen Candida Türlerinin Dağılımı ve Antifungal Duyarlılıkları

Transkript

1 doi:0.5/tmcd Araştırma So Üç Yılda Kahramamaraş Necip Fazıl Şehir Hastaeside Ka Kültürleride İzole Edile Cadida Türlerii Dağılımı ve Atifugal Duyarlılıkları Esra ÖZKAYA*, Ahmet ÇALIŞKAN**, Özlem KİRİŞCİ**, Seray TÜMER*** *Karadeiz Tekik Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı **Kahramamaraş Necip Fazıl Şehir Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı ***Adaa Devlet Hastaesi, Mikrobiyoloji Laboratuvarı ÖZET Amaç: Cadida türleri, ciddi efeksiyolara yol aça fırsatçı patojelerdir. So yıllarda hastae kökeli matar efeksiyolarıda artış gözlemekte olup, tüm hastae efeksiyolarıı 5 ide Cadida türlerii sorumlu olduğu bildirilmektedir. Kadidemilerde e sık etke Cadida albicas dır. Acak albikasdışı Cadida türlerii de görülme oraı giderek artmaktadır ve atifugallere duyarlılıkları birbirleride farklılık göstermektedir. Çalışmamızda Ocak 03 Aralık 05 tarihleri arasıda laboratuvarımıza çeşitli kliik birimlerde göderile ka kültürleride izole edile Cadida türlerii taımlaması ve atifugal duyarlılık oralarıı belirlemesi amaçlamıştır. Gereç ve Yötem: Çalışmamız süresice Kahramamaraş Necip Fazıl Şehir Hastaesi Mikrobiyoloji Laboratuvarıa göderile tüm ka kültürü örekleri icelemiştir. Örekler BACTEC/9050 (Becto Dickiso, Marylad, ABD) otomatize sistemide ikübe edilmiştir. Maya izolatlarıı tür düzeyide idetifikasyou ve atifugal duyarlılıkları Vitek.0 Compact (BioMérieux, Frasa) otomatize sistemi kullaılarak saptamıştır. İzolatlarıı flukoazol, vorikoazol, flusitozi, amfoterisi B ve kaspofugie duyarlılık kategorileri Kliik ve Laboratuvar Stadartları Estitüsü (CLSI M7A3) stadartlarıa göre belirlemiştir. Bulgular: Çalışma süresice laboratuvarımıza toplam 87 ka kültürü öreği göderilmiştir. Göderile örekleri 649 (77.6) uda üreme saptamamıştır. Elli hastaya ait 93 ka kültürü öreğide Cadida spp. üremesi görülmüştür. Ka kültürleride Cadida spp. tespit edile hastaları si (4.0) dâhiliye serviside, diğerleri (96.0) yoğu bakım üiteleride tedavi görmekteydi. İzolatları 6.0 ıı Cadida parapsilosis oluşturmaktadır. İkici sıklıkta C. albicas (34.0) saptamıştır. Cadida tropicalis ve Cadida krusei türleride ise birer izolat (.0) bulumuştur. Atifugal duyarlılık testleride flusitozie karşı hiç direç saptamamıştır. E düşük duyarlılık oraıı (74.) C. parapsilosis izolatlarıda vorikoazole karşı olduğu görülmüştür. C. albicas izolatlarıda amfoterisi B ye 94. oraıda duyarlılık görülmüşke, test edile diğer atifugal maddelere direç bulumamıştır. Souç: Çalışmamızda, e sık yoğu bakım üiteleride göderile ka kültürü örekleride Cadida türleri saptamıştır. Ayrıca çalışmamızda, e sık C. parapsilosis, ikici sıklıkta ise C. albicas türü tespit edilmiştir. İzole edile kadida türlerii bazı atifugallere karşı direçli olduğu görülmüştür. Bu durum, özellikle yoğu bakım üitelerideki hastalarda, tür düzeyide taımlamasıı ve atifugal duyarlılıklarıı bildirilmesii taı ve tedavi takibide oldukça öemli olduğuu düşüdürmüştür. Aahtar kelimeler: Atifugal duyarlılık, Cadida türleri, ka kültürü SUMMARY Distributio ad Atifugal Susceptibilities of Cadida Species Isolated from Blood Cultures at Kahramamaraş Necip Fazıl City Hospital i the Last Three Years Aim: Cadida species are opportuistic pathoges that cause