e r Ar þ t ý r m Comprison of Intubtion with Double Lumen nd Single Lumen Tube in Terms of Hemodynmic Response l n i j ri O O i g in Çift Lümenli ve Tek Lümenli Tüple Entübsyonun Hemodinmik Ynıt Açısındn Krşılştırılmsı h c r s Re l Entübsyon Hemodinmik Ynıt / Hemodynmic Response to Intubtion Ali Ümit Eşbh, Mehtp Tunç, Ali Algöz, Semih Aydemir, Polt Pehlivnoğlu, Ftm Ulus Attürk Göğüs Hstlıklrı ve Göğüs Cerrhisi Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Anesteziyoloji ve Renimsyon Bölümü, Ankr, Türkiye 48. Ulusl Türk Anesteziyoloji ve Renimsyon Kongresinde poster olrk sunulmuştur. 25-29 Ekim 2014. Congresium Ankr Özet Amç: Biz bu çlışmd, çift lümenli endobronşiyl tüp (ÇLT) ve tek lümenli endotrkel tüp (TLT) ile entübe edilen normotnsif hstlrın; entübsyon oln hemodinmik ynıtlrını krşılştırmyı mçldık. Gereç ve Yöntem: Torks cerrhisi ve genel cerrhi uygulnck normotnsif hstlr prospektif olrk rndomize edilerek iki grub yrıldı. Grup 1(n=41) ÇLT ile entübe edilen; Grup 2 (n=41) TLT ile entübe edilen hstlrı içerdi. Tüm hstlr indüksiyond stndrt bir nestezi protokolü uygulndı. Hstlrın entübsyon krşı oln ynıtlrını değerlendirmek için her iki grupt, sistolik rter bsıncı (SAB), diystolik rter bsıncı (DAB), ortlm rter bsıncı (OAB), klp tım hızı (KAH), bispektrl index (BİS) düzeyi ve periferik oksijen stursyonu (SpO2) değerleri kydedildi. Tüm bu değerler premediksyondn sonr, indüksiyondn önce, entübsyondn önce, entübsyondn sonr 1., 3., 5., 7,5., 10., 12,5., 15., ve 20. dkik d kyıt edildi. Bulgulr: Grup 1 de SAB, DAB ve OAB değerlerinde 1., 3. ve 5. dkik ölçümlerinde Grup 2 ye göre isttistiksel olrk nlmlı yükseklik bulundu (p<0.05). KAH değerleri çısındn gruplr rsınd frk yoktu (p>0.05). Grup 1 de SAB, DAB, OAB ve KAH değerlerinde premediksyon sonrsı bzl değerlere göre 1.dkik ölçümlerinde isttistiksel olrk nlmlı yükseklik bulundu (p<0.05). SpO2 değerleri çısındn gruplr rsınd nlmlı frklılık tespit edilmedi (p>0.05). BİS değerleri çısındn gruplr rsınd isttistiksel olrk nlmlı frklılık gözlenmedi (p>0.05). Trtışm: Çlışmmız ÇLT ile entübsyon sonrsı 1.dk d hipertnsif ve tşikrdik ynıtın bskılnmdığını, yrıc TLT ile entübsyonl krşılştırıldığınd ÇLT grubund ilk 5 dk süresince dh fzl hipertnsif ynıt lındığını göstermiştir. Bu durum ynı koşullrd ÇLT ile ypıln entübsyonun TLT e göre hemodinmik ynıtı dh fzl etkilediğini göstermektedir. Anhtr Kelimeler Çift Lümenli Endobronşiyl Tüp; Tek Lümenli Endotrkel Tüp; Hemodinmik Cevp; Bispektrl İndeks Abstrct Aim: In this study, we compred the effects of double lumen endobronchil tube (DLT) nd single lumen endotrchel tube (SLT) intubtion on hemodynmic response in normotensive ptients. Mteril nd Method: The ptients who underwent thorcic surgery or generl surgery were rndomized into two groups prospectively. Ech group hd 41 ptients s DLT intubtion (Group 1) nd single lumen tube intubtion (Group 2). Stndrd nesthesi induction protocol ws performed for ll ptients. The systolic rteril pressure (SAP), distolic rteril pressure (DAP), men rteril pressure (MAP), hert rte (HR), bi-spectrl indexes (BIS) level, nd peripherl oxygen sturtion (SpO2) level were recorded. All dt were recorded fter premediction, before induction, fter induction nd before intubtion nd 1., 3., 5., 7,5, 10, 12,5., 15., nd 20. minutes fter intubtion. Results: The SAP, DAP nd MAP results were significntly higher in Group 1 t 1., 3., nd 5. minutes fter intubtion ccording to Group 2 (p<0.05). There ws no sttisticlly difference between the groups in terms of HR (p>0.05). All hemodynmic prmeters were significntly higher t first minute of the intubtion ccording to fter premediction in Group 1 (p<0.05). When the groups were compred in terms of SpO2 nd BIS, there were no significntly differences between the groups (p>0.05). Discussion: In this study, we observed significntly higher hemodynmic responses