Toraks İçi Patolojilerin Malign ve Benign Ayrımında Tc-99m MIBI Sintigrafisinin Tanı Değeri

Toraks İçi Patolojilerin Malign ve Benign Ayrımında Tc-99m MIBI Sintigrafisinin Tanı Değeri Haşim BOYACI*, Fatma BERK**, Ahmet ILGAZLI*, Cengiz ERÇİN***, Füsun YILDIZ*, Canan ŞENGÜL* * Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ** Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, *** Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, KOCAELİ ÖZET Çalışmada, teknesyum 99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitryle (Tc-99m MIBI) sintigrafisinin, toraks içi malign ve benign lezyonların değerlendirilmesinde ve ayırıcı tanısında yeri olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır. Kocaeli Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Kliniği ne başvuran ve PA akciğer grafisinde patoloji saptanan, daha önce herhangi bir tedavi görmemiş olan rastgele yöntemle seçilmiş 19 u erkek, 18 i kadın, toplam 37 olgu çalışmaya alınmıştır. Olgulara 15-25 mci Tc-99m MIBI intravenöz enjeksiyonunu takiben supin pozisyonda erken (10 dakika) ve geç (2.5 saat), anterior ve posterior planar statik görüntüler ile toraks SPECT i uygulanmıştır. Görüntüler görsel olarak değerlendirilmiştir. Malignite saptanan 18 olgunun; planar görüntülemede 14 ünde, SPECT görüntülemede ise 15 inde sintigrafik olarak anormal aktivite tutulumu saptanmıştır. Benign patolojisi olan 19 olgunun 4 ünde hem planar hem de SPECT görüntülemede anormal aktivite tutulumu saptanmıştır. Akciğer grafisi ve toraks tomografisinde patolojik lezyon saptanan olgularda, Tc-99m MIBI sintigrafisi, malign lezyonların belirlenmesinde %83.3 duyarlılık ve %78.9 özgüllük göstermiştir. Pozitif prediktif değer %78.9, negatif prediktif değer ise %83.3 olarak bulunmuştur. Duyarlılık ve özgüllük değerleri çok yüksek olmamakla birlikte; Tc-99m MIBI sintigrafisi, toraks içi lezyonların malign, benign ayrımında kullanılabilecek, noninvaziv bir tanı yöntemi olabilir. Ancak daha geniş hasta gruplarında çalışılması gereklidir. Anahtar Kelimeler: Tc-99m MIBI, akciğer, sintigrafi, benign lezyon, malign lezyon. SUMMARY Diagnostic Value of Tc-99m MIBI Scintigraphy in the Differential Diagnosis of Malign and Benign of Intrathoracic Pathologies This study was conducted to assess the feasibility of using Tc-99m labelled 2-methoxy isobutyl isonitrile (MIBI) scintigraphy, to evaluate benign and malignant intratoracic lesions and to assess the value in the differential diagnosis. The eligible population of the study included randomly selected 37 patients examined in Kocaeli University Pulmonary Clinic (19 men, 18 women) who had a abnormality in the PA chest X-ray and hadn t received any therapy. After intravenous injection of 15-25 mci Tc-99m MIBI, early (10 minutes) and delayed (2.5 hours) static spot images of posterior and anterior tho- Yazışma Adresi (Address for Correspondence): Dr. Haşim BOYACI, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Derince, İZMİT - TÜRKİYE e-mail: haboyaci@yahoo.com 157 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162