serious ifectios. Recetly, a icrease is observed i hospitalacquired fugal ifectios; ad Cadida species are reported to be resposible for 5 of all osocomial ifectios. Cadida albicas is the most commo cause of cadidemia. However, the icidece of oalbicas Cadida species has bee icreasig, ad their atifugal susceptibilities are differet from each other. I this study ivestigatio of idetificatio, ad determiatio of atifugal susceptibility rates amog Cadida species isolated from blood cultures which were set to our laboratory from various cliical uits durig Jauary 03 December 05 were aimed. Material ad Method: I the cotext of this study, blood culture samples collected at Kahramamaraş Necip Fazıl City Hospital were examied. Samples were icubated usig BACTEC/9050 (Becto Dickiso, Marylad, USA) automated system. For the idetificatio ad atifugal susceptibility tests of Cadida species, Vitek versio.0 (BioMérieux, Frace) automated system was used. Flucoazole, voricoazole, flucytosie, amphoterici B ad caspofugi susceptibility categories of the isolates were determied accordig to the criteriae of Cliical ad Laboratory Stadards Istitute (CLSI M7A3). Results: Durig our study period, 87 blood cultures were aalysed i the laboratory. Six thousad four hudred ad ietee (77.6) cultures resulted as egative. Cadida species were isolated from 93 blood cultures of 50 patiets. Cadida species were isolated from blood cultures.of two patiets (4.0) i iteral medicie services, ad other patiets (96.0) with Cadida growth were treated i the itesive care uits. Cadida parapsilosis costituted 6.0 of isolates. C. albicas was detected i 34.0 of the cultures at the secod frequecy. Cadida tropicalis ad Cadida krusei species were cultured from oly oe (.0) specime, each. No resistace was detected i atifugal susceptibility tests of flucytosie. The least susceptibility rate was observed amog C. parapsilosis isolates for voricoazole. Niety four percet of C. albicas isolates showed susceptibility to amphoterici B, ad o resistace to the other atifugal agets tested. Coclusio: I coclusio, i our study Cadida species were most frequetly isolated from blood culture samples set from the itesive care uits. While the most frequet species isolated was C. parapsilosis, C. albicas was at the secod frequecy. Resistace to some of the atifugals tested was observed for some of the Cadida species isolated. It was cosidered that idetificatio ad atifugal susceptibility tests are very importat i the diagosis ad treatmet of these ifectios i patiets especially at itesive care uits. Key words: Atifugal susceptibility, Cadida species, blood culture Alıdığı tarih: Kabul tarihi: Yazışma adresi: Esra Özkaya, Karadeiz Tekik Üiversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Aabilim Dalı, Trabzo Tel: Faks: eposta: esraozkaya@ktu.edu.tr 63