ssocited with incresed blood pressure in DLT group. We lso found incresing in HR nd blood pressure t first minute of the intubtion ccording to bsl vlues in sme group. This stte showed tht incresing hemodynmic response to DLT intubtion ws significnt. Keywords Double Lumen Endobronchil Tube; Single Lumen Endotrchel Tube; Hemodynmic Response; Bispectrl Index DOI: 10.4328/JCAM.3149 Received: 18.12.2014 Accepted: 15.01.2015 Published Online: 15.01.2015 Corresponding Author: Ali Algöz, Attürk Göğüs Hstlıklrı ve Göğüs Cerrhisi Eğitim ve Arştırm Hstnesi, Anesteziyoloji ve Renimsyon Bölümü, 06280, Sntoryum, Ankr, Türkiye. GSM: +905079193765 F.: +90 3125677000 E-Mil: mdlgoz@gmil.com Journl of Clinicl nd Anlyticl Medicine 1
Giriş Entübsyon işlemi; hvyolunun çık tutulmsı, hvyolu ve solunumun kontrol edilmesinin ynınd solunum eforunun zltılmsı, spirsyonun önlenmesini de sğlr.[1] Endotrkel entübsyon sırsınd hvyolund bulunn reseptörler meknik ve kimysl etkenler rcılığıyl uyrılırlr [2]. Hv yolunun meknik ve kimysl olrk uyrılmsı respirtuvr ve krdiyovsküler sistemde refleks hemodinmik ynıt oluşturur[2,3]. Endotrkel entübsyon bğlı gelişen bu fizyoptolojik değişiklikler son derece önemlidir. Lringoskopi ve endotrkel entübsyon, semptodrenerjik ktivite rtışıyl ktekolmin slınmsın neden olmktdır. Ktekolmin slınmsı, hstnın kn bsıncınd ve klp tım hızı (KAH) n d yükselmeye ve ritmilere neden olmktdır [4]. KAH dki rtış, kn bsıncınd oln rtış göre klp üzerinde dh fzl yük ve stres oluşturmktdır [5]. Tşikrdi; miyokrdın oksijen tüketimini rttırırken, diystolik dolumu d zltmkt, etkili koroner kn kımı için gerekli süreyi kısltmkt, bu d koroner kn kımını zltmktdır. Meydn gelen bu ynıt koroner rter ve serebrovsküler hstlığı olnlr ile hipertnsiyonu bulunn kişilerde, mevcut ptolojiyi ğırlştırbilmekte htt yşmı tehdit eden kompliksyonlr neden olbilmektedir [2, 5]. Endotrkel entübsyon sırsınd sdece sistemik kn bsıncınd rtış ve tşikrdi meydn gelmemekte, bu rtışın ynı sır pulmoner kn bsıncınd ve intrkrniyl bsınçt d rtış oluşmktdır. [6]. Bu durum, pulmoner ödem ve krdiyk yetmezlik riskini orty çıkrır. Ayrıc oluşn intrkrniyl bsınç rtışı d serebrl knm riskini rttırmktdır [5, 6]. Lringoskopi ve endotrkel entübsyon ile oluşn hemodinmik ynıtın şiddetini nestezi derinliği ve süresi, hstnın yşı, dibet ve klp hstlığı öyküsü etkilemektedir [5]. Özellikle torks cerrhisinde opersyon süresinin uzunluğu, eşlik eden hstlıklr, ileri yş, çift lümenli endobronşiyl tüp (ÇLT) kullnımı hstlrdki hemodinmik ynıtt dh şiddetli bir rtış neden olbilir. Torks cerrhisinde tek kciğer ventilsyonu (TAV) nu sğlmk için ÇLT kullnımı esstır. ÇLT nin ypısl olrk dh geniş çpı ve rijit olmsındn dolyı hstlrd oluşn hemodinmik ynıtın dh şiddetli olmsın ktkıd bulunbilir [7]. Biz bu çlışmmızd bispektrl indeks (BİS) monitörizsyonu ile yeterli nestezi derinliği sğlnn hstlrd ÇLT ve tek lümenli endotrkel tüp (TLT) ile entübsyon sırsınd lringoskopi ve entübsyon lınn hemodinmik ynıtlrın değerlendirilmesini ve krşılştırılmsını mçldık. Gereç ve Yöntem Ağustos 2013- Ksım 2013 trihleri rsınd Attürk Göğüs Hstlıklrı ve Göğüs Cerrhisi Eğitim ve Arştırm Hstnesi Anesteziyoloji ve Renimsyon Kliniğinde elektif torks cerrhisi ve genel cerrhi plnlnn, Amerikn Anestezistler Derneği (ASA) I - III risk grubund, Mllmpti skoru 1-2 oln, 18-60 yş rsı, vücut kitle indeksi (VKİ) 20-35 rsınd, Goldberg entübsyon skoru [8] 1 oln 82 hst bu çlışmy lınmıştır. Çlışmmız prospektif, kplı zrf yöntemi ile rndomize edilerek tek kör olrk plnlnmıştır. Etik kurul onyı ve bilgilendirilmiş hst onmlrı lınmıştır. Tüm hstlrın preopertif muyenesinde yşı, boyu, vücut ğırlığı, VKİ, cinsiyeti, protokolleri, tnılrı mllmpti skorlrı ve plnlnn girişim kydedilmiştir. İşlem öncesi periferik rter stursyonu (SpO2) % 90 nın ltınd olup ciddi oksijensyon bozukluğu olnlr, sistolik rter bsıncı (SAB) 90 mmhg nın ltınd ve 160 mmhg