Toraks İçi Patolojilerin Malign ve Benign Ayrımında Tc-99m MIBI Sintigrafisinin Tanı Değeri rax and SPECT images were obtained. Assessment of MIBI uptake was done visually. Of the 18 patients with primary bronchial carcinoma, increased abnormal uptake of MIBI corresponding to the location of lesion was reported in 14 patients with planar imaging and in 15 patients with SPECT and was considered positive. Three patients had no abnormal activity. Of the 19 patients with benign lesions, four had abnormally increased uptake of MIBI. In the detection of malignant lesions Tc- 99m MIBI has 83.3%, 78.9%, 78.9%, and 83.3%, specificity, sensitivity, positive predictive value and negative predictive value respectively. Tc-99m MIBI tumor scintigraphy might be a valuable non-invasive method in the differential diagnosis of malignant and benign lung lesions. However further study with larger series for the relatively low sensitivity and specificity. Key Words: Tc-99m MIBI, lung, scintigraphy, benign lesion, malignant lesion. Akciğer kanseri, günümüzde Amerika Birleşik Devletleri nde erkekler ve kadınlarda kansere bağlı ölümlerin en sık nedenidir ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde olmak üzere dünya çapında bir problemdir (1). Her hastalıkta olduğu gibi, erken tanı, akciğer kanserinin prognozunda da önemli rol oynamaktadır. Kanserin kesin tanısı çeşitli yöntemlerle alınan biyopsilerle konabilmektedir. Ancak zaman zaman hastaların özel durumlarından kaynaklanan nedenlerle invaziv yöntemler uygulanamamakta ve tanıda güçlükler yaşanmaktadır. Bu koşullarda noninvaziv tanı yöntemlerine gereksinim duyulmaktadır. Sintigrafik yöntemler de noninvaziv tanı yöntemlerinden biridir. Lipofilik miyokard perfüzyon görüntüleme ajanı olan teknesyum 99m hexakis 2-methoxyisobutyl isonitryle (Tc-99m MIBI) son yıllarda tümör görüntülemesinde de kullanılmaktadır (2-5). Aynı zamanda sarkoidoz, dev lenf nodu hiperplazisi ve aktinomikotik apseler gibi bazı benign lezyonlarda da tutulumu gösterilmiştir (6,7). Çalışmada, Tc-99m MIBI sintigrafisinin, toraks içi, malign ve benign lezyonların değerlendirilmesinde ve ayrımında yeri olup olmadığının ortaya konması amaçlanmıştır. MATERYAL ve METOD Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Kliniği ne başvuran ve PA akciğer grafisinde ve bunu takiben çekilen, toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) nde patoloji saptanan, daha önce herhangi bir tedavi görmemiş olan, rastgele yöntemle seçilmiş 19 erkek, 18 kadın toplam 37 olgu çalışmaya alınmıştır. Çalışmaya alınan tüm olgularda, öykü ve fizik muayene sonrası PA akciğer grafisi ile birlikte toraks BT çekilmiştir. Tanı için her olguya endikasyonuna göre; balgamda mikrobiyolojik ve sitolojik incelemeler, bronkoskopi, bronkoskopik biyopsi, bronş lavajı, fırçalama, transtorasik iğne aspirasyonu, mediastinoskopi veya torakotomi uygulanmıştır. Alınan örnekler histopatolojik olarak incelenerek tümör saptanan olgularda tiplendirme yapılmıştır. Tümör saptanan olgulara evreleme için batın ultrasonografisi, bilgisayarlı beyin tomografisi, kemik sintigrafisi yapılmıştır. Olguların tümüne Tc-99m MIBI sintigrafisi çekilmiştir. Çalışmada sintigrafik görüntüler Elscint- Apex SPX-4 gama kamera ile alınmıştır. En az sekiz saatlik açlık sonrası olguların tümüne ön kol veninden 15-25 mci Tc-99m MIBI nın intravenöz (IV) enjeksiyonu sonrası, supin pozisyonda, anterior ve posterior planar