Summary

Transkript

1 Türk Aile Hek Derg 2008; 12(4): Derleme Review doi: /tahd Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u Attention deficit hyperactivity disorder Elif Deniz 1, Didem Behice Öztop 2, Selçuk M st k 3 Özet Summary Derleme Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u çocukluk ça n n en yayg n psikiyatrik bozuklu udur. Tablo, dikkat, konsantrasyon, hareket ve dürtü kontrolü bozuklu undan oluflur. Hastalar n önemli bir bölümünde baflka psikiyatrik hastal kla birlikte görülür; (karfl t olma - karfl t gelme bozuklu u, majör depresyon, anksiyete bozuklu u v.d.). Hastal k çocuk, aile, okul ve toplumsal çevreyi olumsuz yönde etkiler, akademik performans düflürür. Hastal n çeflitli genlerin etkisi, biyolojik ve çevresel faktörlerin etkileflimiyle olufltu- u düflünülmektedir. S kl kla eriflkinlikte de süregiden bu kronik hastal k önemli bir halk sa l sorunudur. DSM-IV hastal n 3 tipini tan mlanm flt r; dikkatsizli in a r bast tip, hiperaktivite ile dürtüselli in a r bast tip ve kombine tip. Erken tan konulan hastalar tedavi edilebilir; uygun tedavi ile prognoz iyidir. Bu derleme dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu unun tan ve tedavisini gözden geçirmektedir. Anahtar sözcükler: Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, tan kriterleri, tedavi. Attention deficit hyperactivity disorder is the most commonly diagnosed psychiatric disorder of childhood. It is characterized by deficits in attention, concentration, activity and impulse control. Attention deficit hyperactivity disorder is often associated with significant comorbidity with other psychiatric disorders (oppositional defiant disorder-conduct disorder, major depression and anxiety disorders etc.). The disease influences the child, the family, the school, the social life and the academic performance of the child negatively. It is thought that, attention deficit hyperactivity disorder results from the combined effects of several genes, and the interactions with the biological and environmental factors. As a chronic disease which often persists into adult life, the disorder is a major public health problem: According to DSM-IV it consists of three subtypes; predominant symptoms of inattention, predominant symptoms of hyperactivity with impulsivity and the combination of the two. The condition may be treated if early diagnosed, the prognosis is well with apropriate treatment. This article reviews the diagnosis and treatment of the attention deficit hyperactivity disorder. Key words: Attention deficit hyperactivity disorder, diagnostic criteria, treatment. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) çocukluk ça n n en s k görülen psikiyatrik bozuklu udur. Geliflimsel olarak dikkati sürdürme güçlü ü, afl r hareketlilik, davran flsal ve biliflsel dürtüsellik ile karakterizedir. 1 Tan ma göre de iflen s kl k, çocuk ve ergenlerde %5 10, eriflkinlerde %4 kadard r. 2 Olgular n %60 70 inin klinik belirtileri ergenlik ve eriflkinlikte de sürer. Tabloya s kl kla baflka psikiyatrik ve toplumsal sorunlar eklenir: Bu sorunlar n en s k karfl lafl lan ; olgular n yaklafl k %60 na efllik eden karfl t olma karfl t gelme bozuklu udur (KOKGB). DEHB nun nedeni belirlenememifltir, tek bir nedenin sorumlu olmad ; genetik, biyolojik ve çevresel etkenlerin birlikte rol oynad düflünülmektedir. Bu et- 1) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dalı, Aile Hekimli i Asistan, Dr., Kayseri 2) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar Anabilim Dalı, Çocuk Ruh Sa l Uzmanı, Yard. Doç. Dr., Kayseri 3) Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dalı, Aile Hekimli i Uzmanı, Doç. Dr., Kayseri Yay n haklar Türkiye Aile Hekimli i Uzmanl k Derne i (TAHUD)'a aittir. Her hakk sakl d r. Deomed Medikal Yay nc l k taraf ndan yay mlanmaktad r. Copyright 2008 Turkish Society of Family Practice. All rights reserved. Published by Deomed Medical Publishing, Istanbul.

