Endoservikal Adenokarsinomlarda Yaşanan Problemler Dr. D. Sema Arıcı
Endocervical adenocarcinoma in situ, usual type Erken invaziv ve glandüler displazi çıkarıldı Endocervical adenocarcinoma, usual type 2003 WHO da endoservikal müsinöz karsinom subgrubu idi Mucinous carcinoma NOS Gastric tip ( minimal deviasyon tip dahil ) Intestinal tip Taşlı yüzük hücreli Villoglandular carcinoma Endometrioid carcinoma Clear cell carcinoma Serous carcinoma Mesonephric carcinoma 2014 WHO Sınıflaması Adenocarcinoma admixed with neuroendocrine carcinoma J Low Genit Tract Dis 2018;22: 132 138
Adenokarsinoma İnsitu (AİS) Malign görünümlü Glandüler epitelden oluşan intraepitelyal lezyon Ortalama yaş 4. dekad Tanı, genellikle PAP smear ile SIL incelemede Önemi; Adenokarsinom prekürsörü Alt grubu; Stratifiye Müsin Üreten İEL (SMİLE) SMİLE; HGSIL benzeri stratifiye epitel ve vakuol yada berrak sitoplazmaya sahip müsin ile dolu hücreler
Adenokarsinoma İnsitu (AİS) Küçük büyütmede bazofili Nükleer hiperkromazi Nükleer apoptotik/karyorektik debris Apikal bol mitotik figürler Polarizasyon kaybı Normal glandlarla komşu değişik yapıda glandlar Glandların kısmi tutulması
AIS yu taklit eden lezyonlar Tuboendometrioid metaplazi Endometriozis Reaktif endoservikal hücreler Ayırıcı Tanıda AIS ; p16 (+), artmış Ki67 Zayıf ya da fokal p16 ekspresyonu, AIS değildir Images contributed by Dr. Carlos Parra-Herran
İn Situ Erken İnvaziv İnvaziv karsinom
İNVAZYON PATERNLERİ?? Destrüktif Expansif
Erken invazyon kriteri; Erken İnvaziv Serviks Ca?? Atipik glandların tümör adacıklarının normal endoservikal glandların derinliğinden öteye geçmesidir. Kompleks glanduler yapılar Eozinofilik sitoplazmalı hücreler İnvazyon derinliğini ölçmek zor (SCC ye göre) Tümör kalınlığı 5 mm in altında, genişliği 7 mm in altında
1.Endoservikal adenokarsinom, klasik tip En sık tip (%90) HPV ilişkili AIS eşlik edebilir.
Müsin içermeyen glandlar Eozinofilik sitoplazma Yüzen mitoz Apoptotik cisimler
İnvaziv adenokarsinomda kalın duvarlı damarlara bitişik invaziv glandüler yapılar
Ayırıcı Tanıda problem oluşturan durumlar 1. Villöz veya villoglandüler yapı 2. Mikroglandüler hiperplazi 3. Belirgin mikrokistik patern low grade, benign görünüm 4. Tümörün endometriyuma uzanması
2.Müsinöz Karsinom Alt tipleri NOS Gastrik, İntestinal, Taşlı yüzük hücreli tip
Müsinöz Karsinom, Gastrik Tip 42 yaş, Tüm serviks Ca ların %1 i Peutz jeger polipi ile ilişkili Vajinal kanama, mukoid akıntı Makroskopi; Mukoid, frajil, hemorajik kesit yüzeyi
HPV ilişkili değil, P16 negatif veya fokal pozitif. Gastrik karsinogenezle benzerlik gösterir. LEGH, prekürsör??. Pilorik gland müsinleriyle (+) (MUC6, HIK 1083) CK 20 fokal + P53 mutasyonu sık.**** Prognoz kötü, iyi diferensiye görünümüne rağmen
Minimal Deviasyon Adenokarsinom/Adenoma Malignum Gastrik tipte adenokarsinomun çok iyi diferansiye bir formu olarak müsinöz karsinomların spektrumda yer alır. Benign görünümlü Tüm servikal adenokarsinomların %10 undan azını oluşturur. Peutz-Jeghers sendromu ile ilişkili
Mikroskopi Kistik genişlemiş glandlar Minimal sitolojik atipi Minimal stromal reaksiyon gösteren düzensiz yapıda (pençe şeklinde) glandlar
Müsinöz karsinom, intestinal tip Fokal goblet, argentafin ve panet hücreler Tipik müsinöz epitel var High risk HPV ilişkili.
Müsinöz karsinom, taşlı yüzük hücreli tip Yoğun müsin içerikli geniş sitoplazmik vakuollu hücreler P16 HPV durumuna göre pozitif olabilir.
3.Villoglandüler Karsinom Genç yaşta görülür Uzun endoservikal kolumnar tipte epitel Müsin yok veya çok az Mitoz ve psödostratifikasyon var. Belirgin fibröz stroma vardır. İnvazyon yüzeyeldir.