toraks görüntüleme yapılmıştır. Görüntüler 256 x 256 matrikste ve word mode da bilgisayara kaydedilmiştir. Planar görüntülemeyi takiben, 64 x 64 matrikste, 30 saniye aralıklarla, 360 derece ve 60 framede tek foton emisyon tomografisi (SPECT) ham görüntüleri alınmıştır. Ham görüntüler bilgisayar yardımı ile rekonstrükte edilerek transaksiyel; koronal ve sagital tomografik kesitler elde edilmiştir. Elde edilen görüntüler olgunun klinik, radyolojik ve histopatolojik tanılarını bilmeyen bir nükleer tıp uzmanı tarafından görsel olarak değerlendirilmiştir. Planar ve tomografik görüntülerde, normal dağılım alanları dışında Tc-99m MIBI tutulumu izlenen bölgeler patolojik olarak yorumlanmıştır. Bu bölgelerden ve fizyolojik veya patolojik tutulumun olmadığı karşı bölgeden ilgi alanları çizilerek lezyon radyofarmasötik tutulumu sayımı/zemin radyofarmasötik tutulumu sayım oranı hesaplanmıştır. İstatistiksel değerlendirmede Epi İnfo 5 bilgisayar programında Ki-kare testi kullanılmıştır. İstatistik- Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162 158

Boyacı H, Berk F, Ilgazlı A, Erçin C, Yıldız F, Şengül C. sel olarak p< 0.05 olan değerler anlamlı, p> 0.05 olan değerler anlamsız olarak değerlendirilmiştir. Duyarlılık, özgüllük, pozitif ve negatif beklenen değerler saptanmıştır. BULGULAR Değerlendirmeye alınan 19 (%51.4) u erkek, 18 (%48.6) i kadın toplam 37 olgunun, yaş ortalaması 54 ± 12.3 (aralığı 21-75) yıl olarak bulundu. Erkek olguların 12 (%63.2) sinde, kadın olguların ise 6 (%33.3) sında olmak üzere toplam 18 (%48.6) olguda malignite saptandı. Geri kalan 19 (%51.4) olguda ise benign natürlü çeşitli tanılar elde edildi. Malignite tanısı alan olguların yedisi epidermoid karsinom, dördü küçük hücreli karsinom, altısı adenokarsinom, biri malign timoma idi. Benign lezyonların ise yedisi pnömoni, üçü infekte bronşektazi, üçü aktif akciğer tüberkülozu, ikisi evre 2 sarkoidoz, ikisi schwannoma, biri dermoid kist, biri ise akciğer fibrozisi idi. Olguların demografik özellikleri ve tanıları Tablo 1 de gösterilmiştir. Sintigrafik değerlendirmede; malignite tanısı alan 18 olgunun, planar görüntülerde 14 (%77.8) ünde, SPECT görüntülerinde ise 15 (%83.3) inde Tc-99m MIBI ile anormal aktivite tutulumu saptandı, 3 (%16.7) olguda ise anormal aktivite tutulumu gözlenmedi. Malign tanı aldığı halde sintigrafide aktivite tutulumu saptanmayan üç olgunun ikisi adenokarsinom, biri küçük hücreli karsinom idi. Kantitatif olarak yapılan hesaplamada lezyon radyofarmasötik tutulumu sayımı/zemin radyofarmasötik tutulumu sayım oranı 2.28 ± 0.85 olarak hesaplandı. Benign natürlü hastalık saptanan 19 olgunun 4 (%21.1) ünde hem planar hem de SPECT görüntülemede anormal aktivite tutulumu gözlenirken, 15 (%78.9) olguda anormal aktivite tutulumu gözlenmedi. Benign olduğu halde anormal aktivite tutulumu gösteren olguların ikisi pnömoni, biri infekte bronşektazi, biri ise aktif akciğer tüberkülozu idi. Benign olgularda kantitatif analiz yapılmadı. Olguların sintigrafi bulguları Tablo 2 de gösterilmiştir. Sonuçta Tc-99m MIBI ile malign lezyonların belirlenmesinde %83.3 duyarlılık, %78.9 özgüllük elde edildi. Pozitif prediktif değer %78.9 bulunurken, negatif prediktif değer %83.3 olarak saptandı. Doğruluk %81.1 olarak