2 Derleme kenlerin nas l bir araya gelerek bozuklu u ortaya ç kard klar tam olarak aç klanamam flt r. Ailesel geçifl gösteren hastal n, merkezi sinir sisteminde (MSS) yap sal, metabolik ve bilgi ifllenmesi ile ilgili sapmalar n sonucu oldu u düflünülmektedir. 3 lk kez 1902 de ngiliz doktor George Still dikkat eksikli i ve davran fl sorunlar olan çocuklar n varl na de- inmiflti. K p r k p r olan, dürtüsel davranan, dikkatlerini toplayamayan, duygudurumu bozukluklar, baz fiziksel kusurlar olan bu çocuklar n yafl tlar na göre baz özel ö renme güçlükleri vard. Bozuklukla ilgili bu ilk yaz da klinik tablo, beyin hasar ya da zeka gerili ine ba l olmaks z n dikkatsizlik ve dürtü kontrolü bozuklu u olarak tan mlanm flt. Yaz, olgular, moral denetim bozuklu- u (a defect of moral control) olarak adland rm flt. 4-6 Benzer belirtiler tafl yanlar 19. yüzy lda "geri zekal - l k, "impülsiv delilik", "defektif inhibisyon" gibi kavramlarla tan mlan yordu. 7 Hiperaktivitenin ilk tan mlamalar ve etiyolojik teorileri birçok yönüyle günümüzdekileri and rmaktad r. 8 Hastal klar n ve liflkili Sa l k Sorunlar n n Uluslararas statistiksel S n flamas n n dokuzuncu gözden geçirmesinde (ICD-9); (1965) ve Ruhsal Bozukluklar n Tan - sal ve statistiksel El Kitab n n ikinci bask s nda (DSM- II); (1968), hastal k "çocukluk ça n n hiperkinetik sendromu olarak s n fland r lm flt r. Hastal a davran fl bozuklu unun efllik etti i durum "hiperkinetik davran m bozuklu u" olarak adland r lm flt r. Bu çocuklardaki, esas sorun, dikkatin sürdürülmesi ve dürtü kontrolündeki güçlüktür: DSM-III (1980) hiperaktivitenin ikincil oldu- u görüflüyle hastal alt gruplara ay rm flt r; "hiperaktivitenin efllik etti i dikkat eksikli i" ve "hiperaktivitenin efllik etmedi i dikkat eksikli i". 4-6,9 DSM-III tan ölçütlerini de de ifltirerek ana belirtileri "dikkat eksikli i", "dürtüsellik" ve "hiperaktivite" olarak belirlemiflti. Gözden geçirilmifl DSM-III; DSM-III-R hastal dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u olarak adland rd. Ö retmen ve ailelerle yap lan çal flmalarda, dürtüselli in büyük oranda hiperaktiviteye efllik etti i görülmüfl, DSM-IV te tek bafl na tan mlanmas ndan vazgeçilerek y k c davran m bozukluklar bafll alt na al nm flt r. 6,9-11 DSM-IV de DSM-III-R a önemli tan sal aç klamalar eklenmifltir; DEHB nin de dahil edildi i y k c davran m bozukluklar bafll alt nda, davran m bozuklu u ve KOKGB na da yer verilmifl, ço u kez birlikte görülen bu durumlar n farkl klinik tablolar oldu u bildirilmifltir. Bir bulgunun tan ölçütü say lmas en az 6 ayd r sürmesine ve yafla uygun normlar n d fl nda olmas na ba l d r. 11 ICD-10 a göre hiperkinetik bozukluk befl yafl ndan önce bafllar, hemen tüm alanlarda dikkati yo unlaflt rma ve sürdürme sorunu, afl r motor hareketlilik görülür, s kl kla motor beceriler ve dil geliflimi gecikir. 