. Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Meme Kanseri Sempozyum Dizisi No: 54 Aral k 2006; s. 99-103 Sentinel Lenf Nodu Biopsisi Prof. Dr. Varol Çelik Tarihçe ve Tan m: 1970 li y llara kadar meme kanseri lokorejyonel bir hastal k olarak kabul edilerek radikal yöntemler ile tedavi edilmifltir. Fisher hipotezi ile meme kanserinin sistemik bir hastal k oldu u görüflü kabul edilince erken evre meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi uygulanmaya baflland. SLN, primer tümörden lenfatik ak m n drene oldu u bölgesel zincirin ilk lenf nodülüdür (1,2,3). lk olarak Cabanas 1970 li y llarda penis kanserlerinde mavi boya ile SLN çal flmalar n n öncülü ünü yapm flt r (4). 1990 l y llarda Morton ve ark lar izosülfan mavi boya ile malin melanomlarda (5), ve Giuliano ve ark. lar ise bu yöntemi erken evre meme kanserli hastalar n SLN çal flmalar n bafllatt (6). Daha sonra David Krag ve ark lar Tc99m ile iflaretli filtre edilmemifl sülfür koloidi peritümöral enjekte gamma prob ile tespit edilebilece ini bildirdi (7) Meme kanserli hastalarda aksiller lenf nodüllerinin tutulumu; hastal n sa kal m n n belirlenmesinde, lokal kontrolün sa lanmas nda ve evrelemede önemlidir. Bu nedenle kanserli hastalarda aksiler disseksiyon günümüzde halen önemini korumaktad r. Yüzy l m zda, kad nlar n meme kanseri konusunda bilgilendirilmesi ve tarama programlar n yayg nlaflt r lmas neticesinde erken evre meme kanserlerinin tan s nda art fl saptanmaktad r (8,9,10,11). Klinik olarak aksillas pozitif olan hastalar n %10-50 sinde tümör içermedi i, buna karfl l k negatif aksillalar n %15-40 nda metastaz saptanm flt r (12) Nonpalpable tümörlü hastalarda ise %10 u pozitif bulunmaktad r (13) Minimal invaziv cerrahi giriflimlerin gün geçtikçe daha çok tercih edilmesi ve sa l k hizmetlerine daha az harcama yapma iste i, meme kanserli hastalar n tan ve tedavisinde daha farkl yöntemler araflt r lmas na neden olmufltur. Özellikle meme kanserli hastalarda uygulanan aksiler disseksiyonun, seroma, nedbe oluflumu, infeksiyon, sinir yaralanmalar, omuz hareketlerinde s n rlanma, kol ödemi ve kötü kozmetik sonuç gibi yüksek morbiditeye sahip olmas SLN üzerindeki çal flmalar yo unlaflt rm flt r. Hasta Seçimi: Klinik olarak aksillas negatif olan ve T1-T2 palpable veya okkült primer meme kanserli hastalar bu tekni e uygundur. Preop, tru-cut biopsi ile tan konmufl olunmas tercih edilmelidir. Klinik olarak aksiller lenfadenopatisi olanlarda uygulanmamal d r. Memeden aksillaya lenfatik ak m bozan veya ilk nodülün ay rt edilmesini etkileyen baz faktörler bu tekni in uygulanmas n olumsuz etkileyebilir. fiunlar sayabiliriz; 99
Prof. Dr. Varol Çelik 1) 5cm.den büyük tümörler 2) Multifokal tümöral odaklar 3) Eski biopsi poflunun büyük olmas veya parsiyel mastektomi uygulanmas 4) Gebelik veya laktasyon 5) Aksiler geçirilmifl cerrahi veya enfeksiyon 6) nflamatuar meme Ca Uygulama Teknikleri: 1) Mavi boya tekni i; a)lymphazurin %1 veya isosülfan blue veya patent blue b) Metilen mavisi 2) Radyokolloid tekni i (Tc99m ile iflaretlenerek) a)sülfür kolloid b)mikrokolloidal albümin c)antimon sülfid Ameliyat öncesi lenfosintigrafi nükleer t p uzman taraf ndan uygulanan bir yöntem olup cerrah n SLN bulmas nda yard mc olur. lk görüntü enjeksiyondan 30-40 dk. Sonra al nabilir. Enjekte edilen radyonüklitin yans mas ve gamma probe kullan m zorunlulu u dezavantajlar ndand r. Bu yöntem ile SLN saptamadaki baflar oran %75 dir(13). Zaman ve Uygulanacak Hacim: Mavi boyan n enjeksiyon