İnsomnia Nasıl Ayıklanır. Prof. Dr. Fuat Özgen

Transkript

1 İnsomnia Nasıl Ayıklanır Prof. Dr. Fuat Özgen

2 Görüşme Biyolojik inceleme Psikolojik inceleme Polisomnografi Formulasyon İnsomnia (İnceleme)

3 İnsomniyak Hastanın Değerlendirilmesi İlk değerlendirme 1. Hastanın yakınmalarının doğasının belirlenmesi Uykuya başlama ya da devam ettirmede güçlük Erken uyanma Dinlendirici olmayan uyku 1. Gün içindeki etkilerinin sorgulanması 2. Yakınmaların sıklığı 3. Yakınmaların süresi İnsomni olgularında öyküde değerlendirilmesi gereken diğer hususlar 1. Uyku-uyanıklık düzeni 2. Presipite eden olaylar, hastalığın seyrinde, ilerlemesinde rol alan artırıcı veya azaltıcı faktörler 3. Gece ortaya çıkan diğer bulgular ya da olaylar 4. Yatak odası koşullarının değerlendirilmesi 5. İnsomni ile ilişkili olabilen davranışların değerlendirilmesi 6. Hastanın bilişsel hataları 7. İnsomni ile ilişkili önceki tedavileri 8. Presipite eden ya da neden olan faktörlerin değerlendirilmesi 9. Psikiyatrik bozuklukların değerlendirilmesi 10.Diğer tıbbi nedenli tedavilerin, madde kötüye kullanımların değerlendirilmesi 11. Tıbbi ve nörolojik bozuklukların değerlendirilmesi 12.Diğer uyku bozuklukların değerlendirilmesi

4 Yakınmaları Doğası Uyku Uyanıklık düzeyi

5

6 Uykusuzluk Primer Sekonder Hasta tarafından oluşturulan Nedeni tanımlanamayan Ruhsal Bozukluklar Tıbbi Bozukluklar Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Diğer uyku bozuklukları Yaşam şekli Kullanılan psikoaktif maddelere bağlı

7 İnsomnia hastalarının değerlendirilmesi Hastanın Sosyodemografik Özellikleri Yakınmalar Uyku-Uyanıklık Döngüsü Özellikleri Yakınmaların Öyküsü İnsomninin Gündüz Etkileri Yakınmaların Niteliği Tipi; Geçici, Kısa Süreli Veya Akut Süreğen, Uzun Süreli Veya Kronik Tekrarlayıcı Uyku Başlangıcında Uyku Devamında Sabah Erken Uyanmaları Dinlendirici Olmayan Uyku Hazırlayan Faktörler Tetikleyen Faktörler Devam Ettirici Faktörler Tedaviye Cevap Özelliği Klinik Tablodaki Değişiklikler Uykuyla İlişkili Bilişsel İşlevler

8 İnsomnininin Psikolojik ve Sosyal Belirleyicileri İnsomninin Fizyolojik Belirleyicileri Diğer Uyku Bozuklukları Değerlendirilmesi Psikososyal Özellikler Psikopatoloji Stres Uyku Hijyeni Uyarılmışlık Durumu Sirkadiyen Ritim Bozukluğu Uykuyla İlişkili Bozukluklar Huzursuz Bacak Sendromu Uykuda Periyodik Bacak Hareketleri Uyku Apnesi İle İlişkili İnsomni Uykuda Yürüme, REM Davranış Bozukluğu, Enuresis, Bruksizm, Gece Terörü, Gece Kabusu Aile Öyküsü Kişilik Gelişimi Uyku Sorunu Olan Aile Bireyleri Ailenin Tıbbi Öyküsü Tıbbi Öyküsü Tıbbi Değerlendirme ve Bulgular Polisomnografi, Aktigrafi Değerlendirmesi

9 Yaş: Epidemiyolojik çalışmaların hemen hepsinde uykusuzluk semptomunun yaşla beraber arttığı görülür. 65 yaşın üzerinde yaşlı bireylerde uykusuzluk semptomu sıklığı % 50 lere ulaşır. Yaşlı populasyon örneklem gruplarında yapılan prevalans çalışmalarında uykusuzluk semptomları ve uyku memnuniyetsizliğinin yaşla anlamlı bir artış olmadığı, artışın özellikle 45 yaşından sonra belirginleştiği görülmektedir. Yaşlılarda uykusuzluk sıklığı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır.

