AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA

Transkript

1 BÖLÜM 13 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA Prof. Dr. Rasim ENAR STEM nin De iflen Perspektifi: Hassas pla n y rt lmas, sonucunda teflekülü ve atero-trombotik total okluzyon akut STEM oluflumuna sebep olmaktad r (Bölüm 5). Trombüs oluflumu sonras <6 saatte V trombolizden 90 dakika sonra %70 hastada sa lanan) reperfüzyonun (AMI-3 ak m) akibeti: %20-30 olguda Tromboliz ile birlikte bafllayan retromboz ve protrombotik reaksiyon sonucunda rem ve tekrarlayan iskemi art fl d r (Resim 1, Resim 2); trombusun litik tedavi ile parçalanmas sonucu distal embolizasyon (Resim 3) ve buna ba l mikro infarktlar (%20-30). Sonuçta; gerçek baflar l reperfüzyon (doku düzeyinde ve kal c reperfüzyon aç kl k) s kl bu 2 olumsuz faktörden sonra %30 civar na inmektedir. Bunun klinik yans malar : 1. Erken dönemde; mortalite azalmas, tekrarlayan iskemi, re- M art fl, 2. Orta dönemde; infarkt ekspansiyonu, ekstansiyonu: SV fonksiyonlar nda bozulma ve mortalite de art fl. 3. Geç dönemde; SV remodeling ve kalp yetersizli i mortalite ve morbiditesinde artma. Yaklafl m: Erken-KBÜ-Hastane döneminde yo un sekonder koruma: Multi-faktöryel tedavi: 1. Güçlü Anti-trombosit tedavi: ASP R N, KLOP DOGREL 2. Anti inflamatuvar tedavi: STAT N 1115

2 1116 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Resim 1. Trombusun parçalanmas sonucu: Mikro trombemboliler; küçük distal damarlar n t kanmas (ok-iflareti) ve M KRO NFARK- TÜS (y ld z iflareti). Resim 2. Baflar l tromboliz den sonra ihtimal lezyon bölgesinde (plak rüptürü; sorumlu lezyonda) oluflan trombosit trombozu. REOKLUZYONU-1. ad m (Elektron mikroskobu ile).

3 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1117 Resim 3. Reperfüzyon sonra sorumlu lezyonun durumu: Fibrin, eritrosit, trombositler ve aterotrombozun kal nt lar. htimal hasar n distal ve proksimaline yay lm fl; Reoklizyonun 1. ad m (Elektron mikroskobu). 3. Komplet RAAS-blokaj: ACE-, b-bloker, Aldosteron ategonisti. 4. Yaflam fleklinin düzenlenmesi ve de ifltirilmesi: egserisiz, obezite kontrolu, sigara n n terk edilmesi, hipertansiyon, diyabet ve hiperlipideminin s k kontrolu.

4 AM Y ANLAMAK 1118 STEM DE REPERFÜZYON-PARADOKSU * AM de kazan lan akut reperfüzyon zaferi asl nda yeni N.R 2005 bir savafl n bafllang c d r (sekonder-korunma). STEM nin akut faz ndan kurtulan bütün hastalara, hastaneden/kbü den ç kmadan önce sekonder korunman n bafllanmas planlanmal d r (AHA/ACC-2004; S n f-i indikasyon). G R fi: Trombolitik dönem öncesi verilerine göre lk AM den kurtulan hastalar n %80 i, sonraki 5 y lda baflka bir kardiyovasküler hastal a yakalanma flans vard r. AM nin ilk 6 y l n iflaret eden verilere göre; infarkt geçiren erkeklerin %20 si, kad nlar n %35 i 6 y l içerisinde tekrar kalp krizi ve benzer oranlarda kalp yetesizli i geçireçirmifllerdir. Dolay s ile tekrarlayan Kardiyovasküler olay riski yüksek M hastas n teflhis etmek hastan n sonraki morbidite ve mortalitesini kontrol alt na almak anlam na gelmektedir. Mekanik kardiyovasküler tedaviler (PTCA ve Pypass operasyonu) kardiyovasküler hastal yoketmeyip fikse etmektedir. Çok say daki tedavi seçene i, günümüzde hasta ve kardiyologlar için kardiyovasküler hastal n gelece i için kaynak teflkil etmektedir. Modern T p, ilerlemifl aterosklerozu geriletmekte baz kanser tiplerini tam tedavi etmekten daha az baflar l olmufltur. Kardiyovasküler hastalar sinsi ve kronik bir hastal ktan ömürboyu muzdariptirler.

5 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1119 * Sekonder korunma giriflimlerin amac ; M den hayatta kalanlar n risk faktörlerini de ifltirimek (-modifiye etmek) ve kardiyovasküler hastal n do al-seyrini iyilefltirmektir. Bu prensibin klinik yans malar ; risk faktörlerinin modifikasyonu, remodeling, rem nin, aritmik nonaritmik komplikasyonlar n n önlenmesi (Tablo 1). Post M mortalite; birinci y l en yüksektir, erkek ve kad nda y lda %2-5 olup sol ventrikül fonksiyonlar ve yafla ba ml olarak ilk y ldan sonra da bu de iflmeden devam etmektedir. Post M anginan n bulunmas ise sonraki koroner arter hastal mortalitesini iki kat art rmaktad r. Sekonder korunmada dikkat edilecek postm morbiditeler rem (%8/birinci y lda), kalp yetersizli i (semptomlu/semptomsuz; %30-35/birinci y lda) ACC-27. Bethestda konferans nda (Tablo 2); Aterosklerozun risk faktörleri görüflülüp 4 kategoride toplanm flt r (JACC 1996;27: ); Böylece uygulanacak giriflimin önemi de (-korunma yaklafl m ) vurgulanm flt r. 1. Giriflim uygulanmas ile Kardiyovasküler riskin düfltü- ü ispatlanm fl risk faktörleri: Sigara içmek, LDL-K, satüre-ya /kolesterol oran yüksek diyet, hipertansiyona ba l sol ventrikül hipertrofisi, trombojenik faktörler. 2. Giriflim ile Kardiyovasküler riskin düfler gibi oldu u risk faktörleri (cevap ve faydas 1. giriflim kadar net de il, çünkü; bunlar tekbafl na olmaktan ziyade çoklu riskler ile beraberdir):

6 1120 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Diyabetes Mellitus, fiziksel inaktivite, HDL, Trigliserid/küçük yo unluktaki LDL, obesite. 3. Risk faktörleri ile yükselmifl kardiyovasküler risk birliktedir; Risk faktörleri flayet düzeltilebilirlerse kardiyovasküler risk düfler: Psiko-sosyal faktörler, Lipoprotein (a), Homosisteyin, oksidatif stress (alkol tüketimine ba l olmayan). 4. Kardiyovasküler risk ile birlikte olan risk faktörleri, fakat bunlar bunlar de ifltirilemez: Yafl, erkek cinsiyet erken kardiyovasküler hastal n aile hikayesi (Modifiye/de ifltirilemeyen risk faktörleri). lk M lerin 30 gündeki toplam mortaliteleri, yaklafl k %25 oldu u isbatlanm flt r. Yüksek-riskli hastalarda giriflim ihtiyac anginal semptom olmamas na ra men oldukça aç kt r (yüksek mortalite;daha agressif korunma giriflimi/daha çok fayda). Dolay s ile Primer ve Sekonder giriflim (-korunma tedavileri) kelimeleri basitçe hasta hikayesinde geçmiflte M nin gösterilmesi esas na dayanmaktad r. Bu tan mlaman n ötesinde geçmiflteki ve halen devam koroner olaydan ba ms z olarak, izlenmekte olan hastan n risk spektrumu daha genifltir; M hikayesi olmayanlar, ve en az bir damar nda agressif sekonder korunma tedavisine ihtiyaç duyulan, anlaml aterosklerozu gösterilmifl hastalar bu yönden de erlendirilmelidir. Diyabetik hastalar da bu grup içerisinde tart fl lmaktad r AHA, ATP-III, NCEP-3 primer, sekonder ko-