%5 den azdır. 4.Endometrioid Adenokarsinom Endometrioid adeno Ca ile aynı morfolojide Klasik tipin morfolojik varyantı ise HPV + (endometriyum) Ayırıcı tanıda zorluklar Servikal orijin; Diffüz ve kuvvetli p16 pozitif Nadir varyantları oldukça iyi diferensiyedir. Minimal deviasyon adenoca denir. Prognoz klasik ve müsinöze göre daha iyi.
ENDOMETRİYUM ENDOSERVİKS Skuamöz diferensiyasyon Köpüklü histiositler İkinci komponent varlığı Seröz karsinom Karsinosarkom Clear cell p16 negatif CEA negatif Vimentin, ER pozitif İntrasitoplazmik müsin Yüzen mitoz Apoptotik debriler AIS varlığı HSIL varlığı P16 pozitif CEA pozitif Vimentin, ER negatif
Endometriyum/Serviks Primer Tümör Ayırımı için destek bulgular; USG ve klinikte kitle nerede HPV? Molecular : PTEN? ARID1A?
Berrak, hobnail hücre içeren solid, tubulokistik, papiller İntrasitoplazmik eozinofilik hyalen globüller vardır. 2 ayrı popülasyonda olur; DES kullanımla ilişkili (pek görülmüyor, ve gençler) Sporadik Yüksek riskli HPV ile ilişki ob. 5.Clear Cell Carcinoma Prognoz diğerleriyle aynı.
6.Seröz karsinom Nadir bir tip Endometriumda overde görülene benzer Gençlerde görülenler genelde HPV ilişkilidir Yaşlılarda görülende ise p53 mutasyonu Kompleks papiller yapılar, psammom cisimi,
7.Mezonefrik Karsinom HPV ilişkili değildir Nadir varyant Makroskopi; Posterior servikal duvar lateralinde gelişir. Alt uterin segmenti tutar. Histoloji; Farklı karakterlerde glandlar vardır. Tubuler gland, eozinofilik hyalen sekret içerir. Yarık benzeri boşluk ve intraluminal fibröz papilla (Retiform), Solid, duktal ve iğsi yapıda hücre paterni Benign hiperplaziden karmaşık kalabalık gland yapısının varlığı ile ayrılır. Sitokeratin uniform olarak pozitiftir.ema, Kalretinin, vimentin, CD 10 pozitifitir. ER, PR negatif
2014 yıl güncellemesinde Evrede değişiklik yok 1. Grade için FIGO kriterlerini uygula (EA) 2. Bazı histolojik subtipler için grade; Villoglandular type = well differentiated Minimal deviation type = well differentiated Serous carcinoma = high grade
FIGO/AJCC IA1, pt1a1 IA2, pt1a2 IB1 IB2 II IV Depth <3 mm and spread <7 mm Depth 3 to 5 mm and spread <7 mm any dimension >IA2 and < 4 cm any dimension > 4 cm spread beyond cervix
İnvazyon paternleri, derinlik ve yayılım paternine göre nodal metastaz riskini daha iyi belirler mi?? Kay j. Park, Andres A. Roma, Pattern based classification of endocervical adenocarcinoma: a review. Pathology 2018 50(2), pp. 134 140
Pattern Tanımlama (+) Nod İnsidansı A İyi sınırlı glandlar 0 % B Pattern A ve erken destrüktiv invazyon 4.4 % C Diffuz destruktif invazyon 23.8 % Diaz de Vivar, 2013 Int. J. Gynecol Pathol
A B C
OLGU-1 57 y
p16 CEA Vimentin
TANI Endoservikal Adenokarsinom (Klasik ve Müsinöz tip)
OLGU-2 56 y
Vimentin p16 ER
TANI Müsinöz Karsinom İntestinal Tip
OLGU-3 75 y
CEA ER p16 Vimentin
TANI Müsinöz Adenokarsinom, Gastrik?? Primer Endometriyum??
Hino M et al. Magnetic resonance imaging findings and prognosis of gastrictype mucinous adenocarcinoma(minimal deviation adenocarcinoma or adenoma malignum) of the uterine corpus: Two case reports. Mol Clin Oncol. 2016 May;4(5):699-704 Abiko K, Baba T, Ogawa M, Mikami Y, Koyama T, Mandai M, Konishi I. Minimal deviation mucinous adenocarcinoma ( adenoma malignum ) of the uterine corpus. Pathol Int. 2010;60:42 47
NELERİ HATIRLAMALIYIM?? 1. İn situ/benign Lezyon ayırımı; AIS için lezyon derinlerde olmalı, p16, Ki67 2. AIS / İnvazyon Ayırımı Destrüktif veya ekspansif invazyon Damarlara yakın invazyon, desmoplazi, derinde düzensiz glandlar 3. İnvazyon derinliği ölçülmeli, Evre en önemli parametre 4. Histolojik Subtip verilmeli 4.Primer Endometriyum veya endoserviks? 5. p16, CEA, Vimentin, HPV, Ki67, ER,PR
TEŞEKKÜRLER