Þizofreni, bilgi iþleme (information processing)

Transkript

1 Þizofrenideki Biliþsel Süreçlerin Deðerlendirilmesinde Nöropsikolojik Testler: Bellek ve Dikkatin Ölçülmesi Prof. Dr. Sirel KARAKAÞ* #, Uz. Psk. Hatice KAFADAR* # Þizofreni, bilgi iþleme (information processing) bozukluklarýyla seyreden bir nöropsikiyatrik rahatsýzlýktýr (Randolph ve ark. 1993), þizofreni ile etkilenen biliþsel (cognitive) süreçlerin neler olduðu ise, Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) deðerlendirme makalesinde ayrýntýlý olarak tartýþýlmaktadýr. Bu bakýmdan þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarýnýn güvenilir ve ayný zamanda da geçerli bir biçimde deðerlendirilmesi, taný koyma kadar tedavi bakýmýndan da büyük önem taþýmaktadýr. Bu makalede, biliþsel ve genelde zihinsel özelliklerin, nörolojik temele de atýf yapacak þekilde ölçülmesini saðlayan nöropsikolojik testler yaklaþýmý tanýtýlmakta, daha sonra da ülkemizdeki nöropsikolojik testler konusunda bir durum saptamasý yapýlmaktadýr. Makalenin son bölümünde, þizofreni ile en fazla etkilenen süreçlerden bellek ve dikkat ele alýnmakta, bunlarý ölçmede ülkemizde kullanýlabilecek olan testler tanýtýlmaktadýr. 1. Nöropsikoloji, nöropsikolojik testler ve ölçme Pozitif bilimlerin amacý doða ve evren olaylarýný anlamaktýr. Bir çalýþmanýn pozitif bilim kapsamýnda sayýlabilmesi için, ilgili olay bilim adamý tarafýn- * Hacettepe Üniversitesi Deneysel Psikoloji Anabilim Dalý, # TÜBÝTAK Beyin Dinamiði Multidisipliner Çalýþma Grubu, ANKARA. dan gözlenebilmeli; ayrýca, bu gözlemler baþka bilim adamlarýnca da tekrarlanabilmelidir. Bunlarýn da ötesinde, gözlemler bilgi birikimi ve teknolojinin elverdiði düzeyde dakik bir þekilde ölçülebilmelidir; yani gözlemlerdeki farklar sayýlarla eþleþtirilebilmelidir. Ancak o zaman olaylar, pozitif bilim çalýþmalarýnýn gerektirdiði gibi iþevuruk (operational) olarak tanýmlanmýþ olur ve böylece de iletilebilir ve saðdanabilir nitelik kazanýr. Sayýlan beþ özellik pozitif bilimlerin "olmazsa olmaz" nitelikleridir; bu beþ özelliðin temelinde ise ölçme yatar (Karakaþ 1987, 1988). Doða olaylarý konularýna göre farklý pozitif bilim dallarýnýn alanlarýna girer. Bu tür olaylardan ikisi, biyolojik bir sistem olan canlýlarýn bedeni ve onlarýn zihnidir. Geleneksel olarak beden anatomi, histoloji, fizyoloji ve biyokimya gibi temel bilim dallarýnýn, uygulamalý bilim olarak da klinik bilimlerin inceleme alanýna girmiþtir. Beri yanda zihin ise, yine geleneksel olarak psikoloji biliminin konusu olmuþtur (Boring 1950). Ancak beden ve zihin ayný bütünlükte yer alan ögelerdir; bu nedenle de bu ögelerin bütüncül (integrative) bir yaklaþýmla ele alýnmasý doðaldýr (Karakaþ 1997). Nitekim çaðdaþ bilim, dallar arasýndaki sýnýrlarýn giderek yok olduðu bir "multidisipliner" yaklaþýmý içermekte; bilgi birikimi, geliþtirilen yeni teknikler ve ulaþýlan teknoloji düzeyi, disiplinler-arasý nitelikteki bilim dallarýnýn ortaya çýkmasýna ve geliþmesine neden olmaktadýr. 132

2 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ Nöropsikoloji, psikofizyoloji ve fizyolojik psikoloji disiplinler-arasý bilim dallarýnýn örneklerindendir. Bu dallardan her birinde, beden ve zihin bütünleþik bir yaklaþým altýnda ele alýnmaktadýr. Ancak her bilim dalý, beden ve zihin arasýndaki iliþkileri kendisine özgü yaklaþým ve tekniklerle incelemektedir. Disiplinler-arasý dallardan nöropsikoloji; bedenin konjenital, travmatik, tümöral ve enfeksiyöz hasarlarý sonucu zihinde, biliþsel süreç ve davranýþlarda oluþan deðiþikliklerle ilgilenir. Beyni içeren hastalýklarla zihinsel ve davranýþsal olaylarýn iliþkilerini ortaya koymaya iliþkin faaliyetler bütününe ise "nöropsikolojik deðerlendirme" denir. Bir pozitif bilim dalý olmasý nedeniyle nöropsikolojide de ölçme esastýr. Bu doðrultuda nöropsikolojik deðerlendirme, öncelikle, beyinsel hasarla zihinsel deðiþikliðin iliþkisine duyarlý psikometrik araçlarýn kullanýmý yoluyla yapýlýr. 'Nöropsikolojik Test' olarak adlandýrýlan bu araçlar yoluyla, beyindeki iþlev (function) bozukluðuna baðlý olarak oluþan zihinsel bozukluklar, nesnel (objective) puanlarla betimlenir yani ölçülür. Vaka çalýþmasý ve benzeri tekniklerin uygulanmasý sonucu elde edilen niteliksel betimleme sonuçlarýnýn aksine, nöropsikolojik testlerden elde edilen nesnel puanlara istatistik biliminin pek çok tekniði uygulanabilir (Karakaþ 1996). Beyin/zihin iliþkisine duyarlý nöropsikolojik testler ve bunlardan elde edilen puanlar, gerek temel bilim çalýþmalarýnda, gerekse de baþta saðlýk olmak üzere diðer uygulama alanlarýnda yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. Beyin yapý ve süreçleri ile genelde zihinsel, özelde ise biliþsel olaylarýn iliþkilerini araþtýran temel bilim çalýþmalarýnda nöropsikolojik testlerin bilimsel araþtýrma açýsýndan vazgeçilemez iþlevleri vardýr. Zira nöropsikolojik testler ölçmeyi saðlar; karmaþýk bilgi iþleme olaylarýný niceliksel olarak betimler ve istatistik analizin kullanýlmasýný mümkün hale getirir. Uygulama alanlarýnda ise nöropsikolojik testlerden taný koyma, hastanýn izlenmesi, tedavinin etkililiðinin deðerlendirilmesi ve rehabilitasyonda yararlanýlmaktadýr. Taný koyma, nöropsikolojik testler yoluyla zihinsel ve davranýþsal bozukluklarýn belirlenmesini içerir. Ayrýca bu bozukluklarýn türü ve miktarýndan; etkilenen hemisferin (lateralizasyon), beyin alanýnýn (lokalizasyon) ve hasarýn türü konularýnda yordamalarýn (prediction) yapýlmasýný içerir. Çaðdaþ saðlýk merkezlerinde taný; bu yordamalarýn, genel klinik muayene, nörolojik muayene ve özellikle de nöroradyolojik tetkiklerden elde edilen bulgularla bütünleþtirilmesi yoluyla konulmaktadýr. Nöropsikolojik deðerlendirmenin sonuçlarý, hastayý izleme ve tedavinin etkililiðini deðerlendirme amacýyla da kullanýlýr. Klinik deðerlendirme açýsýndan, hastalýðýn seyri içinde bir þeylerin deðiþmekte olduðunu kabaca bilmek yeterli deðildir. Hangi özel iþlevlerin deðiþtiðini, deðiþikliðin artma mý, azalma mý yönünde olduðunu dakik bir þekilde ortaya koymak gerekir; bu ise nöropsikolojik testlerle mümkün olur. Ayný þekilde, yapýlan tedavinin yarattýðý deðiþikliklerin de yine ayrýntýlý olarak deðerlendirilmesi gerekir. Bozulan ve korunan süreçler konusunda nöropsikolojik testler yoluyla elde edilen ayrýntýlý bilgiler, hastanýn bozukluklarýný telafi etmede kullanacaðý stratejilerin belirlenmesinde, diðer bir deyiþle de rehabilitasyon programýnýn yapýlmasý ve gelecekteki yaþamýnýn planlanmasýnda büyük önem taþýr (Karakaþ 1996). Görüldüðü gibi, taný, hasta izleme, tedavinin etkililiðinin deðerlendirilmesi ve rehabilitasyon bakýmýndan kritik önem taþýyan nöropsikolojik deðerlendirme; nöropsikolojik testler ve bunlardan elde edilen puanlara dayanmaktadýr. Bu bakýmdan nöropsikolojik testler psikiyatri, nöroloji ve nöroþirurjinin yanýnda epilepsi cerrahisi ve klinik psikoloji gibi özel alanlardaki uygulamalarda önemli bir yer tutmaktadýr. Bu doðrultuda, uzmanlýk alaný nöropsikolojik testlerin de kullanýlmasý olan nöropsikologlar; çaðdaþ saðlýk kurumlarýnda taný, hasta izleme ve diðer iþlev alanlarýna yönelik saðlýk ekibinin temel elemanlarý arasýndadýr. 2. Ülkemizde nöropsikolojik test kullanýmý 'ya kadar olan durum Nöropsikolojik testler temel bilim araþtýrmalarýnýn; saðlýk alanýnda da, özellikle nöropsikoloji bilimi kapsamýnda yürütülen çalýþmalarýn temel aracýdýr. Nöropsikolojik testler temelde bir ölçme aracýdýr; dolayýsýyla da her ölçme aracýnda bulunmasý gereken bazý özelliklere sahip olmalýdýr (Keeves 1988). Nöropsikolojik testler öncelikle, 133

3 KARAKAÞ S, KAFADAR H. kullanýlacaðý kültüre uyarlanmýþ (adaptation) olmalýdýr. Baþlangýçta sözel içerik taþýmayan testlerin 'kültürden-baðýmsýz' olabileceði düþünülüyorken, basit bir performans testinin dahi anlamýnýn kültürden kültüre farklýlaþabildiði görülmüþ ve böylece de 'kültürler-arasý' veya 'kültür-dengeli' test kavramý ortaya çýkmýþtýr (Öner 1994). Uygulamalarýn standart olmasý, psikometrik araçlarda bulunmasý gereken bir diðer özelliktir. Test güvenilir (reliable) olmalýdýr, yani ayný birey için elde edilen ölçümler uygulamadan uygulamaya tutarlýk göstermelidir. Test geçerli (valid) olmalýdýr, yani ölçümler, ölçülmesi amaçlanmýþ olan özelliði temsil etmelidir. Nihayet ilgili kültür için testle ilgili norm deðerleri belirlenmiþ olmalýdýr. Psikometri bilimine göre test standardizasyonu; uyarlama, uygulama iþlemlerinin standardart hale getirilmesi, güvenirlik katsayýsýnýn hesaplanmasý, geçerliðin belirlenmesi ve norm deðerlerinin hesaplanmasýna iliþkin çalýþmalar bütününe verilen addýr. Sayýlan bu çalýþmalarýn sadece bir veya birkaçýnýn yapýlmasý, testin standardizasyonunun yapýldýðý anlamýna gelmez. Ülkemizde sistemli bir þekilde yürütülen ilk test ve ölçme-deðerlendirme çalýþmasý 1915'te yapýlmýþtýr (Tan 1972). Öner'in (1994) çalýþmasýnda, ülkemizde kullanýlan 179 test, Dað'ýn (1993) çalýþmasýnda da 48 test taranmýþtýr. Bu iki kaynaða göre ülkemizde toplam 208 psikolojik test ve ölçek kullanýlmaktadýr. Test ve ölçeklerin dökümü konusundaki ilk kitabý yayýnlayan Öner (1994), bu araçlarýn çok küçük bir bölümünün standardizasyonunun usulüne uygun yöntemlerle yapýldýðýný belirtmektedir. Diðer test ve ölçekler arasýnda salt çevirisi yapýlmýþ olanlarla ayrýca uyarlama çalýþmalarý da yapýlmýþ olanlar bulunmaktadýr. Bazý araçlar ise yazarlarýnca telif eser olarak nitelendirilmektedir. Öner (1994) ve Dað'ýn (1993) dökümünü yaptýðý testler genel yetenek, kiþilik, özel yetenek ve beceri ölçen psikolojik testlerdir. Konuyla ilgili bir diðer kaynak olan Özgüven'in (1994) çalýþmasýnda, Milli Eðitim Bakanlýðý nýn ilgili yayýnlarýyla yüksek lisans ve doktora tezleri taranmýþtýr. Bu eserde de genelde psikolojik testler ele alýnmaktadýr. Ülkemizde kullanýlmakta olan test ve ölçeklerin tarandýðý bu kaynaklarda nöropsikolojik testlerle ilgili bir bölüm yoktur. Bu saptama, çok yakýn zamana kadar ülkemizde nöropsikolojik deðerlendirme ve nöropsikolojik test adýna yürütülen faaliyetlerin bireysel düzeyde kalmýþ olduðunu göstermektedir (örn. Tanör 1992, 1994, Tanrýdað 1993). Beri yanda, uluslararasý kullanýmý olan tarama kaynaklarýnda yaklaþýk 400 nöropsikolojik testin dökümü yapýlmaktadýr (Crawford ve ark. 1992, Lezak 1983, 1995, Spreen ve Strauss 1991, The Psychological Corporation 1994). Gerek yukarýda belirtilen kaynaklar, gerek Yükseköðretim Kurumu nun tez kataloglarý (1982, , 1989, 1990), gerekse de ülkemizdeki çeþitli saðlýk kurumlarýnýn ilgilileriyle yapýlan görüþmeler, uluslararasý literatürde nöropsikolojik test olarak kabul edilen testlerden çok azýnýn ülkemizde kullanýlmakta olduðunu ortaya koymuþtur. Bunlardan bazýlarý, Porteus Labirenti ve Peabody Baþarý Testi gibi, ülkemiz için herhangi bir standardizasyon çalýþmasý yapýlmaksýzýn, hatta bazý kurumlarda el kitaplarý olmadan ve kullaným yönergeleri bilinmeksizin uygulanmaktadýr. Benton Görsel Hatýrlama Testi, Bender-Gestalt Testi, Halstead- Reitan Nöropsikolojik Test Bataryasý gibi testler üzerinde bilimsel çalýþmalar yapýlmýþ, ancak amaç standardizasyon olmadýðýndan, testler kýsýtlý örneklem gruplarý üzerinde denenmiþtir (Öktem 1983, Özaydýn 1984, Yalýn 1980). Telif nitelikteki Gülhane Afazi Testi (Tanrýdað 1993) ve çeviri olduðu anlaþýlan Mini Mental Durum Muayenesi (Folstein ve ark. 1975) gibi araçlar ise daha çok klinik amaçlý olarak kullanýlmaktadýr. Ülkemizde nöropsikolojik deðerlendirmeye yönelik ilk sistemli çalýþmalar Tanrýdað tarafýndan yapýlmýþtýr. Bunlar arasýnda, zihinsel durumu deðerlendirmek için hazýrlanmýþ olan bir test (Tanrýdað 1992a) ile sað hemisfer fonksiyonlarýný deðerlendirmek için, bazý maddeleri çeþitli baþka testlerden alýnmýþ olan bir diðer test (1992b) bulunmaktadýr. Ancak bu testlerle ilgili kapsamlý standardizasyon çalýþmasý yapýlmamýþtýr yýlýna kadar ülkemizde, standardizasyonu kapsamlý olarak yapýlmýþ olan, yani örneklemi nitelik ve sayý bakýmýndan amaca uygun olarak seçilmiþ, uygulama ve puanlama süreci standart hale getirilmiþ, güvenirlik ve geçerliði belirlenmiþ olan sadece iki nöropsikolojik test bulunmaktaydý. Dikkat, kýsa-süreli bellek (short-term memory), dizileme (sequencing), duyu-içi ve duyular-arasý 134