7 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1121 Tablo 1: Post infarkt takibinde tedavi prensipleri 1. Risk faktörü modifikasyonu: Sigara yasak, lipogram, hipertansiyon kontrolü, aerobik egsersiz, psikolojik destek, diyabetikler: HbA1C düflünülmesi, LDL < 100 mg/dl ye ulaflmak için statinler. 2. Koroner hastal n yayg nl n de erlendir: Rezidüel iskemi?, skemik ve canl dokuya göre revaskülarizasyon. 3. SV fonksiyonlar n de erlendir, SV dilatasyonunu önlemek. SV disfonksiyonu, anteriyor M veya diyabet: ACE-, Ald-ant., b-bloker (di erleri ile kombine, kan bas nc kontrollü). 4. Reinfartüsün önlenmesi: * Aspirin, kontrindike ise klopidoprel, diyabetiklerde konbine (?) * b-bloker * Veropamil, diltiazem (su disfonksiyonu yok ise) * ACE veya ARB (her ikiside olabilir) * Statin tedavisi, agressif: LDL < mg/dl hedef ve ulaflmak için (hscrp <%2 mg) * Seçilmifl hastalarda antikoagülasyon 5. Aritmi d fl ndaki komplikasyonlar: * Postinfarkt angina: nitrat, + kalsiyum kanal blokeri, b-bloker, revaskülarizasyon için de erlendirmek. * Klinik kalp yetmezli i: ACE /ARB, b-bloker, Ald-nt ve diüretikler. * Hiberne miyokard; Dobutamin stress ekokardiyografiden sonra revaskülarizasyon. 6. Komplex ventriküler aritmiler (VA): * De erlendirilmeli: Holter ve KD ve EFÇ ile araflt rmal. * Anlaml KAH d fllanmal, SV fonksiyonlar n de erlendirmek. * SV fonksiyonlar n korumak: efforlu stress testi, egsersiz rehabilitasyonu. * SVEF %30-40: IKD için holter EFÇ. fiayet süre gen SVT yok ise b-bloker. SVEF < %30 KD (QRS süresi > 120 msn ilave risk faktörüdür). * Komplex semptonetik VA: KD veya Amiyodoron için de erlendirmek EFÇ: Elektrofizyolojik çal flma KD: mplante edilen kordiyoverter defibrillatör SV: Sol ventrikül

8 1122 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Tablo 2: Kardiyovasküler hastal kta risk faktörü giriflimleri kategorileri Kategori I Giriflimle KVH riskini azaltan RF ler: 1. Sigaray b rakma 2. LDL-K 3. Yükseltilmifl sodüre edilmifl ya /kolesterol diyeti 4. Sekonder hipertasyonda, ventriküler hipertrofi 5. Trombojenik faktörler Kategori II Giriflim sonucu KVH riskini biraz azaltan risk faktörleri: 1. Diyabet 2. Fiziksel inaktivite 3. HDL 4. Trigliserit, küçük-ders-ldl 5. Obezite Kategori III Artm fl KVH riskide birlikte olan RF; modifiye edildiklerinde (?, edilemezler) KVH riski düflecektir: 1. Psikososyal faktörler 2. Lipoprotein (a) 3. Hormosisteyin 4. Oksidatif stress 5. Alkol tüketimi Kategori IV KVH hastal k riski ile birlikte olan RF; modifiye edilemezler: 1. Yafl 2. Erkek cinsiyet 3. Aile hikayesinde erken olmufl KVH 27. Bethesta Konferans Raporu, 1999 KVH: Kardiyovasküler hastal k.

9 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1123 runma k lavuzlar nda Diyabetik hastalar KAH l ve kardiyovasküler olay geçirmifl hastalara eflde er tutulmaktad r (nedeni; bunlarda ko-morbiditenin ve subklinik KAH n (Koroner Arter Hastal ) bulunmas ). * Diyabetik hastalar n ATP-III de Sekonder-korunma program - na al nmas önerilmifltir (JAMA 2001;285: /Diabetes Care 1997;20: ). Bu hastalar n risk spektrumunda; spesifik olarak infarktl miyokarda yönelik farmakolojik girflimler unutulmamal d r. Örne in: beta-blokerler, antitrombosit ilaçlar, ACE- nhibitörleri. Bu ilaçlar n AM tedavisinde infarktl miyokard üzerindeki olumlu etkilerinin ötesinde genel olarak uzun dönemde kardiyoasküler riski de azaltmaktad rlar. * Burada (ATP-III de) Sekonder Korunma kelimesi kardiyovasküler olay riski yüksek, bilinen kardiyovasküler hastal, Diyabeti veya risk faktörleri kar fl m olan bütün hastalar için kullan lm flt r, bunlar n 10 y ll k M insidensi oldukça yüksektir. INTER-HEART çal flmas nda; Uluslararas (52 ülke) çal flmada ilk M sonras hastalar, M olmayan kontroller ile karfl laflt r lm flt r (cinsiyet demografik özellikler, yaflam flekli, açl k olmayan kan örneklerinde lipid profili, fiziksel bulgular). Sonuçlar: Kontrole göre 9 risk faktörü M olgular nda anlaml olarak daha fazla bulunmufltur. Bunlar; Apolipoproteyin B/A-1 oran ve sigara içicili i, Diyabet, hipertansiyon, obesite, mental stress, günlük meyve ve sebzenin eksik tüketimi, günlük egserisiz eksikli i.

10 1124 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI statistiksel de erlendirmede; ApoB/A-1 oran ve içilen sigara miktar M riskini basamakl (stepwise) olarak art rm flt r, günde 1-5 sigara içilmesi bile riski art rm flt r (Lancet 2004;364:937-52). ED TÖR: 1. Anormal lipid profili, sigara içmek, Hipertansiyon, Diyabet, Abdominal obesite, Psikososyal faktörler, sebze, meyve ve alkol tüketimi, düzenli fiziksel aktivite bütün yafl gruplar nda ve Bölgelerde (Ülkelerde), heriki cinsiyette de M riskinin büyük bölümünü oluflturmufltur (>%90). 2. * Yukar daki çal flman n en çarp c sonucu yaflam fleklinin düzenlenmesi ile birçok risk faktörünün kontrol alt na al nabilece i ve böylece (sigaran n b rak lmas, Obezite, düzenli egserisiz yapma ve etkin ilaç tedavisi ile; Diyabet ve Hipertansiyonun s k kontrolu gibi) özellikle erken yafllarda erken-m nin ve re-m nin önlenebilece idir. Sekonder korunman n büyük faydas bilinmesine ra men post- M dönemde az kullan lmakta ve teflvik edilmemektedir. STEM de merkezin performans n gösteren kriterler (JCHO); sadece akut faz tedavileri olmay p hastaneden ç k flta önerilen ve ço u sekonder korumada da etkili olan tedavilerdir (Tablo 3). STEM hastalar nda sekonder korunma tedavileri mutlak kontrindike olmad klar taktirda tüm hastalarda tedavinin cinsiyetten ve yafltan ba ms z bir parças d r (Tablo 4). Aterosklerotik-vasküler hastal k s kl kla multipl vasküler yatakta bulunabilmektedir, bundan dolay doktorlar STEM hastalar nda periferik vasküler, serebrovasküler hastal n varl n araflt rmal d rlar.

11 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1125 Tablo 3: JCHO; AM de merkezin performans n gösteren kriterler 1. Geliflte Aspirin vermek. 2. Ç k flta Aspirin yazmak. 3. EF < %40 ölçülerde ç k flta ACE-1 yazmak. 4. Sigaray b rakmay önermek/ikna etmek 5. b-bloker geliflte vermek. 6. b-bloker ç k flta vermek 7. Gelifl-fibrinolize bafllama zaman. 8. Gelifl-primer PKG ye bafllama zaman. 9. Hasta mortalitesi (hastaneye kabul edilenlerde). Theroux P: Acute Corunary Syndrome. Sanders Publ p-685. KAH ölümlerinin %70 i, M lerin ise %50 si geçmiflte KAH bilinen hastalarda meydana gelmektedir. Koroner hasta bilinenlerde hesaplanm fl olas fatal ve nonfatal M KAH oldu u bilinmeyenlere göre 4-7 kat daha fazla bulunmufltur. STEM den iyileflenlere Sekonder korunma tedavilerinin ve risk azaltma stratejilerinin düzenlenmesi, Kardiyovasküler hastal k komplikasyonlar n azaltmak için en büyük f rsat ve etkin bir strateji olarak kabul edilmektedir. Günümüzdeki Sekonder-Korunma Yaklafl m ve Tedavileri: a. Sigaray b rakma, aggresiv lipid düflürme, hipertansiyon ve diyabetin kontrolu, b. Proflaktik Aspirin, Beta-, bloker, ACE- kullan lmas sekonder korunman n faydas n n gösterildi i esas anahtar tedavi komponentleridir (Tablo 4).

