GÜNCEL KILAVUZLARLA HİPERTANSİYON

Transkript

1 21-23 Nisan 2016 İZAHED Kongresi GÜNCEL KILAVUZLARLA HİPERTANSİYON Dr. İstemihan Tengiz İzmir Ü. Medicalpark Hastanesi Kardiyoloji AD

2 Global mortalite: Katkıda bulunan risk faktörleri Ölümler (000s) Yüksek KB Sigara Yüksek kolesterol Çocuklukta düşük vücut ağırlığı Unsafe seks Düşük sebze meyve tüketimi Obezite Fiziksel inaktivite Alkol Hava kirliliği Lopez et al. Lancet 2006;367:

3 Türkiye de ölümlerin %50 si Kardiyovasküler nedenli Tüm ölümlerin % 25 inden HİPERTANSİYON sorumlu

4 Hipertansiyon Tedavisi: AMAÇ MI KAH Kalp yetersizliği İnme Serebral kanama LV hipertrofisi Hipertansiyon KBY Aortik anevrizma Periferik arter hast. Retinopati Hipertansif ensefalopati Tümü Vasküler

5 Prognoz nasıl iyileştirilebilir? 1. Etkili KB düşürülmesi 2. İlaca ait spesifik özellikler

6 Endotel Disfonksiyonu Doku hasarı MI, inme Remodeling Hedef organ hasarı Vasküler hastalık Vasküler disfonksiyon Hedef organ hasarı KKY, KBY Son - dönem organ yetm. Hipertansiyon ÖLÜM Adapted 2003 from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991; Gibbons 1999.

7 Antihipertansif İlaç Kullanımı

8

9 Hekimler Tarafından Belirtilen Hedefe Ulaşamama Nedenleri İtalya Fransa İngiltere Kötü hasta kompliansı Etkisiz tedavi Yan etkiler

10 Hedefe Ulaşılamayan Hastalarda Uygulanan Tedavi Stratejileri % 84 Aynen repete Doz artışı İlaç ekleme İlaç Değiştirme

11 2011 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

12

13

14 Hipertansif Hastanın Değerlendirilmesi Kan basıncı düzeylerinin saptanması ANAMNEZ FİZİK MUAYENE LABORATUVAR İNCELEMELERİ (Sekonder nedenlerin belirlenmesi) 1. Diğer risk faktörlerinin araştırılması 2. Subklinik organ hasarının varlığının ve yaygınlığının değerlendirilmesi 3. Eşlik eden hastalıkların, kardiyovasküler ve renal komplikasyonların araştırılması

15 Değişik Ölçümlerde Hipertansiyon Tanımı İçin Kan Basıncı Eşik Değerleri Sistolik KB (mmhg) Ofis/klinik KB saatlik KB Gündüz KB Gece KB Evde KB Diastolik KB (mmhg)

16 Sekonder HT Nedenleri Yaygın nedenler Yaygın olmayan nedenler Renal parankimal hastalık Feokromositoma Renal arter stenozu Cushing sendromu Primer aldosteronizm 16

17

18 Aile öyküsü ve klinik öyküde sekonder HT a ilişkin işaretler Ailede renal hastalık öyküsü Polikistik böbrek hast. Renal hast., hematüri, NSAİD abuse Renal parankimal hast. Terleme, başağrısı, çarpıntı epizodları Feokromasitoma Kas zayıflığı ve tetani epizodları Aldosteronizm Horlama, gündüz somnolans, obezite Obstrüktif uyku apnesi

19 Sekonder HT düşündüren bulgular-i Yaş <25 veya >55 olması Ciddi hipertansiyon >180/110 mmhg Çarpıntı, solukluk, terleme ve titremeyle birlikte nöbet halinde gelen hipertansiyon atakları İlk değerlendirmede sistemik yakınmaların varlığı Deride nörofibromatoz bulgusu Cushing sendromu özellikleri Palpasyonda büyümüş böbrekler Bilateral abdominal kitle

20 Sekonder HT düşündüren bulgular-ii Oskültasyonda abdominal üfürümler (özellikle diyastolik bileşeni var ise) Oskültasyonda prekordiyal veya göğüs üfürümleri Femoral nabızların azalması veya gecikmesi ve femoral KB nin azalması Hedef organ hasarlarının varlığı (ileri evre retinopati, LVH, serum kr >1.5 mg/dl) Laboratuvar testlerinde bozukluk (Hiperglisemi, hipokalemi, hipernatremi, hiperkalsemi) ACEİ veya ARB kullanımını takiben gelişen ABY

