SODYUM KARMAŞASI- NEREYE KADAR KISITLANMALI VE DİYABETİK NEFROPATİDE PROTEİN KISITLANMALI MI? Prof. Dr. Mahmut İlker Yılmaz GATA Nefroloji BD

Transkript

1 SODYUM KARMAŞASI- NEREYE KADAR KISITLANMALI VE DİYABETİK NEFROPATİDE PROTEİN KISITLANMALI MI? Prof. Dr. Mahmut İlker Yılmaz GATA Nefroloji BD

2

3

4

5 DİABET AÇIK ARA ÖNDE

6 Diabetik Glomerulupati (Kimmelstiel-Wilson) Nefroangiosklerozis (iskemik nefropati) Renal arter stenozu (iskemik nefropati) Piyelonefrit (Tubulointerstisiyel hastalık) Kolesterol embolisi

7 DOĞAL SEYİR

8 DİABET HASTALARINDA SÜREÇ Klinik DİABET Hipertansiyon Böbrek Yetmezliği ESRD Fizyoloji Hiperfiltrasyon GFR de artış Asemptomatik Normal GFR ye dönüş GFR de azalma 12 ml/dk/yıl düşüş Biyoloji Radyoloji Böbrek Boyutunda artış Mikroalbuminüri Proteinüri SCr de artış 10 yıl 1-5 yıl

9 DİABETİK GLOMERULOSKLEROZ

10 İNTERSTİSYEL FİBROZİS NORMAL DİABETİK GLOMERULOSKLEROZ

11 NEFROANGİOSKLEROZ = İSKEMİ

12 NEFROANGİOSKLEROZ ANOKSİ VE HİPERTANSİYONA NEDEN OLUR

13 İSKEMİK NEFROPATİ

14 KOLESTEROL EMBOLİSİ HASTALIĞI

15 PATOGENEZ

16 METABOLİK HEMODİNAMİK

17 PATOGENEZ RAS IN PATOGENEZDE ROLÜ RENİN ANGİOTENSİN ALDOSTERONE PROTEİN KİNASE-C NİN ROLÜ NADPH OXIDASE IN ROLÜ TGF-BETA NIN ROLÜ TNF-ALPHA NIN ROLÜ JAK/STAT YOLAĞININ ROLÜ ADENOSİNE NİN ROLÜ CANNABİNOİD RESEPTÖRLERİNİN ROLÜ OSTEOPONTİN İN ROLÜ NOD2 NİN ROLÜ UROTENSİN II (UII) NİN ROLÜ m-tor UN ROLÜ VİTAMİN D NİN ROLÜ PPAR-GAMMA NIN ROLÜ ENDOTEL DİSFONKSİYONUNUN ROLÜ

18 PATOGENEZ

19

20 ALBUMİNÜRİ

21 33 ülke Tip 2 DM

22 YOĞUN GLİSEMİK TEDAVİ VE ALBUMİNÜRİ <

23 KAN BASINCI VE GFR DE AZALMA

24 KAN BASINCI VE RİSK AZALTIMI

25 MİKROALBUMİNÜRİ Mortalite için kardiyovasküler risk faktörü 10 yılda mortalite oranları; Mikroalbüminüri (+): %60 Mikroalbüminüri (- ): %25

26 KBH NIN İLERLEYİCİ ÖZELLİĞİ

27 GFR DE AZALMA ORANLARI

28 RICHARD BRIGHT

29

30

31 DİABETİK NEFROPATİ DIŞINDAKİ HASTALARDA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYETİN RENOPROTEKTİF ETKİSİ

32 TİP 1 DM LU HASTALARDA DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYETİN RENOPROTEKTİF ETKİSİ

33 DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYETE UYUM

34 DÜŞÜK PROTEİNLİ DİYETE UYUM

35

36

37 GFR DEKİ DEĞİŞİM

38 PROTEİNÜRİ DEKİ DEĞİŞİM

39 GFR DEKİ DEĞİŞİM

40 PROTEİNÜRİ DEKİ DEĞİŞİM

41 HbA1C DEKİ DEĞİŞİM

42 TUZ Tadı tuzu kalmamak Tuz biber ekmek Tuz (la) buz olmak Tuzlayayım da kokma Tuzluya mal olmak Tuzu kuru Tuz-ekmek hakkı