12 DSM-IV için önerilen DEHB tan ölçütlerinin geçerlili ini belirlemek için yap lan ilk saha çal flmalar, tan mlamalar n de ifltirilmesine, hastal n yayg nl n artmas na, k zlara daha fazla tan konmas na, okul öncesi ve eriflkin olgular n daha fazla tan nmas na yol açm flt r. 4,6 DSM-IV e Göre Tan Ölçütleri A. Afla dakilerden 1 ya da 2 si vard r: 1. Afla daki dikkatsizlik semptomlar ndan alt s (ya da daha fazlas ) en az alt ay süreyle, uyumsuzluk do urucu ve geliflim düzeyine göre ayk r bir derecede sürmüfltür: Dikkatsizlik a. Ço u zaman dikkatini ayr nt lara veremez ya da okul ödevlerinde, ifllerinde ya da di er etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar. b. Ço u zaman üzerine ald görevlerde ya da oynad etkinliklerde dikkati da l r. c. Do rudan kendisine konufluldu unda ço u zaman dinlemiyormufl gibi görünür. d. Ço u zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek iflleri ya da ifl yerindeki görevlerini tamamlayamaz (karfl t olma bozuklu una ya da yönergeleri anlayamamaya ba l de ildir). e. Ço u zaman üzerine ald görevleri ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker. f. Ço u zaman sürekli mental çabay gerektiren görevlerden kaç n r, bunlar sevmez ya da bunlarda yer almaya karfl isteksizdir. g. Ço u zaman üzerine ald görev ya da etkinlikler için gerekli olan fleyleri kaybeder (örne in oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç-gereç). 208 Deniz E, Öztop DB, M st k S Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u

3 h. Ço u zaman dikkati d fl uyaranlarla kolayca da l r.. Günlük etkinliklerinde ço u zaman unutkand r. 2. Afla daki hiperaktivite-impulsivite semptomlar ndan alt s (ya da daha fazlas ) en az alt ay süreyle uyumsuzluk do urucu ve geliflim düzeyine göre ayk r bir derecede sürmüfltür: Hiperaktivite a. Ço u zaman elleri, ayaklar k p r k p rd r ya da oturdu u yerde k p rdan p durur b. Ço u zaman s n fta ya da oturmas beklenen di er durumlarda oturdu u yerden kalkar. c. Ço u zaman uygunsuz olan durumlarda koflturup durur ya da t rman r (ergenlerde ya da eriflkinlerde öznel huzursuzluk duygular ile s n rl olabilir). d. Ço u zaman, sakin bir biçimde, bofl zamanlar geçirme etkinliklerine kat lma ya da oyun oynama zorlu u vard r. e. Ço u zaman hareket halindedir ya da bir motor taraf ndan sürülüyormufl gibi davran r. f. Ço u zaman çok konuflur. mpulsivite (Dürtüsellik) a. Ço u zaman sorulan soru tamamlanmadan cevab - n yap flt r r. b. Ço u zaman s ras n beklemede güçlük çeker. c. Ço u zaman baflkalar n n sözünü keser ya da yapt klar n n aras na girer (örne in baflkalar n n konuflmalar na ya da oyunlar na burnunu sokar). B. Bozulmaya yol açm fl olan baz hiperaktif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomlar yedi yafl ndan önce de vard r. C. ki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vard r (örne in okulda [ya da iflte] ve evde). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki ifllevsellikte klinik aç dan belirgin bir bozulma oldu unun aç k kan tlar bulunmal d r. E. Bu semptomlar sadece bir yayg n geliflimsel bozukluk, flizofreni ya da di er bir psikotik bozuklu un gidifli s ras nda ortaya ç kmamaktad r ve baflka bir mental bozuklukla daha iyi aç klanamaz (örne in duygu-durum bozuklu u, anksiyete bozuklu u, dissosyatif bozukluk ya da bir kiflilik bozuklu u). 1 Alt Tipleri Alt tiplerin ayr m son alt aydaki bask n belirtilere göre yap l r: Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, dikkatsizli in önde geldi i tip: En az alt ayd r devam eden dikkatsizlik belirtileri vard r. Hiperaktivite ve impülsivite belirtileri yoktur ya da alt dan azd r. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u, hiperaktivite impulsivitenin önde geldi i tip: En az alt ayd r hiperaktivite impulsivite belirtilerinin en az alt s süregelir. Dikkatsizlik belirtileri yok ya da alt n n alt ndad r. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u bileflik tip: Ana belirtilerin üçü de ayn zamanda vard r. DEHB ye sahip çocuk ve ergenlerin büyük k sm bu grupta yer al r. 11 DEHB nin alt tipleri yafla ve cinsiyete göre önemli farkl l klar gösterir. Bu farklar n iyi bilinmesi hastal n tan ve tedavisine katk da bulunabilir. 13 Etiyoloji DEHB'nin etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Ailesel geçifl, nörobiyolojik disfonksiyon, monoamin anormallikleri ve çevresel etkiler etiyolojide rol oynar. 14 Frajil X sendromu, fetal alkol sendromu, çok düflük do- um a rl, çok ender olarak da genetik geçiflli tiroid bozuklu u DEHB ndaki davran fl belirtilerine yol açabilir: Ancak bu olgular tan alanlar n yaln zca küçük bir yüzdesini oluflturur. 15 Genetik Çal flmalar DEHB genetik ve fenotipik olarak karmafl k bir bozukluktur yani genetik ve çevresel faktörlerin etkileflimi içindedir. Genetik geçiflin %55 92 oran nda oldu u bildirilmektedir. 16 Hastal n genetik özelliklerinin ortaya konmas için aile, evlat edinme, ikiz ve moleküler genetik çal flmalar yap lm flt r. Konkordans, monozigotik ikizlerde %51, dizigotik ikizlerde ise %33 tür. 17 Derleme Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

4 Derleme Evlat edinme çal flmalar DEHB da ailesel yüklülü ü desteklemifltir. 18 Yap lan bir çal flmada DEHB olan ve evlat edinilmifl çocuklar n evlat edinmifl birinci derece akrabalar, evlat edinilmemifl yine DEHB'li çocuklar n birinci dereceden biyolojik akrabalar ve evlat edinilmeyen ve DEHB tan s almayan normal kontrol grubunun birinci derece akrabalar karfl laflt r lm flt r: Evlat edinilen çocuklar n akrabalar nda %6, evlat edinilmeyen çocuklar n biyolojik akrabalar nda %18 ve normal kontrol gurubunda ise %3 oran nda DEHB bulunmufltur. 19 Biederman (1992) genifl çapl çal flmas nda, 140 DEHB olgusu ile 120 kiflilik kontrol grubunu ve bunlar n 822 birinci derece yak n n incelemifltir. DEHB olan çocuklar n yak nlar n n %25 inde DEHB, %26 s nda çeflitli duygudurum bozukluklar saptanm fl, bu oranlar, kontrol grubunda DEHB için %8 ve di er duygudurum bozukluklar için %9 da kalm flt r. Tek gen ve birkaç geni kapsayan çal flmalar n sonuçlar tart flmal d r: En s k DRD4 geninin yedi sekiz tekrarl aleli sorumlu tutulmaktad r. 20 Baz araflt r c lara göre DEHB DAT1 (dopamin transporter geni) ile iliflkilidir. 21 Azalm fl plazma C4B protein düzeyi ile DEHB aras nda bir iliflki belirlenemese de 6. kromozomdaki C4B geninde defekt olabilece i düflünülmüfltür. 22 Nöroanatomik, Nörofizyolojik, Nörokimyasal Çal flmalar DEHB belirtilerini; 1957 de Laufer ve ark. "diensefalik disfonksiyon", 1959'da Knobel ve ark. "afl r kortikal etkinlik", 1964'de Conners ve Eisenberg "kortikal inhibisyon kapasitesinin yoklu u", 1971'de Dykman "ventral formasyon ve diensefalon üzerinde ön beyin inhibisyon sisteminin etkin olamamas ", 1971'de Satterfield ve Dawson "retiküler aktive edici sistemin uyar lma eksikli- i", 1971 ve 1972'de Wender "olumlu pekifltirmelerle limbik alanlar n azalm fl duyarl l ", 1977'de Arnold ve ark. "nigrostriatal yollar", 1980'de Mattes "frontal lob", Gorenstein ve Newman "medyal septum, hipokampus ve orbitofrontal korteks disfonksiyonu", 