10 Cinsiyet: Kadınlar uykusuzluk semptomunu, gün içi olumsuz sonuçlarını ve uykuyla ilgili memnuniyetsizliklerini erkeklere göre daha fazla bildirirler. Uykusuzluğun kadınlarda erkeklere göre oranı 1.4 dür. Bu oran 45 yaşından sonra 1.7 dir. Kadınlar erkeklere göre yaklaşık iki kat daha fazla uykusuzluk tanısı alırlar. Menapoz ile kadınlarda görülme sıklığı gençlere göre artar. Bazı çalışmalar uykusuzluğun özellikle peri ve post menapozal dönemde daha da belirgin olduğunu bildirir.

11 Gelir ve Eğitim Düzeyi: Düşük gelir ve eğitim düzeyine sahip bireylerde uykusuzluk sıklığı daha yüksektir. Ancak bu artışta yaş gibi bazı faktörlerin etkili olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca uykusuzluk işsizlerde, çalışanlara göre daha sıktır. Medeni durum ile uykusuzluk arasında ilişki de ise; ayrı yaşayanlar, boşanmış ve dullarda uykusuzluğun daha sık olduğu bildirilmektedir.

12 Tıbbi Bozukluklar: Genel populasyonda uykusuzluk semptomları tanımlayan hastaların sağlık durumlarını daha olumsuz değerlendirdikleri ve sağlık merkezlerine daha fazla müracaat ettikleri görülmektedir. Uykusuzluk semptomlarını tanımlayan hastaların yarısından fazlasının tekrarlayıcı, süreğen veya birden fazla sağlık sorununa sahip oldukları tespit edilmiştir. Kronik bronşit, astım gibi üst solunum yolu hastalıkları, romatizmal hastalıklar, koroner arter hastalığı, hipertansiyon gibi kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar, gastroözefagial reflü, mide ülseri gibi gastrointestinal hastalıklar, kronik ağrılar, migren, epilepsi, Parkinson, Huntington s hastalığı gibi nörolojik hastalıklar sıklıkla uykusuzlukla ilişkili bulunan tıbbi bozukluklardır.

13 İlaçlar ve Uykuyu Bozan Tedaviler: Sigara içenlerde içmeyenlere göre uykuya başlama ve devam ettirme güçlüğü ile gündüz uykuluğu daha sık görülür. Alkol merkezi sinir sistemi üzerinde depresan etkisi bilinen bir maddedir. Alkol yatma zamanında alındığında uyku yapısı üzerine uykuya geçişi hızlandırır, yavaş dalga uyku miktarını artırır, hızlı göz hareketleri (REM) uykusu miktarını azaltır ve gecenin ikinci yarısındaki uykuda parçalanmalara neden olur. Ancak uzun süre alkol kullanımında uykuya geçişteki etkisi azalır ve uykuyu bozucu etkisi devam eder. Epidemiyolojik çalışmalar insomniyak hastalarda her 10 kişiden dördünün alkol ya da reçetesiz satılan ilaçları kullandığını göstermektedir. Serotonin geri alım inhibitörleri, bazı parkinsoniyen ilaçlar, amfetaminler gibi ilaçlar da kullanımlarında uykusuzluk nedeni olabilirler. Hipnotikler ve anksiyolitikler de bazı durumlarda uykusuzluğa neden olurlar. Tolerans gelişiminden sonra veya tedavinin birden kesilmesi sonrasında da uykusuzluk ortaya çıkar. Antihipertansif ilaç kullanan hastaların yaklaşık % 20 de uykusuzluk yakınması gözlenmektedir.