saptandı. Olgu sayısı az olmakla birlikte hem malign hem de be- Tablo 1. Olguların demografik özellikleri ve tanıları. Erkek (n= 19) Kadın (n= 18) Toplam (n= 37) Yaş ortalaması 58.63 ± 10.60 49.22 ± 12.56 Malign grup Epidermoid karsinom 7-7 Küçük hücreli karsinom 3 1 4 Adenokarsinom 2 4 6 Malign timoma - 1 1 Toplam 12 6 18 Benign grup Pnömoni 3 4 7 İnfekte bronşektazi 1 2 3 Akciğer tüberkülozu 2 1 3 Sarkoidoz - 2 2 Schwannoma - 2 2 Dermoid kist - 1 1 Akciğer fibrozisi 1-1 Toplam 7 12 19 Genel toplam 19 18 37 159 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162

Toraks İçi Patolojilerin Malign ve Benign Ayrımında Tc-99m MIBI Sintigrafisinin Tanı Değeri Tablo 2. Olguların sintigrafi bulguları. Tutulum Tutulum Tanı pozitif negatif Toplam Malign grup Epidermoid karsinom 7-7 Küçük hücreli karsinom 3 1 4 Adenokarsinom 4 2 6 Malign timoma 1-1 Toplam 15 3 18 Benign grup Pnömoni 2 5 7 İnfekte bronşektazi 1 2 3 Akciğer tüberkülozu 1 2 3 Sarkoidoz - 2 2 Schwannoma - 2 2 Dermoid kist - 1 1 Akciğer fibrozisi - 1 1 Toplam 4 15 19 nign lezyonlarda, planar ve SPECT görüntüleme açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p> 0.05). TARTIŞMA Nükleer tıp yöntemleri, akciğer kanserinde tanı, klinik ve patolojik evreleme, tedavi sonrası yeniden evreleme, nüks ve metastazların saptanması amacıyla giderek daha yaygın kullanılmaktadır. Ancak önceleri kullanılan Ga 67, Tl 201 gibi birçok radyofarmasötik, bulunma ve hazırlama zorluğu, düşük özgüllük ve duyarlılık gibi dezavantajlar nedeniyle rutinden kalkmıştır. Henüz ülkemizde yaygın olarak bulunmayan flor-18 floro-deoksiglikoz pozitron emisyon tomografisi (F-18 FDG-PET), akciğer kanserinde etkin bir yöntem olarak bildirilmektedir (8). Ancak bu teknoloji yüksek maliyet gerektirdiği için yaygın olarak kullanımının zaman alacağı düşünülmektedir. 1987 yılından beri kullanımda olan Tc-99m MIBI öncelikle miyokard perfüzyon ajanı olarak kullanılmaktadır. Ancak son yıllarda tümör hücreleri tarafından tutulumunun anlaşılması ile bir tümör görüntüleme ajanı olarak da yaygın kullanıma girmiştir. Tümör hücrelerinde metabolik gereksinimin artışı nedeni ile negatif elektriksel potansiyel farkı artmakta ve bu nedenle MIBI tümör hücrelerinde daha fazla birikmektedir. Diğer Tc-99m perteknetat ile işaretlenen tümör görüntüleme radyofarmasötiği olan Tc-99m tetrofosmin ve Tc-99m MIBI yı karşılaştırmak amacıyla yapılan çalışmalarda, her iki radyofarmasötiğin insan vücudundaki dağılımı benzer bulunmuş ise de bazı farklılıklar saptanmıştır. Örneğin; MIBI birikiminin daha çok mitokondrial uptake ile ilişkili olduğu, tetrofosminin ise küçük bir oranının mitokondri içine girdiği belirlenmiştir (9,10). Shih ve arkadaşları, PA akciğer grafisi ve BT ile intratorasik kitle saptanan 31 olgu üzerinde Tc-99m MIBI ile yaptıkları çalışmada, malign lezyonlarda %86.7 sensitivite, %100 pozitif beklenen değer elde etmişlerdir. Kitle lezyonu olduğu halde uptake olmamasını ise lezyonda nekrozun bulunması ile açıklamışlardır (11). Minai ve arkadaşları, tek pulmoner nodül saptanan 25 olgu ile yaptıkları çalışmada, 21 malign olgunun 18 inde, Tc-99m MIBI ile pozitif tutulum saptarken, dört benign olgunun hiçbirinde tutulum saptamamışlardır (spesifisite %100, sensitivite %85.7) (12). Aktolun