1984'te Porrino ve ark. "nukleus akkumbens disfonksiyonu", Lou ve ark. "santral frontal loblar, anterolateral, posterolateral kaudat bölge disfonksiyonu", 1985'de Hunt ve ark. "lokus seruleus disfonksiyonu", Gualtieri ve Hicks "frontal lob disfonksiyonu" 1986'da Chelune ve ark. yine "frontal lob disfonksiyonu" tan m ile aç klam fllard r da Hynd ve ark. disleksi, DEHB ve kontrol gruplar n kapsayan manyetik görüntülemede disleksi ve DEHB olan çocuklarda, sa ön frontal lob geniflli inin kontrol grubundan daha küçük oldu unu saptad lar. 24 Semrud ve ark. (1994), yine manyetik görüntüleme ile, DEHB'li çocuklarda corpus callosum u kontrol grubundan daha küçük buldular ve belirtilerin bundan kaynaklanabilece ini öne sürdüler. 25 Çocuklukta DEHB tan s alanlarda ve DEHB'li çocuklar olan eriflkinlerde pozitron emisyon tomografisi (PET) ile mediyal, frontal, pariyetal ve oksipital bölgelerde glükoz tüketiminin daha az oldu u saptanm flt r. 26 DEHB olan çocuklar n %35 50 sinde EEG anomalisi saptanm fl, en s k olarak yavafl dalga aktivitesi gözlenmifltir. 27 DEHB nun MSS uyar c lar ve antidepresanlara olumlu cevap vermesi dikkati katekolaminlere çekmifltir. 28 DEHB ile en yak ndan iliflkili nörotransmitter dopamindir. Uyar c lar n dopamin üzerindeki etkisi belirgindir, klonidin ve dezimipramin noradrenerjik sistem üzerinden etkili olur, uyar c lar ise noradrenalin fonksiyonlar n da art r r. 29 Kortikal dopamin eksikli i hiperaktivite, inhibisyon, uzamsal ve zamansal organizasyon sorunlar na neden olur. Dopaminerjik innervasyon bozuklu un do al gidiflini etkileyebilir: DEHB belirtilerinin yaflla azalmas en az ndan baz olgularda dopamin düzeyinin yaflla azalmas na ba l olabilir. 4 Beyin omurilik s v s (BOS) ve kanda serotonin ve metabolitlerini ölçen çal flmalarda artm fl ya da azalm fl, anormal serotonin düzeyleri elde edilmifltir. Serotonin, az da olsa, DEHB'de hiperaktif ve impülsif davran fllardan sorumlu tutulmufltur. 30 Çevresel Nedenler Rutter ve ark. (1970) bozukluktaki afl r hareketlilik ve dikkatsizli i olumsuz sosyal koflullar, genifl aile ve kalabal k ortamlarda yaflama ile iliflkilendirmifllerdir. Campbell (1990), aile içi stres ve düflük sosyo-ekonomik koflullar ile okul öncesi dönemdeki DEHB flikayetlerinin fliddetinin iliflkili oldu unu göstermifltir. Jacobvitch ve Stoufe (1987) DEHB oluflumunda annelik modelinin etkisini göstermifllerdir Deniz E, Öztop DB, M st k S Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u

5 Evlilik sorunlar, çat flmal anne-çocuk iliflkisi, istenmeyen çocuk olmak ta bozuklu un oluflmas n etkileyebilmektedir. 31 Fiengold (1970) besin katk maddelerinin bozuklu a yol açt n, gelifltirdi i "Feingold diyeti" ile afl r hareketlili in tedavi edilebilece ini öne sürmüfltür. Bir di er çal flma ise katk maddelerinin, k s tl bir hasta grubu d fl nda, bozuklukla iliflkisini saptayamam flt r. Diyetin yo un fleker içermesi de hastal ktan sorumlu tutulmufl; baz anababalar çocuklar bu besinlerden uzak tutma yoluna gitmifllerdir. 8 Bedendeki yüksek kurflun düzeyi de afl r hareketlilik ve baz biliflsel bozukluklarla iliflkili bulunmufltur. 