hacmi 4-5 ml. dir. Mavi boyan n verilmesinden sonra bekleme süresi genellikle 7-10 dk. d r. Nadiren bu uygulama sonras nda alerjik reaksiyonlar görülebilir. Hastaya idrar renginin maviye boyanabilece ide hat rlat lmal d r. Kolloid maddelerinin ak m h zlar boya gibi sabit de ildir ve kullan lan madde ile ilgilidir. Filtre edilmifl sülfür kolloid yüksek konsantrasyonda küçük partiküller içerdi inden filtre edilmemifl preparatlara göre çok daha h zl hareket ederler. Bu süre ortalama 2-6 saattir. Genellikle 0.5-1 mci dozunda Tc ile iflaretlenmifl kolloid 3-6 ml de süspansiyon haline getirilir (13,14). Enjeksiyon Yeri: Standrad enjeksiyon yeri tümör veya biopsi kavitesi çevresidir. Enjeksiyon tümörün yak n na ve dairesel yap lmal d r. Di er uygulama flekilleri primer tümör üzerindeki deriye subdermal veya intradermal enjeksiyon fleklindedir. Nonpalpable lezyonlarda radyolog lezyonu telle iflaretlerken bir i ne ile radyonüklid koloidi verir. Bu i ne mavi boyan n ameliyattaki enjeksiyonu içinde kullan labilir. Teknik: Aksiler k l çizgisinin alt kenar n n yaklafl k 1 cm alt ndan transvers küçük bir kesi (3-4 cm) yap l r ve klavko-pektoral fasiay açarak alttaki mavi boyal lenf kanal eksplore edilmeye çal fl l r. Bu kanal kesilmeden dikkatlice takip edilerek proksimal ve distale do ru izlenerek SLN ne ulafl l r. Bazen birden fazla SLN ü bulunabilir. Ortalama SLN ü say s 2 dir. SLN hastalar n %90 ndan fazlas nda level I de lokalizedir. Di er kalan bölümü level II ye drene olur. 100
Sentinel Lenf Nodu Biopsisi Sonuçlar: Tablo 1 (15) Çal flma Krag et al Giuliano et al Albertini et al Pijpers et al Veronesi et al Giuliano et at Guenther et al Dale and Williams Borgstein et al Barnwell et al O Hea et al Miner et al Offodile et al Cox et al Koller et al Crossin et al Krag et al n 22 174 62 37 163 107 145 21 130 42 59 42 41 466 98 50 443 Harita Tekni i + prob + prob + prob + prob Histopatolojik tekni i +IHC +IHC +IHC +IHC --- --- SN saptama oran 18/22 (82) 114/174 (66) 57/62 (92) 34/37 (92) 160/163 100/107 (94) 10/145 (71) 14/21 (66) 122/130 (94) 38/42 (90) 55/59 (93) 41/42 40/41 44/46 (94) 96/98 42/50 (84) 405/443 (91) SN ün do rulu u 18/18 109/114 57/57 32/32 156/160 100/100 100/103 14/14 103/104 38/38 52/55 40/41 40/40-93/96 41/42 392/405 (96) (99) (95) 1.9 Ortalala Sadece Sn de SN say s met. oran 43 1.8 38 2.2 67 2.2 64 1.4 38 1.8 67 43 1.2 60 1.2 59 1.0 33 2.2 41 2.9 57 3.0 2.7 27 2.0 2.6 41 Öneriler: SLN biopsisi bir multidisipliner çal flman n ürünüdür. Bu yöntem birçok cerrah için yeni bir giriflim olmas nedeni ile ö renme e risi çok önemlidir. Bu ifllemi ö renme aflamas nda tüm olgulara mutlaka Level I-II aksiler disseksiyon uygulanmal. lk ifllemler deneyimli biri ile yap lmal ve tercihen 30 olgu sonras sonuçlar kontrol edilerek tek bafl na SLN biopsisi uygulanmal. SLN biopsisi T1 T2 tümörlü ve klinik olarak aksillas negatif hastalara uygulanmal d r. SLN biopsisinde %3-5 yalanc negatiflik oran kabul edilebilir de erdir ROLL ( Radioguided Occult Lesion Localisation) Son y llarda tarama mamografilerinin yayg n bir flekilde kullan lmaya bafllamas ve kad nlar n periyodik muayeneler yapt rmas konusunda bilinçlenmesi, nonpalpabl meme lezyonlar n n say s nda art flla sonuçlanm flt r (1). Bu lezyonlar n preoperatif lokalizasyonunda flimdiye kadar tel bir iflaretleme, karbon lokalizasyonu, cilt izdüflümünü iflaretleme intraoperatif ultrason gibi teknikler tan mlanm flt r (2-8). Günümüzde nonpalpabl lezyonlar n lokalizasyonunda kullan lan standart