43 TUZ, GEÇMİŞTE ALTIN KADAR DEĞERLİYDİ Tuz Gıdaları Koruduğu ve Yiyeceklere Tat Verdiği İçin Değerliydi Tuzun, tuzlu göl sularından üretilmeye başlanması yıl öncesine uzanır. Çinliler in M.Ö de Xiechi Gölü nden tuz ürettiği biliniyor. Mısırlılar, M.Ö de tuzlanmış balık ihraç ediyor ve ölüleri gömerken de yanlarına tuz koyuyordu.

44 Tuz Para Yerine Kullanılırdı Çin İmpartoru Yu, M.Ö de tuza vergi koyarak devlet bütçesini dengede tutmuştu. Tuz vergisinin tarihteki ilk vergi olduğu söylenir. Geçmişte görevini iyi yapan askerlere aldığı tuzu hak ediyor denilirdi.

45 M. Gandhi nin Tuz Yürüyüşü, Hindistanın Bağımsızlığını Hızlandırdı Tuz Nedeniyle Bazı Kısa Savaşlar Yapıldı

46 DÜNYADA TUZ TÜKETİMİ

47 Yanomamo yerlileri Brezilyada yaşar Günlük Na tüketimi 1 mmol (100 mg dan az) Ortalama kan basıncı: Erkeklerde 107/67 mm Hg Kadınlarda 98/62 mm Hg Hipertansiyon izlenmiyor

48 ÜLKELERE GÖRE TUZ TÜKETİM MİKTARLARI Turkey

49 BİZ ETİ VE EKMEĞİ NE KADAR TÜKETİYORUZ?

50 ÜLKELERE GÖRE ET TÜKETİM MİKTARLARI

51 ET TÜRKİYE AB

52 EKMEK DANİMARKA FİNLANDİYA ALMANYA İTALYA HOLLANDA TÜRKİYE 81 milyon adet ekmek tüketiliyor 2005

53 EKMEK 150 kg 411 gram 2012

54 100 gram ekmekteki tuz miktarları

55 sodium alginate sodium ascorbate sodium bicarbonate (baking soda) sodium benzoate sodium caseinate sodium chloride sodium citrate sodium hydroxide sodium saccharin sodium stearoyl lactylate sodium sulfite disodium phosphate monosodium glutamate (MSG) trisodium phosphate Na Hangi Sodyum?

56 Günlük sodyum (Na) ihtiyacı mg

57 YAŞ ARTTIKÇA TUZ TÜKETİMİMİZ ARTIYOR

58 İngiltere'de Çocuklarda tuz tüketimi

59 Restoranlarda tüketilen gıdalardaki sodyum oranları

60 İşte size birkaç örnek.. Restoran Ev International Journal of Epidemiology 2009;38:

61 İşte size birkaç örnek daha..

62 SÜT VE SÜT ÜRÜNLERİ Lor Peyniri (2 yemek kaşığı) 122 mg Süt Tozu (30 gram) 165 mg Kaşar Peyniri(1 kibrit kutusu) 213 mg Otlu Peynir (1 kibrit kutusu) 240 mg Tereyağı (4 tatlı kaşığı dolusu) 248 mg Margarin (4 tatlı kaşığı dolusu) 283 mg Beyaz Peynir (1 kibrit kutusu) 290 mg Eritme Peyniri(1 kibrit kutusu) 330 mg Rokfor Peyniri(1 kibrit kutusu) 480 mg

63 EKMEK VE EKMEK YERİNE GEÇENLER Beyaz Ekmek (çeyrek=37,5 gram) 219 mg Sade Mısır Gevreği (1 küçük kase) 375 mg Mısır Ekmeği (25 gram/1 dilim) Kepekli Ekmek (25 gram/1 dilim) Simit (1 tam) Kraker (15 adet=100 gr) 133 mg 116 mg 345 mg 1715 mg Sade Kraker (10 adet) 67 mg Bisküvi (75 gram) Yufka (1 tam) 189 mg 1150 mg