14 KRONİK İNSOMNİADA UYKU KALİTESİ Uyku sırasında ve öncesinde anksiyete ve ajitasyon Uyku sonrasında yenilenmemiş, dinlenmemiş olma hissi Negatif ve hoşa gitmeyen uyku deneyimleri

15 KRONİK İNSOMNİADA GÜNDÜZ YAKINMALARI Uykulu ve yorgun olma Kötü konsantrasyon Problem çözmenin kötü olması Gerginlik, huzursuzluk

16 Sağlıklı erişkinde uyku histogramı

17 İnsomniak uyku histogramı

22 Uykuda periyodik bacak hareketi

23 Uyarılmışlık

24 Uyanma

25 Uyarılmışlık ve EKG ritm bozukluğu

26 OLGU: AD. 45 yaşında erkek. Milli Eğitim Bakanlığında Müfettiş Yakınması: hiç uyuyamama Öyküsü: yaklaşık 4-5 yıldır süren geceleri hiç uyuyamama. Hastalığın başlangıcı ile ilgili bilinen stresör yok. Gün içi işlevsellikte belirgin bozulma yok. Gün içi uyku atağı ya da isteği yok. Gündüz şekerlemesi tanımlamıyor. Sık seyahat öyküsü var. 5 yıldır uyuyamıyorum. Sık seyahat ediyorum. Gittiğim yerlerde de bu uykusuzluk devam ediyor. Saat 23. de yatağa yatıyorum. Gece boyunca dışarıdan gelen sesleri dinliyorum. Gözüm hep saatte. Kısa süre dalsamda saate bakıyorum 5 dakika geçmiş. Sabah yataktan kalkıyorum. Hazırlanıp işe gidiyorum. Hafta sonları da aynı düzen. Gündüzleri hiç uyumam. Arkadaşlarıma söylüyorum hayret ediyorlar

27 OLGU: 35 yaşında bekar, kadın. TRT de yönetici Yakınma: Uzun yıllardır süren uykusuzluk, son dönemlerde artan ilgi azlığı, isteksizlik sabah uyanma güçlüğü Öyküsü: birlikte yaşadığı annesinin uzun süreli hastalığı ve ölümü sırasında ortaya çıkan, yaz tatili yazlıkta geçirdiği süreler dışında dalgalanma göstermeyen uykusuzluk yakınmasının günlük işlevselliği olumsuz etkilediğini gün içinde uykulu olduğunu ifade etmektedir. işten geç geliyorum. Yemek sonrası televizyon seyrediyorken uyuyorum. Yaklaşık yarım saat sonra uyanıyorum, yatağa geçiyorum uykum kaçıyor. Gece boyunca yatakta dönüp duruyorum. Aklım çok hızlı çalışıyor. Sürekli düşünceler aklımda dönüp duruyor. Uyumaya çalışıyorum. Yine uyuyamayacağımı anlıyorum sıkıntı ile salona geçiyorum Salonda televizyon seyrediyorum. Bir iki saat böyle geçiyor. Saat de tekrar yatağa geçiyorum. Yarım saat sonra uyuyorum. Sabah çalar saat ile kalkıyorum. Zor uyanıyorum. Sabah uykululuk hali gün boyunca devam ediyor Fırsat olursa öğle tatili odamın kapısını kapatıp şekerleme yapıyorum. Hafta sonları öğleye kadar uyuyorum

28 Akut İnsomnia I. Akut İnsomnia => II. Psikofizyolojik İns. III. Paradoksal İns IV. İdiopatik İns. Stresörle ilişkili olarak ortaya çıkar. Kısa sürelidir. Stresörün ortadan kalkması / Uyum sağlama Uyku latensinde uzama Uyanıklık süre ve sayısında artma Tüm uyku süresinde azalma

29 Psikofizyolojik İnsomnia I. Akut İnsomnia Psikofizyolojik İns. => III. Paradoksal İns. IV. İdiopatik İns. Öğrenilmiş, koşullanmış, primer,kronik Büyük grubu oluşturur. Uyuyamama ile gerginlik ve kaygı kısır döngüye neden olur. Uyumak için çaba harcarlar yaş sık Uzamış uyku latensi, fragmente uyku, alfa intrüzyon sabah erken uyanma Ters birinci gece etkisi Alışkın olduğu ortamlar dışında iyi uyku

30 Paradoksal İnsomnia I. Akut İnsomnia II. Psikofizyolojik İns. Paradoksal İns => IV. İdiopatik İns. Uyku durumun yanlış algılanması Yakınma olmasına rağmen uyku yapısı normal yapı ve sürede II. Dönem uykudan uyandırıldığında uyanık olduklarını söylerler Yüksek frekanslı EEG / aktivitesi/bilişsel uyarılmışlık Uykunun başlangıcındaki anterograd amnezi olmaz