ve arkadaşları da Tc-99m MIBI görüntülemenin malign lezyonlarda sensitivitesini %82.3 olarak bulmuşlardır (4). Yine Aktolun ve arkadaşlarının 38 bronş kanserli olguda yaptıkları çalışmada, planar görüntülerde %89 oranında Tc-99m MIBI tutulumu saptanmış, SPECT görüntülerinde ise bu oran %93 olarak bulunmuştur (13). Özellikle mediastinal lenf nodüllerinin araştırılmasında SPECT görüntüleme yöntemi planar görüntülemeye üstündür. Planar görüntülerde sternumda izlenen düşük yoğunluktaki Tc-99m MIBI tutulumu mediastinal tutulumu maskeleyebilmektedir. Ayrıca, kemik iliği metastazında sternumda yoğun tutulum izlenebilmektedir. Çalışmamızda, malignite tanısı almış 18 olgunun; planar görüntülemede 14 ünde, SPECT görüntülemede ise 15 inde tutulum saptanmıştır. Planar görüntülemede tutulum saptanmadığı halde SPECT görüntülemede tutulum saptanan olguda tümör yerleşim yerinin kalbin arkasında kaldığı ve kalpteki normal tutulumun planar görüntülemede tümörü maskelediği görülmüştür. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162 160

Boyacı H, Berk F, Ilgazlı A, Erçin C, Yıldız F, Şengül C. Kao ve arkadaşları akciğerde tek solid lezyonu olan, 46 küçük hücreli dışı akciğer kanserli ve sekiz benign lezyonlu olguda Tc-99m MIBI ile çalışmışlardır (14). Bu çalışmada SPECT görüntüleme ile %65 olguda Tc-99m MIBI tutulumu saptanmıştır. Bu çalışma literatürdeki, akciğer tümörlerinin Tc-99m MIBI ile görüntülenmesinde en düşük sensitiviteye sahip olan çalışmadır. İlginç olarak sekiz benign olgunun altısında lezyonlarda tutulum saptanmıştır. Üç olguda tüberküloz mevcuttur. Bu çalışmada saptanan en küçük lezyon boyutu 2.5 cm dir. Sintigrafik çalışmalarda 1.0-1.5 cm altındaki lezyonları saptamak güçken, bu çalışmada lezyon boyutları daha büyüktür. Çalışmamızda malign lezyon saptanan 18 olgunun 15 inde lezyonda Tc-99m MIBI tutulumu saptanmıştır. Adenokarsinom tanısı almış iki olgu ve küçük hücreli akciğer kanseri tanısı almış bir olguda tümör boyutu 2 cm nin üzerinde olmasına karşın tutulum izlenmemiştir. Bu üç olgudan ikisinin BT sinde tümör dokusu içinde yaygın nekroz alanları olduğu görülmüştür. Lezyon boyutunun sintigrafik olarak saptanabilir sınırlarda olmasına rağmen, tutulumun olmaması, Tc-99m MIBI nın canlı tümör dokusunda tutulup, nekrotik dokularda tutulmaması ile açıklanabilir (14). Benign lezyonlu 19 olgunun dördünde anormal tutulum saptanmış olup, literatürde daha önce yayınlanan pnömoni, infekte bronşektazi ve tüberküloz olguları ile uyumludur (14,15). Daha önce yayınlanmış çalışmalarda, benign olgulardaki tutulumun nedeni açıklanmamış olmakla birlikte, biz benign olgulardaki tutulumun, infeksiyonda kan akımı ve metabolik aktivitedeki artışa bağlı olabileceğini düşünmekteyiz. Nishiyama ve arkadaşları, Tl-201 ile 99mTc-MI- BI sintigrafisini, primer akciğer kanserli olgularda görsel ve semikantitatif olarak bilgisayar analiziyle kıyasladıkları çalışmalarında, her iki yöntemin de birbirine yakın sensitivite değerleri verdiğini (%96 MIBI-%98 Tl) ve malign akciğer patolojilerinin saptanmasında yararlı olabileceklerini göstermişlerdir (16). Son yıllarda malignite tanısı almış hastaların kemoterapi cevabının ve prognozunun değerlendirilmesinde de Tc-99m MIBI sintigrafisinin yararlı olabileceği