32 Nörotransmitterlerin sentezi ya da parçalanmas nda rol alan enzimlerin ifllevine yard mc olan eser elementlerden çinko ve bak r n etkisi daha önce DEHB, flizofreni ve otizm gibi çeflitli nöropsikiyatrik bozukluklarda araflt r lm flt r. S n rl say da araflt rma, DEHB nda plazma çinko düzeyinin normalden düflük oldu unu bildirmifltir. Bu çocuklarda 24 saatlik idrar ve saçtaki çinko düzeyi de normalden düflüktü, bir baflka çal flmada plazma bak r düzeyi de düflük bulunmufltur. 33 Gebelikte alkol ve sigara kullan m da DEHB'nin nedenleri aras ndad r. 8 DEHB li çocuklar n kontrollere göre daha k sa süre anne sütü ald klar n ve emzirmenin zihinsel geliflime yararl olarak DEHB den koruyabilece i ileri sürülmüfltür. 34 Bir çal flma, DEHB olgular n n annelerinin daha fazla psiko-sosyal strese maruz kald klar n saptam flt r. Güncel bir derleme, dikkat eksikli i ve hareketlili in, gebelikte yaflanan stresle iliflkili oldu unu belirtmektedir. 35 DEHB+KOKGB grubundaki çocuklar n annelerinin gebelikte, kontrol grubundan anlaml düzeyde fazla psikososyal strese maruz kald saptanm flt r. Gebelikte yaflanan stresin, hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) eksenin ifllevlerini bozarak DEHB ve KOKGB geliflimine katk da bulunabilece i düflünülmektedir. 36 Uyar c lar n (amfetamin, metilfenidat) DEHB li çocuklarda dikkati, tepki zaman n, k sa dönemli belle i, sözel ve sözel olmayan bilgilerin ö renilmesini düzeltti i, okuldaki üretkenlik ve baflar y art rd, dürtüsel davran fllar, gürültücülü ü, uyumsuzlu u, huzur bozucu davran fllar azaltt, anne çocuk iliflkilerini, arkadafllar n n çocukla ilgili alg lar n ve kendilik alg s n düzeltti i gösterilmifltir. Uyar c lar n yol açt davran fl de ifliklikleri, kendine güveni ve çevreyle iliflkiyi olumlu yönde etkileyerek yararl sosyal ve duygusal sonuçlar sa lamaktad r. Uyar c lar n kullan m gittikçe artmakta; ancak, bu ilaçlar n afl r kullan ld yönündeki endifle, bozuklu un s kl göz önüne al nd nda azalmaktad r. 4 Farmakoterapi d fl nda davran flç terapi, aile terapisi, bireysel terapi, sosyal beceri e itimi ve aile e itiminden de yararlan lmaktad r. 8 Sonuç DEHB çocukluk ça n n en s k rastlanan psikiyatrik bozuklu u olmas nedeniyle önemli bir halk sa l sorunudur. Bu çocuklar n d fl görünüfllerinin normal olmas DEHB nin bir hastal k m yoksa çocu un bilerek yapt yaramazl k ve sorumsuzluk mu oldu u konusunda aileyi karars z b rakarak doktora baflvurmalar n ve tan y geciktirebilir. Sadece DEHB nda de il bütün hastal klarda erken tan -tedavi ve bilinçli olma hastal n gelece ini etkiler. Bozukluk; yeterince önemsenmedi i, bir hastal k olarak görülmedi i ve büyüyünce düzelece ine inan ld - nda geçifltirilebilmektedir. Sonuçta akademik baflar n n beklenenin alt nda kalmas çocuk ve ailesini olumsuz yönde etkilemektedir. Bu, anababada tutum hatalar, çocu un klini inde kötüleflme ve toplum taraf ndan yaftalanma fleklinde bir k s r döngüye yol açar. Oysa bozuklu- un erken tan ile tedavisi mümkündür. Derleme Tedavi DEHB nin medikal tedavisinde ilk seçenek MSS uyar c lar d r. Trisiklik antidepresanlar, alfa 2 agonistler, venlafaksin, nikotin kullan labilecek di er seçeneklerdir. Çal flmalara göre, atomoksetinin de ilk seçenek olarak kullan labilir. Kaynaklar 1. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington, DC, American Psychiatric Association, Faraone SV, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. The worldwide prevalance of ADHD: Is it an American condition? World Psychiatry 2003; 2: McCracken J. Attention-deficit disorders. Kaplan & Sadock s Comoprehensive Textbook of Psychiatry de. 7. Bask, Cilt 2. Ed. Sadock BJ, Sadock VA. Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000: Türkiye Aile Hekimli i Dergisi Turkish Journal of Family Practice Cilt 12 Say

