Ateroskleroz ve Stabil Angina Pektoris Prof.Dr.M.Sıddık ÜLGEN Mevlana Üniversitesi Kardiyoloji AD, 2015 www.drmsulgen.com
Aterskleroz (Atero tromboz) Aterskleroz küçük ve orta çaplı arterlerin yavaş seyreden progresif bir hastalığıdır. Akımı engelleyecek düzeyde darlık oluşturana kadar semptom vermez. Bütün arteryel yatak etkilenmesine rağmen; koroner, karotis, abdominal, renal arterler daha sık etkilenir.
Ateroskleroz (aterotromboz) bütün dünyada en sık ölüm sebebidir. Atertrombosz (vasküler hastalık) Enfeksiyon hast. Pulmoner Hast. Kanser Şiddet olayları AIDS *In eight defined regions of the world, including developed and developing areas. Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Number of deaths (x 10 6 )
Ateroskleroz için majör risk faktörleri Yaş; erkek >45, kadın >55 yada menopoz Sigara Hipertansiyon (>140/90 yada anti- HT kullanımı) Hiperkolesterolemi (TK >200, LDL >130mg/dl) HDL-kolesterol <40mg/dl Aile öyküsü; birinci dereceden erkek akrabalarında 55yaşından; birinci dereceden kadın akrabalarında 65 yaşından önce KAH yada ani ölüm bulunması *yüksek HDL(>60mg/dl) negatif risk faktörüdür
Yüksek LDL, DM, Endotel Hasarı HT, sigara, genetik durum İnflamatuar, vazokonstriktör, büyümeyi arttırıcı fonk. artar LDL nin intimaya geçişi ve oksidasyonu artar Okside LDL monositleri bölgeye çeker Monositlerin makrofaj haline dönüşür ve bölgede birikir Okside LDL nin çöpçü makrofajlar tarafından fagosite edilmesi Köpük hücreleri ve yağlı çizgilerin oluşması Bölgeye düz kas hücresi göçü ve çoğalması ve bağ dokusu artışı Lipid çekirdeğin fibroz kep tarafından örtülmesi ve aterom plağı oluşması
Ateroskleroz Gelişimi Köpük hücreleri Yağlı Orta dereceli çizgilenme lezyon Aterom Fibröz plak Komplike Lezyon/Rüptür Endotel disfonksiyonu 1. dekaddan itibaren 3. dekaddan itibaren 4. dekaddan itibaren Büyük ölçüde lipid birikimi nedeniyle büyüme Düz kas ve kollajen Tromboz, hematom Stary HC ve ark. dan uyarlanmıştır. Circulation 1995;92:1355-1374
İnsanda aterogenezin zaman içinde gelişimi İskemik kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Lezyon başlangıcı Periferik vasküler hastalık Semptom yok Semptom Semptomlar Zaman(yıl)
Aterosklerozda lezyonun özellikleri Kronik ateroskleroz Kararlı plak Lipid içeriği azalmış kalın fibroz cap artmış düz kas hücreleri ile güçlendirilmiş Kronik Kararlı Angina Kararsız Plak Lipid içeriği artmış ince fibroz cap Makrofajlar ve inflamatuvar mediyatörlerde n zengin Akut koroner sendrom Trombüs oluşumu Plak yırtılması Endotel disfonksiyonu, Hiperkoagül durum, trombosit birikimi, inflamasyon artışı
Plak rüptürü trombus oluşumuna neden olur Tıkayıcı olmayan trombus Tıkayıcı trombus
Ateroskleroz ve progresif seyir Risk Faktörleri Endoteliyal Disfonksiyon Aritmi-Ölüm Atheroskleroz KAH Myokardial İskemi Koroner Tromboz Myokard Infarktüsü Miyokard kaybı-aritmi Remodeling Ventricular Dilatasyon Konjestif Kalp Yetersizliği Son dönem kalp hast- Ölüm
Miyokardiyal İSKEMİ ARZ(SUNUM) Diyastolik perfüzyon P Koroner vasküler rezistans 1-ekstrensek 2-intrensek O2 taşıma kapasitesi İntraluminal darlık şiddeti Diyasyol süresi TALEP Kalp hızı Kontraktilite duvar gerilimi Kan basıncı LV boyutu Sistol süresi
Göğüs ağrısı
Anjina Sınıflandırması Kanada Kalp Cemiyeti Klas 1: Yürümek veya merdiven çıkmak gibi sıradan fiziksel aktiviteler şikayete neden olmaz.(ağır veya uzun süreli fiziksel aktiviteler ağrıya neden olabilir) Klas 2: Günlük fiziksel aktivitelerde hafif kısıtlanma vardır.(ör: yokuş çıkmak, merdivenleri hızla çıkmak, soğuk hava vs) Klas 3: Sıradan fiziksel aktiviteler sırasında ciddi kısıtlanma.(bir kat merdiven çıkmak vs) Klas 4: Herhangi bir fiziksel aktiviteyi şikayetsiz yapamaz. İstirahatte şikayet olabilir.