düşünülmektedir. Komori ve arkadaşları primer akciğer kanserli 23 olguda yaptıkları çalışmada, Tc-99m MIBI sintigrafisinin primer akciğer kanserinin prognozunun değerlendirilmesinde çok kullanışlı bir yöntem olduğunu göstermişlerdir (17). Nishiyama ve arkadaşları da küçük hücreli dışı akciğer kanserli 38 olgu ile yaptıkları çalışmada, Tc-99m MIBI sintigrafisinin olguların kemoterapi cevabını değerlendirmede çok etkili olduğunu göstermişlerdir (18). Aynı şekilde Kao ve arkadaşları da küçük hücreli dışı akciğer kanserli 30 olgu ile yaptıkları çalışmada benzer sonuçlar elde etmişlerdir (19). Yine Kao ve arkadaşlarının yaptığı bir başka çalışmada, küçük hücreli akciğer kanserli olguların prognoz ve kemoterapi cevabı değerlendirmesinde Tc-99m MIBI nın kullanılabileceği gösterilmiştir (20). Yüksel ve arkadaşları, akciğer kanserli 20 olgu ile yaptıkları çalışmada kemoterapi öncesinde ve sonrasında uyguladıkları Tc-99m MIBI sintigrafisi sonuçlarını karşılaştırarak; olguların kemoterapiye cevaplarını değerlendirmede Tc-99m MIBI sintigrafisinin rutin olarak kullanılabileceğini belirtmişlerdir (21). Ayrıca, çeşitli hastalıklarda ortaya çıkan mediastinal lenf bezi tutulumunun gösterilmesinde de Tc-99m MIBI nın oldukça etkili olduğunu gösteren çeşitli çalışmalar bildirilmiştir (22-25). Sonuç olarak Tc-99m MIBI ile yapılan çalışmamızda tümör tutulumunu %83.3 duyarlılıkla saptadık. Tc-99m MIBI, kolay uygulanması ve kısa sürede görüntü incelemesi yanında çalışmamızda saptanan duyarlılık ve özgüllük değerleri göz önüne alındığında akciğer kanseri tanı ve evrelemesinde rutinde kullanılması için daha fazla hasta grubu ile ileri çalışmalar gerektiği kanısındayız. KAYNAKLAR 1. Paul AB. Multimodality approach to lung cancer. Chest 2000; 117(Suppl 1): 71. 2. Kostakoğlu L, Uysal U, Ozyar E, et al. Monitoring response to theraphy with thallium-201 and technetium-99msestamibi SPECT in nasopharyngeal carcinoma. J Nucl Med 1997; 38: 1009-14. 3. Hassan IM, Sahweil A, Constantinides C, et al. Uptake and kinetics of Tc-99m hexakis 2-methoxy isobutyl isonitrile in benign and malignant lesions. Clin Nucl Med 1989; 14: 333-40. 161 Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162

Toraks İçi Patolojilerin Malign ve Benign Ayrımında Tc-99m MIBI Sintigrafisinin Tanı Değeri 4. Aktolun C, Bayhan H, Kir M, et al. Clinical experience with Tc-99m MIBI imaging in patients with malignant tumors: Preliminary results and comparison with Tl-201. Clin Nucl Med 1992; 17: 171-6. 5. Schomacker K, Schicha H. Use of myocardial imaging agents for tumor diagnosis - a success story? Eur J Nucl Med 2000; 27: 1845-63. 6. Aktolun C, Demirel D, Kir K, et al. Technetium-99m MIBI and TI-201 uptake in pulmonary actinomycosis. J Nucl Med 1991; 32: 1429-31. 7. Aktolun C, Bayhan H, Celasun B, et al. Unexpected uptake of technetium-99m hexakis 2-methoxy isobutyl isonitrile in giant lymph node hyperplasia of the mediastinum (Castleman s disease). Eur J Nucl Med 1991; 18: 856-9. 8. Burry TH, Corhay JL, Duysinx B, et al. Value of FDG-PET in detecting residual or recurrent nonsmall cell lung cancer. Eur Respir J 1999; 14: 1376-80. 9. Aktolun C. Pulmonary tumors. In: Aktolun C, Tauxe WN (eds). Nuclear Oncology. Berlin: Springer-Verlag, 1999: 112-6. 