21 Rutin testler Hemoglobin ve/veya hematokrit Açlık plazma glukozu Toplam kolesterol, LDL kolesterol, HDL kolesterol Açlık serum trigliserid düzeyi Serum potasyum ve sodyum düzeyi Serum ürik asit düzeyi Serum kreatinin düzeyi (hesaplanmış GFR ile birlikte) İdrar tahlili: Mikroskopik inceleme; dipstick ile proteinüri testi, mikroalbüminüri testi Elektrokardiyogram

22 Toplam Kardiyovasküler Riskin Belirlenmesi Diğer risk faktörleri, Asemptomatik organ hasarı veya Hastalık Yüksek normal SKB veya DKB Evre 1 HT SKB veya DKB Kan Basıncı (mmhg) Evre 2 HT SKB veya DKB Evre 3 HT SKB 180 veya DKB 110 Başka risk faktörü yok Düşük risk Orta dereceli risk Yüksek risk 1-2 risk faktörü Düşük risk Orta dereceli risk Orta-yüksek risk Yüksek risk 3 risk faktörü Düşük-orta dereceli risk Orta-yüksek risk Yüksek risk Yüksek risk OH, KBH evre 3 veya diyabet Orta-yüksek dereceli risk Yüksek risk Yüksek risk Yüksek-çok yüksek dereceli risk Semptomatik KVH, KBH evre 4 veya organ hasarı/risk faktörleri ile birlikte diyabet Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk Çok yüksek risk

23 Tedavi Yaklaşımı Diğer risk faktörleri, Asemptomatik organ hasarı veya Hastalık Yüksek normal SKB veya DKB Başka risk faktörü yok Girişim yok 1-2 risk faktörü 3 risk faktörü OH, KBH evre 3 veya diyabet Semptomatik KVH, KBH evre 4 veya organ hasarı/risk faktörleri ile birlikte diyabet Yaşam tarzı değişiklikleri KB girişimi yok Yaşam tarzı değişiklikleri KB girişimi yok Yaşam tarzı değişiklikleri KB girişimi yok Yaşam tarzı değişiklikleri KB girişimi yok Evre 1 HT SKB veya DKB Birkaç ay yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi Yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları Kan Basıncı (mmhg) Evre 2 HT SKB veya DKB Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi Birkaç hafta yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları eklenmesi Yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri <140/90 hedefleyen KB ilaçları Evre 3 HT SKB 180 veya DKB 110 Yaşam tarzı değişiklikleri Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları Yaşam tarzı değişiklikleri Derhal <140/90 hedefleyen KB ilaçları

24 ESC 2013 Antihipertansif İlaçların Seçimi Antihipertansif tedavinin temel yararları kullanılan ilaçlardan bağımsız olarak doğrudan kan basıncının düşürülmesine bağlıdır. Mevcut büyük ölçekli meta-analizler ilaç sınıfları arasında klinik açıdan önemli farklar göstermemektedir. Yaşa ve cinsiyete göre farklı seçimlerin yapılmasını destekleyen hiçbir kanıt yoktur (doğurganlık çağındaki kadınlarda RAAS blokörleri kullanımında dikkatli olunması hariç)

25 ESC 2013 Antihipertansif İlaçların Seçimi Bazı ilaç sınıflarının belirli koşullardaki çalışmalarda tercihen kullanıldığı veya organ hasarının spesifik tiplerinde daha yüksek etkinlik gösterdiği bilgisine dayanılarak özel koşullarda ilaç seçiminin düşünülmesi önerilmektedir.

26 Antihipertansif tedavi: Tercih edilen ilaçlar Subklinik organ hasarı Sol ventrikül hipertrofisi Asemptomatik ateroskleroz Mikroalbuminüri Renal disfonksiyon Klinik olay İnme hikayesi MI hikayesi Angina pectoris Kalp yetersizliği Aortik anevrizma Atrial fibrilasyon Hız kontrolü için SDBY/proteinüri Periferik arter hast. Diğer Izole sistolik HT (Yaşlılar) Metabolik send. Diabetes mellitus Gebelik Siyah ırk ACEI, ARB, KKB KKB, ACEI ACEI, ARB ACEI, ARB KB düşüren herhangi bir ajan BB, ACEI, ARB BB, KKB Diüretik, BB, ACEI, ARB, Mineralokortikoid antagonisti BB ARB, ACEI, BB, Mineralokortikoid antagonisti BB, Non-dihidropiridin KKB ACEI, ARB ACEI, KKB Diüretik, KKB ACEI, ARB, KKB ACEI, ARB KKB, Metildopa, BB Diüretik, KKB