12 1126 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Tablo 4: Postmi ve koroner arter hastal nda sekonder korunmada 4 major proflaktik ilaç grubu 1. Antitrombosit ilaçlar Æ Aspirin ve/veya klopidrogrel Æ Seçilmifl hastalarda oral antikoagülasyon 2. b-blokerler Æ Metoprolol hemisüksinat Æ Atenolol 3. Statinler 4. RAS antagonistleri Æ ACE Æ ARB Æ Aldosteron antagonistleri Æ + De iflik kombinasyonlar Diyet; kolesterol, LDL-kolesterolunun art fl n kolaylaflt rmaktad r ve Post-STEM de bu tehlike Diyabetik hastan n diyetinin düzenlenmesine dahil edilmelidir (total kalori, satüre ya lar, kolesterol, tuz azalt lmal, tah l/taneliler-lifilier meyve, sebze art r lmal ). Diyetteki bu de ifliklikler hipertansiyon ve lipid düflürülmesinin herikisine de faydal d r.

13 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1127 HASTANIN ÇIKIfiTAN ÖNCE B LG LEND R LMES : 2004-AHA/ACC AM -k lavuzu; S n f-i indikasyon: 1. Tüm STEM hastalar hastaneden ç k fltan önce yaflam flekli de iflikli ine ve kardiyovasküler hastal k için önemli olan ilaç tedavilerine uyum gösterebilmesi için aktif olarak e itilmelidir (Tablo 5). 2. Post-STEM li hastalar ve aileleri akut kardiyak semptomlar n tan nmas ve buna uygun hareket flekli için genifl olarak bilgilendirilmelidirler: a. Semptomlar (gö üs a r s ve gö üste iskemik tipte flikayet) bafllad ktan 5 dakika sonra düzelmiyor veya kötüleflti ise, b. Sublingual 1 tablet nitrogliserinden 5 dakika sonra semptomlar düzelmedi veya kötüleflti ise Acil-ambulans (H z ) servisi ça r lmal d r. c. Semptomlar n tekrarlamas durumunda erken de erlendirme ve etkin tedaviyi (erken reperfüzyon gibi) garantiye almak için Acil-ambulans servisi ça r lmal d r. 3. STEM hastan n (özellikle yüksek riskli hastalar; geçmiflte M, ACBG, PTCA veya kalp durmas geçirmifl) aile bireylerine KPC (kardiyo pulmoner canland rma) yapabilmeyi ö renmeleri ve acil servislerin adreslerini bilmeleri tavsiye edilmelidir. STEM meydana geldikten sonra, Sekonder-Korunmada tedavinin temel hedefi; yaflam fleklinin düzenlenmesi ve medikal tedavi ile, agressif risk faktörü azaltmakt r. Hastay e itme yaklafl m n en önemli baca d r.

14 1128 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Afla daki k lavuz e itimin baflar s na yard mc olabilir: 1. Hastan n bazal anlay fl n de erlendirmek. 2. Hastan n sorunlar n dan flmas n sa lamak (bölgesel sa l k sistemini önermek). 3. Epidemiyolojik ve klinik bilimsel kan tlar kullanmak. 4. Anlaflmal profesyonel personeli kullanmak. 5. Tedarik edilebilen kaynaklar n profesyonelce kullan lmas. Grup tedavileri ve sözlü yaklafl ma ilave yaz l, sesli-görüntülü e itim (televizyon) stratejiler kullan lmas hastanede kal fl süresini k saltm flt r, bu yöntemlerle sa lanan ayda özel e itim progranlar n nkine yak n bulunmufltur. 6. Ö renme stratejilerinin herhangi birisinin uygulanmas hiçbirisini yapmamaktan daha iyidir. Bilgisayar yard m ile e itim ise daha yeni bir yöntemdir. 7. Hastan n uzun dönem yaklafl m/tedavisi için hareket plan gelifltirmek. 8. E itim sürecine aile bireylerini katmak. 9. Hat rlatma, tekrarlama, yeniden zorlama ve düzenli aralarla hastan n anlay fl de erlendirilmelidir. 10.Kalp krizinden 6 y l sonra erkeklerin %18 i, kad nlar n %35 i bir kalp krizi daha geçirmektedir. * Kardiyak-arrest epizodlar n n büyük bölümü STEM den hastaneden ç k fltan 18 ay sonra meydana gelmektedir. Bundan dolay aile bireylerinin iskemi semptomlar n n tan nmas ve güvenilir erken de erlendirme ve tedavi için uygun hareketin yap lmas n sa lamak için ileri düzeyde e itilmeli, daha ötesi STEM geçirmifl hastalarda ani ölüm oran genel populasyonun 4-6 kat d r. STEM hastalar n n aile bireylerine KPC ö renmeleri tavsiye edilmelidir.

15 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1129 Tablo 5: STEM de sekonder korunma hedefleri ve ACC/AHA önerileri (-1-) HEDEF TAVS YE ED LEN Sigara içmek Tamamen b rakmak Hasta ve ailesi sigaran n b rak lmas için kuvvetle teflvik edilmeli. kinci-el sigara içicili i yasaklanmal. Farmakolojik tedavi, nikotin yerine koyma, bupropion ve gelifltirilmifl programlar önerilebilir. Kan bas nc <140/90 veya fiayet kan bas nc 120/80 mmhg ise: kontrolü <130/80 mmhg Yaflam flekli modifikasyonuna bafllanmal (vücut a rl kontrolü, (kr. Böbrek hastal fizik aktivite, alkol azalt m ) ve diabet varsa) fiayet kan bas nc 140/90 mmhg ise: Kr. Böbrek hastalar veya diabetiklere özel: laç tedavisi, b-blokerler, ACE-, RAAS inhibitörleri Lipid Yaklafl m : LDL-K < 100 mg/dl Diyet tedavisi tüm hastalara bafllanmal (total kalorinin <%7 si Trigliserid satüre ya lar, <200 mg/gün kolesterol). <200 mg Fizik aktivite art r lmal, vücut a r l düzenlenmeli, Omega-3 ya asitlerinin tüketimi art r lmal. Lipid profilleri tüm hastalarda de erlendirilmeli. STEM nin ilk 24 saatinde tedavi afla daki gibi düzenlenmeli: LDL-K<100 mg/dl (tedavi bazal ): LDL-K düflürülmesi için Statin bafllanmal. LDL-K 100 mg/dl (tedavi bazal ): Yo un LDL-K düflürücü tedavi, ilaçlar ile bafllanmal, tercihen statinler (agressif; Atormostatin mg/gr). (Tablonun devam sonraki sayfada)

16 1130 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Tablo 5: STEM de sekonder korunma hedefleri ve ACC/AHA önerileri (Devam ) (-2-) HEDEF TAVS YE ED LEN Lipid yaklafl m : Non-HDL-K LDL-K düflürücü tedaviden sonra, Fibrat veya Niyasin kullan m Trigliserid <130 mg/dl düflünülmelidir mg/dl Lipid yaklafl m : LDL-K düflürücü tedaviden önce Fibrat veya Niyasin düflünülmelidir. Trigliserid Omega-3 ya asitleri, yüksek trigliserit de erlerinde eklenmelidir. 500 mg/dl Vücut a rl n n VK : 18,5- Vücut Kitle ndeksi (VK ) ve bel çevresi ölçülüp de erlendirilmelidir. düzenlenmesi 24,9 kg/m 2 Tedaviye yan t monitörize edilmelidir. Fizik aktivite uygunsa, vücut a rl düzenlenmesine bafllanmal d r. Arzulanan VK : 18,5-24,9 kg/m 2 Bel çevresi Kad n: <35 inç Hedef bel çevresi için uygun yaflam flekli de iflikli i yap lmal ve Erkek: <40 inç metabolik sendrom için tedavi stratejileri uygulanmal d r. Diyabette HbA 1 C< %7 Uygun hipoglisemik tedavi ile Açl k Plazma Glikozu normale yak n yaklafl m düzeye getirilmelidir. Ayr ca HbA1C < %7 sa lanmal d r. Di er risk faktörlerinin tedavisi, fiziksel aktivite, vücut a rl n n düzenlenmesi, kan bas c, kolesterol düzeylerinin normale yak n düzeye indirilmesi gereklidir. (Tablonun devam sonraki sayfada)