10. Piwnica-Worms D, Kronauge JF, Chiu ML. Uptake and retantion of hexakis (2-methoxyisobutyl isonitrile) technetium (I) in cultured chick myocardial cells. Mitochondrial and plasma membrane potential dependence. Circulation 1990; 82: 1826-38. 11. Shih WJ, Rastogi A, Stipp V, et al. Tc-99m MIBI thoracic SPECT for the detection of intrathoracic tumor masses. Clin Nucl Med 1998; 23: 594-600. 12. Minai OA, Raja S, Mehta AC, et al. Role of Tc-99m MIBI in the evaluation of single pulmonary nodules: A preliminary report. Thorax 2000; 55: 60-2. 13. Aktolun C, Bayhan H, Pabuccu Y, et al. Assessment of tumor necrosis and detection of mediastinal lymph node metastasis in bronchial carcinoma with technetium-99m sestamibi imaging: Comparison with CT scan. Eur J Nucl Med 1994; 21: 973-9. 14. Aktolun C. Pulmonary tumors. In: Nuclear Oncology, Aktolun C, Tauxe WN (eds). Berlin Heilderberg: Springer- Verlag, 1999: 103-29. 15. Kao CH, Wang SJ, Lin WY, et al. Differentiation of single solid lesions in the lungs by means of single photon emission tomography with technetium 99m methoxyisobutylisonitrile. Eur J Nucl Med 1993; 20: 249-54. 16. Nishiyama Y, Kawasaki Y, Yamamoto Y, et al. Technetium-99m-MIBI and thallium-201 scintigraphy of primary lung cancer. J Nucl Med 1997; 38: 1358-61. 17. Komori T, Narabayashi I, Matsui R, et al. Technetium- 99m MIBI single photon emission computed tomography as an indicator of prognosis for patients with lung cancer-preliminaly report. Ann Nuc Med 2000; 14: 415-20. 18. Nishiyama Y, Yamamoto Y, Satoh K, et al. Comparative study of Tc-99m MIBI and TI-201 SPECT in predicting chemotherapeutic response in non-small-cell lung cancer. Clin Nuc Med 2000; 25: 364-9. 19. Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, et al. Quickly predicting chemotherapy response to paclitaxel-based therapy in nonsmall cell lung cancer by early technetium-99m methoxyisobutylisonitrile chest single-photon-emission computed tomography. Clin Cancer Res 2000; 6: 820-4. 20. Kao CH, ChangLai SP, Chieng PU, et al. Technetium-99m methoxyisobutylisonitrile chest imaging of small cell lung carcinoma: Relation to patient prognosis and chemotherapy response--a preliminary report. Cancer 1998; 83: 64-8. 21. Yüksek M, Çermik TF, Karlikaya C, et al. Monitoring the chemotherapeutic response in primary lung cancer using 99m Tc-MIBI SPECT. Eur J Nucl Med 2001; 28: 799-806. 22. Nagamachi S, Jinnouchi S, Flores LG, et al. Evaluation of primary lung cancer and mediastinel lymph node metastasis using 99mTc-MIBI: Comparison with 201 Tl and relation to chemotherapeutic effect. Kaku Igaku 1997; 34: 453-63 (abst). 23. Komori T, Narabayashi I, Matsui R, et al. Evaluation of uptake and release of technetium-99m MIBI SPECT of pulmonary and mediastinal lesions. Ann Nucl Med 1997; 11: 227-32. 24. Ziegels P, Nocaudie M, Huglo D, et al. Comparison of technetium-99m methoxyisobutylisonitrile and gallium- 67 citrate scanning in the assessment of lymphomas. Eur J Nucl Med 1995; 22: 126-31. 25. Aktolun C, Bayhan H. Tc-99m MIBI uptake in pulmonary sarcoidosis preliminary clinical results and comparison with Ga-67. Clin Nucl Med 1994; 19: 1063-5. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2003; 51(2): 157-162 162