4 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ bütünleþmeyi (integration) ölçen bu araçlardan Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi A Formu (GÝSD-A) çocuklar için norm tablolarý olan bir testtir (Yalýn ve Karakaþ 1994). Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu (GÝSD-B) ise 12 yaþtan ileri yaþlara kadar tüm yaþ dönemlerini kapsayan normlara sahiptir (Karakaþ ve ark. 1994a, 1996a, Karakaþ ve Yalýn 1993, 1995) sonrasý: BÝLNOT Bataryasý Nöropsikolojik testler bir yandan psikolojik süreçler kapsamýna giren biliþsel ve güdüsel süreçlerle kiþilik özelliklerinin ölçülmesini saðlamakta, diðer yandan da bunlarýn temelinde yatan beyin yapý ve süreçlerinin iþlevde bulunuþ biçimi konusunda bilgi vermektedir. Nöropsikolojik testler nöroloji, nöroþirurji, psikiyatri, nöropsikoloji, klinik psikoloji gibi bilim alanlarýnda ve bu alanlarda yürütülen klinik uygulamalarda; taný koyma, hastalýðýn seyri ve tedavinin etkililiðini deðerlendirmede ve rehabilitasyon programlarýnýn hazýrlanmasýnda kullanýlmaktadýr. Nöropsikolojik testler psikofizyoloji ve biliþsel psikofizyoloji gibi temel bilim dallarý açýsýndan da kritik öneme sahiptir. Bu dallarda, gerek kullanýlan deneysel paradigmalarýn, gerekse gözlenen beyin elekriksel faaliyetinin hangi zihinsel/biliþsel olaylarý temsil ettiðine iliþkin ifadeler temelde yoruma dayanmaktadýr. Söz konusu elektrofizyolojik tepkilerle bunlarýn ilgili olduðu süreç veya özellikleri ölçen nöropsikolojik testlerin hemzaman olarak kullanýlmasý ve bu iki ölçüm dizisi arasýndaki iliþkilerin belirlenmesi, yapýlan yorumlarýn niceliksel temele dayandýrýlmasý ve daha kapsamlý olmasý bakýmýndan büyük önem taþýmaktadýr (Karakaþ 1997). Ülkemizde birkaç örnek dýþýnda, standardizasyonu yapýlmýþ nöropsikolojik testin bulunmamasý; gerek bilimsel çalýþmalar, gerekse de klinik uygulamalar açýsýndan büyük bir eksikliktir. Nöropsikolojik testler, biliþsel faaliyet sýrasýnda elde edilen olay-iliþkili potansiyellerle (eventrelated potentials: ERP) olay-iliþkili osilasyonlarýn (event-related oscillations: ERO) incelendiði çalýþmalarda, elektrofizyolojik deðiþimlerin biliþsel doðalarýnýn belirlenmesi açýsýndan da önemlidir. Karakaþ ve Baþar (1993) tarafýndan yürütülmüþ olan TÜBÝTAK projesinde bu eksiklik ele alýnmýþtýr. ERP'lerle nöropsikolojik test puanlarýnýn iliþkisini incelemeyi amaçlayan bu araþtýrma projesinde, çeþitli nöropsikolojik testlerin ülkemize standardizasyonu yapýlmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1996b). Bu doðrultuda, her bir test kültüre uyarlanmýþ, teste iliþkin uygulama ve puanlama süreçleri standart hale getirilmiþ, norm deðerleri belirlenmiþ, testlerle ilgili güvenirlik ve geçerlik çalýþmalarý yapýlmýþtýr. Testlerin biliþsel potansiyellerle ilgili olmasý nedeniyle, bunlarýn oluþturduðu bataryaya Biliþsel Potansiyeller için Nöropsikolojik Test (BÝLNOT) Bataryasý adý verilmiþtir (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b, Karakaþ ve ark. 1994b). BÝLNOT Bataryasýnda aþaðýdaki 7 test yer almýþtýr: Wisconsin Kart Eþleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test: WCST), Stroop Testi TBAG Formu, Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (Wechsler Memory Scale Revised: WMS-R), Sayý Dizisi Öðrenme Testi (SDÖT; Serial Digit Learning Test), Çizgilerin Yönünü Belirleme Testi (ÇYBT; Line Orientation Test), Ýþaretleme Testi (ÝT; Verbal and Nonverbal Cancellation Test), Raven Standart Progresif Matrisler Testi (Raven's Standart Progressive Matrices Test: RSPM). Bu testlerle ilgili ayrýntýlý bilgi Tablo 1'de sunulmaktadýr. BÝLNOT Bataryasýndaki testlerin standardizasyon verileri 5 X 3 X 2 faktörlü araþtýrma deseni uyarýnca toplanmýþtýr. Ýlk faktör olan yaþýn düzeyleri 20-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55 ve üstü; ikinci faktör olan eðitimin düzeyleri 5-8 yýl, 9-11 yýl ve 12 yýl ve üstü; üçüncü faktör olan cinsiyetin düzeyleri ise kadýn ve erkek olarak alýnmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1996b). BÝLNOT Bataryasýnda yer alan Türk Formlarýnýn ölçtüðü özellikleri belirlemek için çeþitli araþtýrmalar yapýlmýþ bulunmaktadýr. Bu araþtýrmalarda WCST'nin özetle, perseverasyon ve kavramsallaþtýrma/irdeleme yeteneðini (Karakaþ ve ark. baskýda, Karakaþ ve ark. 1998a), RSPM'nin genel yeteneði (Kurt 1998), ÇYBT'nin ise görselmekansal (visuospatial) algýlamayý ve genel yeteneði (Kurt 1998, Þahin 1996) ölçtüðü belirlenmiþtir. BÝLNOT Bataryasýnda yer alan testlerden üçü ise bellek ve dikkati ölçmektedir. Belleði ölçen BÝLNOT Bataryasý testleri WMS-R ve SDÖT (Genç-Açýkgöz ve Karakaþ 1996b, Karakaþ ve ark. 1998c), dikkati ölçen BÝLNOT testleri ise 135

5 KARAKAÞ S, KAFADAR H. Tablo 1. BÝLNOT Bataryasý testleri Türkçe Orjinal Adý Hazýrlayýcýsý Tarih Ýlgili olduðu Ýlgili olduðu fonksiyon Formunun Adý beyin alaný Wisconsin Wisconsin Card Heaton 1981 Frontal Perseverasyon Kart Eþleme Testi Sorting Test (Berg 1948) Çalýþma belleði (WCST) Yönetici iþlevler Kavramsallaþtýrma Soyut düþünme Stroop Testi Stroop Test Stroop 1935 Frontal Odaklanmýþ dikkat TBAG Formu Tepki inhibisyonu Wechsler Bellek Wechsler Memory Wechsler 1987 Temporal Dikkat/konsantrasyon Ölçeði- Scale-Revised Sözel bellek Geliþtirilmiþ Þekil belleði Formu (WMS-R) Anlýk bellek Gecikmeli bellek Sayý Dizisi Serial Digit Zangwill 1943 Temporal Öðrenme Öðrenme Testi Learning Test Hippokampal Bellek (SDÖT) Çizgilerin Yönünü Benton Line Benton ve ark. Parietal Görsel-mekansal algýlama Belirleme Testi (ÇYBT) Orientation Test 1983 Yönlenim Ýþaretleme Testi (ÝT) Cancellation Test Mesulam 1985 Parietal Görsel-mekansal algýlama Görsel tarama Sürekli dikkat Tepki hýzý Raven Standart Raven Standard Raven, Court ve Frontal Görsel-mekansal algýlama Progresif Matrisler Progressive Matrices Raven 1983 Kategori deðiþtirebilme Testi. Test. Çalýþma belleði Ýrdeleme Genel yetenek Stroop Testi TBAG Formu (Karakaþ ve ark. 1999) ve ÝT'dir (Kurt 1998). BÝLNOT Bataryasý testlerinden WCST ve Stroop Testinin beynin frontal alaný, WMS-R ve SDÖT'ün temporal lob ve hippokampus, ÇYBT ve ÝT'nin ise sað hemisfer ve özellikle parietal bölge iþlevselliði ile ilgili olduðu kabul edilmektedir (Goldstein ve Hersen 1990, Goodglass ve Damasio 1990, Lezak 1983, 1995, Spreen ve Strauss 1991, Squire ve Ganotti 1989, The Psychological Corporation 1994, Whitaker 1988). 3. Þizofrenide nöropsikolojik testlerin kullanýmý Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) tarama makalesinde, þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarý ele alýnmýþ, Karakaþ (1997) tarafýndan geliþtirilmiþ olan bilgi iþleme modelinde, þizofrenide bozulan bilgi iþleme alanlarýna iþaret edilmiþtir. Söz konusu makalede verilen bilgiler, þizofreni fenomeninin, Frith'in (1992) ayrýþtýrma (fractionation) ilkesine de uygun olarak farklý biliþsel bozukluklar temelinde ele alýnabileceðini göstermiþtir. 136

6 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) çalýþmasý, bilgi iþleme yaklaþýmýnýn, bu karmaþýk fenomendeki düzenin farkedilmesini saðlayabileceðini ortaya koymuþtur. Þizofrenideki bilgi iþleme bozukluklarýna iliþkin bulgu ve açýklamalarýn bir özeti, Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) makalesinde yer alan Tablo 1'de sunulmaktadýr. Bu tablo incelendiðinde, semptom, sendrom ya da nöropsikolojik sýnýflamaya temellendirilmiþ olan þizofreni alt türlerinde gözlenen bozukluklarýn; özellikle dikkat, bellek ve yürütücü iþlev alanlarýnda yoðunlaþtýðý görülmektedir. Katý biliþsel þemalarla dünyayý algýlayan paranoid (akut) þizofreni hastasýnda dikkat alaný aþýrý geniþlemekte; odaklanamayan dikkat nedeniyle, iliþkisiz ipuçlarý elenememekte ve dikkat daðýlmaktadýr. Yetersiz biliþsel þemalarla dünyayý algýlayan paranoid olmayan (kronik) þizofreni hastasýnda ise aksine, dikkat alaný aþýrý daralmakta, iliþkili ipuçlarý seçilip iþlenememektedir. Paranoid þizofreni hastasýnda bilinçli kontrol sistemlerine ulaþan bilgi çok fazladýr ve sistem gereksiz bilgilerle yüklenmektedir. Bu da özel bir yürütücü iþlev bozukluðuna, zihinsel faaliyetlerin içsel olarak izlenememesine yol açmaktadýr. Bütün bu özellikler ise, þizofreninin Tip I türündeki semptomunu veya gerçeklik çarpýtmasý türündeki sendromunu tanýmlamaktadýr. Paranoid olmayan þizofreni hastasýnda ise bilinçli sistem gerekli bilgiden yoksun býrakýlmaktadýr; bu türdeki yürütücü iþlev bozukluðu, zihinsel faaliyeti baþlatma, planlama ve hýz bozukluðudur. Bütün bu özellikler þizofreninin Tip II türündeki semptomunu veya psikomotor fakirlik türündeki sendromunu tanýmlamaktadýr. Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) tarama makalesinde, þizofreninin tüm alt gruplarýnda bir de belleðin geniþ çaplý olarak etkilendiði belirtilmektedir. Bu konuda yoðun olarak süren araþtýrmalarda, örneðin hatýrlama belleðinde bozukluðun paranoid olmayan þizofreni hastalarýna, tanýma belleðinde bozukluðun ise paranoid þizofreni hastalarýna özgü olduðu yolunda bulgular elde edilmiþtir. Paranoid olmayan þizofreni tanýmýnda ayrýþmayan ancak sendromlar sýnýflamasýnda organizasyon bozukluðu olarak farklýlaþan þizofreni alt grubunda; yeni öðrenmeler yapýlamamakta ve çalýþma belleði bozulmaktadýr. Bu özellikler, zihinsel faaliyetin seçilmesine ve uygun olmayanlarýn bastýrýlmasýna iliþkin yönetici iþlev bozukluðuyla yakýndan iliþkilidir. Yukarýda verilenler þizofrenide gözlenen bozukluklarýn, temelde, bir bilgi iþleme bozukluðu olduðuna iþaret etmektedir. Beri yanda þizofreninin semptomlarý (Tip I, Tip II), sendromlarý (gerçeklik çarpýtmasý, psikomotor fakirlik ve organizasyon bozukluðu; ayrýca pseudopsikopatik ve pseudodepresif kiþilik) ve nörofizyopatolojisi vardýr. Pantelis ve Brewer'ýn (1996) þizofreni modeli, biliþ/beyin iliþkisine temellenmekte ve bütün bu kavram, semptom ve sendromlarý kapsayabilmektedir (bkz. Karakaþ ve Aydýn 1999, Tablo 1). Farklý alanlardaki bilgiyi bütünleþtiren, bu nedenle de yüksek bilimsel yarara sahip olan bu nöropsikolojik model; þizofreni fenomeninin ele alýnmasýnda nöropsikolojik yaklaþýmýn ve nöropsikolojik testlerin önemini ortaya koymaktadýr. 4. Bellek ve dikkati ölçmede kullanýlabilecek nöropsikolojik testler Aþaðýda açýklanan bellek ve dikkat testleri þizofreninin deðerlendirilmesi açýsýndan önemlidir. Ancak bu testler, bellek ve dikkat bozukluðunun söz konusu olduðu diðer psikiyatrik ve nörolojik hastalýklarla psikolojik bozukluklarda da, ilgili meslek mensuplarý tarafýndan etkin biçimde kullanýlabilir. Bu testler ayrýca eðitim, adliye ve benzeri uygulama alanlarýnda çalýþan bilim adamlarý veya meslek mensuplarý tarafýndan da; sorunu belirlemek, bir tekniðin etkililiðini deðerlendirmek veya uygulanacak rehabilitasyon programýný belirlemeye yönelik olarak kullanýlabilir. Ve nihayet bu testlerden, bellek ve dikkatin doðasýný araþtýran temel bilim araþtýrmacýlarý da yararlanabilir. Ancak, daha önce de açýklanmýþ olduðu gibi, bir testin ölçme aracý olarak bilimsel deðeri, standardizasyonunun yapýlmýþ olmasýna baðlýdýr. Kullanýlacaðý toplum üzerinde güvenirlik ve geçerliði hesaplanmamýþ, norm deðerleri belirlenmemiþ testlerden elde edilen sayýlarýn bilimsel deðeri yoktur; böyle bir aracýn neyi ölçtüðü, ölçtüðü özelliði ne derece tutarlýkla ölçtüðü belli olmadýðý gibi, elde edilen sayýsal deðerin, söz konusu kiþiyi benzerleri arasýnda nasýl bir sýraya koyduðu da belli deðildir. Aþaðýdaki bölümlerde, ülkemiz örneklemlerinde bellek ve dikkati 137