17 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1131 Tablo 5: STEM de sekonder korunma hedefleri ve ACC/AHA önerileri (Devam ) (-3-) HEDEF TAVS YE ED LEN Antitrombosit ASP R N: Kontrendikasyon yoksa mg/gün süresiz kullan l- Ajanlar/ mal. Aspirin kontrendike ise KLOPIDOGREL 75 mg/gün düflünül- Antikoagülanlar meli. WARFAR N; özellikle Aspirin ve Klopidogrel in kontrendike oldu u STEM de INR 2,5-3,5 olacak flekilde verilebilir. RAAS Blokerleri ACE- nhibitörleri, yüksek riskli hastalara erken bafllanmal (Anteriyor M, Geçirilmifl M, Killip S n f II, -S3, radyolojik kalp yetmezli i, SVEF 0.40). Anjiotensin reseptör blokerleri, ACE- intolerans olanlarda (klinik veya radyolojik kalp yetmezlik bulgular olanlar veya SVEF 0,40. b-blokerler Tüm hastalara bafllanmal ve kontrendikasyonu görülene kadar veya sonsuza kadar devam edilmelidir. *Fizik Aktivite (egzersiz): Yürüyüfl, jogging, bisiklet sürmek, di er aerobik dk. Haftada 3-4 defa.

18 1132 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI KOLESTEROL UN DÜfiÜRÜLMES ; 12,13, y l nda ilk kez 4S çal flmas nda lipid-düflürücü tedavi ile kardiyak olaylar n azald gösterilmifltir (Lancet 1994;1: ). Eski çal flmalar n hiçbirisinde 4S in aksine M hikayesi olan hastalarda kolesterol veya LDL düzeyinin düflürülmesinin mortalite faydas gösterilememifltir. Lipid düflürücü tedavinin yan etkileri ise daha eski jenerasyon lipid tedavileri ile (rezinler, niyasinler) s k görülmüfltür. Bundan dolay birçok doktor bu ajanlar rutin olarak kullanmaktan çekinmektedir. 4S çal flmas, plasebo-kontrollu randomize çal flma olup; mg Simvastatin ile total kolesterol düzeyinin <200 mg a getirilmesinin primer sonlanma noktas mortatiteye etkisi; plaseboya göre faydas araflt r lm flt r. Olgular n ortalama kolesterol düzeyi 261 mg/dl olup, yaklafl k %20 si ise kad nd. Aktif tedavideki hastalarda tüm mortalite 4 y lda %30 anlaml düflmüfltür. * Altgrup analizinde faydan n tüm altgruplarda oldu u görülmüfltür; kad n, sigara içiciler, hipertansif, ve yafll hastalar. * Post-hok analizde fayda; özellikle diyabetiklerde daha belirgin bulunmufltur ve risk azalmas %55, gelecekte revaskülarizasyon giriflimi ihtiyac nda %37 risk azalmas saptanm flt r. Statin tedavisinin maliyet kazanc, tedavi görenlerde, görmeyenlere göre, di er tüm Pravastatin sekonder korunma çal flmalar ndaki gibi fazla bulunmufltur (daha ucuz ve kârl ). Bu verilerin çarp c l ; Post-M hastalarda optimal LDL düzeyi ile birtak m sorular meydana ç karm flt r.

19 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1133 LDL-K nin 100 mg/dl den daha afla yaklafl k 70 mg/dl ye düflürülmesi kardiyovasküler riskte ilave azalma sa l yor mu? Bu önemli sorunun cevab 4S ve CARE çal flmalar n n Post-hok analizine kalm flt r; CARE çal flmas nda bazal LDL düzeyi <125 mg/dl olan hastalara bak ld nda Statin tedavisi ile bunlarda klinik olaylarda fayda görülmemifltir. CARE çal flmas nda, LDL de mutlak veya % de azalma ile kolesterol düzeyi normal olan stabil post-m hastalarda, sonraki koroner olaylar aras nda çok az iliflkili bulunmufltur. Benzer olarak WOSCOPS çal flmas nda tedavinin faydas, hastan n bazal LDL düzeyleri ile liflkili bulunmam flt r. *Buradan ç kan sonuç; LDL in %24 den daha fazla düflürülmesi daha fazla fayda sa lamad n göstermifltir (TNT ve PRO- NEIT de aksi gösterildi; 2005). Aksine 4S de yüksek kolesterollü Koroner Arter Hastalar nda (KAH), kardiyovasküler hastal k azalmas LDL deki azalman n miktar ile iliflkili bulunmufltur. HPS çal flmas nda, KAH hikayesi veya yüksek riskli hastalar (diyabetik veya kardiyovasküler hastal n di er kan tlar olan) aras ndan LDL de erleri normal olanlarda yaklafl k LDL düzeyi, tedavi grubunda (40 mg Simvastatin) 80 mg/dl, Plasebo grubunda ise 125 mg/dl olup, HPS de kardiyovasküler hastal olanlarda veya Diyabetiklerde major vasküler olay olan hastalarda risk oran birbirine yak n yaklafl k %30 düflmüfltür (bazal LDL-C< 100 mg/dl veya >135 mg/dl olanlarda da). Fayda, tüm alt gruplar ve bazal LDL düzeylerinde bulunmufltur (Arch Intern Med 1997; 157:157: ). TNT çal flmas nda ise stabil KAH da 80 mg Atorvastatinin LDL- K yi <100 mg/dl ye düflürerek (ortalama 77 mg) anlaml olarak daha fazla fayda sa lad gösterilmifltir (Bölüm 4).

20 1134 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI * ATP-III; vasküler hastal olan tüm hastalar n veya diyabetiklerin tedavi edilmesini önermektedir, hedeflenen LDL-kolesterol düzeyi<100 mg/dl (Circulation 2004;110: ). ** NCEP, ATP-III, ve Amerikan-Diyabet Cemiyeti; 17,20,23 Diyabetik hastalarda; di er risk faktörlerinin varl ndan ba- ms z olarak LDL > 130 mg/dl ise düflürülmeye bafllanmas n tavsiye etmektedir. Akut koroner sendromlarda, lipid-düflürücü tedavinin faydas stabil kardiyovasküler hastal ktan daha az sorgulanm flt r. MIRACL çal flmas nda, akut koroner sendromdan sonra h zla bafllanan agressif lipid düflürücü tedavinin (Atorvastatin 80 mg) faydas de erlendirilmifltir (JAMA 2001;285: ). 16 hafta sonra primer sonlanma noktas (ölüm, rem, kardiyak arrest, veya anginan n kötüleflmesi ile hastaneye yeniden yat fl) Atorvastatin ile %14.8, plasebo grubunda ise %17.4 olmufltur. Toplanm fl sonlanma noktas n n bir komponenti olan tekrarlayan semptomatik iskemi ile hastaneye hemen yat flta verilen Atorvastatin ile azalm fl ve istatistiksel olarak anlaml düzeye ulaflm flt r (%6.2, ile %8.4). Lipid testine giden kardiyovasküler hastal olanlar n bir bölümü herhangi bir dislipideminin bulunmas ile agressif lipid düflürücü diyet ve medikal ilaç tedavisi alt na al nabilir. * Hat rlanmas gereken önemli nokta; M nin akut faz lipid düzeylerini de ifltirebilir, bu etkiler sadece LDL düzeyini düflürmektedir Post-M LDL düzeyi; a. lk 24 saat içerisinde kontrol edilmelidir; LDL-K >100 mg/dl bulunmas ve, kardiyak olay öncesi güvenilir bilgi-

