AÇIK RİNOPLASTt YÖNTEMİYLE YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESİ ONARIM I

Transkript

1 AÇIK RİNOPLASTt YÖNTEMİYLE YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESİ ONARIM I Naci KARACAOĞLAN, O. Ata UYSAL Ondahuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik ve RekonArüktif Cerrahi Anabilim Dalı, Samsun ÖZET Yarık dudak burnu deformitesinin başarılı bir şekilde onarılması güçtür. Nasal deformiteyi onarmak için bir çok yöntem önerilmiştir yılları arasında 9 yarık dudak burnu deformitesi olan hastaları onarmak için açık rinoplasti yöntemi kullanıldı. Hastalar 6 ay 2 yıl takip edilerek sonuçlar değerlendirildi. Alınan sonuçlar ve kullanılan teknik tanımlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Açık rinoplasti, Yank dudak burnu. SUM M ARY It is difficult to achieve a consistently satisfactory correction of cleft lip nasal deformity. Many dijferent procedures have been advocated for correction of the nasal deformity in cleft lip. And. öpen rhinoplasfy w as used io corrrect secondary cleft lip nasal deformities in nine patients betıoeen 1992 and The results' of the surgery on 9 patients who w ere follmved, fo r 6 months-2 years were evaluated. Our results and te.chni.que, to correct the nasal deformity are described. Key Words : Öpen rhinoplasty, Cleft Lip Nose. Y arık d u d a k b u r u n d efo rm il esin in karakteristik anatom ik anorm allikleri açık bir şekilde o rtay a konulm uş d u ru m d a d ır lj2. T em elde alt lateral kıkırdak, nasal septum, kolumella, nasal tip ve ti azal piram it ve bunlara eşlik eden yum uşak doku örtüsüne ait çeşitli patolojiler vardır. Y ank dudak b u rn u deform itesinin onarım ı prim er dudak onarım ı esnasında yapılabilirse de 1>2âs,4,5,6 erken m ü d ah elen in kıkırdak ve y u m u ş a k d o k u g e liş im in i o lu m s u z etkileyebileceği ileri sü rü lm ü ştü r '?)8. Buna k arşın p rim e r o n a rım m geç so n u çları d eğ e rlen d irild iğ in d e büyüm e ve gelişm eyi olumsuz etkilemediği rapor edilmiştir 4-5. Diğer taraftan nasal kıkırdağa m üdahale edebilm ek içiıı okul Öncesi dönem e kadar beklenilm esi Ö n e rilm iş tir9. E ğer deform ite onarılm adan p u b erte ve erişkin yaşa ulaşmış ise korrektif rinoplasti ile birlikte o n an m yapılır 5jl. Gleft Lip Nose onarım ı için internal veya ek stern al insizyonlarla yaklaşılır 1,2jil. Açık rin o p lastiy i ilk olarak 1929 yılında R cthi tanım lam ış, daha sonra birçok kişi tarafından m odifıye edilm iştir 9dhi2,i3_ GEREÇ YE YÖNTEM yılları arasında 9 yarık dudak deform iteli hasta açık rinoplasti ile onarıldı. Yaşları 14 ile 23 arasın d a değişm ekteydi. Olguların.6 sı kız, 3 ü erkekti. Bir olgu daha önce Millard yöntemi kullanılarak yapılan yarık dudak b u rn u rekonstrüksiyonu b erab erin d e korrektif rinoplasti ile onarılm ış idi. Fakat alar kollaps m evcuttu (Şekil 1). B ir olgum uzda m ikroform (dudak yarığının en basit şekli) tipte yarık m evcuttu ve daha önce hiç m üdahale edilm em işti (Şekil 2). D iğer hastalar p rim er dudak o n an m an d a n so n ra hiç m ü d ah ale edilm em iş hastalardı ve hiçb iri o rto d o n tik tedavi görm em işlerdi (Şekil 3). O lguların hepsi estetik am açla m üracaat etm işlerdi. H astalar preoperatif ve postoperatif şekillendi. CERRAHİ TEKNİK O lgular genel anestezi altında operasyona alındı. 1: lik adrenalin içeren serum fizyolojik kanamayı azaltmak am acıyla b u ru n dorsum u, nasal tip, septum ve kolum ellaya infiltre edildi. 112 Dergiye Geliş Tarihi: Düzeltme Sonrası Kainli Tarihi:

2 Türk Plast Cer üerg (1995) Cilt: 3, Sayı: g Şekil 1 a: Preoperatif burun deformitesinin önden görünümü b: Postoperatif 6 ay sonraki görünümü c: Preoperatif burun deformitesinin alttan görümü d: Açık rinoplasti yöntemiyle onarıldıktan 6 ay sonraki alar taban, burun ucu ve deliklerinin simetrik görünümü Şekil 2a: Preoperatif Önden görünüm b: Postoperatif önden görünüm 113

3 YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESI. Preoperatil yank dudak burnunun aldan görün-. * Açrk nnoplasti İle onanldiktan sonraki postoperatii aldan sorunumu Sekil 3a 114

4 Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 Şekil 3c: Preoperatif yan görünüm d: Postoperatif yan görünüm Şekil 4: Açık rinoplasti amacıyla kullanılan insizyon Açık rinoplasti insizyonu olarak B ardach'm tan ım ladığ ı insizyon k u llan ıld ı (Şekil 4). Kolum ella tabanına yakın başlatılan insizyon b u ru n u cuna yaklaşınca bilateral alar kenar insizyonu şeklinde h e r iki laterale d o ğ ru uzatıldı. Klasik rinoplastide olduğu gibi b u ru n cildi nazal dorsum a kadar kaldırıldı. H e r iki taraftaki alt lateral kıkırdakların lateral krusları ortaya konulduktan sonra sefalik kısım larından kıkırdak eksizyonu yapıldı (Şekil 5a). H um p eksizyonu gereken olgularda b u ru n kem ikleri üzerindeki periost eleve edildikten sonra hum p çıkarıldı. A lar kıkırdakların m edial k ru sları arasından girilerek m em branöz septum geçilip k ık ırd a k s e p tu m a u la ş ıld ı. B ila te ra l su b p erik o n d rial diseksiyonla septum ortaya konuldu (Şekil 5b). Sağlam tarafa yatık olan k a u d a l s e p tu m, m a k s ili a r k re ş 11 en se rb e stle ştirild i ve o rta h a tta g e tirild i. Posteriorda ise yarık tarafa yatık olan kıkırdak septum aynı zam anda greft olarak kullanılm ak ü zere subm üköz rezek siy o n larla çıkarıldı. Kolum ellaya ve yarık taraftaki dom a destek am acıyla septum dan subm ukoz rezeksiyonla alm an kıkırdak g reft h e r iki m ediyal kuruş arasına yerleştirildi (Şekil 5c). Bu kartilaj greft, altta maksillar çıkıntıya, üstte ise her iki mediyal kurusa prolen dikişle tutturuldu. Yarık taraftaki alar kıkırdağın dom u karşı dom la aynı seviyede olacak şekilde karşı dom a septum a ve üst lateral kıkırdağa p ro len dikişle tesp it edildi. Bu işlem lerden sonra daha zayıf ve ince olan kleft 115

5 YARIK DUDAK BURNU DEFORMl l ESl taraftaki alt lateral kıkırdak, karşı alt 1 at er al kıkırdağın sefalık kenar eksizyonuyla elde edilen kıkırdağın onlay greft olarak yerleştirilmesiyle desteklendi. B nrun tabanı geniş olan olgularda lateralde olan alar taban mediyale İlerletildi. Alar taban çöküklüğü İse septum dan, alar kıkırdakların s e fa lik k e n a r e k s iz y o n u ve h u m p çıkarılm asından elde edilen kıkırdakların greft olarak yerleştirilm esi ile yükseltildi. B unların yetersiz kaldığı durum da kraniyal kemik grefti, priform ap ertu ra kenarına, subperiostal olarak y e r le ş tir ilip, çö k ü k o lan a la r ta b a n rekonstrüksiyonu yapıldı. H um p eksizyonu yapılan ve eksternal çatı d e fo n n ite si n ed en iy le b u ru n çatısı açılan o lg u la rd a rnediyal ve la te ra l o stco to m i uygulanarak nasal çatı yeniden oluşturuldu. Son olarak yarık tarafta kısa olan kolumella V-Y şeklinde ilerletilerek uzatıldı ve tüm insizyonlar 5-0 nonabsorbable sütürle kapatıldı. O steotom i yapılan olgularda alçı, kemik yapıya m ü d ah ale edilm eyenlerde ise flaster tespiti yapıldı. Şekil 5a: Açık rinoplasti insizyonuyla girilirek alar kartilajlann ortaya konmuş hali b: Septumun ortaya konulması c: Alınan septal kıkırdak greftinin kolumellar destek olarak yerleştirilmesi 116