teknik tel ile iflaretleme tekni idir (9). Tel ile iflaretlemenin etkili olmas na ra men baz dezavantajlar vard r. Bunlardan biri tel girifl yerinin cerrah için ideal insizyon yerine uzak bir yerden olmas d r. Bunun sonucu olarak cerrah n genifl bir alanda diseksiyon yapmas gerekebilir. Di er baz dezavantajlar olarak dens memelerde tel yerlefltirmenin zor olmas, telin kaymas, hasta için verdi i rahats zl k, pnömotoraks say labilir (9-12). Bununla beraber tel lokalizasyonunda en önemli dezavantaj olarak baz çal flmalarda biyopsi kavitesinde rezidüel tümörün kalmas say labilir (9). Radioguided occult lesion localisation (ROLL) nonpalpabl meme lezyonlar n n lokalizasyon ve eksizyonunda tan mlanan yeni bir metoddur. lk olarak talya da European Institute of Oncology den Paganelli ve arkadafllar taraf ndan 1997 de tan mlanm flt r (12). Bu yöntem cerrahiden yirmidört saat 101
Prof. Dr. Varol Çelik önceki zaman dilimi içinde lezyon mamografide görülüyorsa sterotaksik olarak, ultrasonda gözüküyorsa ultrason rehberli inde, lezyon içine 0.3-0.5 ml serum fizyolojik içindeki 1-1.5 mci Tc99m ile ba lanm fl partikül boyutu 10-80nm olan Human Serum Albümin enjekte edilerek yap lmaktad r. Eksizyonel biyopsi ameliyathanede gama prob yard mayla yap lmaktad r. Gama probun en yüksek aktivite verdi i yerden yap lan insozyonla aktivite olan doku eksize edilerek, kavitede anlaml aktivite kalmad kontrol edilir. E er eksize edilen parçada aktivite yeri merkezde de ilse yak n olan s n rdan reeksizyon yap labilir. Lezyon mamografide gözüküyorsa spesimen grafisi çekilerek, flüpheli dokunun ç k p ç kmad kontrol edilir. Lezyonun büyüklü ü 1 cm den fazla ise frozen inceleme yap labilir. Mikrokalsifikasyonlar ve 1 cm den küçük lezyonlar parafin kesit incelemeye b rak l r. Cerrahpafla T p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal Meme Grubunda Aral k 2004 ve Ekim 2006 tarihleri ara nda mamografi veya ultrasonda tespit edilen flüpheli lezyonu olan 154 hastaya ROLL ifllemi uygulanm flt r. Eksklüzyon kriterleri diffüz mikrokalsifikasyon varl, gebelik ve laktasyon olarak belirlenmifltir. 154 hastan n 153 unda (%99.2) flüpheli lezyon do ru lokalize edilerek eksize edilmifltir. Cerrahi s ras nda ve postoperatif olarak bir komplikasyonla karfl lafl lmad. Patoloji sonucunda 104 hastada benign lezyon, 50 hastada malign lezyon (%33) oldu u görüldü. Sonuç olarak ROLL un nonpalpabl meme lezyonlar n n lokalizasyonunda basit ve güvenilir metod olarak tel lokalizasyonuna iyi bir alternatiftir. Cerrahpafla Meme Grubu tel iflaretlemeye göre ROLL u daha çok tercih etmektedir. KAYNAKLAR 1. Sener SF: Sentinel lymphadenectomy for breast cancer. A Standard of surgical care? Cancer Practice 2000;8;195-196 2. Fraile M, Rull M, Fuste F, Barnadas A et al: Sentinel node biopsy as a practical alternative to axillary lymph node dissection in breast cancer patients; An approch to its validity; Ann Oncol 2000, 11, 701-705 3. Noguchi M, Tsugawa K et al;sentinel lymphadenectomy in breast cancer, identification of sentinel lymph node and detection of metastases. Breast Cancer Research and Treatment 1999, 53;97-104 4. Wang JH: A historical perspective on the developmental of intraoperative lymphadenectomy. Surg Clin North Am 6:1675-82 2000 5. Morton DL: Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 127(4):392-399.1992 6. G ul ano AE, Kirgan DM, Guenter JM et al., Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer Ann Surg 220:391,1994 7. Renwick SB: Can axillary dissection