21 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1135 ye ba l olarak bazal LDL yüksek ise; en az ndan düflük doz Statin bafllanmal. b. LDL-K akut olay s ras nda <100 mg/dl ye düflmüfl olabilir, doktorlar tedavinin do rulu unu anlamak için sonradan LDL-K düzeyini zorunlu olarak kontrol etmelidirler. c. Alternatif olarak HPS çal flma bulgular nda, birçokvasküler hastal k veya diyabeti olan hastalarda Lipid düzeylerinden ba ms z olarak Statin tedavisinin faydal olabilece i belirtilmifltir (Lancet 2002;360:/90326, 7-22). Statin tedavisi öncesindeki klinik çal flmalar diyet ve mevcut kolesterol düflürücü tedaviler ile kolesterolun düflürülmesi ile nonfatal-m de %25, fatal-m de %14 anlaml azalma gösterilmifltir. Daha sonra STEM den iyileflenlerin hedef al nd çal flmalarda, 4S çal flmas nda KAH l hiperkolesterinemili kad n ve erkeklerde 5.4 y ll k gözlemde KaH mortalitesi Simvastatin ile Plasebo ya göre %42, ve total mortalite ise %30 azalm flt r. Çal flman n önemli bir sonucu; rölatif fayda, bazal LDL-kolesterol de erlerinin her düzeyinde (düflükten-yükse e tüm persantiller) benzer olmufltur (Lancet 1994;344:1383-9). CARE çal flmas nda benzer hasta grubunda M den iyileflen ve total-kolesterolu ortalama 209 mg/dl ve LDL-kolesterol ortalama 139 mg/dlolan hastalarda Pravastatin ile Plaseboya göre 5 y lda primer sonlanma noktas fatal KAH ve nonfatal Mi anlaml olarak düflmüfltür (N Engl J Med 1996;335:1001-9). L P D çal flmas nda M ve anstabil angina hikayesi olan yafl ndaki hastalara 40 mg Pravastatin plaseboya göre major kardiyovasküler olaylar KAH ölümleri, total mortalite ve inme de rö-

22 1136 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI latif azalma s ras ile; %24, %22, %19 olup bu de erler istatistiksel olarak anlaml bulunmufltur (N Engl J Med 1998;339: ). L SA çal flmas nda semptomatik KAH ve hiperkolesterinemisi olanlarda Fayda Fluvastatin tedavisindeki semptomatik hastalarda da saptanm flt r ve Fluvastatin ile Plaseboya göre %71 daha az kardiyak olay bulunmufltur (Atherosclerosis 1999;144:263-70). Düflük INR li oral antikoagulasyon ile kolesterol-düflürücü tedavinin kombinasyonunun Safen ven greftlerdeki geç etkileri, tedavi ile agressif olarak 40-n80 mg/günde Lovastatin + ihtiyaç halinde 8 gr/günde Kolestiramin + AHA-I.-basamak diyet ile LDL nin <100 mg/dl nin alt na düflürülmesi anjiyografik olarak Safenven greft aterosklerozunu azalm flt r. 4-5 y lda Safen-greftlerde LDL-kolesterolu 132 mg/dl ye hafif düflmüfl olanlara göre obstrüktif de iflikliklerde rölatif %29 azalma olmufltur (N Engl J Med 1997;336:153-62). Çal flmada 5 y lda düflük-doz Warfarinin faydas görülmemifltir. 7.5 y ll k takipte iserevaskülarizasyon %30, toplanm fl sonlanma noktas (ölüm, nonfatal M, inme PKG, ACBG operasyonu) agressif lipid düflürücü tedavi ile %24 anlaml azalm flt r. Yukar da özetlenen 8 çal flman n önemli sonucu: NCEP KAH olanlarda LDL-kolesterolunun <%100 mg/dl ye düflürülmesini önermifltir (Circulation 2000;102:157-65). HPS (heart protection study) çal flmas nda, yafl ndaki koroner Kardiyovasküler hastal k, diyabet, ve/veya hipertansiyonu olan kad n ve erkek hastalar 40 mg simvastatin veya plasebo ile 5 y l takip edilmifltir. Primer sonlanma noktas total mortalite Simvastatin ile rölatif %12 anlaml düflmüfltür. Statin tedavisinin faydas tüm altgruplarda (kad n, >75 yafl, diyabetikler, bazal

23 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1137 LDL-kolesterol<100 mg/dl) bulunmufltur. Çal flman n en önemli sonucu ise; LDL-kolesterolu mg/dl olan ve diyet ve yaflam flekli de iflikli ine aday KAH l lar n tamam nda Statin tedavisinin faydas gösterilmifltir (Lancet 2002;360:7-22). STEM den iyileflen yaklafl k hastalar n %25 inde total kolesterolun arzulanan düzeyde oldu u gösterilmifltir fakat Lipid profilinde HDL-kolesterol fraksiyonu düflüktür. Düflük HDL-kolesterol ise KAH gelifliminin ba ms z öngörenidir. Bundan dolay HDLkolesterolu, düflük oldu u hastalarda yükseltmeye çal fl lm flt r. VA-HIT çal flmas nda 5 y l Gemfibrozil tedavisi ile HDL-kolesterolu yükselterek, Trigliseridi düflürerek di er lipid risk faktörlerinin modifikasyonu LDL-kolesterolu mg/dl oldu unda ise KAH riskini azaltm flt r. Primer sonlanma noktas LDL-kolesterolunda anlaml düflme olmadan fatal ve nonfatal M rölatif %22 azalm flt r. Bu çal flma sonucuna göre Lipid-modifiye eden ilaçlar (fibratlar); LDL-kolesterolu mg/dl olanlarda, HDL-kolesterol<40 mg/dl olanlarda bir tedavi seçene idir (N Engl J Med 1999;341:410-8). Birçok hastada Trigliserideminin KAH a etkisi tart flmal d r. Trigliserid düzeyi HDL-kolesterol düzeyi ile birlikte ters yönde olarak de iflmektedir. fiayet Hipertrigliseridemi (Trigliserid >200 mg/dl) yaflam flekli de iflmesi, diyet, egserisizden sonra Statin tedavisi bafllat lmal d r. KAH riski olanlarda Trigliseridleri düflürmek için ilave tedavi verilmelidir (Tablo 6). Bu süreçte tedavinin hedefi; non-hdl-kolesterol < 100 mg/dl. Diyet ve ilaç tedavileri lipid anormalliklerini düzeltmede genç-

24 1138 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Tablo 6: Düflük HDL-K nin tan m ERKEK KADIN < 40 mg/dl < 50 mg/dl HDL-K yi yükselten giriflimler Yaflam flekli de iflikli i laçlar Circulation 2005; 111: Zay flama Aerobik egzersizi Sigaray b rakmak Akdeniz diyeti, bal k/azalt lm fl karbonhidrat tüketimi fiarap, akflam yeme i ile (2-6 0z) Statinler Fibratlar Niyasin Bal k ya, Omega-3 ya asidlerinden zengin beslenme Tiyazolidinler 10Z = cc lerde oldu u gibi yafll larda da etkili olmufltur. Klinik çal flmalar bu tedavinin total mortaliteyi 70 yafl na kadar, koroner tekrar n 75 yafl na kadar olanlarda düflürdü ünü bildirmifltir. PROSPER çal flmas nda ise70-82 yafl ndakilerde 40 mg Pravastatin ile LDL-kolesterolun %34 düflürülmesi primer sonlanma noktas n (KAH ölümü, nonfatal-m, fatal veya nonfatal inme) 3.2 y lda rölatif %15 anlaml düflürmüfltür (N Engl J Med 1996; 335:1001-9). Ancak unutulmamas gereken yafll hastalarda yüksek kan bas nc, sigara içicili i, ve diyabet gibi di er risk faktörleri s kt r. Özellikle bu grupta gençlerde oldu u gibi KAH oluflumunu kolaylaflt ran tüm risk faktörlerine yönelik dislipidemi tedavisine ek rehabilitasyon ve tedavi programlar uygulanmal d r.