nın üstü olnlr, KAH 50 tım/dk ltı ve 120 tım/dk üstü olnlr, krdiyovsküler, pulmoner, heptik, renl, nöropsikiytrik, llerjik, endokrin hstlığı olnlr, intrkrnil vsküler ptolojisi bulunnlr (nevrizm, rterio-venöz mlformsyon vb.), lkol ve ilç bğımlılığı bulunn hstlr, bet drenerjik bloker, ntihipertnsif, semptomimetik, klsiyum knl blokeri ve monomin oksidz inhibitörü kullnn hstlr çlışm dışınd bırkılmışlrdır. Ayrıc orotrkel entübsyonu tek seferde ve 30 sniyenin ltınd gerçekleştirilemeyen hstlr çlışmy dhil edilmemiştir. Olgulr 41 er kişilik 2 grup ltınd incelenmiştir. Grup I ÇLT (Robert-Shw tipi Hudson RCI Sheridn mrk) ile entübe edilenleri, Grup II TLT tüp ile entübe edilenleri tnımlmktdır. Her iki grupt d hstlrın cinsiyet ve boylrın uygun ebtt entübsyon tüpleri kullnılmıştır. ÇLT grubu; torks cerrhisi uygulnn hstlrı içermiştir. TLT grubund 34 hst torks cerrhisi, 7 hst genel cerrhi uygulnn hstlrı içermiştir. Ameliythneye lınn hstlr premediksyon odsınd monitörize edilerek, sistolik rter bsıncı(sab), diystolik rter bsıncı (DAB), ortlm rter bsıncı (OAB), klp tım hızı (KAH), periferik oksijen stursyonu (SpO2) ölçümleri lınıp hstlrın temel değerleri olrk kydedilmiştir. İntrvenöz knülsyonu tkiben 500 cc serum fizyolojik verilmiştir. Premediksyon mcıyl hstlr 0.01 mg/kg tropin ve 0.03 mg/kg midzolm intrmüsküler (im) olrk uygulnmıştır. Hstlr opersyon odsın lınrk elektokrdiyogrfi, noninvziv kn bsıncı ve SpO2 monitörizsyonlrı ypıldı. Her iki grupt d hstlr indüksiyondn önce nestezi derinliğini ölçmek için bispektrl indeks (BİS) (BIS XP Pltform, Aspect Medicl Systems Inc, USA) elektrodlrı yerleştirilerek monitorizsyonu ypıldı ve BIS değerleri kydedildi. İndüksiyond 1mg/kg % 2 lidokin, 2 mg/kg propofol ve 1 μg/ kg fentnil ypıldı, BİS değeri 50 ve ltın inmesinden sonr 0.1 mg/kg vekuronyum uygulndı. Anestezi indüksiyonunu tkiben hstlrın entübsyon öncesi SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 değerleri ölçülüp kydedildi. Endotrkel entübsyon için yklşık 3-4 dkik beklendi. Entübsyon Goldberg Entübsyon Sklsı ile değerlendirildi [8]. Goldberg Entübsyon sklsı; Skor 1 (mükemmel): Trke tüpü rht yerleşti, vokl kordlrı çık ve rektif öksürük gözlenmediğini, Skor 2 (iyi) vokl kordlr çık olmsın rğmen difrgm hereketi, hfif rektif öksürük, Skor 3 (kötü) vokl kordlr hreketli, ort derecede rektif öksürük, Skor 4 (imknsız) vokl kordlrın kplı, şiddetli öksürük olrk değelendirildi. Skor 1 oln hstlr entübe edildi. Anestezi idmesi için % 50 O2, % 50 hv krışımı ve sevoflurn ile sğlndı. Sonrsınd 1, 3, 5, 7.5, 10, 12.5, 15 ve 20. dkiklrd SAB, DAB, OAB, KAH, SpO2 ve BİS değerleri tekrr ölçüldü ve kydedildi. Çlışmmızd; Tp = premediksyon sonrsı lınn bzl değerler, Tiö = indüksiyon öncesi değerler, Teö = indüksiyon sonrsı, entübsyon öncesi değerler, T1 = entübsyon sonrsı 1. dkik değerleri, T3 = entübsyon sonrsı 3. dkik değerleri, T5 = entübsyon sonrsı 5. dkik değerleri, T7.5 = entübsyon sonrsı 7,5. dkik değerleri, T10 = entübsyon sonrsı 10. dkik değerleri, T12.5 = entübsyon sonrsı 12,5. dkik değerleri, T15 = entübsyon sonrsı 15. Dkik değerleri, T20 = entübsyon sonrsı 20. dkik değerleri olrk tnımlnmıştır. 2
Hemodinmik değişiklikler hstlrın Tps zmnınd premediksyon odsınd lınn ve bzl değer olrk kbul edilen SAB, DAB, OAB, KAH ve SpO2 değerlerine göre % 20 lik bir frk oluşturduğund nlmlı olrk kbul edildi. Tüm bu şmlr süresince gelişebilecek hipotnsiyon, brdikrdi, bronkospzm, EKG değişiklikleri gibi olsı kompliksyonlr not edildi. Hipotnsiyon OAB nın 60 mmhg nın ltınd, hipertnsiyon SAB 160 mmhg nin üstünde, brdikrdi KAH nın 50 tım/dk. nın ltınd düşmesi olmsı olrk kbul edildi ve ritim değişiklikleri oln olgulr gözlenerek kydedildi. Hipotnsiyond efedrin (5-10 mg), hipertnsiyond gliserol trinitrt (0.2-0.4 mg), brdikrdide tropin (0.5 mg), disritmilerde nti-ritmiklerin tedvide kullnılmsı plnlndı. İsttistiksel Yöntem Gruplrdn en