27 İdeal antihipertansif ilacın özellikleri Kan basıncını etkin bir şekilde düşürmeli Yan etkileri az olmalı Maliyeti kabul edilebilir düzeyde olmalı Diğer hastalıklara olumsuz etkisi olmamalı Yaşam kalitesini bozmamalı Günde tek veya en fazla iki dozda kullanılmalı Periferik vasküler direnci azaltmalı Kardiyak uyarı veya baskılanma yapmamalı Sodyum ve sıvı birikimine neden olmamalı Psödotolerans gelişimine neden olmamalı Renin-anjiotensin-aldosteron sistemini uyarmamalı Kalp, beyin ve böbrek kan akımını bozmamalı

28 Mantık sizi A noktasından B noktasına götürür. Hayal gücü ise her yere.

29 Evre 1 dışındaki hipertansif populasyonda monoterapi ile hedef KB değerlerine ulaşma oranı düşük (%20-30) Tek ilaçtan beklenen KB düşüşleri SKB 7~13 mmhg DKB 4~8 mmhg Hedef KB değerlerine ulaşmak için, hastaların büyük bir bölümünde birden fazla ajanla tedavi gereklidir

30

31 Neden Monoterapi Yetersiz? Bir antihipertansif etki gösterirken karşı patofizyolojik mekanizmaları uyarabilir

32 Kombinasyon, ilacın dozunu iki katına çıkartmaktan 5 kat daha etkili Wald DS. Am J Med. 2009;122:

33 Çalışma (Ulaşılan SKB) ASCOT-BPLA (136.9 mmhg) ALLHAT (138 mmhg) IDNT (138 mmhg) RENAAL (141 mmhg) UKPDS (144 mmhg) ABCD (132 mmhg) MDRD (132 mmhg) HOT (138 mmhg) AASK (128 mmhg) Am J Med 2004;116(5A):30S 8 Lancet 2005;366: Antihipertansif ilaçların ortalama sayısı

34 Hipertansiyon Evre Oranları Türk hipertansiyon prevalans çalışması. J Hypertens2005

35 Hangi ilaçlar kombine edilmeli? Yeşil koyu çizgiler: Tercih edilen kombinasyonlar Yeşil kesik çizgi: Bazı sınırlamalar olmakla birlikte yararlı kombinasyon Siyah kesik çizgiler: Mümkün olabilen fakat daha az kanıt olan kombinasyonlar Kırmızı koyu çizgi: Önerilmeyen kombinasyon

36 Mantık sizi A noktasından B noktasına götürür.

37 Monoterapi? Kombinasyon?

38 Hangi ilaçlar kombine edilmeli? İkili kombinasyona rağmen %15-20 hastada hedef KB değerlerine ulaşılamamaktadır Üçlü kombinasyon gerektiğinde: RAAS blokörü + KKB + Diüretik (Efektif dozda)

39 Hedef KB Değerleri?

40 ESC 2013 Düşük-Yüksek tüm risk gruplarında Hedef KB <140/90 mmhg Özel gruplar için özel öneriler

41 ESC 2013 Yaşlılarda hipertansiyon tedavisine başlama için sistolik KB sınır değeri 160 mmhg olarak değiştirildi; Hedef sistolik KB değeri de mmhg arası olarak verildi.

42 ESC 2013 Diyabetiklerde kan basıncı hedefi <130/80 mmhg yerine <140/85 mmhg olarak değiştirildi.

43 ESC 2013 Nefropatili olgularda sistolik KB hedefi <140 mmhg Aşikar proteinüri varlığında, egfr deki değişikliklerin izlenmesi şartıyla, <130 mmhg sistolik KB değeri düşünülebilir

44 BHS 2011

45 BHS 2011

46 BHS Tedavi Önerileri (2011) <55 yaş 55 yaş veya siyah ırk basamak 1 A C* basamak 2 basamak 3 A A + C* * KKB tercih et fakat ödem varsa veya KKY riski yüksek ise tiyazid + C + D diüretik düşün basamak 4 Diüretik veya alfa-bloker veya beta-bloker ekle HT uzmanına danış A: ACE inhibitorü veya ARB, C: Calcium-kanal blokeri D: Diuretik (tiazid) Hypertension: management in adults in primary care: partial update. London: Royal College of Physicians, 2011

47 CHEP Zorunlu endikasyon olmadıkça sistolik-diyastolik HT tedavisi HEDEF <140/90 mmhg YTD Başlangıç tedavisi KB değerleri sistolik hedeften >20 mmhg veya diyastolik hedeften >10 mmhg ise başlangıç tedavisi olarak ikili kombinasyon düşünülebilir. Tiyazid ACEI ARB Uzun etkili KKB Betablokör* Düşünülmeli Uyumsuzluk Sekonder HT Iİaç etkileşimi Uygunsuz yaşam tarzı Beyaz önlük etkisi İkili Kombinasyon Üçlü veya dörtlü Kombinasyon *Beta blokörler 60 yaş ve üzeri hastalarda ilk seçenek olarak düşünülmemelidir.