6 Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt: 3, Sayı: 2 Bu işlem ler esnasında 5 hastaya kolum ellar destek, 4 hastaya lateral osteotom i, 1 hastaya h u m p eksizyonu, 8 h astay a alar tab an yükseltilmesi, 4 hastaya dudak skar revizyonu ve 6 hastaya, zayıf olan alar k ık ırd ak ların desteklem esi yapıldı. İki olgu dışındaki tüm hastalarda burundan elde edilen kıkırdak ve kem ik dokular, greft olarak kullanıldı. Daha önce m ü d ah ale edilm iş olan b ir olguda, septüm da yeterli kıkırdak olm am ası n ed en iy le konka kıkırdağı, alar kıkırdak desteklem esi amacıyla kullanıldı (Şekil 1). 14 yaşındaki b ir olgum uzda ise kaudal septunı disseke edilerek yerine getirilm esine rağm en yaşının küçü k olm ası n ed eniy le sep tu m a m üdahale edilmemiş ve greft alınm am ıştır. Bu olguda alar tabanın yükseldlmesi için kraniyel kem ik grefti kullanılm ıştır. B U L G U LA R H astalar 6 ay -2 yıl takip edildiler. Olguların hepsine n o stril re ta in er tem in ettirilm esine rağ m en h astaların düzenli kullanm adıkları tesp it edildi. H a sta la rd a erk en d ö n em d e iyileşmeyle ilgili p roblem gözlenm edi. Daha sonraki takiplerde bir olguda b u ru n deliğinin üst u cu n d a çentiklenm e oluştu. Bir olguda kaudal septal deviasyonu tekrar etti. Bir olguda ise kleft tarafta orta derecede alar kollaps gelişti. O lguların preoperatif ve postoperatif ay şekilleıi değerlendirildi. Lateral profil, alt ve ön arka g ö rü n ü m lerd e b u ru n ucu, alar taban,.kolum ella, ve b u ru n deliklerinin sim etrileri, kriter alınarak sonuçlar 6 hastada İyi, 2 hastada tatm inkar ve 1 hastada ise az başarılı olarak değerlendirildi. TA R TIŞM A Yarık dudak b u rn u onanım amacıyla birçok teknik kullanılmaktadır. Ancak bu deforınitenin r e k o n s t r ü k s iy o n u h a l a p r o b l e m oluşturm aktadır. T em elde am aç fonksiyonel olduğu k ad ar estetik olarak da iyi sonuç alabilmektir. Çünkü erişkin dönem de m üracaat eden hastanın am eliyattan beklentisi norm al rinoplasti ameliyatı olan hastanın beklentisi ile yaklaşık aym olm aktadır. Y arık dudak b u rn u d efo rm itesi onarım zam anı konusunda bir fikir birliği yoktur. Bazı yazarlar p rim e r dudak o n arım ı esn asın d a yapılm asını Ö nerirken, b azıları ise erk en onaranın kıkırdak ve yumuşak doku gelişmesine zarar verebilme riski nedeniyle puberte dönem i veya erişkin yaşta yapılmasını Ö nerm ektedirler 211. Ancak erken yaşta yapılan rinoplastilerin olumsuz bir gelişmeye yol açm adığı da rap o r ed ilm iştir 5jl<y g u çalışm a kapsam ına alm an hastaların hepsi, adölesan veya genç erişkin yaşta hastalardır. Bu nedenle yank dudak burnu d e fo rm ite s in i d ü z e ltm e am acıy la n asal kemiklere, gerektiğinde m üdahale edilmiştir. Açık rinoplasti yaklaşımı eskiden bilinen ve birçok cerrah tarafından kullanılan yöntem dir H em yarık dudak b u rn u düzeltilm esinde h eın d e klasik rin o p la s ti a m e liy a tla rın d a k u llan ılm aktadır. Bu çalışm ada rin o p la sti insizyonu o larak B a rd a c h 'm tan ım la d ığ ı insizyon kullanılm ıştır. B ardach'm kolum ellar insizyonu kleft tarafa yakın, "V" şeklinde ve b urun tabanında başlar, kolum elladan yukarı çıkarak h e r iki tarafta rim insizyonu şeklinde devam eder. Bu insizyonuıı kullanılm asının nedeni, yarık tarafta kısa olan kolum ellam n uzatılm asına olanak tanım asıdır. Bu insizyon V-Y ilerletm e şeklinde kapatılarak bir taraftan kolum ella uzatılırken diğer taraftan geniş olan kleft. tarafın burun tabam nı az da olsa daraltır ve laterale lokalize olan alar tab an m ediyale çekilir. Açık rin o p lastid e nazal iskeletin tam am ı geniş olarak ortaya konulm aktadır 13j15. Aynı zamanda alar kıkırdaklara direkt gözlem altında m ü d a h a le e d ile b ilm e k te d ir. H e rn e k a d a r koluınellada skar oluştuğu ileri sürülse de yank dudaklı hastaların yarık tarafındaki kolum ella tab an ın d a zaten skar m ev cu ttu r ve açık rinoplasti iıısizyonunun çoğu b u skar içinde kalm aktadır. Yarık tarafta deform e alar kıkırdağın yetersiz rotasyonu sözkonusudur 17. Bu nedenle yank dudak defonnitesi onanm ında defonne olan alt lateral kıkırdağın m ediyal ve sefalik yönde ilerletilm esi önerilm ektedir 5>Mi45,ıs g u işleırı açık rin o p lasti yaklaşım ı ile d irek t olarak deform e kıkırdağın karşı dom a, ü st lateral kıkırdağa ve septum a dikilm esiyle kolaylıkla yapılabilm ekte, askı dikişleriyle h er iki dom u aynı seviyeye g e tirile b ilm e k te d ir. A yrıca hipoplazik olduğu bilinen alar kıkırdak, b u ru n 117