Göğüs ağrısının özellikleri Bastırıcı, Sıkıştırıcı, Yanıcı Mengene ile sıkıştırma Diş ağrısı Boğulma,boğazda düğümlenme... Göğüste sıkıntı hissi
Anginanın Klinik sınıflaması Tipik ANGİNA;(%90) 1-Karekteristik nitelik ve süredeki ağrı. 2-Efor yada emosyonel stresle ortaya çıkması. 3-Dinlenme veya NTG ile geçmesi. Atipik ANGİNA ;(%50) Yukardakilerin 2 tanesinin varlığı. Kalp dışı göğüs ağrısı;(%16) Tipik anginanın özelliklerinden biri veya hiçbirinin varlığında.
SESSİZ İSKEMİ İskeminin objektif bulguları var ancak semptom yok. Mekanizma: 1- Nöral harabiyet, 2-Ağrı eşiği yüksek olanlarda, 3-İyi gelişmiş kollateraller. Teşhis:Holter,Tredmil, Myokard perfüzyon sintigrafisi, Anjio. Tedavi:Nitrit,Beta-bloker,Ca-antagonistleri.
Sendrom X Mikrovasküler disfonsiyon (yetersiz vazodilatör rezerv) Mikrovasküler anjina da denir. Anjina benzeri göğüs ağrısı Normal koroner arteriyogram Prognoz çok iyi Anti iskemik tedavi
Koroner spazm
Variant AP (Prinzmatal anjina) Koroner vazospazma bağlıdır. Genellikle sabahın erken saatlerinde oluşan ve ağrı ile birlikte geçici ST segment yükselmesi bulunan klinik bir sendromdur Presipitan faktörler bulunmaksızın oluşan göğüs ağrısı ve ST segment yüklemesi vardır. Vazodilatörler, nitrat kullanılabilir.
Kronik Kararlı Angina (stabil anjina)
Kronik Kararlı Angina Süre Genellikle 5-15 dk Nitrogliserin Cevabı ve Egzersizle İlişkisi Genellikle 5-10 dk içinde iyileşme Eforla ağrının şiddetinde artma, istirahatte ise hafifleme veya kaybolma AMİ: Genellikle istirahatte başlar, Nitrat yanıtı iyi değil ve 20 dk.dan fazla sürer.
Klinik Stabil Anjina özz. Retrosternal Efor ile ortaya çıkar Boğucu, sıkıştırıcı, baskı hissi, yanıcı Sol kolun ulnar yüzü, sağ kol, her iki kolun dış yüzeyleri Epigastrik rahatsızlık hissi tek başına veya göğüsteki baskı hissi ile birlikte olabilir Yaşlılarlarda anjina ekivalanları görülebilir; nefes darlığı, bayılma, yorgunluk.