2 GİRİŞ Cadida türleri, ciddi efeksiyolara ede olabile fırsatçı patojelerdir (). So yıllarda hastae kökeli matar efeksiyolarıda artış gözlemekte olup, tüm hastae efeksiyolarıı 5 ide Cadida türlerii sorumlu olduğu bildirilmektedir (). Kadidemi, Cadida türlerii bir veya daha fazla ka kültürüde izole edilmeleri olarak taımlaır. İvazif kadidoz ise kadidemi ve yaygı kadidozla edokardit, meejit, edoftalmit ve diğer iç orga tutulumlarıı birlikteliğii gösterir (3). Kadidemiler, ivaziv kadida efeksiyolarıı 5070 ii oluşturur. Buula birlikte, kadidemi ve ivaziv kadidiyazi ede olduğu mortalite oraları 049 arasıda değişmektedir (). İmmüsüpresif tedavi uygulamalarıı artması, trasplatasyo cerrahisii yaygılaşması, geiş spektrumlu atibiyotik kullaımıda artış, yoğu bakım üitesi (YBÜ) de kalma süresii uzaması ve hastalara uygulaa ivaziv işlemler mortalite oralarıda yükselmelere ede olmaktadır (4). Kadidemilerde e sık etke Cadida albicas dır. Acak albicasdışı Cadida türleri de görülme oraı giderek artmaktadır (4). Atifugal ajaları Cadida türleri üzerie gösterdikleri etkiler farklılar göstermektedir. Bu edele uygu tedavi seçeeklerii plalamasıda, kadidemi etkelerii belirlemesi ve atifugal duyarlıklarıı bilimesi oldukça öemlidir (5). Çalışmamızda, Ocak 03Aralık 05 tarihleri arasıda laboratuvarımıza çeşitli kliik birimlerde göderile ka kültürüde izole edile Cadida türlerii taımlaması ve atifugal duyarlılık oralarıı belirlemesi amaçlamıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmamızda Ocak 03Aralık 05 tarihleri arasıda 500 yataklı Kahramamaraş Necip Fazıl Şehir Hastaesi Mikrobiyoloji Laboratuvarıa çeşitli kliik birimlerde göderile tüm ka kültürü örekleri iceledi. Ka kültürü örekleri BACTEC/9050 (Becto Dickiso, Marylad, ABD) otomatize sistemide ikübe edildi. Üreme siyali vere öreklere Gram boyama işlemi uyguladı. Ardıda ORBAK (Türkiye) firmasıda satı alıa 5 koyu kalı agar, Eosi Metile Blue agar ve çikolatamsı agar besiyerlerie ekilerek 35ºC de 448 saat aerobik ortamda ikübe edildi. İkübasyo sorasıda üreye maya görüümlü koloilerde Gram boyama ve Sabouraud Dekstroz Agar besiyerie ekim yapıldı. Bu besiyeride üreye maya izolatlarıı tür düzeyide idetifikasyou ve atifugal duyarlılıklarıı saptamasıda Vitek.0 Compact otomatize sistemi (BioMérieux, Frasa) kullaıldı. İzolatları flukoazol, vorikoazol, flusitozi, amfoterisi B ve kaspofugie duyarlılık kategorileri Kliik ve Laboratuvar Stadartları Estitüsü (CLSI M7A3) stadartlarıa göre belirledi (6). Ayı hastaya ait birde fazla izolat varsa çalışmaya dahil edildi. Acak ayı hastada tek bir yatış döemide izole edile ve ayı atifugal direç profilie sahip ola örekler çalışma dışı bırakıldı. BULGULAR Çalışma süresice laboratuvarımızda 50 hastaya ait 93 ka kültürü öreğide Cadida spp. üremesi saptadı. Ka kültürüde izole edile Cadida türlerii yıllara göre dağılımı Tablo de gösterilmektedir. İzolatları 6.0 ı Cadida parapsilosis idi; ikici sıklıkta 34.0 oralarıyla C. albicas saptadı. Cadida tropicalis ve Cadida krusei 64

3 E. Özkaya ve ark., Ka Kültürleride İzole Edile Cadida Türleri ve Atifugal Duyarlılıkları Tablo. Ka kültürüde izole edile Cadida türleri ve yıllara göre üreme oraları. C. parapsilosis C. albicas C. tropicalis C. krusei Toplam Yıl Toplam Tablo. Ka kültürüde izole edile Cadida türlerii kliik birimlerideki üreme oraları. Kliik birimler Yoğu Bakım Üiteleri Dahiliye servisi Aestezi ve Reamiasyo Dahiliye Cerrahi Nöroloji Palyatif Yaık Toplam C. parapsilosis C. albicas C. tropicalis C. krusei Tablo 3. Ka kültürüde izole edile Cadida türlerii atifugal duyarlılık oraları (). Atifugal madde () Mikroorgaizma Flukoazol Vorikoazol Flusitozi Amfoterisi B Kaspofugi C. parapsilosis (=3) C. albicas (=7) C. tropicalis (=) C. krusei (=) 9 (93.5) 7 (00.0) * 0* 3(74.) 