7 YARIK DUDAK BURNU DEFORMİTESI ucu plastisi esnasında sefalik kenar eksizyonu ile sağlam taraftan elde edilen alar kıkırdağın o n lay g re ft o la ra k y e rle ş tirilm e s iy le desteklenebilir. Bu işlem ler yalnız başına dom s im e tr is in i ve tip p ro j ek s iy o n u n u sağl ay anlayabilir. Bu nedenle h er iki alt lateral kıkırdağnı mediyal kuruşları araşm a septum dan elde ed ilecek k ık ırd ak g re ft kolum ellayı desteklem ek için yerleştirilip tip projeksiyonu desteklenm elidir. Septum un donör alan olarak kullanılam adığı durum larda, konkal veya kostal kıkırdak uygulanabilir. Y arık d u d a k b u rn u d ü z e ltilm e s in in sonucunun davamhlığı, alar kom ponentlerin y e te rli d isek siy o n u n a, d issek e e d ile n elem anların yapısal devam lılığına ve absorbe olm ayan d ik işle rle b u y a p ıla rın u ygun pozisyonda tutulm asına bağlıdır. Bu işlemler iyi ve em niyetli b ir bir şekilde açık rinoplasti yaklaşımıyla yapılabilir. M aksillar hipoplazinin yarık dudak b u rn u d e fo rm ite s in in b ir k o m p o n e n ti o ld u ğ u b ilin m ek ted ir. P iriform ap er tu ran ın gelişim ek sikliği ve b u n u n alar ta b a n a etkisi b ilin m e k te d ir 1>10. Bu m aksillar hipoplaziye sekonder alar taban çöküklüğü, kem ik veya kıkırdak grefileriyle düzeltilebilir. Çeşitli donör alanlardan alm an kem ik greftleri hipoplazik olan m aksillar ap ertu ra kenarına subperiostal olarak yerleştirilirken, kıkırdak gerftleri periost üstüne ve yumuşak doku altına konulm aktadır. Bir olguda kullanılan kraniyal kem ik ve b ir olguda kulak kartilaj g refti dışında, diğer olgularda b u rn u n kendisinden alm an kıkırdak ve kem ik g refilerle yeterli augm entasyonu sağlam ıştır. G erek kolum ellar destek, gerekse dom sim etrisi ve alar taban yükseltilm esi amacıyla özellikle erişkin hastada başka bir d onör alana ihtiyaç olm adan b u rn u n kendisinden yeterli g reft elde ed ileb ilir görüşündeyiz. Ç ünkü erişkin hastada hum p çıkarılması, ü st lateral k ık ırd ak k e n a r eksizyonu, tip p lasti ve subm üköz rezeksiyonla yeterli m iktarda greft olarak kullanılabilecek kem ik ve kıkırdak doku elde edilebilir. Yarık dudak b u rn u onanm ı için standart bir am eliyat şekli m evcut değildir. Ancak erişkin d önem de yapılan onarım esnasında aşağıda sıralanan 5 tem el işlem in deform itenin önem li b ir kısmını düzeltilebileceğine inanm aktayız. 1. A lt lateral kıkırdağm serbestleştirilm esi, yeniden pozisyonun verilmesi ve b u pozisyonda asılması 2. Alar taban yükseltilmesi 3. Kolum ellanın kaudal kenarının orta hatta getirilmesi ve kolumellaya septal kıkırdak destek konulm ası 4. Yarık taraftak i alt lateral k ıkırdağın desteklenm esi 5. G ereken o lg u lard a lateral o steo to m i yapılması Bu uygulam alar direkt gözlem altında açık rinoplasti yöntemiyle kolaylıkla yapılabilm ektedir. Özellikle şekli bozuk ve deform e olan y ap ıların eksizyonu n o rm al anatom ik yerlerine getirilm esi ve dikilm esi, k o lu m ella y a ve d iğ e r b ö lg e le re g re ft y erle ştirilm esi açık rin o p la s ti işle m in d e kolaylıkla m üm kün olabilm ektedir. Yrd. Doç. Dr. Naci Karacaoğlan Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fak. Plast. ve Rekonst. Cerr. Ana bilim Dah SAMSUN KAYNAKLAR 1. Jackson, I.T., and Fasching, M.C.: Secondary deformities of cleft lip, nose, and cleft palate. McGarthy, J.G. (ed) Plastic Surgery. Philadelphia, W.B. Saunders Company. 2771, Bardach, j. and Salyer, K.E. Correction of secondary unilateral cleft lip deformities. In Bardach, j., and Salyer, K.e., Surgical Techniqucs in cleft üp and plate. Chicago, Year Book Medical Publishers, Kernahan, D.A., Bauer, B.S., and Harris, G.D.: Experİence with the Tajima procedure in primer and secondary repair in unilateral cleft lip nasal deformity. Plast. Reconst. Surg. 66:46, McComb, H. Primary correction of unilateral cleft lip nasal deformity. A 10 year review. Plast Reconst. Surg., 75:791, Salyer, K.E.: Primary correction of the unilateral cleft lip nose. 15 year experience. Plast Reconst Surg. 77:558, Broadbent., T.R., and Woolf, R.M.: Cleft lip nasal deformity Ann. Plast. Surg., 12:216, Marcks K.M. et ali: Nasal defects associated with cleft lip deformity. Plast. Reconst. Surg. 34: Mclndoe, A. and Rees, T.D.: Synchronous repair of secondary deformities in cleft lip and nose. 118