31 İdiopatik İnsomnia I. Akut İnsomnia II. Psikofizyolojik İns. III. Paradoksal İns IV. İdiopatik İns. => Çocukluk döneminde başlangıç Kronik ve tedaviye dirençli Semptomlarda dalgalanma görülmez Minimal beyin disfonksiyonları eşlik eder. Yakınma az Biyolojik amin met./gaba-a- Benzodiazepin Aktivitesinde değişiklik

32 İnsomnia Kronik İnsomniakların % sinde kronik ağrı, allerji, metabolik bozukluklar, ilaç alkol bağımlılığı, somatik semptomlar gözükmektedir. 4-5 günlük uyku yoksunluğu; bilişsel ve psikomotor faaliyetlerde, algı kapasitesinde ciddi düşüşlere neden olmaktadır.

33 İnsomnia İnsomnia performans düşüşlerine, iş gücü kayıplarına, aile çatışmalarına, sosyoekonomik problemlere ve hatta ölümlere neden olmaktadır. Duygu durmunda değişmeler, uyanıklıkta azalma, süreğen yorgunluk diğer önemli sonuçlarıdır. Bütün bunlar dikkate alındığında İNSOMNİA yaşam kalitesini önemli ölçüde bozmaktadır.

34 Sosyal ve aile yaşantılarını etkiler. Bireysel ilişkilerini sürdürmede, iş yaşantılarındaki başarıda ve baş etme mekanizmalarında düşme olduğu (Gallup Poll., 1999) (Gallup Poll., 1999) Kolay incinebilir, üzülebilir, irritabl, kolay yorulabilen ve hatırlama sorunları yaşadıkları (Balter, 1991) (Balter, 1991) Psikomotor işlevselliklerinin bozulduğu (Roth,1991) (Roth,1991) Bellek, konsantrasyon, dikkat, problem çözme, reaksiyon cevapları Semantik ve kısa süreli bellek bilişsel İşlevlerde azalma (Mendelson, 1984, Bonnet, 1995) (Mendelson, 1984, Bonnet, 1995)

35 Sosyal, mesleki, fiziksel ve duygusal aktivitede azalma ve bozulma (Zammit, 1999) İş performansında azalma (Leger, 2002) Üretkenlikte düşme (Schweitzer, 1991) Kaza riskinde artma (Balter, 1991, Ohayon 1997) Yaşam Kalitesi ölçümlerinde düşme (Chang Chang 1997, Zammit 1999) Sağlık servislerinde: 12 milyar dolar Uyku ilaçları için: 2 milyar dolar (Walsh, 1999)

36 İnsomni Yan Etkisi Olan Farmakolojik Ajanlar Antiaritmikler: Quinidin, Labetolol, Atenolol Antihipertansifler : Clonidin, Metildopa, Propranolol, Triamteren Diüretikler: Triamteren Antiinflamatuarlar Streoidler Hormonlar: Troid hormonları Adrenokortikotropik hormon Oral kontraseptifler Antiparkinsoniyen ilaçlar: Levodopa, Bromokriptin, Amantadin Bronkodilatörler: Teofilin Antiepileptikler: Fenitoin Antidepresanlar: Fluoksetin, İmipramin, Fenelzine, Protriptilin Kemoterapotik ilaçlar Antimetabolitler Feniletilaminler (efedrin, amfetamin)

37 İnsomiye yol açan hastalıklar Kardiyovasküler sistem hastalıkları (Kalp yetmezliği, koroner hastalıklar, miyokard infarktüsü, hipertansiyon, taşikardiler) Pulmoner sistem hastalıkları (Astım,KOAH, alveoler hipoventilasyon ve uyku apnesi) Gastrointesitinal sistem hastalıkları (Peptik ülser, gastroözefagial reflü) Endokrin sistem hastalıkları (Diabetes Mellitus, troid ve adrenal hastalıklar) Alerjik hastalıklar Romatizmal hastalıklar (Artrit, fibromiyalji, kollajen hastalıklar) Nörolojik hastalıklar (Tümör, travma, vasküler hastalıklar, epilepsi, diskinezik bozukluklar, nöropati, miyopati, dejeneratif hastalıklar-ms, parkinson gibi-)

38 İnsomniye Neden Olan Madde ve İlaçlar Alkol Antidepresanlar (Fluoksetin, paroksetin, sertralin, venlafaksin) Bronkodilatörler Kortikosteoidler Fenitoin SSS stimulanları (kafein, teofilin, kokain) Dekonjestanlar (efedrin) Gastrointesitnal ilaçlar (simetidin) Kardiyovasküler ilaçlar (propronol, furasemid)