48 CHEP Zorunlu endikasyon olmadıkça izole sistolik HT tedavisi HEDEF <140 mmhg, Yaş > 80 yıl ise <150 mmhg YTD Tiyazid ARB Uzun etkili KKB Düşünülmeli Uyumsuzluk Sekonder HT Iİaç etkileşimi Uygunsuz yaşam tarzı Beyaz önlük etkisi İkili Tedavi Üçlü Tedavi *Eğer KB halen kontrol altında değilse veya yan etkiler varsa, diğer antihipertansif ilaçlar ile kombinasyon düşünülebilir (ACEİ, alfa blokör, santral etkili ajanlar veya nondihidro. KKB gibi).

49

50 JNC8: KB Hedefleri >60 yaş <150/90 mmhg <60 yaş KBH DM <140/90 mmhg

51 JNC8: Başlangıç Tedavisi Siyahi olmayan tüm hastalarda Tiazid diüretikler Ca kanal blokerleri ACE inhibitörleri ARB

52 JNC8: Başlangıç Tedavisi Siyahi hastalarda Tiazid diüretikler Ca kanal blokerleri olmalı >18 yaş ve KBH varlığında antihipertansif ilaç seçimi ACEİ veya ARB içermelidir. Bu durum ırk ve diyabet varlığından bağımsızdır.

53

54 JNC 8 in aksine HT tedavisi başlama sınırı yaşa göre verilmedi. Yaşa bakılmaksızın 140/90 üzerinde ilaç tedavisi önerildi. Evre 1 HT da ilk tercih olarak tiyazid, ACEİ, ARB, KKB kullanılabilir dendi ve de bir çok hasta için tiyazidlerin ilk tercih olması vurgulandı. BB lere bu algoritmada da ilk tercihler arasında verilmedi. Evre 2 HT da başlangıç tedavi olarak tiyazid ile ACEİ, ARB veya KKB kombinasyonu ya da ACEİ ile KKB kombinasyonu önerildi. KB hedefi olarak birçok hasta için hedefin <140/90 olduğu, buna karşın LV hipertrofisi, sistolik veya diyastolik disfonksiyon, DM veya KBH gibi durumlarda rakam vermeksizin daha düşük değerlerin hedeflenebileceği vurgulandı.

55

56 7 Mayıs, Antalya

57 Hipertansiyon Tanımı Erişkinlerde (>18 yaş), hekim tarafından yapılan standart ölçüm ile sistolik KB 140 mmhg ve/veya diyastolik KB 90 mmhg olması hipertansiyon (yüksek KB) olarak tanımlanmaktadır Yaşı 80 olanlarda sistolik KB nin 150 mmhg ye kadar kabul edilebilir olduğu bildirilmektedir

58 Hipertansiyon Sınıflandırması

59 Tanı İlk değerlendirmede KB 140/90 mmhg saptanan hastalar tanının doğrulanması için mutlaka ikinci kez muayeneye çağrılmalıdır. İkinci muayeneye kadar geçen sürede, eğer imkan varsa hastaların ev veya ambulatuar KB ölçümleri yaparak daha doğru bir tanıya ulaşmaya çalışılmalıdır. Evde veya gündüz ambulatuar KB ölçüm değerleri ortalaması 135/85 mmhg ise hipertansiyon tanısı konulmalıdır.

60 * Ev ölçümleri en az 5 gün, tercihen 7 gün yapılmalıdır.

61 Tanı Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonder hipertansiyon nedenlerini sorgulamak amacıyla mutlaka ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalı, sistemik fiziksel muayene ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır.

62 Laboratuvar tetkikleri Tam kan sayımı Tam idrar tetkiki Açlık kan glukozu Kanda Na, K, kreatinin ve ürik asit Lipit profili Tahmini glomerüler filtrasyon hızı (egfr) Elektrokardiyografi (EKG)

63 Ek tetkikler Diyabeti olan hipertansiflerde albüminüri değerlendirmesi mutlaka istenmeli ve yıllık olarak takip edilmelidir. Hipertansif hastalarda klinik duruma göre; -Albüminüri değerlendirmesi -OGTT -Ekokardiyografi istenmesi önerilir.