in breast cancer be avoided? Introduction World J Surg 25:759-760, 2001 8. Kopans DB: Updated results of the trails of screening mammography. Surg Clin North Am 6:233,1997 9. Bren N, Kessler L: Changes in the use of screening mammography. Am J Public Health 84:62,1994 10. Letton AH, Mason EM, Ramshaw BJ: Twenty year review of a breast cancer screening. Cancer 77:104,1996 11. Bryant HE, Dasentels LEL, Castor WR et al: Quality assuarence and cancer detection rates in provincial screening mammography program. Radiology 188:811,1993 102
Sentinel Lenf Nodu Biopsisi 12. Fisher B, Remund C, Fisher ER: Ten year result of a randomized clinical trial comparing radical mastectomy and total mastectomy with or without radiation. New Eng J Med. 312:674-681,1985 13. Dauway EL, G uliano R, Haddad F, Pendos S et al., Lymphatic mapping in breast cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1999, 13:350-371 14. Cox CE, Salud C, Harrinton MA: The role of selective sentinel lymph node dissection in breast cancer. Surg Clin North Am 2000, 80:1759-1777 15. Giuliano AE: Mapping a pathway for axillary staging. In 85th annual clinical congress American Collage of Surgeons, San Fransisco CA October 10-15, 1999 Postgrad. Course 8, page 1-6. 16. Altomare V.Guerriero G, Giacomelli L, Battista C, Carino R, Montesano M, Vaccaro D, Rabitti C. Management of nonpalpable breast lesions in a modern function al breast unit. Breast Cancer Res Treat. 2005;93:85-9 17. Hermann G, Janus G, Lesnick GJ. Percutaneous localization of non palpable breast lesions. Breast 1983;9:4-6 18. Homer MS. Non palpable lesion localization using a curved end retractable wire. Radiology 1985;157:259-60. 19. Stevens GM, Jamplis RW. Mammographically directed biopsy of non palpable breast lesions. Arch Surg 1971;102:292-5. 20. Kopans DB, De Luca S. A modified needle hookwire to simplify pre-operative localization of occult breast lesions. Radiology 1980;134:781-5. 21. Moss HA, Barter SJ, Nayagam M, Lawrence D, Pittam M. The use of carbon suspension as an adjunct to wire localisation of impalpable breast lesions. Clin Radiol 2002;57:937-44. 22. Kaufman CS, Jacobson L, Bachman B, Kaufman L. Intraoperative ultrasound facilitates surgery for early breast cancer. Ann Surg Oncol 2002;9:988-93. 23. Rose A, Collins JP, Neerhut P, Bishop CV. Mann GB. Carbon localisation of impalpable breast lesions. Breast 2003;12:264-9. 9. R. Nadeema, L.S. Chaglaa, O. Harrisb, S.Desmondb, R. Thindb, C. Titterrellc R.A.Audisioa, Occult breast lesions: A comparison between radioguided occult lesion localisation (ROLL) vs. wireguided lumpectomy (WGL) The Breast 2005;14:283-289. 24. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, Dauway E, Friedland J, Berman C, Peltz E, Whitehead G, Cox CE. Randomized prospective evaluation of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast lesions: radioactive seed versus wire localization. Ann Surg Oncol 2001;8:711-5. 25. Barros A, Cardoso MA, Sheng PY, Costa PA, Pelizon C. Radioguided localisation of non-palpable breast lesions and simultaneous sentinel lymph node mapping Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29:1561-1565. 26. Krag DN, Weaver DL, Alex JC, Fairbank JT. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe. Surg Oncol 1993;2:335-339, 27. Paganelli G, De Cicco C, Luini A, Cassano E, Pizzamiglio M, Fiorenza M, Galimberti V, Zurrida S, Veronesi U. Radioguided surgery in non-palpable breast lesions. Eur J Nucl Med 1997;24:893. 103