7 KARAKAÞ S, KAFADAR H. ölçmede kullanýlabilecek testler tanýtýlmaktadýr. Testlerin büyük çoðunluðunun Türk kültürüne standardizasyonu yapýlmýþ bulunmaktadýr Belleði ölçen nöropsikolojik testler Bellek, öðrenilmiþ olan bilgilerin saklanmasýný saðlayan bir biliþsel süreçtir. Bu süreç geçmiþi, hal ve geleceði birbirine baðlayan köprüdür; bellek, ruh saðlýðý açýsýndan kritik önem taþýyan kimlik algýsýnýn, uyumun ve dolayýsýyla da ruh saðlýðýnýn temelidir. Þizofrenideki temel bilgi iþleme bozukluklarýndan birinin bellek alanýnda olduðu yukarýdaki bölümlerde özetlenmiþ, konunun ayrýntýlarý ise Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) makalesinde açýklanmýþtý. Ancak bellek bozukluðu sadece þizofreniye özgü bir durum deðildir. Bu bozukluk en sýk rastlanan biliþsel bozukluklar arasýnda yer alýr; bazý hastalýklarda hastalýðýn özünü oluþturur (amnezik sendromda olduðu gibi), bazýlarýnda ise temel belirtilere sekonder olarak geliþir (alkolizmde olduðu gibi). Belleðin bazý özel alanlarýnda bozulma normal yaþlanmada da meydana gelmektedir. Yaþlanmayla etkilenen bellek süreçleri arasýnda çalýþma belleði (working memory), sözel bellek, planlama ve örgütleme gerektiren koþullu çaðýrýþýmsal öðrenme bulunmaktadýr (Salthouse 1985, 1990, Salthouse ve Babcock 1991). Karakaþ ve arkadaþlarý (1998c) BÝLNOT Bataryasý kapsamýndaki testleri, yaþlarý aralýðýnda deðiþen toplam 1811 deneðe uygulamýþtýr. Bu çalýþmada da yaþla birlikte belleðin çeþitli yönlerinde azalma meydana geldiði görülmüþ, en yavaþ düþüþün bellek uzamýnda, en hýzlý düþüþün ise mantýksal bellekte olduðu belirlenmiþtir. Bellek bozukluðunun, hastalýk tablolarýnýn yanýnda normal yaþlanmada da sýk gözlenmesi, bu biliþsel sürecin deðerlendirilmesini yani nesnel yöntemlerle ölçülmesini kritik hale getirmektedir. Beri yanda bir bilginin bellekte yer almasý; bilginin özümsenerek kodlanmasýný (encode), depolanmasýný (storage) ve geri-çaðýrýlmasýný (retrieval) içerir. Buna göre belleðin deðerlendirilmesi yani muayenesi; kodlama, depolama ve geri-çaðýrma mekanizmalarýný içermeli, bu süreçler sözel ve görsel bellek için ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Yukarýdaki bölümlerde paranoid þizofrenide tanýma belleðinin, paranoid olmayan þizofrenide hatýrlama belleðinin, organizasyon bozukluðu sendromu gösteren türde ise çalýþma belleðinin etkilendiði belirtilmiþti. Bu bilgiler, bellek bozukluðunun türünden, þizofreni alt grubunun belirlenebileceðine iþaret etmektedir. Bu bakýmdan, þizofreni hastasýnýn deðerlendirilmesinde belleðin tüm yönlerinin ayrý ayrý ölçülmesi gerekir. Kapsamlý bir bellek deðerlendirmesinde ise, öncelikle, belleðin tüm boyutlarýný ölçen bir test kullanýlmalý, daha sonra da özel testlerle belleðin belirli bölümlerinin ayrýntýsýna inilmelidir. Aþaðýda tanýtýlan testler grubu bu anlayýþ altýnda hazýrlanmýþtýr Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formu (Wechsler Memory Scale-Revised: WMS-R). WMS-R, Wechsler Bellek Ölçeðinin (Wechsler Memory Scale: WMS), pek çok bakýmdan yeniden düzenlenmiþ olan son þeklidir (Wechsler 1987). D'Elia ve arkadaþlarýna (1989) göre WMS-R, belleði en kapsamlý biçimde deðerlendiren, psikometrik bakýmdan da en geliþmiþ olan ölçme aracýdýr. WMS-R'deki 13 alt test yoluyla sözel ve görsel bellek anlýk (immediate) veya gecikmeli (delayed) olarak ölçülmekte, test ayrýca, bellek süreçleriyle yakýndan iliþkili olan dikkat ve konsantrasyon konusunda ölçümler saðlamaktadýr. Testten elde edilen 21 puan kullanýlarak, genel bellek ve dikkat/konsantrasyon adý verilen iki özet puan da hesaplanmaktadýr. Bu iki puan arasýndaki fark amneziyi demanstan ayýrdetmekte; testten hesaplanan 16 temel puan, Alzheimer tipi demans, multipl skleroz, Korsakoff sendromu, alkolizm ve depresyon gibi hastalýklarýn herbirine özel öðrenme ve bellek bozukluklarýnýn tanýmlanmasýnda kullanýlabilmektedir (Spreen ve Strauss 1991). WMS-R'nin, beynin temporal ve hippokampal bölgelerinin iþlevselliðiyle ilgili olduðu kabul edilmektedir (Lezak 1995). Yukarýda belirtilen kapsamýyla WMS-R, þizofreninin alt gruplarýnda gözlenen farklý türden bellek bozukluklarýnýn büyük bir grubunu ölçebilmektedir. Bu nedenle de test, þizofreninin deðerlendirilmesinde büyük önem taþýmaktadýr WMS-R Türk Formu WMS-R'nin ülkemize standardizasyonu BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda tamamlanmýþ bulunmaktadýr (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Testin standardizasyon çalýþmalarýnda 138

8 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ yaþ, eðitim ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 353 saðlýklý denekten yararlanýlmýþtýr. WMS-R'nin 4-5 hafta aralýklý tekrar-test güvenirliði ise; yaþ aralýðýnda, 30 kadýn ve 24 erkek, toplam 54 denek (17 denek 5-11 yýl eðitim, 37 denek 12 yýl veya üstü eðitim) üzerinde yürütülmüþtür. Çeþitli WMS-R puanlarý için elde edilen güvenirlik katsayýlarýnýn.38 ile.87 arasýnda deðiþtiði görülmüþtür (sýrasýyla, Þekil Belleði ve Mantýksal Bellek II puanlarý için) (Karakaþ ve ark. 1996c). Bu aralýk, orijinal WMS-R'de ' dir (sýrasýyla, Sözel Çaðrýþým Çiftleri II ve Sayý Dizileri puanlarý için) (Wechsler 1987). WMS- R'nin Türkçe Formu için test-tekrar test tekniðiyle hesaplanmýþ olan güvenirlik katsayýlarý bu formun, orijinal WMS-R'nin düzeyinde bir güvenirliðinin olduðunu ortaya koymuþtur. Diðer bir deyiþle WMS-R, ülkemizde bellek süreçlerinin ayrýntýlý olarak ölçülmesinde kullanýlabilecek güvenilir bir nöropsikolojik test niteliðindedir. WMS-R Türk formu üzerinde bazý geçerlik çalýþmalarý da yapýlmýþtýr. Testin orijinal formunda olduðu gibi Türk Formu da geliþim etkisi göstermiþtir (Can ve Karakaþ 1994, Karakaþ ve ark. 1996b, Wechsler 1987). Dikkat, bellek ve öðrenme yeteneðini ölçen bir grup test üzerindeki faktör analizi sonuçlarý, WMS-R Türk formu alt testlerinin orijinal WMS-R'deki gibi, Genel Bellek ve Dikkat-Konsantrasyon faktörleri altýnda gruplaþtýðýný göstermiþtir (Genç-Açýkgöz ve Karakaþ 1996b). Ayrýca, WMS-R alt testlerinden sözel içerikli ve görsel-mekansal içerikli olanlar ayrý faktörler altýnda toplanmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1996b, Karakaþ ve ark. 1998b). Þahin'in (1996) çalýþmasýnda da sözel bir alt test olan mantýksal bellek ile algýsal organizasyonu içeren görsel alt test puanlarý ayrý faktörlere yüklenmiþtir. Bu bulgular, orijinal WMS-R'de Sözel ve Görsel Bellek Bileþik Puanýnýn hesaplanmasýna neden olan özellik gruplarýnýn, WMS-R Türk formu için de geçerli olduðunu göstermiþtir. Bu sonuçlar, BÝLNOT Bataryasýnýn standardizasyonu kapsamýnda geliþtirilen WMS-R Türk formunun geçerli bir ölçme aracý olduðunu ortaya koymuþtur Sayý Dizisi Öðrenme Testi (SDÖT; Serial Digit Learning Test) SDÖT Zangwill tarafýndan 1943'te geliþtirilmiþtir. SDÖT'de, 9 sayýdan oluþan bir dizinin doðru olarak söylenmesi için gerekli olan tekrar sayýsý ölçülmektedir. Bu yapýsýyla SDÖT, WMS-R'de kullanýlan Sayý Dizileri alt testini anýmsatmaktadýr. Ancak bu alt testte, bir kez sunulan sayý dizisine iliþkin anlýk bellek ölçülmektedir. Buna karþýlýk SDÖT'de, sayý dizisinin doðru olarak tekrarlanmasý için gereken tekrar sayýsý belirlenmekte ve dolayýsýyla öðrenme yeteneði ölçülmektedir. Schinka (1974) WMS-R'dekine benzer sayý dizilerinin beyin hasarlý denekleri normal deneklerden %58 doðruluk oranýyla, SDÖT'deki gibi sayý dizilerinin ise %76 doðruluk oranýyla ayýrt edebildiðini bulmuþtur. Bu bulgular SDÖT'ün sayý dizilerinden farklý bir özelliði ölçtüðünü göstermektedir. Drachman ve Arbit'in (1966) çalýþmasýnda, hippokampal disfonksiyonu olan deneklerle normal deneklerin sayý dizileri performansý arasýnda anlamlý fark bulunmazken, SDÖT performansý açýsýndan anlamlý fark elde edilmiþtir. Hippokampus, yeni bilginin uzun-süreli belleðe atýlmasý yani bellek izlerinin (memory trace) saðlamlaþtýrýlmasýndan (consolidation) sorumludur; hippokampal hasarlarda eski bellek izlerinin saðlam kaldýðý, yeni öðrenmelerin yapýlabildiði, ancak bunlarýn uzun-süreli belleðe atýlamadýðý Scoville ve Milner (1957) ile Penfield ve Milner'ýn (1958) klasik makalelerinden beri bilinmektedir. Bu bulgular bütünü, beynin temporal ve hippokampal bölgelerinin iþlevselliðiyle ilgili olduðu kabul edilen (Lezak 1995) SDÖT ün öðrenme ile ilgili bir test olduðunu göstermektedir. Belleðin temel aþamalarýndan biri öðrenme, yani bilginin özümsenerek kodlanmasýdýr. WMS-R'de öðrenme yeteneðini ölçen bir alt testin bulunmamasý, bu yeteneði ölçtüðü ortaya konmuþ olan SDÖT'ün, mevcut makaleye ve ayný nedenle de BÝLNOT Bataryasýna dahil edilmesine yol açmýþtýr SDÖT Türk Formu SDÖT'ün Türk kültürüne standardizasyonu BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda tamamlanmýþtýr (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Testin standardizasyon çalýþmalarýnda yaþ, eðitim ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 341 saðlýklý denekten yararlanýlmýþtýr. 139