z ikisi rsınd OAB ve KAH ortlmlrı yönünden en z % 20 lik bir frkın % 80 güç ve % 5 ynılm düzeyinde isttistiksel olrk önemliliğini test edebilmek için gruplrın her birine en z 41 er denek lınmsı gerektiği görülmüştür. İsttistiksel nlizler IBM SPSS for Windows Version 21.0 pket progrmınd ypıldı. Sürekli syısl değişkenler ortlm ± stndrt spm ile nitelik değişkenler ise syı ve yüzde ile özetlendi. Sürekli syısl değişkenlerin norml dğılım uygunluğu ShpiroWilk s testi ile rştırıldı. Gruplr rsınd syısl değişkenler bkımındn frklılık olup olmdığı bğımsız gruplrd t testi ile incelendi. Ktegorik değişkenler bkımındn gruplr rsınd frklılık olup olmdığın ise ki kre testi ile bkıldı. Kn bsıncı, KAH ve SpO2 değişimleri bkımındn gruplr içinde frklılık olup olmdığı tekrrlı ölçümlerde vryns nlizi ile incelendi. Frklılık bulunmsı durumund ikili krşılştırmlrd Bonferroni testi kullnıldı. Anlmlılık düzeyi p<0.05 olrk lındı. Bulgulr Çlışmy yşlrı 18 ile 60 rsınd değişmekte oln 56 sı erkek 26 sı kdın olmk üzere toplm 82 hst lınmıştır. Gruplr rsınd yş, cinsiyet, boy, kilo, VKİ ve ASA yönünden isttistiksel olrk nlmlı bir frk bulunmdı (p>0.05), (Tblo 1). Şekil 1. Gruplrın sistolik rter bsıncı (SAB) değerlerinin zmn göre değişimi. # Gruplr rsı krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık, *Grup içi krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık. Tp: Premediksyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübsyon öncesi. SAB değerleri için isttistiksel olrk nlmlı düşüklük tespit edildi (p<0.001). Grup 2 de, ise bzl değerlere göre Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde isttistiksel olrk nlmlı düşüklük sptndı (p<0.001). Gruplr DAB değerleri çısındn krşılştırıldığınd; Grup 1 de Grup 2 ye göre T1, T3 ve T5 dönemlerinde kydedilen sonuçlrd isttistiksel olrk nlmlı yükseklik sptnmıştır (p<0,05). Gruplr kendi içlerinde DAB çısındn bzl değerlere göre krşılştırıldığınd, Grup 1 de, T1 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik (p<0.001); Teö, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde isttistiksel olrk nlmlı derecede düşüklük sptndı (p<0.001). Grup 2 de, bzl değerlere göre Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 de DAB değerleri için isttistiksel olrk nlmlı düşüklük sptndı (p<0.001), (Şekil 2). Tblo 1. Gruplrın demogrfik özellikleri Değişkenler Grup 1 (n=41) Grup 2 (n=41) P Cinsiyet 30/11 26/15 0.476 Erkek/Kdın (%) (% 73.2/% 26.8) (% 63.4/% 36.6) ASA n(%) I 1 (% 2.4) 5 (% 12.2) 0.208 II 24 (% 58.5) 21 (% 51.2) III 16 (% 39) 15 (% 36.6) Yş (yıl) 44.9 ± 15.0 43.3 ± 13.0 0.611 Boy (cm) 170.2 ± 9.0 168.5 ± 8.7 0.377 Vücut ğırlığı (kg) 73.8 ± 12.1 74.6 ± 11.3 0.757 VKİ (kg/m2) 25.3 ± 4.2 26.1 ± 4.2 0.387 ASA: Amerikn Anestezistler Derneği, VKİ: Vücut kitle indeksi. Değişkenler t % ve ortlm ± stndrt spm olrk verilmiştir. SAB değerleri çısındn gruplrrsı krşılştırmd; Grup 1 de Grup 2 ye göre T1, T3 ve T5 değerlerinde isttistiksel olrk nlmlı yükseklik sptndı. (p<0.05), (Şekil 1). Gruplr kendi içlerinde SAB çısındn bzl değerlere göre krşılştırıldığınd; Grup 1 de, T1 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik (p<0.001); Teö, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 de Şekil 2: Gruplrın DAB değerlerinin zmn göre değişimi. # Gruplr rsı krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık, *Grup içi krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık. Tp: Premediksyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübsyon öncesi. Gruplr OAB değerleri çısındn krşılştırıldığınd; Grup 1 de Grup 2 ye göre T1, T3 ve T5 değerlerinde isttistiksel olrk nlmlı yükseklik sptndı (p<0.05). Gruplr kendi içlerinde OAB 3