7 (00.0) * * 3 (00.0) 7 (00.0) * 0* 9 (93.5) 6 (94.) * * 3 (00.0) 7 (00.0) * * *Yalızca bir örekte tespit edildiği içi yüzdeleri belirtilmemiştir. türleride ise birer izolat (.0) buludu. Ka kültürleride Cadida spp. tespit edile hastaları si (4.0) dâhiliye serviside, diğerleri (96.0) YBÜ de tedavi görmekteydi. Cadida türlerii kliik birimlere göre dağılımı Tablo de gösterilmektedir. Atifugal duyarlılık testleride flusitozie karşı hiç direç saptamadı. E düşük duyarlılık oraı 74. ile C. parapsilosis izolatlarıda vorikoazole karşı görüldü. C. albicas izolatlarıda amfoterisi B ye 94. oraıda duyarlılık görüldü ama test edile diğer atifugallere duyarlılık oraları 00 olarak tespit edildi. Yalızca bir hastada tespit edile C. tropicalis izolatı test edile tüm atifugallere karşı duyarlı buludu. Yie yalızca bir hastada saptaa C. krusei izolatıı ise flukoazole ve flusitozie direçli ike, test edile diğer atifugallere duyarlı olduğu görüldü. Cadida türlerii atifugal duyarlılık oraları Tablo 3 te gösterilmektedir. TARTIŞMA So yıllarda hastae kayaklı efeksiyo etkeleri arasıda Cadida türleri gittikçe arta oralarda saptamaktadır ve bu durum özellikle immüsüprese hastalarda mortalite düzeylerii oldukça yükseltmektedir (). Kadidemilerde etke olarak e sık C. albicas, C. parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis ve 65

4 C. krusei izole edilmektedir (7). Buula birlikte, efeksiyoa ede ola türleri çeşitliliği bölgelere göre değişkelik göstermektedir. Amerika Birleşik Devletleri, Kuzey ve Orta Avrupa da e sık saptaa Cadida türü C. albicas ike Asya, Güey Avrupa ve Güey Amerika da oalbicas kadidemi daha sıktır (8). Öreği, Hidista da üçücü basamak sağlık merkezleride yapıla çalışmalarda, albicasdışı Cadida dışı kadidemi oraı 5096 arasıda bulumuştur (9). Ülkemizdeki çeşitli merkezleri ka kültürleride Cadida türlerii tespit oraları Tablo 4 te suulmaktadır. Bu verileri icelediğimizde çalışmamızda, ka kültürleride üreye Cadida türleri arasıda ilk sırada C. parapsilosis (6.0) olması, C. albicas ı ise 34.0 ile ikici sırada yer alması dikkat çekmektedir. Sıralamasıdaki bu farklılık 05 yılıda hastaemizi aestezi ve reamiasyo yoğu bakım (ARYB) üiteside görüle C. parapsilosis üremesideki artışta kayaklamaktadır. Bu souçlar bize ARYB üiteside bir salgı olasılığıı düşüdürmüştür. Bu olasılık göz öüde buludurarak efeksiyo kotrol komitesi ile görüşülmüş, el yıkama eğitimlerii verilmesi, efeksiyo kotrol ölemlerie uyumu arttırılması, uygu olmaya atibiyotik kullaımıı egellemesi, izolasyo kriterlerie uyulması gibi koularda görüşülerek gerekli ölemleri alıması sağlamıştır. Yoğu bakım üitelerideki hastae kayaklı ka dolaşımı efeksiyolarıı 00 si Cadida türleride kayaklamaktadır (7). Bu üitelerdeki satral veöz kateter kullaımı, edotrakeal etübasyo uygulaması, total pareteral utrisyo ile besleme, yoğu atibiyotik kullaımıı ve immüosupresif tedavi uygulamalarıı kadidemi gelişimi açısıda öemli risk faktörleri olduğu pek çok faklı çalışmada bildirilmektedir (,7,5,6). Yeigü Koçak ve ark. () çalışmalarıda kadidemi olgularıı 95,0 ıı hastae kayaklı olarak değerledirmiş ve kadidemi olgularıı 34.0 ıı YBÜ lerde tedavi ala hastaları oluşturduğuu tespit etmişlerdir. Mutlu Sarıgüzel ve ark. (7) 75 izolatı 4 ii (80.5) YBÜ de, 9 uu (6.5) dahili servislerde, beşii (.8) cerrahi servislerde yata