64 Tedavi Yaşam tarzı değişiklikleri Toplum sağlığı açısından erişkin bireyin KB hangi evrede olursa olsun uygun yaşam tarzı değişiklikleri önerilmelidir Eğer bireyin KB yüksek normal düzeyde ise (sistolik mmhg, diyastolik mmhg) bu öneriler ısrarla vurgulanmalı

65 İlaç Tedavisi Antihipertansif ilaç tedavisine başlamak için KB değeri ile birlikte risk faktörleri ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınmalıdır. Genel popülasyonda tedaviye başlama için eşik değeri; Sistolik KB 140 mmhg veya diyastolik KB 90 mmhg iken Yaşı 80 olanlarda eşik sistolik KB 160 mmhg dir.

66 İlaç Tedavisi

67 İlaç Tedavisi Antihipertansif ilaç tedavisinde beş grup ilaçtan [D, BB, KKB, ACEİ, ARB] herhangi biri veya bir kaçı seçilebilir. Beta-blokerler, 65 yaş veya diyabete yatkınlığı olanlarda başlangıç tedavisinde önerilmez. Başlangıçta sistolik KB hedeften 20 mmhg ve diyastolik KB hedeften 10 mmhg yüksek ise doğrudan kombinasyon tedavisi başlanabilir. Birden fazla ilaç kullanılıyorsa, en az birinin akşam saatlerinde verilmesi önerilir. İlaç seçiminde ilaç kontrendikasyonları, hasta cevabı ve tolere edilebilirlik dikkate alınmalıdır.

68 İlaç Tedavisi: Kontrendikasyonlar

69

70 Yaşlıda Hipertansiyon Yaşlılarda (> 65 yaş), öncelikle kalsiyum kanal blokeri veya diüretikler, daha sonra ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar önerilebilir. Hipertansiyonu olan ve yaşı 80 olan hastalarda tedavi başlama eşiği sistolik KB 160 mmhg, tedavi hedefi mmhg dir.

71 Hipertansiyon ve Diyabetes Mellitus KB > 120/80 mmhg: Yaşam tarzı değişiklikleri kuvvetle önerilmelidir KB >140/90 mmhg ise ilaç tedavisine başlanmalı, tedavi hedefi sistolik KB mmhg ve diyastolik KB mmhg olmalıdır. Genç diyabetiklerde tedavi yükünü artırmaksızın KB yi 130/80 mmhg nın altına indirmek hedeflenebilir. Koroner arter hastalığı olan diyabetiklerde <130/80 mmhg risklidir. Diyabetiklerde tedaviye ACE inhibitörü veya ARB grubu ilaçlar ile başlanması önerilir.

72 Koroner Arter Hastaları Koroner arter hastalığı olan bireylerde kan basıncı 140/90 mmhg üstü tedavi edilmeli, 140/90 mmhg nın altına inilmeli, ancak kan basıncı 130/80 mmhg den daha aşağı düşürülmemelidir. Miyokard iskemisi riski ortaya çıkabileceği için izole sistolik hipertansiyonu olan bireylerde diyastolik KB nin 60 mmhg nin altına indirilmemesi önerilir. Koroner arter hastalığı olan bireylerde tedavide tercih edilecek ilaç grupları beta bloker, ACE inhibitörü, ARB veya kalsiyum kanal blokerleridir.

73 Kronik Böbrek Hastaları Kronik böbrek hastalarında tedavi eşiği 140/90 mmhg dir. Albuminürisi (>30 mg/gün) olan hastalarda KB nin 130/80 mmhg altına düşürülmesi hedeflenmelidir. Ancak koroner arter hastalığı olanlarda veya yaşlılarda KB nin 130/80 mmhg altına düşürülmemesi önerilir. Kronik böbrek hastalarında tedaviye ACE inhibitörü veya ARB ile başlanması önerilir.

74 Tedavi Eşik ve Hedef Değerleri

75 ÖZET. Hipertansiyon tedavisinde başarılı olabilmenin temel şartları; Hastaların zamanında ve doğru tanı almasını sağlamak Yaşam tarzı değişikliklerini etkin bir şekilde uygulamak İlaç tedavisine zamanında başlamak Mutlaka ilaç uyumunu sağlamaktır.