çısındn bzl değerlere göre krşılştırıldığınd; Grup 1 de, T1 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik (p<0.001); Teö, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 değerlerinde isttistiksel olrk nlmlı derecede düşüklük sptndı (p<0.001). Grup 2 de, tkip zmnlrınd bzl değerlere göre Teö, T3, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 de isttistiksel olrk nlmlı düşüklük sptndı. (p<0.001), (Şekil 3). Gruplr SpO2 değerleri çısındn krşılştırıldığınd; tkip zmnlrınd kydedilen sonuçlrd isttistiksel olrk nlmlı frk bulunmmıştır (p>0.05). Gruplr kendi içlerinde SpO2 çısındn Tp bzl değerlerine göre krşılştırıldığınd; Grup 1 de Teö, T1, T3, T5, T10, T12.5, T15 ve T20 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik sptnmıştır (p<0.001). Grup 2 de bzl değerlere göre Teö, T1, T3, T5, T7.5, T10, T12.5, T15 ve T20 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik tespit edildi (p<0.001). Gruplr BİS değerleri çısındn krşılştırıldığınd; her iki grup rsınd kydedilen sonuçlrd isttistiksel olrk nlmlı frklılık gözlenmemiştir (Tblo 2). Tblo 2. Gruplr rsı zmn göre Bispectrl index krşılştırmlrı Grup 1 (n=41) Grup 2 (n=41) p Şekil 3. Gruplrın ortlm rter bsıncı (OAB) değerlerinin zmn göre değişimi. # Gruplr rsı krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık, *Grup içi krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık. Tp: Premediksyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübsyon öncesi. Gruplr KAH değerleri çısındn krşılştırıldığınd; tkip zmnlrınd kydedilen sonuçlrd isttistiksel olrk nlmlı frk bulunmmıştır (p>0.05). Gruplr kendi içlerinde KAH çısındn bzl değerlere göre krşılştırıldığınd; Grup 1 de, T1 de isttistiksel olrk nlmlı yükseklik sptnmıştır (p<0.001). Grup 2 de tkip zmnlrınd bzl değerlere göre isttistiksel olrk nlmlı frk bulunmmıştır (p>0.001), (Şekil 4). Şekil 4. Gruplrın Klp Atım Hızı (KAH) değerlerinin zmn göre değişimi *Grup içi krşılştırmd isttistiksel nlmlı frklılık. Tp: Premediksyon. Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübsyon öncesi. BIS Ort ± ss BIS Ort ± ss Tiö 96.5 ± 3.1 97 ± 2.5 0.456 Teö 39.1 ± 3.3 40.4 ± 4.0 0.101 T1 44.4 ± 4.0 42.7 ± 7.1 0.177 T3 42.6 ± 3.9 42.1 ± 2.7 0.518 T5 40.6 ± 3.9 41.6 ± 2.5 0.165 T7.5 39.6 ± 3.7 40.7 ± 2.7 0.121 T10 39.9 ± 3.9 41.1 ± 2.8 0.107 T12.5 39.2 ± 3.2 40.6 ± 2.9 0.054 T15 39.9 ± 3.7 40.9 ± 2.9 0.161 T20 39 ± 3.8 40.4 ± 3.2 0.098 Değişkenler ortlm±stndrt spm(ort ± ss) olrk verilmiştir. BIS: Bispectrl index Tiö: Anestezi indüksiyon öncesi. Teö: Entübsyon öncesi. Trtışm ÇLT ve TLT ile entübsyonun, normotnsif hstlrd hemodinmik ynıt üzerine etkilerinin krşılştırıldığı çlışmmızd; ÇLT nin kullnıldığı olgulrd SAB, DAB ve OAB değerlerinde entübsyon sonrsı 1., 3. ve 5. dkiklrd nlmlı yükseklik tespit edilmiştir. Her iki grupt d BİS ile yeterli nestezi derinliği sğlnmsın ve indüksiyond lidokin ve fentnil kullnılmsın rğmen ÇLT kullnıln olgulrd; bzl değere göre entübsyon sonrsı 1.dk d kn bsıncı ve klp tım hızlrınd nlmlı yükselme tespit edilmiştir. Anestezi sırsınd hemodinmik stbilitenin sğlnmsı morbidite ve mortlitenin önlenmesi çısındn önemlidir. Lringoskopi ve endotrkel entübsyon dolşn ktekolmin seviyelerini rttırmktdır ve bun bğlı olrk rteriyl kn bsıncı ve klp hızınd entübsyonu izleyen dkiklrd rtış gözlenebilmektedir [6, 7]. Ortlm olrk klp tım hızınd 20 tım/dk, sistolik bsınçt 50 mmhg ve distolik bsınçt 30 mmhg lık rtışlr olup; lringoskopi ile bşlmkt, 2-3 dkik içinde mksimum seviyeye ulşmkt ve 5-7 dkik sonr d lringoskopi öncesi seviyeye inmektedir. [9] Endotrkel entübsyon sonrsı suprglottik lndki uyrıy orofrenks ve hipofrenks duyusl reseptörlerinden köken ln iletilerin suprsegmentl ve hipotlmik merkezleri ktive eder. Oluşn eferent uyrı ile glottik, krdik ve serebrl ynıtlr meydn gelir. Adrenl medulldn d sistemik ktekolmin slınımı gerçekleşir. Bunun sonucund [10] Hv yolundki reseptörler lrenksde oldukç zengindir ve reseptör yoğunluğu özellikle trkebronşiyl ypının proksiml kısmınd yoğunlşmıştır. Bütün bunlrın sonucu olrk hemodinmik değişiklikler orty çıkr [11]. Semptodrenerjik ktivitenin şırı ynıtın bğlı hipertnsiyon ve tşikrdiye ilve olrk ekstrsistol, premtür vey bigemine ventriküler tımlr 4