64 SEBZE MEYVE VE KURUBAKLAGİLLER Domates suyu Enginar Taze Bakla Karnıbahar Salatalık Domates Kivi ve marul Armut-patlıcan-erik-yeşil fasulye Kuru fasulye-nohut-mercimek 218 mg 39 mg 27 mg 12 mg 7 mg 6 mg 4 mg 2 mg 2 mg

65 ET BALIK SALAM SOSİS SUCUK Ton Balığı Konservesi (80 gram) 633 mg Tavuk yumurtası (1 adet) 83 mg Sosis (1 adet piknik boy-18 gram) 228 mg Sucuk (5-6 ince dilim-30 gram) 315 mg Jambon (1 dilim) 194 mg Salam (1 dilim) 226 mg Zeytin (5-6 adet=15 gram) 233 mg Marine Et (20 gr) 443 mg

66 Kabartma Tozu (5 gram) 581 mg Et Suyu Tableti (1 adet-12 gram) Hazır Çorba (1 paket-80 gram) Tuzlu Patlamış mısır (1 orta boy kase-10 gram) Cips (1 orta paket) ET BALIK SALAM SOSİS SUCUK 2880 mg 4288 mg 194 mg 1000 mg Kurutulmuş Domates (20 gram) 420 mg Sürülebilir Maya Ekstratı(1 çay kaşığı) 216 mg Soya Sosu (1 çay kaşığı) 335 mg Salatalık Turşu (1 orta boy) 162 mg Bir Hazır Kek Örneği (1 adet-40 gram) 144 mg

67 52 ülkenin 24 saatlik idrarda atılan sodyum miktarları International Journal of Epidemiology 2009;38:

68 Sodyum Alımı ve Atılımı 24 saatlik idrar Na+ (meq/gün) Cinsiyet Sayı Ortalama SD Tüm grup Erkek Kadın saatlik NaCl Alımı (gr/gün) Cinsiyet Sayı Ortalama SD Tüm grup Erkek ,31 8,67 Kadın ,83 7,86 SALTurk Çalışması 2008

69 Sodyum Alımı ve Atılımı 24 saatlik idrar Na+ (meq/gün) Cinsiyet Sayı Ortalama SD Tüm grup ,97 92,2 Erkek ,37 94,23 Kadın ,37 88,23 24 saatlik NaCl Alımı (gr/gün) Cinsiyet Sayı Ortalama SD Tüm grup ,82 5,42 Erkek ,72 5,54 Kadın ,02 5,19 SALTurk Çalışması 2012

70 Cinsiyete Göre Tuz Alımı SALTurk Çalışması 2012

71 Yerleşim Yerine Göre Tuz Alımı 17,00 16,00 15,96 15,00 14,50 14,00 13,00 12,00 11,00 10,00 Kent Kır SALTurk Çalışması 2012

72 SALTurk2, SALTurk ve INTERMAP İdrar Sodyum (meq/gün) Arch Intern Med. 2006;166:79-87

73 Diyetteki Tuz Kaynakları

74 Diyetle Alınan Tuzun Besin Türlerine Göre Dağılımı Besin Türü Dağılım* (İşlenmiş %) Kahvaltılıklar (Peynir-Zeytin) %58 (98) Turşu %17 (100) Et-Tavuk-Balık ve Et Ürünleri %12 (36) Kuruyemişler %5 (70) Bisküvi ve Krakerler %2 (100) Diğer Besinler %6 (0) * Pişerken, sofrada eklenen ve ekmek ile alınan tuz hariç

75 ALINAN TUZUN DAĞILIMI İşlenmiş hazır gıdalar Doğal kaynaklar Yerken ilave edilen Pişirilirken ilave edilen

76 Renal arter perfüzyon basıncı direkt olarak natriürez basıncı olarak bilinen süreçte sodyum atılımını düzenler. Renin angiotensin aldosterone sistemi basınçnatriürez ilişkisini düzenlemede merkezi bir role sahiptir. Tubuler sodyum ve klordaki uyumsuz değişiklikler normal GFR de olunmasına rağmen arteriyal hipertansiyona yol açar. HİPERTANSİYON

77 HİPERTANSİYON Hipertansiyonun nadir genetik formları mutasyonlar ile ilişkilidir ve distal nefronda artmış sodyum reabsorbsiyonu ile de ilişkilidir. Nefron sayısında azalma hipertansiyon gelişimine katkıda bulunur. Böbrekteki afferent sempatik yolak böbrek yetmezlikli hastalarda artmış aktiviteden sorumlu sempatik sinir sistemini düzenler.