25 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1139 lk sekonder korunma çal flmalar nda STEM nin akut faz nda Statin kullan lmam flt r. lk çal flmalarda Statin STEM den 4-6 ay sonra bafllanm flt r, sonra akut koroner sendromda (AKS) hastane döneminde bafllanan Statin tedavisinin güçlü faydas bildirilmifltir. Bu birkaç çal flma sonucuna göre Statin AKS de hastane döneminde bverildi ve kardiyovasküler sonuçlar n düzeldi i görülmüfltür. L-CAD (Lipid-koroner arter hastal ) çal flmas nda AKS hastalar na pravastatin ile birlikte Kolestiramin veya ± Niyasin tedavisi veya standart bak m uygulanm flt r (Am J Cardiol 2000;86: ). Tedavi hastane dönemi s ras nda bafllat lm flt r, 2 y lda klinik olaylar anlaml olarak azalm flt r. M RACL çal flmas nda AKS ile hastaneye yat r lan hastalar 96 saat içerisinde Atorvastatin 80 mg veya plasebo olarak randomize edilmifllerdir (JAMA 2001;285;1711-8). Primer sonlanma noktas (ölüm, nonfatal M, ressüsite edilmifl kardiyak arrest veya miyokardiyal iskeminin tekrarlamas ) %17.4 den %14.8 e düflmüfltür. Major klinik fayda Atorvastatin ile daha az inme ve daha düflük iskemi tekrarlama riski olmas d r. sveçten bir çal flmada; RIKS-HIA (Swedish Registry of cardiac Intensive Care) Hastanede ç k fltan önce bafllanan Statin tedavisi ile 1 y lda mortalite %25 azalm flt r (JAMA 2001;285:230-6). Bu çal flma sonucunun etkisi; 2003-NCEP de Statin tedavisinin erken bafllanmas önerilmifltir. PROVE-IT/TIMI-22 çal flmas nda, AKS ile hastaneye yat fl n ilk 10 gününde bafllanan yo un (Atorvastatin 80 mg/gün) ve hafif lipid düflürücü tedaviler (Pravastatin 40 mg/gün) karfl laflt r lm flt r. Lipid-düflürücü tedavinin Hedefi; LDL-kolesterol < 100 mg/dl

26 1140 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI (mediyan 95 mg/dl). Primer sonlanma noktas (tüm ölümler, M, hastaneye yat fl gerektiren anstabil angina, revaskülarizasyon ve inme) Hafif-lipid düflürücü tedavi ile %26.3, Yo n-lipid düflürücü tedavi ile ise %22.4 bulunmufltur, sonuç; Lipid-düflürücü tedavi lehine %16 zarar riski azalmas. Fayda tedavinin bafllamas ndan 30 gün içerisinde ve bütün LDL-kolesterol (LDL-K) düzeylerinde ve < 100 mg/dl olanlarda da bulunmufltur. Ancak en büyük fayda LDL-K 125 mg/dl olanlarda saptanm flt r (N Engl J Med 2004;350:1562-4). Fayda bütün önemli altgruplarda da görülmüfltür (kad n/erkek, genç/yafll, diyabetik/nondiyabetik). Çal flmadan ç kar lan önemli ders; AKS hastalar n n yo un tedavisi Statinler ile LDL-K hedefini < 100 mg/dl ye hs CRP ise <%2 mg a indirilmesidir. KAH ile hastaneye yat r lan hastalarda Lipid-düflürücü tedavinin ç k fltan önce bafllanmas, 6 ay tedavinin düzenli devam ettirilmesi ç k fltan sonra bafllananlara göre 3-kat daha fazla bulunmufltur (arch Intern Med 2003;163: ). AHA/ACC, 2004-AM K lavuzu, Lipid Tedavisi Önerileri (Circulation 2004;110: ) S n f I: 1. Diyet tedavisi; Düflük satüre ya l ve kolesterol (satüre ya lar total kalorinin < %7, ve kolesterol < 200 mg/gün) STE- M den iyilefltikten sonra ç k flta bafllanmal d r. Afla dakilerin tüketilmesi teflvik edilmelidir; omega-3 ya asidleri, meyveler, sebzeler, suda eriyebilen (eriyik halinde) lifler ve tüm taneli tah llar. Kalori al m enerji tüketimi ile dengelenilmelidir ve sa l kl vücut a rl muhafaza edilmelidir (sa lanmal d r).

27 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA Bütün STEM hastalarda Lipid profili yap lmal d r veya yak n geçmiflteki kay tlar elde edilmelidir. Önerilen; Lipid profili açl kta ve semptomlar n ilk 24 saati içerisinde tayin edilmelidir. 3. STEM den sonra hedef LDL-K <100 mg/dl. a. LDL-K>100 mg/dl hastalara ç k flta statin tedavisi bafllanmal d r. b. LDL-K< 100 mg/dl veya bilinmeyen LDL-K düzeyinde Statin tedavisi ç k flta bafllanmal d r. 4. Non-HDL-K < 130 mg/dl ve HDL-K <40 mg/dl olan hastalar buna uygun HDL-K yükseltici non-farmakolojik tedavi program na al nmal d r (egserisiz, zay flama, sigaray b rakma). S n f IIa: 1. Non-HDL-K 130 mg/dl olan hastalarda ilaç tedavisinin ç - k flta verilmesi uygundur. Hedef; non-hdl-k <130 mg/dl (Tablo 6). 2. Niyasin veya Fibrat tedavisi LDL-K <100 mg/dl ve non-hdl- K<130 mg/dl olan fakat nonfarmakolojik tedaviye ve diyetdestek tedavisine ra men HDL-K<40 mg/dl bul unanlara verilmesi HDL-K yi yükseltmek için uygun olabilir. Niyasin reçete edilmesi yerine Niyasinli diyet deste i verilmemelidir. (Niyasin mutlaka doktor kontrolunda uygulanmal, monitorize edilmeli). 3. LDL ve HDL düzeylerinden ba ms z Niyasin veya Fibrat tedavileri, Trigliserid düzeyi > 500 mg/dl bulundu unda verilmesi uygundur. Bu durumda non-hdl-k hedefi < 130 mg/dl.

28 1142 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI H PERTANS YON Hipertansiyon kan bas nc n n >140/90 mm Hg olmas olarak tan mlanm flt r (Arch Intern Med 1997;157: ), normal kan bas nc ise 130/85 mm Hg olarak kabul edilmifltir. Hipertansiyon, gelecekteki kardiyovasküler olaylar n ba ms z major risk faktörüdür, sol ventrikül hipertrofisininin oluflmas na neden olmakta ve vasküler endotel fonksiyonlar n bozmaktad r, ve plak rüptürü riskini hemodinamik sürtünme kuvvetlerini yükselterek art rmaktad r. Birçok çal flmada, Post-M hipertansiyonda devaml yüksek kan bas nc n n yüksek rem ve mortalite oranlar na sebep oldu u bildirilmifltir. Birçok farmakolojik giriflim/tedavi KAH da kan bas nc n düflürmek için tarif edilmifltir (örne in; Beta-blokerler veya ACE- nhibitörleri). Bu ilaçlar n baz faydalar n n, sadece kan bas nc n düflürmekten öte di er risk faktörleri ile ilgili olumlu etkileri sonucunda da oldu u görülmüfltür. * Önemli gerçek; Hipertansiyon için verilmifl ilaçlar, ile diyet düzenlenmesi, ve egserisiz tüm hipertansif Kardiyovasküler hastal olanlarda tedavinin özünü teflkil etmektedir. * JNC-7 ye göre; M sonras hastalar ACE-, beta-blokerler ve gerekirse Aldasteron antagonistleri ile tedavi edilmelidir. Hedef kan bas nc : <140 mm Hg, veya kronik böbrek hastal - veya diyabette <130/80 mm Hg (Hypertension 2003;41:1178-9). Birçok hastada bu hedefe ulafl labilmesi için 2 veya daha fazla ilaca ihtiyaç vard r.

29 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1143 fiayet kan bas nc hedefin >20/10 mm Hg üzerinde ise tedaviye bafllarken 2 ilaç kullan lmal d r. ALLHAT çal flmas nda Tiyazid-diüreti e dayal antihipertansif tedavisine dayal tedavinin koroner olaylarda ACE- veya uzun etkili-kalsiyum kanal blokerlerine dayal tedavi rejimine eflde er oldu u bildirilmifltir ve di er olaylarda (kalp yetersizli i, inme) ise daha üstün oldu u bildirilmifltir (JAMA 2002;288: ). Çal flmada birçok hastaya Tiyazide ilave olarak Beta-bloker verilmifltir. Beta-blokerler sonraki M veya ani kardiyak ölümü önlemifltir. Bilindi i gibi bu ilaçlar kontrindikasyonu olmayan tüm STE- M lerde indikedir ve kalp yetersizli i olanlarda daha etkilidirler. * ntrensek Sempatikomimetik etkili Beta-blokerler kullan lmal d r. Beta-blokerler çok önemli ilaçlar olup sadece yüksek derece-kalp blo unda, gösterilmifl intolerans veya mutlak kontrindikasyonlarda durdurulmal d r. Astmal birçok hasta kardiyoselektif beta-blokerleri iyi tolere etmektedir. Komplikasyonlar önlemede Tiyazidlerin etkinli i gösterildikten sonra ihtiyaç halinde ikinci veya üçüncü ilaç olarak düflünülmelidirler (kuvvetle!). * ACE- nhibitörleri (tolere edilemiyorsa ARB ler) SV disfonksiyonu da olanlarda hipertansiyonun uzun dönem tedavisinde sonraki kalp yetersizli i ve mortaliteyi önlemek için kullan lmal d rlar. ACE- ler ve ARB lerin Diyabetik ve nondiyabetik böbrek hastal n n progresyonuna olumlu etkileri (önleyici) gösterilmifltir. Ancak kullan l rken hiper-kalemiye dikkat edilmelidir.