meydn gelebilir. Bu tür etkiler sğlıklı bireylerde sorun oluşturmzken, hipertnsif vey iskemik klp hstlığı olnlrd sorun oluşturbilmektedir [12]. Lringoskopi ve entübsyon bğlı oluşn kn bsıncı ve klp hızı rtışı koroner rter hstlrınd myokrdiyl oksijensyonu zlttığındn myokrdiyl iskemi ve infrkt sebep olbilmektedir. Geçici hiperdinmik cevp bile semptomtik ortik nevrizmsı, ykın zmnd geçirilmiş myokrd infrktüsü, serebrl nevrizm ve intrkrniyl hipertnsiyonu oln hstlrd ciddi kompliksyonlr yol çbilir [13]. Endotrkel entübsyon normotnsif y d hipertnsif hstlrd hemodinmik ynıt ile ilgili birçok çlışm vrdır. Sitoh ve rk [14] yptıklrı çlışmd entübsyon sonrsı ortlm rteryl bsıncının kontrol grubun göre 20-50 mmhg rttığı, entübsyon öncesine göre ise 35-65 mmhg dh yüksek olduğu tespit edilmiştir. Alnoğlu ve rk. entübsyon sonrsı oluşn hemodinmik ynıtın hipertnsif hstlrd dh şiddetli olduğu sonucun vrmışlrdır [15]. Arştırmcılr bu durumun rtn ktekolmin seviyesi ve periferl venlerdeki hipersensitiviteye bğlı olduğu sonucun vrmışlrdır [16]. Bu çlışmlr TLT ile entübsyon ypıln hstlrı kpsmktydı. Bizim çlışmmız TLT grubund isttistiksel olrk nlmlı olms d entübsyonu izleyen erken dönemde bzl değerlere göre hemodinmik prmetrelerde rtış gözlemledik. Çlışmmızın normotnsif ve krdiyk hstlık öyküsü olmyn hstlrı içermesi ve indüksiyond kullndığımız lidokin nedeni ile bu rtış sınırlnmış olbilir. Entübsyon sonrsı gelişen tşikrdi sıklıkl krşılşıln bir durumdur ve bu durumun önlenmesinde nestezik jnlr ek olrk deksmedetomidin, esmolol ve lidokin gibi birçok jn kullnılmıştır [17-19]. Bizim çlışmmızd KAH lrınd ÇLT grubund bzle göre isttistiksel olrk nlmlı frklılık tespit edilmesine rğmen, bu rtışlr mediksyon gerektirmeyecek düzeyde ve sürede olmuştur. Bu sınırlı hemodinmik ynıtın hst seçimimiz, yeterli premediksyon, indüksiyond uyguldığımız lidokin ve BİS le sğldığımız nestezi derinliği ile ilgili olduğunu düşündük. Entübsyon tüpünün hv yolundki loklizsyonundki yerine bğlı olrk krdiyovsküler cevpt frklılıklr olbilmektedir. Akciğer meliytlrınd cerrhi görüşü ve mnüplsyonu kolylştırmk; kn, sekresyon ve enfekte mterylin diğer kciğere geçişini önlemek mcıyl TAV uygulnmktdır. Yine video yrdımlı cerrhi girişimler (VATS) gibi miniml invziv girişimlerde TAV u dolyısı ile ÇLT kullnımı kesinlikle gereklidir [20]. TAV d meliyt süresi kıslmkt ve tek kciğer söndürüldüğü için retrksiyon ve mnüplsyon bğlı kciğer hsrı önlenmektedir. ÇLT ile bu vntjlr sğlnmkl birlikte; TLT ile entübsyon göre frklı hemodinmik ynıtlr gözlenebilmektedir [1]. Bunun sebebi ÇLT nin TLT e göre trked dh fzl yol ktetmesi, çpının dh klın olmsı ve endobronşil tüpün distl ucunun kıvrık olmsı olbilir. Ayrıc etkili olbilecek bir diğer fktör TLT de sdece trked kf olmsın rğmen, ÇLT de hem trkel hem de bronşiyl kf bulunmsı olbilir. Thompson ve rk [18] lringoskopi ve ÇLT ile entübsyon sonrsınd plzm norepinefrin seviyesindeki rtış bğlı olrk, hemodinmik cevplrd yükselme tespit etmişlerdir. ÇLT ile entübsyond kontrol grubund kn bsıncı ve klp hızınd 1-2 dk d mksimum rtm ve 5dk içinde bzl değerlere dönüş görülmüştür. Bizim çlışmmızd d ÇLT ile entübsyon ypıln grupt ortlm SAB, DAB ve OAB değerlerinde 1., 3. ve 5.dk d nlmlı yükseklik bulunmuştur. Yoo KY ve rk [21] yptıklrı bir çlışmd normotnsif hstlrd ÇLT ile TLT kullnımı sırsınd OAB ve KAH değerleri çısındn gruplr rsınd herhngi bir frklılık sptmmışlrdır, nck ÇLT grubund pressör cevbını dh uzun bulmuşlrdır. Ayrıc hipertnsiyon öyküsü oln hstlrd her iki grupt d hemodinmik ynıtın dh şiddetli olduğu sonucun vrmışlrdır. Bizim çlışmmızd KAH çısındn her iki grup benzer olmsın rğmen, ÇLT grubund bzl değere göre 1.dk d nlmlı yükseklik sptnmıştır. Artış süresi ile ilgili değişik çlışmlr vrdır. Pipnmekporn ve rk [17] yptıklrı çlışmd