39 Uyku öncesi egzersizde uzamış uyarılmışlık (Rechtschaffen, 1968) Ses uyaranları ile uyandırıldıklarında tekrar uykuya geçme süresi uzun (Johnson, 1979) Uyku öncesi uyarılmışlık yüksek (Haynes, 1981) Uyandırıldıklarında bilişsel uyarılmışlık yüksek (Perlis, 1997) * İnsomniaklar fizyolojik ve bilişsel düzeyde uyarılmış bir durumdadırlar.

40 Kronik insomnia ya % 40 psikiyatrik bozuklukla birlikte (Ford, Kamerow, 1989) İnsomniada kortizol artışı (Vgontzas, 2001) Depresyonda kortizol artışı (Watson, 2002) İnsomniaklarda depresyon ya da diğer bir psikiyatrik bozukluk gelişme riski daha yüksek (Ford ve Kamerow, 1989, Breuslau, 1996, Chang, 1997) Depresyon gelişimi 20 kat fazla Anksiyete bozukluğu gelişimi ise 6 kat daha fazla İnsomnia MDB Anksiyete Bozuklukları Madde kullanımları için bir risk faktörüdür. (Breslau, 1996, Chang, 1997)

41 Hipothalamo-hipofizer sistem (HPA) artmış yanıt (Vgontaz, 2001) Kalp hızı ve Kalp hızının performans ile değişimi (Bonnet, Arand,1998) (Stepanski, 1988) Bazal metabolizma hızı artmış ( Bonnet, Arand ) Elektromyolografik ölçümler (Haynes, 1974) Polisomnografik incelemeler (MSLT çalışmaları) (Bonnet, Arand,2000) EEG de β (15-40 Hz) aktivitesinde artış (Perlis, 2001) Katastrofik düşüncelerde artış (Harvey, Greenall, 2003) İntrusiv düşünceler ile uyku bozukluğu arasında ilişki (Nelson, Harvey, 2003) Medial frontal, occipital, pariyetal korteks bazal ganglia kan akımında azalma (Smith, 2002)

42 Uyku bozucu etkenler Ses uyaranları (Johnson, 1979) Viral enfeksiyonlar) (Drake, 2000) Kafein gibi farmakolojik maddeler (Bonnet, Arrand, 1992, 1996) 1996) Sirkadien faz kayması (Rochrs, 1996) Travmatik olaylar (Lavie, 2001) * Akut şiddetli stres faktörleri kronik primer insomni ile ilişkili bulunmuştur. (Hauri, Olmstead, 1980, Morin, 2003) * Stresör olaydan bir yıl sonra olay ile ilgili kaygı sağlıklı kişi ile aynı düzeydedir. Uyarılmışlık devam eder. (Healey, 1981)

43 İnsomniada Devam Ettirici Faktörler Yatakta uyumak için fazla zaman harcanması Yatış ve kalkış saatini değiştirmek Uykusuzluk konusunda endişe duyma Gündüz uyuklamaları Gün içi performans kaybı için endişe duyma Hipnotik ilaçlara karşı tolerans ve bağımlılık gelişimi Uyumak için yapılan olumsuz koşullanmalar Kafein ve alkol alımı

44 İnsomnianın ortaya çıkışı Sirkadien faktörler Psikolojik faktörler İlaç, Alkol, madde kullanımı (akut etki, tolerans ve kesilme) Psikofizyolojik Değişmeler İnsomnia Tıbbi Hastalıklar

45 Eşlik Eden Bozukluklar Depresyon %21.7 Kişilik bozuklukları %7.2 Psikososyal stresler %10.2 Alkol ve madde kötüye kullanımı 4.6 Psikosomatik hastalıklar %5.6 Psikotik bozukluk %1 Organik beyin hastalıkları %1.3

46 İnsomnide polisomnografi çalışma endikasyonları Klinik değerlendirmede düşünülen: Periyodik bacak hareketleri bozukluğu Uykuda solunum bozukluğu Klinik tanının kuşkulu olduğu: Tedavinin başarısız olduğu olgular Uykuda şiddet davranışları Dirençli sirkadiyen ritim bozuklukları

47