30 1144 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Uzun-etkili Kalsiyum antagonistleri kan bas nc hedefine ulaflmak için di er ajanlarla birlikte kullan labilirler. K sa-etkili Kalsiyum antagonistleri ise kullan lmamal d r (dihidropiridin). * Kan bas nc 120/80 mm Hg olan bütün hastalarda yaflam fleklinin modifikasyonu önemlidir. Bunlar; obeslerde zay flama sebze ve meyvelerden zengin diyet tüketimi, total ve satüre ya lar azaltma ve sodyumun <2.4 gr/gün al nmas. AHA/ACC, 2004-AM kl avuzu Kan bas nc kontrolu için öneriler S n f I: 1. Kan bas nc <140/90 mm Hg, kronik böbrek hastalar ve diyabetiklerde <130/80 mm Hg ya kadar ilaçla tedavi edilmelidir. 2. Yaflam flekli modifikasyonu kan bas nc 120/80 mm Hg bulunan bütün hastalara bafllat lmal d r (-vücüt a rl kontrolu, diyet de ifliklikleri, fiziksel aktivite, sodyum k s tlamas ). S n f IIb: 1. Post-M hastalarda kan bas nc hedefi: 120/80 mm Hg uygun olabilir. S n f III: 1. K sa-etkili Dihidropiridin grubu kalsiyum antagonistleri hipertansiyon tedavisinde kullan lmamal d r.

31 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1145 ASP R N Kontrindike olmad taktirde tüm Post-M hastalar na antitrombosit tedavi verilmelidir (Aspirin ve/veya Klopidogrel AM de Aspirinin h zla ve hemen verilmesi Trombolitik tedavi kadar etkili bulunmufltur, k sa dönemde mortaliteyi %23 azaltm flt r (Bölüm 4). ATC Metaanalizinde kardiyak olaylar n antitrombosit tedavi ile 1/3 oran nda azald gösterilmifltir (BMJ 1994;308:81-106). CU- RE de ise Aspirine eklenen klopidogrel ile 9 ayda major olaylar n tek bafl na Aspirine göre %20 daha fazla azald bildirilmifltir (N Engl J Med 2001;345: ). Antitrombosit Tedavi; 12 randomize çal flman n metaanalizinde (the Antiplatelet Trialists collaboration) uzun süre antitrombosit tedavi alanlarda rem, inme, veya vasküler ölüm %25 azalm flt r (1000 tedavi alan hastada 36 daha az olay). Bu çal flmada Aspirin den üstün bir antitrombosit tedavi bulunmam flt r ve mg/gün Aspirin dozu etkili görülmüfltür (BMJ 2002;24:721-86). CAPR E çal flmas nda Aspirin ile Klopidogrel, vasküler riski yüksek hastalarda karfl laflt r lm flt r. Ciddi vasküler olaylar n Klopidogrel ile Aspirine göre anlaml olarak rölatif %8.6 azalm flt r. * Bu sonuçlara göre Gerçek Aspirin allerjisinde Klopidogrel Aspirinin gerçek alternatifidir (Lancet 1996;348: ). STEM den sonra vasküler olaylar n sekonder korunmas nda Warfarin kullan m tart flmal d r. Büyük randomize çal flmalarda yeterli dozda verilen antikoagulanlar n komplikasyonlar azaltt gösterilmifltir, ancak bu-

32 1146 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI nun bedeli hemorajik komplikasyonlarda az miktarda ancak anlaml artm flt r. WAR S-II de INR olacak kadar Warfarin toplanm fl sonlanma noktas n (ölüm, nonfatal rem, tromboembolik inme) tekbafl na Aspirine göre anlaml olarak azaltm flt r, Warfarin tedavisi ile major, nonfatal kanama, tekbafl na Aspirine göre az miktada ve anlaml art fl göstermifltir. * STEM de Warfarin ile kronik tedavi Aspirin allerjisinde Klopidogrele alternatiftir. Aspirinin antihemostatik etkisi serebral hemoraji riskini art rmaktad r. Bu etki tromboembolik inme riskine Aspirinin faydal etkisi taraf ndan maskelenmektedir. Ancak bu komplikasyon çok düflük olay riski olan sa l kl kiflilerde daha belirgin olarak ortaya ç kmaktad r. Aspirin ve boprofenin trombosit fonksiyonlar nda etkileflimi in vivo gösterilmifltir. * Aspirin ile birlikte boprofen al nmas (fakat rofekoksib, diklofenak, veya asetaminofen ile de il) Aspirin ile meydana gelen irreversibl trombosit inhibisyonu antagonize edilmektedir (N Engl J Med 2001;345: ). Sonraki çal flmalarda ise, kardiyovasküler hastal olanlarda Aspirin + Ibuprofen ile toplam ve kardiyovasküler mortalite; tekbafl na Aspirin, Aspirin + Diklofenak, veya Aspirin + di er NSAI- laç alanlarda sadece Aspirin alanlara göre artm flt r (Lancet 2003;361:573-4). * Düzenli NSAI (Non Steroidal Anti nflamatuvar)- laç kullan m (> 60 gün/y l) Aspirinin klinik faydalar n inhibe etmektedir. Ancak intermitant kullan m n (<59 gün/y l) bir etkisi olmamaktad r.

33 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1147 Yukar daki sonuçlara göre Ibuprofenin Aspirinin kardiyoprotektif etkilerini k s tlad kan tlanm flt r. Bu klinik pratikte dikkat edilmesi gereken çok önemli bir noktad r. Yak n zamanda aç klanan primer korunma çal flmas nda (N Engl J Med 2005;352: ). 65 yafl sa l kl kad nlarda düflük doz Aspirin ( 100 mg/gün) 10 y l takipte iskemik inme riskini azalt rken M veya kardiyovasküler ölüm risklerini ise etkilememifltir. Önceki çal flmalarda Sa l kl Erkeklerde ise bunun tersi gösterilmifltir; 100 mg Aspirin ile iskemik inme etkilenmezken di er sonlanma noktalar ; M veya kardiyovasküler ölüm azalm flt r AHA/ACC, 2004-AM k lavuzunda Antitrombosit Tedavi: S n f I: 1. STEM den iyileflen hastalara mg/gün oral Aspirin verilmelidir ve süresiz kullan lmal d r. 2. Gerçek Aspirin allerjisi varsa Klopidogrel tercih edilmeli (75 mg/gün) veya, alternatif olarak ise Tiklopidin (günde 2 defa 250 mg) kullan lmal d r. 3. Gerçek Aspirin Allerjisi varsa, Warfarin; hedef INR <75 yafl ve kanama riski olmayanlarda, INR dikkatle monitorize edilmek koflulu ile Warfarin tedavisi Klopidogrele kullan fll bir alternatiftir. S n f III: 1. Ibuprofen, Aspirinin antitrombosit etkilerini bloke etti inden birlikte kullan lmamal d r.