ÇLT ile entübsyon bğlı olrk rtmış SAB, DAB ve OAB tespit etmişlerdir. Hemodinmik ynıtın deksmedetomidin ile bskılndığı, entübsyon sonrsı 4. dkikdn itibren hem deksmedetomidin hem de kontrol grubund, hemodinmik ynıtlrd düşüş bildirmişlerdir. Klp hızınd kontrol grubund entübsyon sırsınd, deksmedetomidin grubund 1.dk d bzl değerlere göre yükseklik bulunmuştur. Çlışmmızd d 5. dkikdn itibren SAB, DAB ve OAB değerlerinde her iki grupt düşüş izlenmiştir. TLT ile entübsyon çlışmlrınd benzer hemodinmik ynıtlr gözlenmektedir. Qi ve rk nın [19] ypmış olduğu çlışmd rteriyel bsınçlrd rtış tespit edilmiş ve lidokin ile bu ynıtlrd zlm görülmüştür. Çlışmmızd TLT grubund bzl değerlere göre entübsyon sırsınd hemodinmik ynıtt rtm olmmsın rğmen, ÇLT grubund bzle göre 1.dk tüm hemodinmik ynıtlrd rtm görülmüştür. Bu d bize ÇLT yerleştirilirken nestezi indüksiyonund hemodinmik ynıtı bskılyck jnlrın hem doz hem de etkinlik çısındn dh dikktli kullnılmsı gerekliliğini düşündürmüştür. Göğüs cerrhisinde gelişebilecek kompliksyonlrı önlemek çısındn dh dikktli olmmız gerekeceği knısın vrdık. BİS değeri 70 in ltın indikçe htırlm olsılığı drmtik olrk düşer. BİS indeksi 60 ın ltın indiğinde hstnın bilinçli olm olsılığı çok düşüktür. BİS indeks değerleri 40 ın ltın indiğinde nestezinin EEG üzerinde dh fzl etkisi olduğu gösterilmektedir. BİS indeks değerlerinin genel nestezi sırsınd 40-60 rsınd tutulmsının yeterli hipnotik etkiyi sğldığı bildirilmiştir [22]. Iselin Chves ve rk [23] yptıklrı bir çlışmd orotrkel entübsyonun BİS değerlerinde ve hemodinmide değişiklik yptığını bulmuşlrdır. Sonuç olrk orotrkel entübsyon en önemli stimuluslrdn biridir ve bu uyrının BİS üzerinde yptığı değişiklik nestezi derinliğini sptmd ve güvenli entübsyon uygulm konusund bize yol gösterici olbilir. Bizim çlışmmızd her iki grupt d entübsyon sonrsınd BİS ölçümlerinde hfif bir yükselme gözlenmiştir. Entübsyon öncesi preoksijensyonun mcı, vücuttki O2 depolrını rttırmk ve hemoglobinin destürsyonunu önlemektir. Frklı tekniklerin uygulndığı çlışmlrd benzer PO2 değerleri elde edilmesine rğmen destürsyon zmnlrının frklı olduklrı sptnmıştır [24]. Yüksek riskli hst grubu dışındki hstlr ve zor entübsyon riski olmyn hst gruplrınd iyi bir preoksijenizsyonl destürsyon sık krşılşıln bir durum değildir [25]. ÇLT ile entübsyon sırsınd ve sonrsınd tek kciğer ventilsyonun geçilmeden önceki erken dönemde, destürsyon gelişmesi ile ilgili herhngi bir çlışmy rstlm- 5
dık. Anck prosedürün uzun sürmesi ve gerektiğinde fiberoptik bronkoskopl doğrulm sırsınd destürsyon gelişebileceğini düşünmekteyiz. Biz çlışmmızd her iki grub d preoksijenizsyon uyguldık ve çlışm süresince hstlrd destürsyon ile krşılşmdık. Sonuç olrk çlışmmız normotnsif hstlrd 1mg/kg lidokin ve ve 1 μg/kg fentnil uygulnmsın ve BIS ile yeterli nestezi derinliği sğlnmsın rğmen ÇLT ile entübsyon sonrsı 1.dk d hipertnsif ve tşikrdik ynıtın bskılnmdığını, TLT ile entübsyon kıysl ilk 5 dk süresince dh fzl hipertnsif ynıt lındığını göstermiştir. Bu durum özellikle koroner rter hstlığı ve hipertnsif hstlık öyküsü bulunn hstlrd; ÇLT ile entübsyon öncesi dh dikktli olunmsı gerektiği ve hemodinmik ynıtı bskılmk için dh efektif jn kullnılmsı gerekliliğini düşündürmüştür. Kynklr 1. Morgn GE, Mikhil MS, Murry MJ, editors. Airwy mngement. In:Clinicl Anesthesiology 4th ed. New York:Lnge Medicl Books/McGrw-Hill Medicl Publishing Division;2006.p.91-116. 2. Hmy Y, Dohi S. Differences in crdiovsculr response to irwy stimultion t different sites nd blockde of the responses by lidocine. Anesthesiology 2000;93(1):95-103. 3. Kpln JD, Schuster DP. Physiologic consequences of trchel intubtion. Clin Chest Med 1991; 12(3):425-32. 4. Edwrds ND, Alford AM, Dobson PMS, Pecock JE, Reilly CS. Myocrdil ischemi during trchel intubtion nd extubtion. Br J Anesth 1994;73(4):537-9. 