6 Derleme 4. Aysev SA, Öner Ö. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u. Çocuk ve ergen ruh sa l ve hastal klar. Aysev SA, Taner IY. 2007: Cheng K, Myers MK. Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Pschiatry de. Ed. Stubbe ED. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005: Weiss M, Weiss G. Attention deficit hyperactivity disorder. Child and Adolescent Pschiatry de. Ed. Lewis M. 3. bask. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002: Thorley G. Hyperkinetic syndrome of childhood: Clinical characteristics. Br J Psychiatry 1984; 144: Weiss G. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Child and Adolescent Psychiatry. A Comprehensive Textbook de. Ed. Lewis M. Baltimore Williams & Wilkins, 1991: Laurence L, Greenhill MD. Attention-deficit hyperactivity disorder in children. Psychiatric Disorders in Children and Adolescent de. 1. bask. Ed. Garfinkel BD, Carlson GA, Weller EB. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 1990; Graham P. Child Psychiatry. 2. bask. New York, Oxford University Press, 1991: fienol S, fiener fi, Köro lu E. Genellikle ilk kez bebeklik, çocukluk ya da ergenlik döneminde tan s konan bozukluklar. DSM-IV Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal El Kitab. 4. bask. Ed. Köro lu E. Ankara, Hekimler Yay n Birli i, 1994; Cyr M, Brown CS. Current drug therapy recommendations for the treatment attention deficit hyperactivity disorder. Topics in Pediatric Psychiatry de. Ed. Palmer KJ. Hong Kong, Adis Books, 2000: Tahiro lu AY, Avc A, F rat S, Seydao lu G. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u: Alt tipler. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2005: 6: Curran S, Taylor EA. ADHD. Biological Causes and Treatments. Curr Opin Psychiatry. 2000; 13: McCracken JT. Attention deficit disorders. Comprehensive Textbook of Psychiatry de. 7. bask. Ed. Sadock BJ, Sadock AJ. Baltimore Lippincott Williams & Wilkins, 1999; Cantwell DP. Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Reviev of the Past Ten Years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: Goodman R, Stevenson J. A twin study of hyperactivity-ii. The aetiological role of genes, family relationships and perinatal adversity. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: Cantwell DP. The hyperactive child: Epidemiology classification and diagnosis. In: the hyperactive child: Diagnosis management and current research (ed: Cantwell DP). New York: Spectrum Publications. 