34 1148 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI BETA-BLOKERLER: 11,15 Beta-blokerlerin kardiyak olaylar n tekrarlama riskini azaltt görülmüfltür (Bölüm 4). Bu etkileri miyokardiyal iskemiye yard mc olan mekanizmalar üzerinden olmaktad r; a. oksijen tüketimini azaltmak, b. kan bas nc n düflürmek, c. ventriküler aritmileri azaltmak. Trombolitikler öncesi dönemde yap lan eski çal flmalarda Betablokerlerin mortalite faydas gösterilmifltir; ani ölüm insidensini azaltmak, k sa dönemde mortalite riski bir metaanalizde %14 azalm flt r. Yüksek dozda non-selektif beta-blokerlerin, özellikle HDL düzeyini düflürerek blokerlerin lipid profiline az miktarda olumsuz etkileri bildirilmifltir (klinik olarak önemsiz). * KAH hastalar nda, kan bas nc n kontrol etmek için Beta-blokerler mükemmel bir seçimdir (Arch Intern Med 1997;157: ). AM nin yileflme faz nda Beta-bloker verilmesi ve uzun süre devam edilmesi önerilmektedir. Beta-bloker tedavisinin AM de kullan mda en önemli gecikme nedenleri; düflük kalp debisi ve kalp yetersizli i tehlikesi bulunmufltur de yap lan metaanalizde beta-blokerler ile mortalite %10 dan %7.9 a düflmüfltür. Pratik deneyime uygun Beta-bloker seçimi; a. Parsiyel agonist etki sempatik aktiviteye biraz ihtiyaç du-

35 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1149 yulan durumlarda ( notropik ve kronotropik etkilere ihtiyaç oldu u durumlarda tercih edilebilir. b. AM de Sekonder korunmada agonist aktivitesi olmayan ( SA-negatif) Beta-blokerlerin kullan lmas daha uygundur. b-blokaj n klardiyo-selektivitesi AM nin akut, kronik ve yileflme-fazlar nda tedavinin etkinli ini etkilemektedir. Atenolol ve Karvedilol un karfl laflt r ld tek merkezli randomize post-mi çal flmada; 12 ayl k takipte iki hasta grubu aras nda (Atenolol/Karvedilol) SV global EF farkl bulunmam flt r (Cardiology 2005;103: ). Mortalite azalmas n n mekanizmas ; Beta-blokerler nfarkt n birkaç saatinde verildi inde nfarkt alan - n küçültürler (Bölüm 4). Bunun faydas uzun dönemde görülmektedir ve bu fayda küçük bir grup hastada meydana gelmektedir. Bu laçlar n antiaritmik etkileri önemli olup ani ölüm insidensini ortalama %31 azalt klar gösterilmifltir. 5 farkl Beta-blokerin yileflme-faz nda bafllanmas sonucunda geç mortalite azalm flt r. Antiaritmik, Antifibrilatör etkileri ile ani ölüm insidensini azaltm fllard r. BHAT çal flmas nda ventriküler ektopik aktivite ve ani ölüm aras nda çok-de iflkenli analizde anlaml iliflki gösterilmifltir ve bunlar n herikiside Propranolol le azalm flt r (JAMA 1982; 247: ). Buna göre Beta-blokerlerin AM sonras antiaritmik etkilerinin varl kan tlanm flt r.

36 1150 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Bu etki aritmisi olanlarda olmayanlara göre daha belirgindir. Ani ölümlerden koruyucu bir etkisi ise birçok çal flmada reinfarkt önleyerek olmufltur. Reinfarktüsten Koruma; 15 çal flman n toplam analizinde nonfatal rem yi azaltt gösterilmifltir kontrol grubunda toplam reinfarkt %7.7, Beta-bloker grubunda ise %5.9 bulunmufltur (Pindolol, Oxprenolol, Metoprolol, Sotalol, Timolol, Propranolol). *Sonuç; reinfarktüsü önlemek güçlü bir s n f etkisidir, aç klamas ; bu faydan n yans mas sonucunda ani ölümler de tedavi ile azalmaktad r, bunlar nonfatal rem li hastalard r. ReM yi önleyici etkinin mekanizmas ; iskemiyi azaltmak, a. Antitrombosit etki: agregabilite, prostasiklin sal m ile hemodinamik de ifliklik aras ndaki dengenin bozulmas ndan kaynaklanan trombosit agregasyonu b 1 antagonistlerden etkilenmezler. Propranololun bu özelli i gösterilmifltir, ancak in vitro Prostasiklin sentezini art rmam flt r. Baz Beta-blokerler adrenerjik stimülasyonun yönetti i Faktör- VIII art fl n inhibe etmektedirler. Plak rüptürüne neden vazomotor tonus de iflikliklerini azaltarak rüptürü önlemektedir. Faydan n tan mlanabildi i Altgrup; Beta blokerlerin major tehlikeleri, yan etkileri ciddi sol ventrikül disfonksiyonu ve AV ileti bozuklu u olan hastalarda görülmüfltür. Ancak mekanik ve elektriki komplikasyonu olan hastalar iyileflme periyodunda bafllanan Beta-bloker tedaviden daha fazla fayda görmüfllerdir.

37 AKUT STEM DE YO UN SEKONDER KORUNMA 1151 Hastalar n retrospektif analizinde elektriki komplikasyonlar olan hastalarda (Ventriküler Taflikardi, Fibrilasyon, AV-Blok, yeni atriyal fibrilasyon) beta-bloker tedavi ile bu komplikasyonlar n Rölatif Riski 0.43 e düflmüfltür (Circulation 1984 ;69:761-5). Mekanik komplikasyonlarda (randomizasyondan önce kompanse veya hafif kalp yetersizli i veya hipotansiyon) Rölatif Risk Propranololdan sonra 0.57 olmufltur (BHAT çal flmas ndan). Yukar daki komplikasyonlardan hiçbirisi olmayanlar Betabloker tedaviden çok az fayda bulmufltur (Rölatif Risk = 0.94). 9 major uzun-dönem çal flman n toplanm fl sonuçlar na göre (7 farkl Beta-bloker ile); Plasebo ile mortalitesi yüksek hastalar (M ve angina hikayesi olan hastalar, mekanik veya elektriki komplikasyonlar, Dijital kullan m ) beta-bloker tedaviden özellikle fayda görmüfltür. Bu sonuç 9 çal flmada da desteklenmifltir (Eur Heart J 1988; 9: 8-16). Beta-bloker tedaviden sonra kalp yetersizli inin tekrarlamas da de erlendirilmifltir. BHAT çal flmas nda randomizasyondan önce kalp yetersizli i hikayesi %19 plasebo grubunda, %18 oranlarda Propranolol grubunda bulunmufltur (Circulation 1986;73: ). Randomizasyondan önce kalp yetersizli i hikayesi olanlarda plasebodan sonra %12.6 Propranololdan sonra ise %14.8 s kl klarda ortalama 25 ayl k taskiplerde kalp yetersizli i geliflmifltir (iki grupta da benzer). Di er komplikasyonlar n tersine kalp yetersizli i mortalitesi beta-bloker tedavi ile ayni oranda azalm flt r fakat say olarak mutlak fayda daha fazla bulunmufltur (Bölüm 4; COMMIT, CCS-2). Bu grupta ani ölüm Beta-bloker tedavisi ile 3 kat daha fazla azalm flt r.

38 1152 KANITA DAYALI AKUT M YOKARD NFARKTÜSÜ K TABI Benzer sonuçlar kompanse kalp yetersizli inde de bulunmufltur. Miyokard infarktüslü hastalar n yaklafl k 1/3 ü risk spektrumunda ntermediyer risk grubunda bulunmaktad r. Bunlar Beta-bloker tedavinin mortalite azalmas ndan major fayda görmemifltir (total mortalite ani kardiyak ölüm, rem ). Angina semptomu olan hasta grubunda ise mortalite ile ilgili olmayan faydas olmufltur. Tedavinin en h zl görülen yan etkisi kalp debisinin düflmesine ba l koroner dolafl m n de iflmesine ba l halsizlik ve erken yorulma (spesifik olmayan semptomlar). Uzun süre tedavinin etkileri ise; Trigliseridlerin art fl, HDL-kolesterolun düflmesi (Agonist aktivite art fl na ba l ) Beta-bklokerlerin erken ve geç dönemdeki faydalar yüksek riskli hastalarda daha fazla bulunmufltur (-SV fonksiyonlar bozulmufl veya ventriküler aritmileri olan ve reperfüzyon tedavisi yap lmam fl hastalar). Beta-blokerlerin sekonder korunmada da faydalar gösterilmifltir. Hafif veya ciddi kalp yetersizli i bulunan hastalarda Beta-blokerler yavaflca titre edilerek verilmelidir. STE- M den hayatta kalanlara ve sonra revaskülarizasyona gidecek olanlara uzun dönem için Beta-bloker verilmelidir. Bunlarda ACBG veya PKG ile revaskülarizasyona ra men mortalite faydas bulunmufltur. Tart flmas z faydalar na ra men Beta-blokerler yafll lar gibi yüksek-riskli gruplarda daha az kullan lmaktad rlar. Kontrindikasyonu olmayanlarda Beta-bloker verilmesi oldukça iyi bir prognoz sa lamaktad r. lk STEM de; iyi ventrikül fonksiyonlar, angina yok, negatif stress testi, kompleks ventrikül erken at m olmayan hastalara da s kl kla Beta-bloker verilmektedir ve bu grupta iskemik semptomla-