5. Uysl H, Tezer E, Türkoğlu M, Aslnrgun P, Bşr H. The effects of dexmedetomidine on hemodynmic responses to trchel intubtion in hypertensive ptients:a comprison with esmolol nd sufentnyl. J Res Med Sci 2012;17(1):22-31. 6. Shribmn AJ, Smith G, Achol KJ. Crdiovsculr nd ctecholmine responses to lryngoscopy with nd without trchel intubtion. Br J Anesth 1987;59(3):295-9. 7. Mguire A, Thompson JP, Guest C, Sdler P J, Strupish JW, West KJ. Comprison of the effects of intrvenous lfentnil nd esmolol on the crdiovsculr response to double lumen endobronchil intubtion. Anesthesi 2001;56(4):319-25. 8. Goldberg ME, Lrijni GE, Azd SS, Sosis M, Seltzer JL, AscherJ, et l. Comprison of trchel intubting conditions nd neuromusculr blocking profiles fter intubting doses of mivcurium chloride or succinylcholine in surgicl outptients. Anesth Anlg 1989;69(1):93-9. 9. Kyhn Z. Entübsyonun Fizyoptolojik etkileri ve Kompliksyonlr. Klinik Anestezi 3. Bskı, Logos Yyıncılık, İstnbul 2004;239-40. 10. Bekker A, Sturitis MK. Dexmedetomidine for neurologicl surgery. Neurosurgery 2005;57(1):1-10. 11. Widdicombe JG. Pulmonry nd respirtory trct receptors. Review. J Exp Biol 1982;100:41-57. 12. Miller RD. Miller s nesthesi. Phildelphi:Elsevier Churchill Livingston. 6th ed.2006;42. p.1749-74. 13. Montes FR, Girldo JC, Betncur LA, Rincón JD, Rincón IE, Vnegs MV, et l. Endotrchel intubtion with lightwnd or lryngoscope results in similr hemodynmic vritions in ptients with coronry rtery disese. Cn J Anesth 2003;50(8):824-8. 14. Sito N, Mikw K, Kitmur S, Mekw N, Goto R, Yku H, et l. Effects of trimetphn on the crdiovsculr response to trchel intubtion. Br J Anesth 1991;66(3):340-4. 15. Alnoğlu Z, Ateş Y, Yilmz AA, Tüzüner F. Is there n idel pproch for rpidsequence induction in hypertensive ptients? J Clin Anesth 2006;18(1):34-40. 16. Low JM, Hrvey JT, Prys-Roberts C, Dgnino J. Studies of nesthesi in reltion to hypertension. VII: Adrenergic responses to lryngoscopy. Br J Anesth 1986;58(5):471-7. 17. Pipnmekporn T, Punjswdwong Y, Chruluxnnn S, Lpistepun W, Bunburphong P. The effect of prophylctic dexmedetomidine on hemodynmic disturbnces to double-lumen endotrchel intubtion: prospective, rndomized, double-blind, nd plcebo-controlled tril. Anesthesiol Res Prct 2013;236089. DOI: 10.1155/2013/236089. 18. Thompson JP, West KJ, Hill AJ. The crdiovsculr responses to double lumen endobronchil intubtion nd the effect of esmolol. Anesthesi 1997;52(8):790-4. 19. Qi DY, Wng K, Zhng H, Du BX, Xu FY, Wng L, et l. The efficcy of intrvenous lidocine versus plcebo on ttenuting crdiovsculr response to lryngoscopy nd trchel intubtion: systemtic review of rndomized controlled trils. Minerv Anestesiol 2013;79(12);1423-35. 20. Ökten İ. Videotorkoskopi; Günümüzdeki durumu. Türk Göğüs Klp Dmr Cer Derg 2005; 13(4):384-5. 21. Yoo KY, Jeong CW, Kim WM, Lee HK, Jeong S, Kim SJ, et l. Crdiovsculr nd rousl responses to single-lumen endotrchel nd double-lumen endobronchil intubtion in the normotensive nd hypertensive elderly. Koren J Anesthesiol 2011;60(2):90-7. 22. Avidn MS, Zhng L, Burnside BA, Finkel KJ, Serlemn AC, Selvidge JA, et l. Anesthesi wreness nd the bispectrl index. N Engl J Med 2008;358(11):1097-108. 23. Iselin Chves IA, Flishon R, Sebel PS, Howell S, Gn TJ, Sigl J, et l. The effect of the interction of propofol nd lfentnil on recll, loss of consciousness, nd the Bispectrl Index. Anesth Anlg 1998;87(4):949-55. 24. Vlentine SJ, Mrjot R, Monk CR. Preoxygention in the elderly: comprison of the four-mximl-breth nd three-minutes techniques. Anesth Anlg 1990;71(5):516-9. 25. Preusser BA, Stone KS, Gonyon DS, Winninghm ML, Groch KF, Krl JE. Effects of two methods of preoxygention on men rteril pressure, crdic output, pek irwy pressure, nd post suctioning hypoxemi. Hert Lung 1988:17(5);290-9. Çıkr Çkışmsı ve Finnsmn Beynı Bu çlışmd çıkr çkışmsı ve finnsmn destek lındığı beyn edilmemiştir. 6