hastalarda izole etmişlerdir. Öztürk ve ark. () 36 izolatı 8 taesii (50.0) YBÜ lerde, 3 taesii (36.0) cerrahi serviside ve beş taesii de (4.0) dâhili birimlerde tedavi ala hastalarda izole etmişlerdir. Çalışmamızda da bezer durum gözlemiştir. Hastalarımızı yalızca ikisi dâhiliye serviside tedavi olurke, geri kalaı (96.0) çeşitli YBÜ lerde takip edilmekteydi. Matar efeksiyouu sıklığıı artması, ampirik atifugal kullaımıı yaygılaşmasıa ve direç oralarıı yükselmesie ede olmaktadır. Dolayısıyla uygu ve etkili tedavii plalamasıda ivitro atifugal duyarlılık testlerie ihtiyaç duyulmaktadır (6). Bu kouda CLSI ve Europea Committee o Atimicrobial Susceptibility Testig (EUCAST) sıvı dilüsyo yötemii referas yötem olarak öermektedir (6,7,8). Bu çalışmada, souçları referas Tablo 4. Ülkemizdeki çeşitli merkezleri ka kültürleride Cadida türlerii tespit oraları (). Yazar adı, Kayak No C. albicas C. parapsilosis C. tropicalis C. glabrata C. krusei C. guilliermodii C. kefyr Çalışka ve ark. () Yeigü Koçak ve ark. () Atalay ve ark. (4) Mutlu Sarıgüzel ve ark. (7) Gülteki ve ark. (0) Öztürk ve ark. () Sav ve ark. () Berk ve ark. (3) Ece G. (4) Bu çalışma

5 E. Özkaya ve ark., Ka Kültürleride İzole Edile Cadida Türleri ve Atifugal Duyarlılıkları yötemle doğrulaamaması çalışmayı sıırlamaktadır. Acak bu yötem zama alıcı ve çalışılması zahmetli olduğu içi pratik yötemler ö plaa çıkmaktadır. Çalışmamızda sıvı dilüsyo yötemi ile 90 da fazla uyum göstere tam otomatize Vitek.0 Compact maya duyarlılık sistemi (BioMérieux, Frasa) kullaılarak atifugal duyarlılık testleri çalışılmıştır (9,0). Çalışmamızda C. albicas izolatlarıda amfoterisi B ye 94. oraıda duyarlılık görülmüşke, test edile diğer atifugal maddelere direç bulumamıştır. Bizimle ayı yötemi kullaarak ka kültürlerideki Cadida türlerii varlığıı tespit ede Çalışka ve ark. () C. albicas izolatlarıı 93.9 u amfoterisi B ye duyarlı olduğuu raporlamışlardır (). Mutlu Sarıgüzel ve ark. (7) ise C. albicas suşlarıı amfoterisi B ye 94., flukoazole 97. oralarıda duyarlı bulurke diğer atifugallere direç saptamamışlardır. Bu çalışmada, e sık görüle izolat ola C. parapsilosis flukoazole 93.5, vorikoazole 74., flusitozie 00, amfoterisi B ye 93.5, kaspofugie 00 oralarıda duyarlı bulumuştur. Ece G i (4) yaptığı çalışmada da bezer şekilde ka kültürleride e sık C. parapsiloisis izole edilmiş ve flusitozie, flukoazole ve vorikoazole direç saptamamıştır. Erdem ve ark. (6) Cadida türlerie bağlı ozokomiyal efeksiyoları iceledikleri çalışmalarıda hiçbir izolatta vorikoazol direci saptamazke, flukoazol direcii yalızca doğal direçli kabul edile C. krusei izolatlarıda görmüşlerdir. Çalışmamızda bir hastada izole edile C. krusei izolatıda da ayı durum söz kousudur. Souç olarak, çalışmamızda ka kültürü örekleride e sık C. parapsilosis türü tespit edilmiştir. C. albicas ise ikici sırada yer almıştır. İzole edile kadida türlerii bazı atifugallere karşı direçli olduğu görülmüştür. Bu durum özellikle YBÜ lerde tedavi ala hastalarda Cadida ları tür düzeyide taımlamasıı ve atifugal duyarlılıklarıı bildirilmesii taı ve uygu tedavi plalamasıda oldukça öemli olduğuu düşüdürmüştür. KAYNAKLAR. Çalışka E, Dede A, Bite Güve G. Ka kültürleride saptaa Cadida türlerii dağılımı ve atifugal duyarlılıkları. ANKEM Derg 03; 7:530.. Yeigü Koçak B, Kuloğlu