Ağrı yavaş yavaş başlar, dakikalar içinde maksimum şiddetine ulaşır Hastalar genellikle dinlenmeyi, oturmayı veya yürürken durmayı tercih ederler Yokuş çıkarken, soğuk havalarda veya yemek sonrası göğüste sıkıntı hissi olması anjina düşündürmelidir. Anjina dan uzaklaştıran noktalar; plöretik ağrı, parmağın ucu ile lokalize edilen ağrı, göğüs duvarı veya kolların hareketi veya dokunulması ile ortaya çıkan ağrı, saniyeler veya saatler süren ağrı, alt ekstremitelere yansıyan ağrı
Tipik anjina pektoris istirahat ile veya nitrogliserin ile dakikalar içinde geçer. 5-10 dak da geçmiyorsa semptomlar ya iskemiye bağlı değil ya da ciddi iskemi (Akut MI veya karasız anjina)
Fizik muayene Kan basıncı kronik olarak yüksek veya anjina sırasında yükselebilir Karotid ve/veya PAH nın bulunması göğüsteki şikayetin KAH ına bağlı olma olasılığını arttırır Kalp muayenesi Anjina sırasında muayenede; geçici LV disfonksiyonuna bağlı S3, S4, raller Üfürümler olabilir. (geçici papiler kas disfonksiyonuna bağlı)
Non-invaziv testler Biyokimyasal testler Total Kol, LDL, HDL, TG, açlık glukoz EKG İstirahat EKG si normal olabilir Ağrı sırasında ST segment depresyonu, elevasyonu veya psödonormalizasyon görülebilir Egzersiz EKG si Nükleer tetkikler Stres ekokardiyografi
Koroner arter hastalığı İskemi -Subendokard iskemisi: ilgili derivasyonlarda simetrik, büyük ve sivri T dalgaları görülür.
Subepikard iskemisi: ilgili derivasyonlarda simetrik, ters, derin ve sivri T dalgaları kaydedilir
Ayırıcı tanı Özafagus motilite bozuklukları Biliyer kolik Kostosternal sendrom Kararsız anjina; istirahatte olabilir, nitrogliserine yanıt vermeyebilir Aort diseksiyonu; şiddetli, keskin ve sırta yayılır Ciddi pulmoner HT; eforla göğüs ağrısı, sağ ventrikül iskemisine bağlı Pulmoner emboli, nefes darlığı en belirgin semptom. Göğüs ağrısı da olabilir. Plöretik göğüs ağrısı pulmoner enfarktüsü düşündürür.
Medikal tedavi-hedefler 1. Anjinayı tetikleyen, kötüleştiren eşlik eden durumların tanı ve tedavisi Anemi, tirotoksikoz, ateş, enfeksiyon, aşırı kilo alımı, kalp yetmezliği 2. Koroner risk faktörlerinin azaltılması Kan basıncı kontrolü Sigaranın bırakılması Dislipidemi tedavisi: KAH var ise LDL<70mg/dl 3- Koroner İskeminin Azaltılması; Sunumun arttırılması, talebin azaltılması
Medikal tedavi-ilaçlar 1- Antitrombotik tedavi; Aspirin, Klopidogrel, Prasurgrel 2- Antianjinal/anti iskemik tedavi Beta bloker, Ca kanal blokeri, Nitratlar, Trimetazidin, Ranolazin 3-Anti lipidemik tedavi Kolsterolü düşürmek için :Atorvastatin, Rosuvastatin Trigliseritleri düşürmek içim: Fenfibrat KAH varlığınıda hedef; LDL; 70, TG 150
YAN ETKİLER Bronkospazm Kalp hızı Kontraktilite Kan basıncı O2 tüketimi azalır İskemi ve semptomlar hafifler Mortalite ve morbidite azalır Beta blokerler Hipotansiyon AV blok Empotans(%1) Yorgunluk Depresyon. Kontredikasyon Ciddi bradikardi AV blok HSS Dekompanse KY Astım, Per.Atr.Hast.