78 Hipertansiyonda Renal Mekanizmalar Azalmış GFR Bozulmuş renal tubuler sodyum kullanımı Azalmış nefron kitlesi Sempatik sinir sistemi aktivasyonu RAAS aktivasyonu Endothelin ve prostaglandin salınımı

79 Hipertansiyon hasta oranları

80

81 Tuz alımı her zaman hipertansiyon sonucunu doğurur mu? Sodyum hücre homeostazisi ve fizyolojik fonksiyonları için gereklidir. Aşırı sodyum alımı kan basıncında yükselme ile ilişkilidir. Kan basıncında tuz duyarlılığı önemlidir. Kan basıncında sodyum aracılı artış mekanizmaları tamamıyla anlaşılabilmiş değildir.

82 Tuz alımı her zaman hipertansiyon sonucunu doğurur mu? Kan basıncı, sıvı volümü, sıvı düzenleyici hormonlar, damar sistemi, kardiyak fonksiyonlar ve otonomik sinir sistemi ile ilişkili olabileceği öngörülmektedir. Preklinik ve klinik çalışmalar aşırı sodyum alımına rağmen kan basıncında artış olmadığı durumda kan damarlarını, kalbi, böbrekleri ve beyni etkilediği ortaya konmuştur.

83

84

85 MENTAL STRES

86

87 ARTERLER Sodyum yükü normotansif hastalarda endotel fonksiyonu azalttığı ve kan basıncı yüksek erişkinlerde ise sodyum kısıtlamasının endotel fonksiyonu düzelttiği gösterilmiştir. Yüksek sodyum normotansif kişilerde endotel fonksiyonunu bozar. Buda sodyumun endotel üzerinde kan basıncından bağımsız etkileri olduğunu gösterir. J Am Coll Cardiol 2013;61: J Hypertens 2013;31: Hipertansif hastalarda yapılan çalışmalarda Yüksek sodyum arterlerde stiffness ı artırırken sodyum azaltma ise stifness ı azalttığı gösterilmiştir. Am J Clin Nutr 2010;91:

88 KALP VE BÖBREKLER Artmış kan basıncı LVH için majör risk faktörüdür. Yüksek sodyum LV duvar kalınlığını ve kitlesini Hipertansiyondan bağımsız olarak artırır. Hypertension 2011; 58: Yüksek aldosteron düzeyleri LV kitlesi üzerine tuzun etkisi için aracılık eden önemli bir faktördür. Hipertansif hastalarda 12 aylık sodyum kısıtlamasında LV hipertrofisinde azalma gösterilmiştir. Am J Hypertens 2014;27: Düşük Tuz KBH çalışmasında düşük tuz alımının proteinüri, albuminüri ve kan basıncını düşürdüğü gösterilmiştir. J Am Soc Nephrol 2013;24:

89

90 TUZ DUYARLILIĞI

91 Hipertansiyon ++++ Sıvı retansiyonu ++++ Kalsiyum atılımı ++++

92 Stroke +++ Böbrek taşı (Ca Oxalate) +++ LVH +++ KVH +++ Glomerüler Filtrasyon +++

93 Kemik minerilizasyonu ++ Mide kanseri ++

94 Meniere hastalığı + Katarkt + Astma +

95

96 Tuz alımı ve kan basıncı Multiple meta-analiz ve RCT çalışmalar; sodyum alımı ile SBP arasında güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Hypertension 2009; 54: Sodyum kısıtlaması ile sistolik kan basıncında belirgin azalma saptanmıştır. BMJ 2013;346: Yapılan meta analiz çalışmasında tuz kısıtlaması ile sistolik kan basıncı arasında lineer bir ilişki olduğu ortaya konmuştur. N Engl J Med 2014;371:

97 Tuz alımı ve kardiyovasküler sonuçlar 7 randomize meta-analiz çalışmasında altı aylık takip peryodunda tüm nedenli mortaliteye, kardiyovasküler mortaliteye yada morbiditeye sodyum kısıtlamasının herhangi bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Am J Hypertens 2011;24: Metodolojik olarak kalp yetmezlikli hastaların çalışma dışı bırakıldığı durumda tuz alımında düşüklük sağlanması durumunda kardiyovasküler ve stroke olaylarında %20 lik bir azalma olduğu gösterilmiştir. Lancet 2011;378:380 2.

98 AZ TUZ ALIMI DAHA MI TEHLİKELİ?

99 AZ TUZ ALIMI DAHA MI TEHLİKELİ? Kardiyovasküler mortalite ve 24 saatlik idrardaki sodyum atılımı arasındaki ters etkileşim şu şekilde açıklanabilir; kan basıncını azaltmak için oldukça düşük bir tuz alımı da; Sempatik sinir aktivitesini artırır İnsülin duyarlılığı azalır Renin-anjiyotensin sistemi aktif hale gelir Aldosteron salgılanması uyarılabilir. JAMA. 2011;306(20):

100 Tuz alımı ve kardiyovasküler sonuçlar Günlük tuz alımının gram azaltmanın kardiyovasküler olaylarda %20 civarında bir azalma sağladığı gösterilmiştir.

101 Yüksek tuz tüketimi ve KARDİYOVASKÜLER OLAYLAR 14 KOHORT, 9 PROSPEKTİF ÇALIŞMA HASTA VE 5161 OLAY

102

103 TUZ ALIMI VE OBEZİTE

104 Yüksek sodyum alımı obezite gibi kronik hastalıkların gelişimi ile ilişkilidir. Obez çocuklarda kronik hastalıkların erken dönemi ile tuz duyarlılığı ararsında bir korelasyon olduğu ifade edilmiştir. 8-9 yaş arası 2163 çocuk (1106 erkek,1057 kız)

105 Kızlarda Sodyum alımı kan basıncı artmaksızın obezitenin bağımsız bir risk faktörü olabilir. Erkeklerde Sodyum alımı arttıkça obezite riski GRK4 A486V, ACE, and SLC12A3 mutant genlere sahip vakalarda sırasıyla 7.06, 16.8, ve kat artmıştır..

106 Sodyum alımı arttıkça obezite riski; Erkeklerde- GRK4 A486V, ACE, ve SLC12A3 variantları Kızlarda- GRK4 A486V ve CYP11B2

107 Tuz alım politikaları Kohort çalışmalarında günlük olarak 5 gram ve daha fazla tuz alımı (2000 mg sodyum) total kardiyovasküler hastalık riskini %17, stroke riskini de %23 artırmaktadır. Son 30 yılda tuz alımı yaklaşık kişi başı 6 gram azaltılmıştır. SBP 10 mmhg düşerken stroke ve koroner hastalığına bağlı mortalite %75-80 düşüş göstermiş ve yaşam beklentisi 5-6 yıl artmıştır. Japonyada hükümet kampanyası ile 10 yılda tuz alımında 13.5 gramdan 12.1 grama düşüş sağlanmıştır.

108 Tuz alım politikaları WHO nun hedefi 2025 e kadar kişi başı tuz tüketiminin 5 gram azaltılması hedeflenmektedir. Tuz alımında 3 gramlık bir azalmanın yeni gelişen kardiyovasküler hastalıklarda yaklaşık %10 bir azalmanın olduğu gösterilmiştir. BMJ 2011; 343: d4995. BMJ 2009;339: b4567.

109 MI EPİZODLARINDA AZALMA STROKE EPİZODLARINDA AZALMA MALİYETTE AZALMA YILLIK RİSK MİLYAR DOLAR MİLYAR DOLAR

110

111