8 Türk Plast Cer Derg (1995) Cilt 3, Sayı: 2 Plast. Reconst. Surg., 24: 150, Millard, D.R., Jr. : Earlier correction of the unilateral deft Iip nose. Plast. Reconst. Surg. 70:64, Ortiz-Monasterio, F., and Olmedo, a.: Corrective rhinoplasty before puberty: A long terin follow-up. Plast Reconst. Surg. 68:381, Cronin. T.D., and Denkler, K.A.: Correction of the unilateral deft lip nose. Plast. Reconst. Surg. 82:419, Davis, P.K.B. Cleft lip nose tip deformity: A tul.orial dissertation. Br. j. Plast. Surg. 36:200, Puckett, C.T., Wells, H.G. jr: The gull wing ineision in cleft lip rhinoplasty. Cleft Plate J. 24:163, Friedman, G.D., Gruber, R.D.: A fresh look at the öpen rhinoplasty technique. Plast. Reconst. Surg. 82:973, Grubar, R.P.: Öpen rhinoplasty. Clin. Plast. Surg. 15:95, Gunter, J.P., Rolııich, R.J. : Extemal approachfor secondary rhinoplasty. Plast. Reconst. Surg. 80:161, Berkeley, J.T.: Correction of secondery cleft lip nasal deformities. Plast. Reconst. Surg. 44: 234, Tschopp, H.M.: The öpen sky rhinoplasty for correction of secondary cleft lip nose deformity. Scand. J. Plast. Reconst. Surg. 22: 153,