Beta blokerler (metoprolol, bisoprolol, nebivolol..vs.) Antiisikemik, antihipertansif, antiaritmik Kalp hızını yavaşlatarak miyokardın O 2 ihtiyacını ve anjina sıklığı azaltırlar (koroner perfüzyon için gerekli diyastol süresi uzamış olur) Aktivite veya heyecan gibi sempatik aktivite artışı olan zamanlardaki kalbin oksijen ihtiyacını azaltırlar MI sonrasında mortalite ve reenfarktüsleri azaltır Kalp yetmezliğinde mortaliteyi düşürürler
Beta blokerler için ideal adaylar Supraventriküler veya ventriküler aritmi öyküsü olanlar Daha önce MI geçirenler Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu Hafif-orta derecede KKy (NYHA klass II, III)
Beta blokerler için ideal olmayan adaylar Astım veya KOAH Klas IV KKY Ciddi depresyon öyküsü Raynaud fenomeni Ciddi bradikardi veya kalp bloğu
Nitratlar Venodilatasyon Koroner dilatasyon Ön yük azalır Sunum artar YAN ETKİLER Hipotansiyon İntolerans Taşikardi İskemi ve semptomlar azalır K.ENDİKASYON Ciddi AS İHSS Sildenafil kul. Ciddi taşi/ bradikardi
Nitratlar ile sildenafil birlikte kullanıldığında ciddi, uzun süreli ve hayatı tehdit eden hipotansiyona neden olabilir Sildenafil Son 24 saat içinde yasak Tadolafil son 48 saat içinde yasak
Yan etkiler *Kalp hızı *Kontraktilite Kan basıncı Ca kanal blokerleri Konstipasyon Ayak bileği ödemi Hipotansiyon, *bradikardi ve blok O2 tüketimi azalır Kan sunumu artar Kontrendikasyon İskemi ve semptomlar azalır * Verapamil ve diltiazem Hipotansiyon *Bloklar *Kalp yetersizliği Konstipasyon Periferik ödem
Trimetazidin Hemodinamik etkisi olmayan metabolik etkili bir ajandır. Glukoz oksidasyonunu uyarır, yağ asidi oksidasyonunu inhibe eder. Ranolazin Geç Na kanal inhibitörü. Na- Ca değişimini azaltarak miyokardiyal gevşemeye neden olur. Nikorandil K kanal açıcısı ve nitrat benzeri etkileri vardır. Molsidomin Nitratlara benzeyen bir VD ajan.
Anjina pektoris hastasında farmakolojik tedavinin seçimi Astım, KOAH, wheezing KKB Hasta sinüs sendromu, sinüs bradikardisi, veya AV blok KKB (uzun etkili nifedipin, amlodipin) Prinzmetal anijna (varyant) KKB (Beta bl.durumu kötüleştirebilir)
Depresyon KKB KKY Beta blokerler Nitrat ve amlodipin eklenebilir Verapamil, diltizem ve nifedipin verilmemeli Hipertansiyon Beta bloker veya KKB
Aspirin Uzun Dönem Yararlı Prognozu En İyi Bilinen İlaçtır. Trombositlerde Siklooksijenazı İrreversible Bloke Eder. Tromboksan A2 Sentezini inhibe edereka agregasyonu engeller Sekonder Koruma Çalışmalarında 80 Mg/Gün Den Daha Fazla Verilmesi Fazladan Yarar Vermemiş Kanama Riski Artmıştır. Koroner Arter Hastalığında Ömür Boyu Kullanılmalıdır.
Kronik stabil anjina hastasına yaklaşım Presipite eden faktörleri sapta ve tedavi et Aspirin ve beta bloker ile farmakoterapiye başla, KY olan tüm hastalarda ACE başla Tedaviye rağmen anjina atakları oluyorsa, tedaviye KKB veya uzun etkili nitrat ekle Anjina 2 antianjinal ilaca rağmen devam ediyorsa (beta bloker ve uzun etkili nitrat veya KKB), 3. antianjinal ilacı ekle Egzersiz, diyet. LDL >100 mg/dl statin başla
Kronik stabil anjina hastasına yaklaşım Optimal medikal tedaviye rağmen refrakter semptomları olan hastalarda koroner anjiografi-koroner revaskülarizasyon endikedir. Bu durum non-invaziv testlerde yüksek risk saptanan veya daha agresif tedavi gerektiren meslekleri olanlarda da düşünülmelidir
Revaskülarizasyon
Kararlı anjina da girişimsel tedavi 1- Perkutan balon anjiyoplasti- stent 2- By pass cerrahisi Ciddi sol ana koroner lezyonu 3 damar hastalığı+ LVdisfonk(EF <%50) 2 damar hasta(lad dahil)+lv disfonk. 3DH ve PCI için yüksek riskli olgu yada DM
PTCA
Önce Sonra Koroner darlık Venöz greft
Siğara
Kararlı Anjina-Sessiz iskemi Kararsız angina NSTEMI (NSTAKS) STE-MI ANİ ÖLÜM
teşekkürler