9 KARAKAÞ S, KAFADAR H. SDÖT'le ilgili güvenirlik çalýþmasý, testle ilgili norm deðerlerinin toplanmýþ olduðu denekler üzerinde yürütülmüþtür (Cantez ve ark. 1996). Çalýþmalar, eðitimin düzeylerine (5-8 yýl eðitim: 22 denek, 9-11 yýl: 17 denek 12 yýl ve üstü: 17 denek) ve yaþýn düzeylerine (20-24 yaþ: 11 denek 25-34: 13 denek 35-44: 12 denek 45-54: 7 denek 55 ve üstü: 13 denek) sayýca dengeli olarak daðýlmýþ, 26 kadýn ve 30 erkek olmak üzere, toplam 56 denek üzerinde yürütülmüþtür. Zaman aralýðý 9 ay olarak alýnan testin güvenirlik katsayýsý.59 olarak bulunmuþ, bu deðerin p<.001 düzeyinde anlamlý olduðu belirlenmiþtir. SDÖT ile ilgili El Kitabýnda (Benton ve ark. 1983) yaþýn test performansýný etkilediði belirtilmekte; 65 yaþ ve üstü bireylerin puanlarýnýn, 65 yaþ altý bireylerinkinden daha düþük olduðunu gösteren norm deðerleri verilmektedir. Yaþ etkisinin ileri yaþ gruplarý için de geçerli olduðu ayrýca gösterilmiþtir (Benton ve ark. 1981). Yaþýn SDÖT puanlarý üzerindeki bu etkisi 341 denek üzerinde yürütülmüþ olan 5 x 3 x 2 faktörlü BÝLNOT standardizasyon çalýþmasýnda da elde edilmiþtir (Karakaþ ve Baþar 1993, 1995). Bu etki, SDÖT'nin Türk formunda 20 ile 75 ve üstü yaþlar arasýndaki 6 yaþ grubunda (20-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-74, 75 yaþ ve üstü) düzenli bir azalma olarak elde edilmiþtir. Geliþimin bu etkisi SDÖT'nin geçerliðini gösteren bulgulardan biridir. BÝLNOT Bataryasýnda yer alan SDÖT'nin bir diðer geçerlik çalýþmasýnda; dikkat, bellek ve öðrenme yeteneðini ölçen bir grup testten elde edilen puanlar faktör analizine tabi tutulmuþtur (Genç-Açýkgöz ve Karakaþ 1996b). Toplam 140 denek üzerinde yürülen bu çalýþmada, WMS-R'nin Sayý Dizileri alt testleri ve yine sayý dizilerinden oluþan GÝSD-B'nin alt testleri ayný faktöre yüklenmiþtir. Buna karþýlýk Genç-Açýkgöz ve Karakaþ (1996a) tarafýndan Türk formu hazýrlanmýþ olan Ýþitsel Sözel Öðrenme Testinin (Rey Auditory Verbal Learning Test: AVLT) öðrenmeyle ilgili puanlarý SDÖT ile ayný faktöre yüklenmiþtir. Bu bulgu SDÖT'nin sayý dizilerinden farklý bir yetenek alanýný ölçtüðünü göstermektedir. AVLT'nin öðrenmeye dayanan alt testleriyle SDÖT'nin ayný faktöre yüklenmesi ise, ölçülen yeteneðin öðrenme olduðunu ortaya koymaktadýr. Özetle, SDÖT'nin Türk formunda puanlar geliþim etkisi göstermiþtir. Faktör analizi çalýþmalarýnda SDÖT, öðrenme yeteneðini yansýtan alt testlerle ayný faktöre yüklenmiþtir. Bu çalýþmalar BÝLNOT Bataryasýnýn standardizasyonu kapsamýnda geliþtirilen Sayý Dizileri Testi Türk Formunun geçerli bir ölçme aracý olduðunu ortaya koymaktadýr Ýþitsel Sözel Öðrenme Testi (Auditory Verbal Learning Test: AVLT) Kelime listelerinden oluþan AVLT'nin orijinal formu Rey (1964) tarafýndan geliþtirilmiþ, test Taylor (1959) ve Lezak (1983) tarafýndan Ýngilizce'ye uyarlanmýþtýr. AVLT sözel malzemeye iliþkin bilgi iþleme süreçlerini çok yönlü olarak ölçen bir testtir. Bu süreçler arasýnda sözel öðrenme, anlýk bellek uzamý (immediate memory span), geriye bozucu etki (retroactive interference), serbest hatýrlama (free recall) ve tanýma (recognition) belleði bulunmaktadýr. Yaþla azalan, zekayla artan ve kadýnlarda daha yüksek bulunan AVLT performansýndaki düþüklük, sol hemisfer hasarlarý için güvenilir bir bulgu niteliðindedir (Spreen ve Strauss 1991). AVLT'nin Türk Formu, çok-yaklaþýmlý bir araþtýrma kapsamýnda, Genç-Açýkgöz ve Karakaþ (1996a) tarafýndan hazýrlanmýþ bulunmaktadýr. Geçerliði konusunda yapýlan çalýþmada (Genç- Açýkgöz ve Karakaþ 1996b) AVLT'nin bozucu etki ile ilgili puanýnýn, birden fazla kelimenin baðlantýlý olarak sunulduðu WMS-R alt testleriyle; öðrenme ve belleði içeren diðer AVLT puanlarýnýn ise SDÖT ile ayný faktöre yüklendiði görülmüþtür. Bu bulgular, AVLT Türk Formunun orijinalindekine benzer özellikleri ölçtüðünü göstermektedir. WMS-R'deki sayý dizileri alt testlerinin öðrenme yeteneðini ölçmemesi nedeniyle, belleðin ölçülmesinde kullanýlabilecek testlerin tanýtýldýðý mevcut makaleye, SDÖT de dahil edilmiþti. Mevcut makaleye AVLT ayný anlayýþ altýnda dahil edilmiþtir; WMS-R'de bulunan alt testler sözel malzemeye iliþkin öðrenme yeteneðini ölçmemektedir. Belleðin deðerlendirilmesinde bataryaya AVLT'nin de dahil edilmesi, sözel bellek alanýnýn çok-yönlü olarak deðerlendirilmesine olanak saðlamaktadýr Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu (GÝSD-B) GÝSD-B, Koppitz (1977) tarafýndan hazýrlanmýþ olan Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi'nin (Visual 140

10 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ Aural Digit Span Test: VADS) yeniden düzenlenmiþ þeklidir. GÝSD-B'de yapýlmýþ olan düzenlemeler; dizilerdeki sayýlarýn arttýrýlmasýný, alt testlerdeki sunum biçiminin ve hýzýnýn eþdeðer hale getirilmesini, standart yönergelerin hazýrlanmasýný ve hatýrlamaya yardýmcý mnemonik stratejilerin kullanýlmamasýna iliþkin yönergeleri içermiþtir (Karakaþ ve Yalýn 1993). GÝSD-B kýsa-süreli bellek, dizileme (sequencing) ve duyusal-motor bütünleþmeyi ölçen bir nöropsikolojik testtir. Test giderek artan miktarlarda sayýlardan oluþan dizilerin tekrarlanmasýný içermekte, böylece de kýsýtlý-kapasiteli kýsa-süreli belleði ölçmektedir. Ayný iþlevi WMS-R'nin Sayý Dizileri alt testi de yerine getirmektedir. GÝSD- B'nin özelliði, dizilerin WMS-R'deki gibi, sadece iþitsel olarak sunulup tepkinin de sözel olarak istenmemesidir; GÝSD-B'nin deðiþik alt testlerinde diziler iþitsel veya görsel olarak sunulmakta, tepkiler de sözel veya yazýlý olarak istenmektedir. Dolayýsýyla test, duyusal-motor bütünleþtirme yeteneðini deðiþik birleþimlerde (iþitselsözel, iþitsel-yazýlý, görsel-sözel, görsel-yazýlý), duyu-içi ve duyular-arasý olarak deðerlendirebilmektedir. Testten dördü temel puan (iþitselsözel, iþitsel-yazýlý, görsel-sözel, görsel-yazýlý), 6'sý birleþik puan, biri de toplam puan olmak üzere 11 puan hesaplanmaktadýr. Karakaþ ve arkadaþlarý (1999b) verilere Çokdeðiþkenli Varyans Analizi uyguladýklarýnda, dört temel puanýn veya tek baþýna toplam puanýn, yaþýn düzeylerini ayýrdeden birleþik puana anlamlý katkýda bulunduðunu belirlemiþtir. Bu bulgu, dört farklý duyu-motor birleþiminin performansta farklý özellikleri yansýttýðýný göstermektedir. GÝSD-B'nin Türk kültürüne standardizasyon çalýþmasý yaþ ve üstünü kapsayan 1183 denek üzerinde yürütülmüþtür (Karakaþ ve Yalýn 1990, 1995). Büyükþehirde yaþayan saðlýklý denekler yaþ, cinsiyet ve eðitimin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþtýr. Testin güvenirliði, sýnýf ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 36 denek üzerinde yürütülmüþtür. 15 gün zaman aralýklý test tekrar-test güvenirlik katsayýsý deðiþik puanlar için.46 ile.82 arasýnda deðiþmiþ, toplam puan için hesaplanan katsayý ise.84 olmuþtur. GÝSD-B üzerinde geçerlik çalýþmalarý da yürütülmüþtür. Yaþýn sayý dizileri belleði üzerinde küçük fakat anlamlý bir etki meydana getirdiði literatürde gösterilmiþ bulunmaktadýr (Dempster 1981, Wechsler 1987). Benzer þekilde, GÝSD-B'ye iliþkin normalizasyon çalýþmalarýnda; yaþ ilerledikçe puanlarda düzenli bir düþüþ olduðu gözlenmiþ ve bunun eðitimin düzeylerinden baðýmsýz olduðu belirlenmiþtir (Karakaþ ve Yalýn 1995). Karakaþ ve arkadaþlarýnýn (1998c) araþtýrmasýnda da regresyon eðrisinin eðimi.03 olarak bulunmuþ ve bu deðerin anlamlý olduðu görülmüþtür. GÝSD-B'nin kurultu geçerliði sýnýf ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 36 denek üzerinde yürütülmüþtür (Karakaþ ve Yalýn 1995). GÝSD-B'nin toplam puaný en yüksek anlamlý korelasyonu WAIS-R Düz Sayý Dizileri puanlarý ile göstermiþtir (sýrasýyla,.69 ve.74). Buna karþýlýk toplam puanýn WAIS-R Matematik alt test puaný ile olan anlamlý korelasyonu.48 olarak bulunmuþ, bir sürekli dikkat testi olan d2 Testinden elde edilen puanlarla GÝSD-B puanlarý arasýndaki korelasyonlar.23 ile -.28 arasýnda deðiþmiþtir. Buna karþýlýk GÝSD-B puanlarý ile Benton Görsel Bellek Testi puanlarý arasýndaki korelasyonlarýn hiçbiri anlamlý bulunmamýþtýr. Bir diðer geçerlik çalýþmasýnda GÝSD-B puanlarý ile WMS-R puanlarýnýn faktör yapýsý incelenmiþ, tüm GÝSD-B puanlarý ile WMS-R Sayý Dizileri puanlarýnýn ayný faktöre yüklendiði görülmüþtür (Karakaþ ve ark. 1999b). WMS-R'nin diðer puanlarý ise diðer üç faktöre daðýlmýþtýr. GÝSD-B ile diðer testler arasýnda elde edilen korelasyonlarýn örüntüsü ve sayý dizilerini içeren GÝSD-B alt testleri ile yine sayý dizilerini içeren diðer puanlarýn ayný faktör altýnda toplanmasý; testin ölçmeyi amaçladýðý özellikleri ölçtüðünü ortaya koymaktadýr. Bütün bunlar GÝSD-B'nin geçerli bir ölçme aracý olduðunu göstermektedir Wisconsin Kart Eþleme Testi (Wisconsin Card Sorting Test: WCST) Berg (1948) tarafýndan geliþtirilen ve son þekli Heaton (1981) tarafýndan verilen Wisconsin Kart Eþleme Testi dört adet Uyarýcý Kartý ile 64'er adet Tepki Kartýndan oluþan iki kart destesinden oluþmaktadýr. Kartlarýn her birinde, deðiþik renk ve miktarlarda þekiller bulunmaktadýr. WCST'de denekten istenen, destedeki her bir Tepki Kartýný, doðru olduðunu düþündüðü Uyarýcý Kartý 141

11 KARAKAÞ S, KAFADAR H. ile eþlemesidir. Ancak doðru eþleme kategorisi test boyunca deðiþmektedir; her tepkiden sonra, deneðe tepkisinin doðru veya yanlýþ olduðu bildirilmekte fakat doðru tepkinin ne olduðu konusunda bilgi verilmemektedir. Testten 13 puan hesaplanmaktadýr. Ýlgili literatüre göre WCST temelde perseveratif eðilimi ölçmektedir (Pendleton ve Heaton 1982, Sullivan ve ark. 1993). Paranoid þizofrenikler çevreyi katý þemalarý uyarýnca deðerlendirmekte, duyusal bilgiyi gereðince kullanamamakta, delüzyonlara uygun bilgiyi özümsemekte, uymayanlarý ise delüzyonlara uyacak biçimde deðiþtirmektedir. WCST paranoid þizofreni hastalarýnda etkili biçimde kullanýlabilmekte, bu hastalarýn WCST'nin perseverasyonla ilgili puanlarý yüksek çýkmaktadýr (Butler ve ark. 1992). WCST ayrýca çalýþma belleðinin (Baddeley 1990, Baddeley ve ark. 1986, Er 1996, Lehto 1996) ve yönetici iþlevlerin ölçülmesinde kullanýlmaktadýr. Liddle'a (1996) göre, þizofrenideki temel bozukluk yönetici iþlevlerdedir. Yönetici iþlev bozukluklarýndan psikomotor fakirlik (psychomotor poverty) sendromu ile ilgili olaný, zihinsel faaliyeti baþlatma, planlama ve bilgi iþleme hýzýndaki bozukluktur. Bu bozukluðun belirlenmesinde kullanýlan testlerin baþýnda Wisconsin Kart Eþleme Testi gelmektedir (Butler ve ark. 1992, Morris ve ark. 1995, Pantelis ve Brewer 1996). Psikomotor fakirlik Pantelis ve Brewer (1996) tarafýndan bütünleþtirilmiþ olan þizofreninin nöropsikolojik modelinde, frontostriato-talamik siniraðý ve dorsolateral prefrontal korteksi (DLPFC) içeren döngüyle ilgili olan þizofreni türüne karþýlýk gelmektedir. DLFPC sendromundaki yönetici iþlev bozukluðu da, davranýþý programlama bakýmýndan meydan gelmektedir (ayrýntýlý olarak: zamandaki olaylarý ve algýlarý bütünleþtirme, planlama, amaca-yönelik davranýþý sürdürebilme ve davranýþsal esneklik bozukluklarý; ilgisizlik, güdüsüzlük, apati). DLFPC sendromunu belirlemede kullanýlan baþlýca nöropsikolojik test de yine, WCST'dir (Abbruzzese ve ark. 1997, Berman ve ark. 1995, Nagahama ve ark. 1996). Beri yanda yönetici iþlev terimi, kavramsallaþtýrma, perseverasyon, kurulumu sürdürmede baþarýsýzlýk ve öðrenme gibi, soyutlama yeteneðine iliþkin alt yetenek alanlarýný; ayrýca, akýl yürütme, problem çözme, zihinsel esneklik, yaratýcýlýk, karar verme, planlama, bozucu etkiye karþý koyabilme ve tepki ketlemesi (inhibition) yapabilmeyi içermektedir (Solso 1995). WCST'nin yönetici iþlevleri ölçtüðü yolundaki deðerlendirme, testin sayýlan tüm özellikleri ölçtüðü genellemesine yol açabilmektedir. Bu nedenle WCST'nin yönetici iþlevleri ölçtüðü yolundaki yorumlarda çok dikkatli olmak gerekir WCST Türk Formu WCST'nin BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda standardizasyon çalýþmasý yapýlmýþtýr (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Testin standardizasyon çalýþmalarýnda yaþ, eðitim ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 350 saðlýklý denekten yararlanýlmýþtýr. Saðlýklý denekler üzerinde yürütülen bir geçerlik çalýþmasýnda, literatürle uyumlu olarak WCST Türk Formunun perseverasyon ve adýna kavramsallaþma/irdeleme (Milner 1963) denebilecek bir faktörü ölçtüðü bulunmuþtur (Karakaþ ve ark. baskýda). Alkol baðýmlýlarýnda tepki ketleme yeteneði bozulmaktadýr (Cloninger 1987, Gorenstein ve Newman 1980). Bu doðrultuda olarak þizofreni hastalarý ve alkol baðýmlýlarýnda özellikle WCST'nin perseverasyonla ilgili puanlarý normal bireylerin puanlarýndan yüksek çýkmaktadýr (Sullivan ve ark. 1993). Joyce ve Robbins in (1991) araþtýrmasýnda ise alkoliklerde gözlenen bozukluðun WCST'nin diðer puanlarýný da içerdiði bulunmuþtur. Benzer þekilde WCST'nin Türk formu üzerindeki standardizasyon çalýþmasýnda da, alkol baðýmlýlarýnda, perseverasyonla ilgili puanlar ve ayrýca da toplam tepki, toplam hata, perseveratif olmayan hata ve kavram oluþturma puanlarý kontrol grubundan farklý bulunmuþtur (Mercan 1996, Özbay ve ark. 1996). Yönetici iþlevlerde bozukluk idiopatik Parkinson hastalarýndaki bozukluk alanlarýndan biri olarak düþünülmekte (Helkela ve ark. 1989), bu hastalarda WCST performansýnda bozukluk beklenmektedir. Bu doðrultuda Parkinson hastalarýnda WCST'nin kategori oluþturma ve perseveratif olan ve olmayan hata puanlarýnda bozukluk elde edilmiþtir (Bowen ve ark. 1975, Milner 1963). WCST'nin Türk standardizasyonu için yürütülen geçerlik çalýþmasýnda (Örnek 1996) tamamlanan kategori sayýsý, perseveratif tepki sayýsý ve yüzde- 142

12 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ si ve ayrýca kurulumu sürdürmede baþarýsýzlýk puanlarýnda bozuk performans elde edilmiþtir. Özetle, Türk Formu geliþtirilmiþ olan WCST perseverasyon yanýnda çalýþma belleði ve itinayla yorumlandýðýnda yönetici iþlevleri ölçmede kullanýlabilecek olan geçerli bir ölçme aracýdýr. Bu nedenle test þizofreni ve alt gruplarýnýn deðerlendirmesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr Görsel-mekansal bellek testleri Görsel-mekansal belleði içeren performans, görsel belleðin yanýnda algýlamayý ve çoðu durumda da ayrýca motor yeteneði içerir. Görselmekansal belleði ölçen testler sayýlan yetenek alanlarýný mümkünse ayrý ayrý deðerlendirebilmeli, böylece de test performansýndaki bozukluðun algýlama hatasýndan mý, bellek bozukluðundan mý yoksa motor bozukluktan mý ileri geldiði belirlenebilmelidir. WMS-R'de görsel-mekansal algýlama; þeklin akýldan çizilmesini, diðer þekiller arasýndan tanýnmasýný, þekli ipucu olarak kullanarak ilgili rengin hatýrlanmasýný içeren alt testlerle kapsamlý bir biçimde ölçülmektedir. Bu kapsamýyla WMS-R, görsel-mekansal belleðin algýlama, bellek ve motor bileþenlerini ayrý ayrý deðerlendirebilmektedir. Ancak kimi durumlarda þeklin planlama ve problem çözme yeteneklerini de içerecek ölçüde karmaþýk olmasý, hasarýn lateralizasyon ve lokalizasyonu bakýmýndan gerekli olabilmektedir. Rey-Osterrieth Karmaþýk Þekil Testi (Rey- Osterrieth Complex Figure Test: CF Test, RF Test) bu özelliklere sahip bir ölçme aracýdýr. Rey (1941) tarafýndan hazýrlanýp Osterrieth (1944) tarafýndan geliþtirilmiþ olan Karmaþýk Þekil (CF) Testi görsel-mekansal belleðin yanýnda görselmekansal yapýlandýrma yeteneðini (visuospatial constructional ability) ölçmektedir. Karmaþýk bir þeklin çizimini içeren CF Testindeki performans ayný zamanda da planlama, düzenleme ve problem-çözme yeteneklerini yansýtmaktadýr (Spreen ve Strauss 1991). Testte karmaþýk þeklin önce bakýlarak çizilmesinin, bir süre beklendikten sonra da akýldan çizilmesinin istenmesi ise, görsel-mekansal algýlama ve yapýlandýrma yeteneðinin þekil belleðinden ayýrdedilebilmesini saðlayabilmektedir. Bütün bu özellikleriyle CF, zihinsel faaliyeti planlama ve baþlatma bozukluðu gösteren þizofreninin deðerlendirilmesine ek bir boyut saðlayabilmektedir. CF Testinin lateralizasyon ve lokalizasyona da katkýsý bulunmaktadýr. Çeþitli araþtýrma bulgularýna dayanan Spreen ve Strauss (1991), sol hemisfer hasarlý hastalarýn bakarak çizdikleri þekli çok yavaþ olarak parçalar halinde oluþturabildiklerini, akýldan yaptýklarý çizimde þeklin gestalt'ýný verebildiklerini belirtmiþtir. Sað hemisfer hasarlý hastalar ise þeklin parçalarýný atlamakta, akýldan çizerken de þeklin gestalt'ýný kaçýrmaktadýrlar. Parietal-oksipital hasarý olan hastalar þeklin mekansal organizasyonunda zorluk çekmekte, kendilerine referans noktalarý gösterildiði takdirde performanslarýný düzeltebilmektedir. Buna karþýlýk frontal hasarý olan hastalar þekli kopyalamada uygun program oluþturamamakta, davranýþlarýný yönlendirecek bir plan kendilerine verildiði takdirde performanslarýný düzeltebilmektedir (Spreen ve Struss 1991). CF Testi, nöropsikoloji konusundaki kitaplardan (örn., Spreen ve Strauss 1991) saðlanabilmektedir. Ancak CF Testinin Türk kültürüne standardizasyonu yapýlmadýðý gibi, geniþ yorum olanaðýna sahip bu testi ülkemizde kullanan bir araþtýrmaya da rastlanamamýþtýr. Sadece görsel-mekansal belleðin ölçülmek istendiði, bu nedenle de WMS-R gibi kapsamlý bir testin gerekli görülmediði durumlarda kullanýlabilecek bir ölçme aracý Benton Görsel Bellek Testi'dir (Benton Visual Retention Test: VRT). Benton (1974) tarafýndan geliþtirilmiþ olan bu test geometrik þekillerden oluþmaktadýr. VRT uygulamalarý; þekillerin farklý sürelerde sunumunu, þeklin bakarak çizilmesini, çizimin gecikmeli olarak akýldan yapýlmasýný veya baþka þekiller arasýnda tanýnmasýný içermektedir. VRT, hasarýn lateralizasyon veya lokalizasyonu konusunda bir deðerlendirme yapýlmasýna olanak verememektedir (Spreen ve Strauss 1991). Ancak deðiþik uygulamalarýyla VRT, þekil belleðini anlýk ve gecikmeli olarak deðerlendirebilmekte; bunun da ötesinde, görsel belleði, görsel algýlama ve motor yetenekten ayýrdedebilmektedir. VRT'nin Türk Formu Anastasiadis tarafýndan hazýrlanmýþtýr (Özaydýn 1984). VRT ülkemizde, farklý geliþim düzeylerinden gelen saðlýklý birey- 143

13 KARAKAÞ S, KAFADAR H. leri ve çeþitli klinik örneklemleri içeren araþtýrmalarda kullanýlmýþtýr (Öner 1994). Bu araþtýrmalardan elde edilmiþ olan bulgularýn, VRT kullanýlarak yapýlacak bellek çalýþmalarýnda yararlý olacaðý düþünülmektedir Dikkati ölçen nöropsikolojik testler Algýnýn seçici yönüyle ilgili olan dikkat, algýnýn bir anda bir veya birkaç uyarýcýya yönelmesini, diðerlerini ise dýþarýda býrakmasýný ifade eder. Yapýsal bilgi iþleme modellerinde de dikkat, uyarýcýnýn bilgi iþleme sürecine tabi tutulmasýndaki darboðaz veya süzgeç, kýsýtlý-kapasiteli sistemin uyarýcý bombardýmanýna tutulmasýný engelleyen bir bilgi iþleme sürecidir (Karakaþ 1997). Bütün bunlara göre dikkat kýsýtlý-kapasiteli sistemde yer alan tüm süreçler gibi bellek için de bir önkoþuldur. Bu nedenle, uygulama alanlarýnda çalýþan meslek mensubunun veya araþtýrmacýnýn özel ilgi alanýný oluþturmasa da belleðe iliþkin tüm deðerlendirmelerde dikkatin etkisi veya katkýsý gözönüne alýnmalýdýr. Yani dikkat ölçülmelidir. Dikkatin þizofreniyle etkilenen süreçlerin baþýnda geldiði yukarýdaki bölümlerde belirtilmiþti. Þizofreni hastalarýnda hem dikkati odaklama hem de dikkati sürdürme süreçlerinde bozukluk oluþmaktadýr; bu konudaki ayrýntýlý bilgi Karakaþ ve Aydýn'ýn (1999) makalesinde verilmiþ bulunmaktadýr Ýþaretleme Testi (ÝT; Cancellation Test) Mesulam tarafýndan 1985'te geliþtirilmiþ olan ÝT, sürekli dikkat (sustained attention) yani vijilansýn ölçülmesinde kullanýlan bir testtir. ÝT'de düzenli harfler, düzenli þekiller, düzensiz harfler ve düzensiz þekillerin kullanýldýðý dört alt test bulunmaktadýr. Harflerin kullanýldýðý alt testlerde 'A' harflerinin, þekillerin kullanýldýðý alt testlerde ise belli bir þeklin tekrarlarýnýn bulunarak iþaretlenmesi gerekmektedir. Her alt testten beþ puan hesaplanmaktadýr. Mesulam (1985), ÝT performansýnda, algýsal hatalarla ilgili bir duyusal bileþenin, uyarýcýlarýn taranmasý ve bulunmasý ile ilgili bir motor bileþenin ve duygusal özellikleri içeren bir güdüsel bileþenin olduðunu belirtmiþtir. Farklý araþtýrmalarda testin görsel tarama, tepki hýzý ve ataklýðý (impulsivity) ölçtüðü belirlenmiþtir (Karakaþ ve ark. 1996b). Sað hemisfer hasarlarýna duyarlý olan ÝT özellikle ihmal sendromunun (neglect syndrome) belirlenmesinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr (Lezak 1995) ÝT Türk Formu ÝT'nin ülkemize standardizasyonu BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda tamamlanmýþ bulunmaktadýr (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Testin standardizasyon çalýþmalarýnda yaþ, eðitim ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 344 saðlýklý denekten yararlanýlmýþtýr. ÝT ile ilgili güvenirlik çalýþmasý, norm deðerlerinin toplanmýþ olduðu denekler üzerinde yürütülmüþtür (Cantez ve ark. 1996). Veriler eðitimin düzeylerine (5-8 yýl eðitim : 22 denek; 9-11 yýl: 17 denek; 12 yýl ve üstü: 17 denek) ve yaþýn düzeylerine (20-24 yaþ: 11 denek; 25-34: 13 denek; 35-44: 12 denek; 45-54: 7 denek; 55 ve üstü: 13 denek) sayýca dengeli olarak daðýtýlmýþ 26 kadýn, 30 erkek olmak üzere toplam 56 denek üzerinde toplanmýþtýr. Dokuz ay aralýklý testtekrar test güvenirliði, ÝT'nin dört alt testinden hesaplanan süre puanlarý için arasýnda deðiþmiþtir. Ýþaretlenen hedef sayýsý, atlanan hedef sayýsý ve toplam hata puanlarý için iki uygulama arasýnda hesaplanan korelasyon katsayýlarý arasýnda olmuþtur. Bu bulgular ÝT'nin özellikle süre puanlarý açýsýndan güvenilir bir ölçme aracý olduðunu göstermektedir. ÝT'nin Türk Formu üzerinde yapýlmýþ olan kurultu geçerliði çalýþmasýnda (Kurt 1998) puanlarýn görsel-mekansal tarama ve tepki hýzý faktörlerine yüklendiði görülmüþtür. Bu bulgular Türk Formunun orijinalindekine benzer özellikleri ölçtüðünü ortaya koymaktadýr. ÝT Türk Formu, orijinal formda bulunmayan bir puaný da içermektedir: yanlýþlýkla iþaretlenen uyarýcýlarý ifade eden yalancý pozitif (false positive) hata. Kurt'un (1998) çalýþmasýnda ÝT'nin deðiþik alt testlerinden elde edilen yalancý pozitif puanlar ayrý faktör altýnda yer almýþ, ilgili literatür uyarýnca bu faktör ataklýk (impulsivity) olarak adlandýrýlmýþtýr. ÝT performansýnda geliþim etkisi gözlenmekte, 54 yaþtan sonra hata sayýsý ve tarama süresi uzamaktadýr (Lezak 1995). BÝLNOT Bataryasýnýn standardizasyonu kapsamýnda yer alan ÝT ile ilgili çalýþmalar 344 denek üzerinde yürütülmüþtür. Bu 144

14 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ çalýþmada, düzenli ve düzensiz harflerdeki yanlýþ harf sayýsý puanlarý dýþýndaki tüm ÝT puanlarýnda ile grubu denekleri arasýnda anlamlý farklar bulunmuþtur (Karakaþ ve Baþar 1993, 1995). Geliþim etkisine iliþkin bu bulgu, 54 yaþtan sonra bazý ÝT puanlarýnýn deðiþtiði (Lezak 1995) yolundaki literatür bulgularýyla uyumludur. ÝT'nin Türk formu üzerinde yürütülmüþ olan regresyon analizi çalýþmasýnda (Karakaþ 1998c), ÝT puanlarýyla ilgili basit regresyon sonuçlarýnýn anlamlý (p< ) olduðu bulunmuþtur. BÝLNOT Bataryasý testlerinden elde edilen puanlarýn ele alýndýðý çalýþmada, yaþtaki varyansý en iyi açýklayan puanýn ÝT süre puaný olduðu görülmüþtür. Aþamalý regresyon analizi sonuçlarý, 5-8 yýl eðitim görmüþ olan deneklerde en iyi açýklayýcý süre puanýnýn Düzensiz Þekiller alt testinden, 12 yýl ve üstü eðitim görmüþ olanlarda ise Düzenli Harfler alt testinden elde edildiðini göstermiþtir. Özetle, ÝT'nin Türk formunda puanlar geliþim etkisi göstermiþtir. Faktör analizi çalýþmalarýnda ÝT puanlarý görsel tarama, ataklýk ve tepki hýzý olarak adlandýrýlmýþ olan faktörlere yüklenmiþtir. Bu bulgular BÝLNOT Bataryasýnýn standardizasyonu kapsamýnda geliþtirilen ÝT Türk formunun geçerli bir ölçme aracý olduðunu ortaya koymakta; testin, þizofrenide sürekli dikkatin ölçülmesinde kullanýlabileceðini göstermektedir Stroop Testi Bu test ilk olarak Stroop (1935) tarafýndan bir deneysel görev olarak geliþtirilmiþ, daha sonra da görev çeþitli Stroop testlerine temel oluþturmuþtur. Stroop etkisi, kelimenin yazýlýþýnda kullanýlan renk ile kelimenin ifade ettiði renk farklý olduðunda elde edilmekte, Stroop bozucu etkisi (interference) olarak da bilinen olay, renk isimlerini söylemenin, renkleri ifade eden kelimeleri okumadan daha uzun zaman almasýndan kaynaklanmaktadýr. Çeþitli etkilere dayanýklý, güvenilir bir davranýþ olayý olan Stroop etkisi; deðiþik uyarýcý ve tepki koþullarý altýnda, kolaylaþtýrýcý ve ketleyici etmenlerin bulunduðu durumlarda elde edilebilmektedir (MacLeod 1991, Santos ve Montgomery 1962). Kapsamlý tarama makalesinde MacLeod (1991, 1992), Stroop Testinin dikkat edilen uyarýcýlarla edilmeyen uyarýcýlarý paralel biçimde iþleme yeteneðini, bilgi-iþleme hýzýný ve otomatik süreçlerin bozucu etkisine karþý koyabilme yeteneðini ölçtüðünü belirtmiþtir. MacLeod'a (1992) göre Stroop testleri dikkat ölçümleri için bir altýn standart týr. Stroop testlerinin dikkatle iliþkisi Glaser ve Glaser (1989) tarafýndan da bulunmuþtur. Bu iliþki epilepsi hastalarý üzerinde yapýlan bir çalýþmada da gözlenmiþ; süre puanlarýnýn, dikkat ve psikomotor hýz olarak adlandýrýlan faktör altýnda toplandýðý gözlenmiþtir (Helmstaedter ve ark. (1996). Þizofreninin paranoid ve paranoid-olmayan türleri arasýndaki farkýn, þemalarýn ilkinde çok katý, ikincisinde ise çok gevþek yani yetersiz olmasýna dayandýðý yukarýda belirtilmiþti. Magaro'ya (1980, 1984, ayrýca Schizophrenia Bulletin 1981) göre paranoid þizofreni hastasýnda þemalar, yani kavramlar aþýrý kullanýlmakta, bunlara dengesiz aðýrlýk verilmekte, sistem þemalardan duyusal izlere doðru yukarýdan-aþaðýya yani kavramsürücülüðünde (concept-driven) iþlemektedir. Bütün bunlara göre paranoid þizofrenikler çevreyi katý þemalarý uyarýnca deðerlendirmekte, duyusal bilgiyi gereðince kullanamamakta, delüzyonlara uygun bilgiyi özümsemekte, uymayanlarý ise delüzyonlara uyacak biçimde deðiþtirmektedir. Bu nedenledir ki paranoid þizofrenik WCST'de yüksek perseverasyon puanlarý almaktadýr (Butler ve ark. 1992). Magaro'ya (1980, 1984, ayrýca Schizophrenia Bulletin 1981) göre paranoid-olmayan þizofrenikler ise duyusal bilgiye dengesiz aðýrlýk vermektedir; bu tür hastalarda bilgi iþleme duyusal izler temelinde, aþaðýdan-yukarýya yani veri-sürücülüðünde (data-driven) iþlemektedir. Bilgiyi deðerlendirmede, bilginin bellekteki organizasyonuna iliþkin þemalar kullanýlmamakta, bilginin bellekteki organizasyona özümsenmesi yapýlmamaktadýr. Diðer bir deyiþle, paranoidolmayan þizofreniklerde þemalar, paranoidlerin aksine yetersiz kullanýlmaktadýr. Stroop Testi sözcük okuma alt testleri ile verisürücülüðünde iþlemeyi, renk isimlendirme alt testleri ile de kavram-sürücülüðünde iþlemeyi ölçebilen bir testtir. Bu nedenle test, þizofreniyi þema bozukluklarýna baðlayan görüþün araþtýrýlmasý açýsýndan da çok uygun bir tekniktir (Magaro ve ark. 1986). 145

15 KARAKAÞ S, KAFADAR H. Stroop testleri algýsal kurulumu deðiþen talepler doðrultusunda ve bir 'bozucu etki' altýnda deðiþtirebilme kolaylýðýný, alýþýlmýþ bir davranýþ örüntüsünü bastýrabilme ve olaðan olmayan bir davranýþý yapabilme yeteneðini ortaya koymaktadýr (Spreen ve Strauss 1991). Böylesi yeteneklerin olmadýðý durumda perseveratif, stereotipik, uyumsal olmayan davranýþlar ve motor hareketleri düzenleme ve kontrol etme güçlüðü gözlenmektedir. Sayýlan bu iþlevler ise temelde beynin frontal lob faaliyetleri ile ilgilidir (Stuss ve Benson 1984, 1986). Nitekim bu gibi iþlevlerde ve genelde davranýþý programlama yetisinde aþýrý bozulmalar, beynin özellikle frontal bölgelerindeki bir bozukluða doðrudan iþaret etmektedir (Lezak 1983, Spreen ve Strauss 1991). Pantelis ve Brewer (1996) tarafýndan bütünleþtirilmiþ olan þizofreninin nöropsikolojik modelinde, orbitofrontal korteksi (OFC) içeren aðla ilgili OFC sendromundaki genel klinik özellik 'disinhibisyon' dur. OFC sendromu duygusal davranýþlar ve özellikle davranýþlara iliþkin inhibisyon süreçlerinde bozukluðu içermektedir. Bilgi iþleme açýsýndan bu grupta dikkat iliþkili uyarýcýlara toplanamamakta, yeni bilgiler öðrenilememekte, zihinsel faaliyet seçilememekte ve uygun olmayanlar bastýrýlamamaktadýr. OFC sendromunu belirlemede Stroop Testi kullanýlmaktadýr. Pantelis ve Brewer'ýn (1996) sýnýflamasýnda anterior singulat alan (AC), striato-talamik að ve bunun hippokampus, paralimbik sistem, DLPFC ve OFC ile iliþkilerini içeren AC sendromu duygulaným, biliþ ve 'davranýþa dikkat etme' ile ilgilidir AC sendromu da Stroop Testi kullanýlarak belirlenmektedir Stroop Testi Türk Formu: Stroop Testi TBAG Formu Stroop Testinin BÝLNOT Bataryasý kapsamýnda standardizasyon çalýþmasý yapýlmýþtýr (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Testin standardizasyon çalýþmalarýnda yaþ, eðitim ve cinsiyetin düzeylerine dengeli olarak daðýlmýþ 395 saðlýklý denekten yararlanýlmýþtýr. Testin Türk Formu, Stroop Testi TBAG Formu (TÜBÝTAK Temel Bilimler Araþtýrma Grubu) olarak adlandýrýlmýþtýr. Testin tamamlama süresi puanlarý üzerinde güvenirlik çalýþmasý yapýlmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1999a). Testin 12 ay aralýklý test-tekrar test güvenirlik katsayýsý, testin tüm bölümleri için yüksek ve anlamlý bulunmuþtur. En yüksek korelasyon katsayýsý (.88) nötr kelimelerin renklerinin söylendiði 4. Bölüm için elde edilmiþtir. En düþük katsayý (.26) ise, renkli basýlmýþ renk isimlerinin okunduðu 2. Bölüm için elde edilmiþtir. Stroop Testi TBAG Formunun kritik bölümü olan bozucu etki ile ilgili 5. Bölüm (renk isimlerinin basýmýnda kullanýlan renk isimlerinin söylendiði bölüm) için korelasyon katsayýsý ise.56 olmuþtur. Stroop Testi TBAG Formunun ölçmeyi amaçladýðý özellikleri ölçme durumunu ortaya koyan çeþitli geçerlik çalýþmalarý da yapýlmýþ bulunmaktadýr. Bunlardan bir grubu testin geliþim etkisi göstermesi ile ilgilidir. Stroop performansý yaþla olumsuz olarak etkilenen bir özelliktir (Cohn ve ark. 1984, Lezak 1983, 1995, Panek ve ark. 1984, MacLeod 1991). Stroop Testi TBAG Formununun 395 denek üzerinde yürütülmüþ olan standardizasyon çalýþmasýnda (5 x 3 x 2 faktörlü); yaþýn, beþ alt testin tümündeki süre puanlarýný anlamlý olarak etkilediði görülmüþtür (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b). Stroop Testinin Türk standardizasyonuna iliþkin norm tablolarýnda 20-34, ve olarak alýnmýþ olan yaþ aralýklarýnda, tüm puanlarda yaþa baðlý düzenli bir azalma elde edilmiþtir. Verilere doðrusal regresyon analizi uygulanarak yaþ ve Stroop Testi TBAG Formu süre puanlarý arasýndaki korelasyonlar ve ilgili eðrilerin eðimlerinin incelendiði çalýþmada (Karakaþ ve ark. 1998c), bulgular, beþ alt testin tümündeki süre puanlarý için anlamlý bulunmuþtur. Stroop Testi TBAG Formu süre puanlarýnda deðiþik analiz teknikleri ile elde edilen geliþim etkisi, testin geçerliðini ortaya koyan bulgular arasýndadýr. Geçerlik çalýþmalarýnýn bir diðerinde tamamlama süresi puanlarý faktör analizine tabi tutulmuþtur (Karakaþ ve ark. 1999a). Analiz sonuçlarý, testteki bozucu etki ile ilgili 5. Bölümü tamamlama süresi ile Jensen'ýn bozucu etki puanýnýn ayný faktörde toplandýðýný göstermiþtir. Bu sonuç, Stroop testlerinin, otomatik temelli bir kuruluma karþý koymayý yani bozucu etkiyi ölçtüðü yolundaki sonuçlarla (Jensen 1965, Lezak 1995, Spreen ve Strauss 1991, Regard 1981) uyumludur ve Türk Formunun, diðer Stroop testlerindekine benzer özellikleri ölçtüðünü göstermektedir. 146

16 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ Stroop Testi TBAG Formunda ayrýca okumayla ilgili puanlar bir faktör, renk söylemeyle ilgili olanlar da diðer faktör altýnda toplanmýþtýr (Karakaþ ve ark. 1999a). Bu bulgu, testin ayrýca okuma hýzý ve renk söylemeyi ölçtüðü yolundaki görüþle (Jensen 1965) uyumludur. Ancak Stroop Testi TBAG Formunun ölçtüðü okuma hýzý ve renk söyleme özelliklerinin temelde dikkatle (Glaser ve Glaser 1989, Helmstaedter ve ark. 1996, MacLeod 1991, 1992) ilgili olduðu da düþünülebilir. WMS-R'nin Düz Sayý Dizileri alt testlerinin dikkat ve konsantrasyon yeteneðini yansýttýðý kabul edilmektedir (Karakaþ ve ark. 1996b, Karakaþ ve ark. 1998b, Wechsler 1987). Stroop Testi TBAG Formunun dikkate iliþkin yönünü deðerlendirebilmek için, testin standardizasyonu kapsamýnda (Karakaþ ve Baþar 1993, Karakaþ ve ark. 1996b) Stroop Testi TBAG Formu tamamlama süresi puanlarý, Jensen bozucu etki puanlarý ve WMS-R Düz Sayý Dizileri puanlarýna faktör analizi uygulanmýþtýr. Analiz sonucunda, Stroop puanlarýnýn iki faktör altýna daðýldýðý, Düz Sayý Dizileri puanlarýnýn ise eþdeðer yükle her iki faktörde de yer aldýðý görülmüþtür. Bu bulgu, Stroop Testi TBAG Formunun dikkatle iliþkili olduðu yolundaki görüþleri desteklemektedir. Karakaþ ve arkadaþlarý (baskýda) tarafýndan yapýlan bir çalýþmada, görünüþte her ikisi de tepkide ýsrarý ölçen WCST ve Stroop Testi TBAG Formu, faktör analizine tabi tutulmuþtur. Araþtýrmanýn sonuçlarý WCST'nin 13 puaný ile Stroop Testi TBAG Formundan hesaplanan 7 puanýn farklý faktörlere yüklendiðini ortaya koymuþtur. Bu bulgu bir yandan her iki testin geçerliðini göstermektedir. Ancak bulgu diðer yandan da DLFPC sendromunun ölçülmesinde WCST'nin, OFC ve AC sendromunun ölçülmesinde ise Stroop Testlerinin kullanýlmasý gerekliliðine iþaret etmektedir. Stroop Testi TBAG Formu ile ilgili bazý geçerlik çalýþmalarý da klinik örneklemler üzerinde yapýlmýþtýr. Testin bilgi-iþleme hýzý, deðiþen talepler doðrultusunda algý hedefini deðiþtirebilme ve otomatik süreçlerin bozucu etkisine karþý koyabilme, dikkat edilen uyarýcýlarla edilmeyenlerin paralel iþlenmesi gibi süreçleri ölçen bir nöropsikolojik test olduðu yukarýda belirtilmiþti (MacLeod 1991). Alkolizmdeki bozukluklar ise bu alanlarda olmamaktadýr; alkolizmde öðrenme ve bellekte, psikomotor hýz ve algýsal organizasyonda bozulma meydana gelmektedir (Miller ve Saucedo 1983, Ryan ve Butters 1983). Bu durumda Stroop puanlarýnýn kronik alkolizmden etkilenmesi beklenmemektedir. Nitekim Mercan ýn (1996), kronik alkoliklerin biliþsel süreçleri üzerindeki çalýþmasýnda, alkoliklerle kontrol gruplarý arasýnda, paralel iþleme becerisi ve otomatik tepkilere direnç gibi özel yetenek alanlarýný ölçen Stroop Testi TBAG Formu puanlarý bakýmýndan anlamlý fark bulunmamýþtýr. Stroop Testi TBAG Formu obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) gösteren vakalara da uygulanmýþtýr. OKB zihinsel esneklikten yoksunluk, yeni durumlar karþýsýnda tedirginlik, aþýrý öðrenilmiþ cevaplarý tekrarlama, deðiþen koþullara uyum güçlüðü gösterme olarak tanýmlanmaktadýr (Aranowitz ve ark. 1994, Head 1989). Amaca yönelik davranýþlarda uygunsuz uyaranlarýn ketlenmesi iþleminin yanýnda düzenli davranýþlarý sürdürebilme, algý ve kurulum deðiþiklikleri yapma gibi iþlevlerden orbitofrontal bölgenin sorumlu olduðu ve bu bölgede bozukluk olan vakalarda OKB belirtilerinin bulunduðu yolunda bulgular vardýr (Fuster 1989, Mercan 1996, Stuss ve Benson 1984, 1986). Gerek OKB'nin doðasý ve gerekse de bu rahatsýzlýkla ilgili olduðu yolunda bulgular bulunan orbitofrontal bölge bozukluklarýnýn doðasý göz önüne alýndýðýnda, OKB vakalarýnýn, otomatik temelli bir kuruluma karþý koymayý ölçen Stroop Testinde (MacLeod 1991) düþük puan almasý beklenmektedir (Leckmann ve ark. 1994, Modell ve ark. 1989). OKB'nin bir orbitofrontal döngü hiperaktivitesi ile ilgili olabileceði üzerinde duran Baral (1996), OKB vakalarý ile kontrol gruplarýnýn Stroop puanlarýný karþýlaþtýrmýþ ve bu puanlar arasýnda anlamlý bir fark bulamamýþtýr. Ancak Baral ýn (1996) çalýþmasý yöntemsel açýdan incelendiðinde, deneklerin %66.8'inin lise ve üstü eðitime sahip olduklarý görülmektedir. Beri yanda Karakaþ ve Baþar (1993, 1995) hesaplanan 15 Stroop puanýndan 5'i süre puaný olan 9 puanýn, eðitimden anlamlý olarak etkilendiðini göstermiþtir. Baral ýn (1996) çalýþmasýnda OKB grubuyla kontrol grubu arasýnda fark elde edilememiþ olmasý, deneklerin performans açýsýndan tavan etkisi göstermesinden kaynaklanmýþ olabilir. OKB vakalarý üzerinde yürütülmüþ olan bu geçerlik çalýþmasý, eðitim 147

17 KARAKAÞ S, KAFADAR H. etkisi açýsýndan uygun seçilmiþ denekler üzerinde tekrarlanmaktadýr (Özbay ve ark. 1996). Stroop Testi TBAG Formunun geçerliði konusunda saðlýklý denekler ve klinik örneklemler üzerinde yapýlan çalýþmalar, testin dikkat ve bozucu etkinin ölçülmesinde geçerliðine iþaret etmektedir. Bu nitelikleriyle test, þizofreninin deðerlendirilmesi açýsýndan kritik öneme sahiptir. 5. Sonuç Ýnsan gibi karmaþýk bir organizmanýn ve özellikle de onun biliþsel süreçlerinin deðerlendirilmesi kolay deðildir. Keskin bir gözlem yeteneðine sahip olmak; insanýn ne düþündüðünü, neleri algýlayýp neleri algýlayamadýðýný, belleðinin hangi bölümlerinde aksamalar olduðunu anlamaya yetmez. Hele amaç, bu özelliklerin miktarý konusunda yargýlara varýlmasý ise öznel gözlemlerin hiçbir anlamý yoktur. Ýnsan biliþsel süreçlerini bilimsel olarak deðerlendirebilmenin günümüz teknolojisinde bilinen yolu, psikometrik araçlarýn kullanýmýndan geçmektedir. Ancak bu aracýn veya araçlar kümesinin amaca uygun olarak seçilmiþ olmasý ve seçilen araçlarýn kullanýlacaklarý kültüre standardizasyonunun yapýlmýþ olmasý gerekir. Yukarýdaki bölümlerde, þizofrenide de etkilenen insan bilgi iþleme süreçlerinden ikisinin, bellek ve dikkatin, ölçülmesine yönelik testler ele alýnmýþtýr. Her test üzerinde verilen bilgilerin; bu testlerin seçiminde nelere dikkat edilmesi ve ne tür yaklaþýmlarýn kullanýlmasý gerektiðini örnekleyecek biçimde aktarýlmasýna çalýþýlmýþtýr. Böylece de þizofreni hastalarýndaki bozukluðun türü ve miktarýný deðerlendirmeye yönelik olarak bu nöropsikolojik testler kullanýlýrken nelere dikkat edilmesi gerektiðine iþaret edilmeye çalýþýlmýþtýr. Ayný yaklaþým ve düþünme biçimlerinin, gerek klinik örneklemler gerekse de saðlýklý insanlardaki bilgi iþleme süreçlerinin deðerlendirildiði diðer çalýþmalarda da uygulanacaðý umulmaktadýr. Abbruzzese M, Ferri S, Scarone S (1997) The selective breakdown of frontal functions in patients with obsessivecompulsive disorder and in patients with schizophrenia: a double dissociation experimental finding. Neuropsychologia, 35(6): Aranowitz B, Hollander E, DeCaria C (1994) Neuropsychology of OCD. Neuropsychiatry Neuropsychology Behavioral Neurology, 7: Baddeley A (1990) Human memory: Theory and practice. London: Erlbaum Ass. Baddeley AD, Logie RH, Bressi S ve ark. (1986) Senile dementia and working memory. Q J Expl Psychol, 14: Baral I (1996) Obsesif-kompulsif bozukluðun nöropsikolojik deðerlendirmesi. Yayýnlanmamýþ týpta uzmanlýk tezi. Ýstanbul: Ýstanbul Üniversitesi. Benton AL (1974) Revised Visual Retention Test. 4. baský, San Antonio (Texas), The Psychological Corporation. Benton AL, Eslinger PJ, Damasion AR (1981) Normative observations on neuropsychological test performance in old age. J Clin Neuropsychol, 3: Benton AL, Hamsher K, Varney NR ve ark. (1983) Contributions to neuropsychological assessment: A clinical manual. Oxford, Oxford University Press. Berg EA (1948) A simple objective technique for measuring flexibility in thinking. J Gen Psychol, 39: KAYNAKLAR Berman KF, Ostrem JL, Randolph C ve ark. (1995). Physiological activation of a cortical network during performance of the Wisconsin Card Sorting Test: a positron emission tomography study. Neuropsychologia, 33(8): Boring EG (1950) A History of Experimental Psychology. 2. baský, New York, Appleton-Century- Crofts. Bowen FP, Karmiensky RS, Yahr MD (1975) Parkinsonism: Effects of levodopa on concept formation. Neurology, 25: Butler RW, Jenkins MA, Sprock J ve ark. (1992) Wisconsin Card Sorting Test deficits in chronic paranoid schizophrenia. Schizophr Res, 7: Can H, Karakaþ S (1994) Yaþ Grubu bireylerinin Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formundan (WMS-R) aldýklarý puanlarýn yaþ grubu bireylerinkilerle karþýlaþtýrýlmasý. II. Ulusal Geropsikiyatri Sempozyumu (Ýstanbul) Bildirileri. Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý. Cantez E, Akça Þ, Akkapulu F ve ark. (1996) BÝLNOT Bataryasý testlerinden Ýþaretleme Testi ve Sayý Dizisi Öðrenme Testinin test-tekrar test güvenirliði. IX. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ýstanbul). Türk Psikologlar Derneði, Boðaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü. Cloninger CR (1987) Neurogenetic adaptive mechanisms in alcoholism. Science, 236: Cohn NB, Dustman RE, Bradford DC (1984) Age-related 148

18 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ decrements in Stroop color test performance. J Clin Psychol, 40(5): Crawford JR, Parker DM, McKinlay WW (1992) A handbook of neuropsychological assessment. Hillsdale, Lawrence Erlbaum. Dað Ý (1993) Türkiye'de kullanýlan psikolojik ölçekler-i. Psikiyatri, Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi, 1(Ek Sayý 2):7-61. D'Elia L, Satz P, Schretlen D (1989) Wechsler Memory Scale: A critical appraisal of the normative studies. J Clin Exp Psychol, 11(4): Dempster FN (1981) Memory span: Sources of individual and developmental differences. Psychol Bull, 89(1): Drachman DA, Arbit J (1966) Memory and the hippocampal complex: Is memory a multiple process. Arch Neurol, 15: Er N (1996) Çalýþma belleðinin yapýsal ve iþlemsel kapasitesinin faktör analitik ve deneysel çalýþmalarla belirlenmesi. Yayýnlanmamýþ doktora tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Folstein MF, Folstein S, Mc Hugh PR (1975) Mini Mental State: A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res, 12:189. Frith CD (1992) The cognitive neuropsychology of schizophrenia. Hove (UK), Erlbaum. Fuster JM (1989) The Frontal Lobes. New York, Raven Press. Genç-Açýkgöz D, Karakaþ S (1996a) AVLT'nin Türk diline uyarlanmasýna iliþkin bir çalýþma. IX. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ýstanbul). Türk Psikologlar Derneði, Boðaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü. Genç-Açýkgöz D, Karakaþ S (1996b) Bellek ve dikkat fonksiyonlarýný ölçen nöropsikolojik testlerin faktör yapýsý. IX. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ýstanbul)., Türk Psikologlar Derneði, Boðaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü. Glaser WR, Glaser MO (1989) Context effects in Stroop-like word and picture processing. J Exp Psychol, 118(1): Goldstein G, Hersen M (1990) Handbook of psychological assessment. New York, Pergamon Press. Goodglass H, Damasio AR (1990) Handbook of neuropsychology. 2. cilt, Amsterdam, Elsevier. Gorenstein EE, Newman JP (1980) Disinhibitory psychopathology: A new perspective and a model for research. Psychol Rev, 87: Head D (1989) Deficit in cognitive shifting ability in patients with OCD. Biol Psychiat, 25: Heaton, RK (1981) Wisconsin Card Sorting Test Manual. Odesa (FL), Psychological Assessment Test Resources, Inc. Helkela EL ve ark. (1989) Different error patterns of episodic and semantic memory in Alzheimer's disease and Parkinson's disease with dementia. Neuropsychologia, 27: Helmstaedter C, Kemper B, Elger CE (1996) Neuropsychological aspects of frontal lobe epilepsy. Neuropsychologia, 34(5): Jensen AR (1965) Scoring the Stroop Test. Acta Psychol, 24: Joyce EM, Robbins TW (1991) Frontal lobe function in korsakoff and nonkorsakoff alcoholics: Planning and spatial working memory. Neuropsychologia, 29(8): Karakaþ S (Proje Yürütücüsü) (1998) Frontal Bölge Fonksiyonlarýna Duyarlý Nöropsikolojik Testler Arasýndaki Ýliþkilerin Ýncelenmesi. Proje No: HÜAF Karakaþ S (1997) A descriptive framework for information processing: An integrative approach. E Baþar, R Hari, FH Lopes Da Silva, Schürmann M (Ed), Int J Psychophysiol, 26: Karakaþ S (1996) Nöropsikoloji bilimi: Tanýmý, faaliyet alanlarý, ülkemizdeki durumu. Türk Psikoloji Bülteni, 2(4): Karakaþ S (1988) Bilimsel psikoloji: Temel ilkeler. Ankara, TBMM Vakfý Tes. Karakaþ S (1987) Psikoloji biliminde yöntem sorunu. Psikoloji Dergisi (IV. Ulusal Psikoloji Kongresi Özel Sayýsý), 6(21): Karakaþ S, Aydýn H (1999) Þizofrenide bilgi iþleme bozukluklarý. Þizofreni Dizisi, 2: Karakaþ S, Baþar E (1995) Nöropsikolojik testlerin Türk örneklemi üzerinde deðiþik yaþ ve eðitim düzeylerine göre standardizasyonu. Kriz Dergisi (Özel Sayý: II. Sosyal Psikiyatri Sempozyumu, Nisan 1995), 3 (1-2): Karakaþ S, Baþar E (1993) Nöropsikolojik deðerlendirme araçlarýnýn standardizasyonu, nöropsikolojik ölçümlerin elektrofizyolojik ölçümlerle iliþkileri. Proje No: TÜBÝTAK- TBAG Karakaþ S, Er N, Tavat B (1996a) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formunun yaþlý ve ileri yaþlý gruplarý üzerindeki standardizasyon çalýþmasý. VIII. Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalýþmalarý. Y. Topsever, M. Göregenli (Ed), Türk Psikologlar Derneði Yayýnlarý. Karakaþ S, Er N, Tavat B (1994a) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formunun yaþlý ve ileri yaþlýlar üzerinde standardizasyonu. II. Ulusal Geropsikiyatri Sempozyumu (Ýstanbul) Bildirileri. Ýstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi. Karakaþ S, Erdoðan E, Sak L ve ark. (1999a) Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalýþmalarý, güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2(2): Karakaþ S, Eski R, Baþar E (1996b) Türk kültürü için standardizasyonu yapýlmýþ bir nöropsikolojik testler topluluðu: BÝLNOT Bataryasý. 32. Ulusal Nöroloji Kongresi Kitabý. Ýstanbul, Ufuk Mat. Karakaþ S, Irak M, Erzengin ÖU (baskýda) Wisconsin Kart Eþleme Testi ve Stroop Testi TBAG Formu: Ölçülen özel- 149

19 KARAKAÞ S, KAFADAR H. likler açýsýndan karþýlaþtýrmalý analiz. Psikiyatri Psikoloji ve Psikofarmakoloji Dergisi. Karakaþ S, Irak M, Erzengin ÖU (1998a) Wisconsin Kart Eþleme Testi (WCST) ve Stroop Testi TBAG Formu puanlarýnýn test-içi ve testler-arasý iliþkileri. X. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ankara), Ankara Üniversitesi Psikoloji Bölümü ve Türk Psikologlar Derneði. Karakaþ S, Kafadar H, Eriþen Y ve ark. (1998b) Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formunun (WMS-R) Türk örneklemi üzerinde elde edilen faktör örüntüsü. X. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ankara), Ankara Üniversitesi Psikoloji Bölümü ve Türk Psikologlar Derneði. Karakaþ S, Kafadar H, Erzengin ÖU ve ark. (1998c) The effect of aging on cognitive processes. International Psychogeriatric Association (IPA 98) (Ýstanbul), Ýstanbul University Department of Psychogeriatry, Karakaþ S, Kafadar H, Eski R (1996c) Wechsler Bellek Ölçeði Geliþtirilmiþ Formunun Test Tekrar-Test Güvenirliði. Türk Psikoloji Dergisi, 38(11): Karakaþ S, Öktem-Tanör Ö, Özbay H ve ark. (1994b) Nöropsikolojik Testlerin Standardizasyonu: Panel, 30. Ulusal Psikiyatri Kongresi ve Türk Psikiyatrisinin Güncel Sorunlarý Uydu Sempozyumu (Eylül 1994) Bildiri Kitabý, Erciyes Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Kayseri. Karakaþ S, Yalýn A, Irak M (1999b) Digit span: Normative data from puberty to old age for different levels of education. 2nd International Syposium on Neurophysiological and Neurophychological Assessment of Mental and Behavioral Disorders (Bursa), Uludag University Department of Psychiatry. Karakaþ S, Yalýn A (1995) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formunun yaþ gruplarý üzerindeki standardizasyon çalýþmasý. Türk Psikoloji Dergisi, 10(34): Karakaþ S, Yalýn A (1993) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testi B Formu (GÝSD-B). Ankara, Medikomat. Karakaþ S, Yalýn A (1990) Görsel Ýþitsel Sayý Dizileri Testinin yaþ grubu üzerindeki standardizasyon çalýþmalarý. VI. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ýstanbul), Ýstanbul Üniversitesi Psikoloji Bölümü. Keeves JP (1988) Educational research, methodology and measurement: An international handbook. Oxford: Pergamon Press Koppitz EM (1977) The Visual Aural Digit Span Test. New York, Grune and Stratton. Kurt, M. (1988). Sað serebral hemisferin biliþsel iþlevlerine duyarlý nöropsikolojik testlerin faktör yapýsýnýn incelenmesi. Yayýnlanmamýþ yüksek lisans tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Leckmann J, Walker D, Goodman W (1994) "Just right" perceptions associated with compulsive behavior in Tourette syndrome. Am J Psychiatry, 151: Lehto J (1996) Are executive function tests dependent on working memory capacity. Q J Exp Psychol, 49A(1): Lezak MD (1983) Neuropsychological assessment. 2. baský, New York, Oxford University Press. Lezak MD (1995) Neuropsychological assessment, NewYork, Oxford University Press. Liddle PF (1996) Syndromes in schizophrenia and their neuropsychological and neuroanatomical substrates. Schizophrenia: A neuropsychological perspective. C Pantells, HE Nelson, TRE Barnes (Ed), New York, John Wiley and Sons. MacLeod CM (1992) The Stroop task: The "gold standard" of attentional measures. J Exp Psychol, 121(1): MacLeod CM (1991) Half a century of research on the Stroop effect: An integrative review. Psychol Bull, 109: Magaro PA (1984) Psychosis and schizophrenia. The Nebraska symposium on motivation: Theory of schizophrenia and psychosis. W Spaulding, J Coles (Ed), Lincoln, Univ. Nebraska Press. Magaro PA (1980). Cognition in schizophrenia and paranoia: The integration of cognitive processes. Hillsdale (NJ), Erlbaum. Magaro PA, Johnson MH, Boring R (1986) R Ingram (Ed), Information processing approaches to clinical psychology. New York, Academic Press. Mercan FM (1996) Kronik alkolizmde baðýmlýlýk, kognitif fonksiyonlar ve yetiyitimi üzerine bir çalýþma. Yayýnlanmamýþ týpta uzmanlýk tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Mesulam MM (1985) Principles of behavioral neurology. Philadephia, FA Davis. Miller WR, Saucedo C (1983) Assessment of neuropsychological impairment and brain damage in problem drinkers. Clinical neuropsychology: Interface with neuropsychologic and psychiatric disorders. New York, Grune & Stratton. Milner B (1963) Effects of different brain lesions on card sorting: the role of frontal lobes. Arch Neurol, 9: Modell J, Mountz J, Curtis G (1989) Neuropsychologic dysfunction in basal ganglia/limbic, striatal and thalamocortical circuits as a pathogenic mechanism of OCD. J Neuropsych Clin Neurosci, 1: Morris RG, Rushe T, Woodruffe PW ve ark. (1995) Problem solving in schizophrenia: a specific deficit in planning ability. Schizophr Res, 14(3): Nagahama Y, Fukuyama H, Yamauchi H ve ark. (1996) Cerebral activation during performance of a card sorting test. Brain, 119(Pt 5): Osterrieth PA (1944) Le test de copie d'une figure complex: Contribution à l'ètude de la perception et de la mèmoire. Archives de Psychologie, 30: Öktem F (1983) Çocuklarda beyin hasarýnýn varlýðý ve yerinin nöropsikolojik testlerle incelenmesi. Yayýnlanmamýþ doktora tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Öner N (1994) Türkiyede kullanýlan psikolojik testler: Bir baþvuru kaynaðý. Ýstanbul, Boðaziçi Üniversitesi Bas. 150

20 ÞÝZOFRENÝDEKÝ BÝLÝÞSEL SÜREÇLERÝN DEÐERLENDÝRÝLMESÝNDE NÖROPSÝKOLOJÝK TESTLER: BELLEK VE DÝKKATÝN ÖLÇÜLMESÝ Örnek Ý (1996) Parkinson hastalýðýnda prefrontal korteks dolayýmlý kognitif bozukluklar. Yayýnlanmamýþ týpta uzmanlýk tezi. Ýstanbul, Ýstanbul Üniversitesi. Özaydýn S (1984) Psikiyatri. Ýstanbul, ÝÜ Çapa Týp Fak, Klinik Ders Kitaplarý. Özbay H, Güngör S, Altýnoðlu Ý ve ark. (1996) BÝLNOT Bataryasý testlerinin alkolik ve depresifler üzerinde geçerlik çalýþmasý. IX. Ulusal Psikoloji Kongresi (Ýstanbul). Türk Psikologlar Derneði, Boðaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü. Özgüven E (1994) Psikolojik testler. Ankara, Yeni Doðuþ Matbaasý. Panek PE, Rush MC, Slade LA (1984) Locus of the age- Stroop interference relationship. J Genet Psychol, 145(2): Pantelis C, Brewer W (1996) Neurocognitive and neurobehavioural patterns and the syndromes of schizophrenia: Role of frontal-subcortical networks. Schizophrenia: A neuropsychological perspective. C Pantelis, HE Nelson, TRE Barnes (Ed), New York, John Wiley and Sons. Pendleton MG, Heaton RK (1982) A comparison of the Wisconsin Card Sorting Test and the Category Test. J Clinl Psychol, 38(2): Penfield W, Milner B (1958) Memory deficit produced by bilateral lesions in the hippocampal zone. Arch Neurol Psychiatry, 79: Randolph C, Goldberg TE, Weinberger DR (1993) The neuropsychology of schizophrenia. Clinical neuropsychology. KM Heilman, E Valenstein (Ed), Oxford, Oxford University Press. Regard M (1981) Cognitive rigidity and flexibility: A neuropsychological study. Unpublished doctoral dissertation. British Columbia, University of Victoria. Rey A (1964) L'Examen Clinique en Psychologie. Paris: Press Universitaires de France. Rey A (1941) L'Examen psychologique dans le cas d'encephalopathie traumatique. Archivesde Psychologie, 28: Ryan C, Butters N (1983) Cognitive deficits in alcoholics. The pathogenesis of alcoholism. 7. Cilt, New York, Plenum Press. Salthouse TA (1990) Working memory as a processing resource in cognitive aging. Special issue: Limited resource models of cognitive development, Development Rev, 10: Salthouse TA (1985) Speed of behavior and its implications for cognition. Handbook of psychology and aging. JE Birren, KW Schaie (Ed), New York, Van Nostrand Reinhold. Salthouse TA, Babcock RL (1991) Decomposing adult age differences in working memory. Develop Psychol, 27: Santos JF, Montgomery JR (1962) Stability of performance on the color-word test. Perceptual and Motor Skills, 15: Schinka JA (1974) Performance of brain damaged patients on tests of short-term and long-term verbal memory. Unpublished doctoral dissertation. University of Iowa. Schizohrenia Bulletin (1981) Paranoid schizophrenia. Special Issue, 7(4). Scoville WB, Milner B (1957) Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. Neurol Neurosurg Psychiatry, 20:11. Solso R (1995) Cognitive psychology. 4. baský, Needham Heights, Allyn and Bacon. Spreen O, Strauss E (1991) A compendium of neuropsychological tests: Administration, norms and commentary. New York, Oxford University Press. Squire L, Ganotti G (1989) Handbook of neuropsychology. Amsterdam, Elsevier. Stroop RJ (1935) Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol, (6): Stuss DT, Benson DF (1986) The frontal lobes. New York, Raven Press. Stuss DT, Benson DF (1984) Neuropsychological studies of the frontal lobes. Psychol Bull, 95(1):3-28. Sullivan EV, Mathalon DH, Zipursky RB ve ark. (1993) Factors of the Wisconsin Card Sorting Test as measures of frontal-lobe function in schizophrenia and chronic alcoholism. Psychiat Res, 46: Þahin A (1996) Bir grup üniversite öðrencisinde nöropsikolojik testlerle zeka testi arasýndaki iliþkilerin incelenmesi. Yayýnlanmamýþ yüksek lisans tezi. Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Tan H (1972) Development of psychology and mental testing in Turkey. LJ Cronbach, PJD Drenth (Ed), Mental tests and cultural adaptation. The Hague, Mouton. Tanör Ö (1994) Bir sözel bellek testi. VIII. Ulusal Psikoloji Kongresi Bilimsel Çalýþmalarý (Ýzmir). Ankara, Türk Psikologlar Derneði Yayýnlarý. Tanör Ö (1992) Sözel Bellek Süreçleri Testi (SBST): Bir ön çalýþma. Nöropsikiyatri Arþivi, 29(4): Tanrýdað O (1993) Afazi. 2. baský, Ankara, GATA Bas. Tanrýdað O (1992a) Mental Durum Testleri. Ankara, GATA Bas. Tanrýdað O (1992b) Sað hemisfer fonksiyon testleri. Ankara, GATA Bas. Taylor EM (1959) The appraisal of children with cerebral deficits. Cambridge (Mass), Harvard University Press. The Psychological Corporation (1994) Tests and other products for psychological assessment. San Antonio, Harcourt, Brace & Comp. 151