1975; Sprich S, Biederman J, Crawford MH, Mundy E, Faraone SV. Adoptive and biological families of children and adolescents with ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000; 39: Barr CL. Wigg KG, Bloom S, et al. Further evidence from haplotype analysis for linkage of the dopamine D4 receptor gene and attentiondeficit hyperactivity disorder. Am J Med Genet 2000; 96: Hecthman L. Dikkat Eksikli i Bozukluklar. Kaplan & Sadock s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 8. Bask, Cilt 4, Sadock BJ, Sadock VA (Eds), Ayd n H ve bozkurt A (çeviri ed), Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, Ankara, Günefl Kitabevi, 2007: Warren RP, Odell JD, Warren WL, et al. Is decreased plasma concentration of the complement C4B protein associated with attention deficit hyperactivity disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995; 34: Zametkin AJ. Rapoport JL. Neurobiology of attention deficit disorder with hyperactivity: Where have we come in 50 years? J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 1987: 26: Hydn GW, Semrud-Clikeman M, Lorys AR, Novey ES, Eliopulos D. Brain morphology in developmental dyslexia and of attention deficit disorder with hyperactivity. Arch Neurol 1990; 47: Semrud-Clikeman M, Filipek PA, Biedreman J ve ark. Attention-def cit hyperactivity disorden Magnetic resonanace imaging morphometric analysis of the corpus callosum. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1994; 33: Zametkin AJ. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990; 323: Hechtman L. Developmental, neurobiological and psychological aspects of hyperactivity impulsivity and attention. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook da. 2. bask, Ed. Lewis M. Baltimore Williams & Wilkins 1996: Zametkin AJ, Rapoport JL. The pathophysiology of attention deficit disorder with hyperactivity. Advances in Clinical Child Psychology de. Cilt 9. Ed. Lahey BB. Kasdin AE. New York, Plenum, Anderson GM, Cohen DJ. Neurobiology of neuropsychiatric disorders. Child and Adolescent Psychiatry, A Comprehensive Textbook de. 2. bask. Ed M. Lewis. Baltimore, Williams and Wilkins. 1996; Lombroso PJ, Quist JF, Kennedy JL. Genetics of Childhood Disorders: XXIII. ADHD. Part 7: The Serotonin System. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40: Taylor E. Syndromes of Attention deficit and overactivity. Child and Adolescent Psychiatry de. Modern Approaches. 3. bask. Ed. Rutter M, Taylor E, Hersov L. Cocford, Blackwell Science Ltd. 199: Thomson GO, Raab GM, Hepburn WS, Hunter R, Fulton M, Laxen DP. Blood lead levels and children's behaviour Results from the Edinburgh lead study. J Child Psychol Psychiatry 1989; 30: Yorb k Ö, Olgu A, K rm z gül P, Akman fi. Karfl olma karfl gelme bozuklu unda plazma çinko ve bak r düzeyleri. Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15: Yorb k Ö, K rm z gül P, Demirkan S, Söhmen T. Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u olan çocuklarda anne sütü alma süreleri. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi 2003; 10: Linnet KM, Dalsdaard S, Obel C ve ark. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: Review of the current evidence. Am J Psychiatry 2003; 160: Çakaloz B, Akay PA. Dikkat eksikli i ve y k c davran fl bozukluklar nda do um öncesi, do um ve do um sonras yaflanan sorunlar n ve anne sütü al fl sürelerinin psikopatoloji geliflimine katk lar. Çocuk ve Gençlik Ruh Sa l Dergisi 2005: 12; Gelifl tarihi: Kabul tarihi: Çıkar çakıflması: Çıkar çakıflması bildirilmemifltir. letiflim adresi: Dr. Elif Deniz Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimli i Anabilim Dalı Kayseri e-posta: elif25deniz@hotmail.com 212 Deniz E, Öztop DB, M st k S Dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u