F, Doğa Çelik A, Akata F. Bir üçücü basamak hastaeside erişki kadidemi olgularıı epidemiyolojik özellikleri ve risk faktörlerii değerledirilmesi. Mikrobiyol Bul 0; 45: Akalı H. Kadidemilerde risk faktörleri ve risk değerledirmesi. ANKEM Derg 008; : Atalay MA, Sav H, Demir G, Koç AN. Ka kültürleride izole edile Cadida türlerii dağılımı ve amfoterisi B ve flukoazole i v itro duyarlılıkları. Selçuk Tıp Derg 0; 8: Temiz H, Temiz S, Kaya Ş. Çeşitli kliik öreklerde izole edile Cadida türlerii dağılımı ve atifugal duyarlılıkları. Okmeydaı Tıp Derg 05; 3: CLSI. Referece method for broth dilutio atifugal susceptibility testig of yeasts. Approved Stadard, 3rd ed, M7A3, Cliical ad Laboratory Stadards Istitute, Mutlu Sarıgüzel F, Koç AN, Karagöz S. Ka kültürleride izole edile maya türlerii Vitek sistemi ile taımlaması ve atifugal duyarlılıkları. Harra Uiv Tıp Fak Derg 05; : Falagas ME, Roussos N, Vardakas KZ. Relative frequecy of albicas ad the various oalbicas Cadida spp. amog cadidemia isolates from ipatiets i various parts of the world: a systematic review. It J Ifect Dis 00; 4:e Tak V, Mathur P, Varghese P, Gujiyal J, Xess I, Misra MC. The epidemiological profile of cadidemia at a Idia trauma care ceter. J Lab Physicias 04; 6: Gülteki B, Eyigör M, Telli M, Aksoy M, Aydı N. Yedi yıllık döemde ka kültürleride izole edile Cadida türlerii retrospektif olarak icelemesi. ANKEM Derg 00; 4:08.. Öztürk T, Özseve AG, Sesli Çeti E, Kaya S. Ka kültürleride izole edile Cadida suşlarıı tipledirilmesi ve atifugal duyarlılıklarıı araştırılması. Kocatepe Tıp Derg 03; 4:7.. Sav H, Demir G, Atalay MA, Koç AN. Kliik öreklerde izole edile Cadida türlerii değerledirilmesi. Turk Hij De Biyol Derg 03; 70: Berk E, Kayma T, Sarıgüzel FM, Koç AN, Sav H, Çelik İ. Yoğu bakım üiteside yata hastaları ka kültürleride izole edile Cadida türleri ve atifugal duyarlılıkları. 35. Türk Mikrobiyoloji Kogresi Özet Kitabı, (37 Kasım 0, Aydı) P07: Ece G. Distributio of YeastLike fugi at a uiversity hospital i Turkey. Judishapur J Microbiol 04; 67

6 7:e Zhag XB, Yu SJ, Yu JX, Gog YL, Feg W, Su FJ. Retrospective aalysis of epidemiology ad progostic factors for cadidemia at a hospital i Chia, Jp J Ifect Dis 0; 65: Erdem F, Tucer Ertem G, ve ark. Cadida türlerie bağlı ozokomiyal efeksiyoları epidemiyolojik ve mikrobiyolojik açıda değerledirilmesi. Mikrobiyol Bul 0; 46: CLSI. Referece method for broth dilutio atifugal susceptibility testig of yeasts; 4th iformatioal supplemet. M7S4. Cliical ad Laboratory Stadards Istitute, RodriguezTudela JL, Aredrup MC, Barchiesi F, et al. EUCAST Defiitive Documet EDef7.: method for the determiatio of broth dilutio MICs of atifugal agets for fermetative yeasts. Cli Microbiol Ifect 008; 4: Bourgeois N, Dehadschoewercker L, Bertout S, Bousquet PJ, Rispail P, Lachaud L. Atifugal susceptibility of 05 Cadida spp. isolated primarily durig ivasive cadidiasis ad compariso of the Vitek system with the CLSI broth microdilutio ad Etest methods. J Cli Microbiol 00; 48: Pfaller MA, Diekema DJ, Procop GW, Rialdi MG. Compariso of the Vitek yeast susceptibility system with CLSI microdilutio for atifugal susceptibility testig of flucoazole ad voricoazole agaist Cadida spp., usig ew cliical breakpoits ad epidemiological cutoff values. Diag Microbiol Ifect Dis 03; 77: